胃と腸 46巻10号 (2011年9月)

今月の主題 大腸SM癌に対する内視鏡治療の適応拡大

序説

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はじめに

 2005年に発刊された「大腸癌治療ガイドライン医師用2005年版」1)から4年の歳月を経て,2009年7月に「大腸癌治療ガイドライン医師用2009年版」2)が出版され,ガイドラインに従った大腸早期癌治療の中期経過が発表されるようになった.本稿では現在運用されている大腸癌治療ガイドラインの発刊までの経過,ガイドラインの概要と残された課題,さらには,本号の主題である「大腸SM癌に対する内視鏡治療の適応拡大」に関する是非など,本号で展開される内容について概説する.

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要旨 大腸pSM癌の長期成績(多施設共同・遡及的検討)から大腸癌治療ガイドラインの妥当性を検討した.大腸pSM癌626例のうち経過観察可能症例は105例で,長期成績は再発2例(1.9%),死亡3例(原病死1例),5年無再発生存98%,5年全生存93%であった.追加治療が考慮された症例のうち,追加治療非施行群84例と施行群159例において,再発率はそれぞれ7.1%vs. 2.5%,5年無再発生存90% vs. 97%と,統計学的有意差はないものの追加治療施行群に良好な傾向にあり,追加手術の意義が示唆された.長期成績の観点からは,ガイドラインに即した治療法選択は妥当であると考えられたが,実臨床においては,経過観察可能群においても再発の危険性を念頭に置く必要性がある.

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要旨 内視鏡治療が施行された大腸SM癌症例の治療指針に関して今後解決すべき課題は,(1) 病理組織学的因子の判定基準の標準化,(2) いわゆる“over surgery”の問題の解決,(3) 経過観察症例における至適サーベイランス方法の確立の3点に集約することができる.(1) の解決策としては,「大腸癌治療ガイドライン2009年版」において“サイドメモ”が活用されており,現在進行中である大腸癌研究会プロジェクト研究にもその成果が期待される.(2) に関しても,SM浸潤距離≧1,000μmの症例を対象とした多施設研究にて既存因子を用いたリンパ節転移リスクの層別化が試みられる予定であるが,より効果的なリスク絞り込みに寄与する新たな指標を求める努力も必要であろう.腫瘍の1つのcomponentとして存在する低分化/粘液産生領域の評価基準の確立に“over surgery”の解決策としての意義が期待される.(3) に関しては,内視鏡切除後に経過観察されたSM癌症例におけるリンパ節再発の実態を明らかにすべく,多施設でのデータ集積が急務と考える.

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要旨 「大腸癌治療ガイドライン2009年版」による内視鏡的摘除pSM癌の治療方針では,“追加腸切除考慮群”のリンパ節転移リスクが十分に絞り込まれておらず,その層別化が必要である.SM浸潤距離因子(1,000μm以上)のみが陽性で“追加腸切除考慮群”とされる病変のリンパ節転移率は5.8%であり,それらの中には内視鏡的摘除で根治が期待される病変が含まれている可能性がある.SM浸潤距離に関してどの程度の値まで根治基準の拡大が可能か,が今後の課題である.そのためには,SM浸潤距離測定の診断者による均霑化と,有茎性SM癌のSM浸潤距離測定法についての再検討が必要と考えられる.

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要旨 内視鏡摘除後追加治療の適応基準にかかわる大腸SM癌のリンパ節転移危険因子につき検討した.多変量解析で有意差がみられた因子は脈管(リンパ管and/or静脈)侵襲のみであった.脈管侵襲は転移危険因子の中で最も重要とされ,その判定に関し当院では特殊染色の効果を報告している.HE染色施行脈管侵襲評価によるリンパ節転移診断能は,感度75.0%,特異度50.3%であったが,特殊染色の場合,感度93.8%,特異度46.0%,陽性的中率12.9%,陰性的中率98.9%となった.特殊染色によって感度が向上し,脈管侵襲陰性ならばリンパ節転移がほぼ確実にないと判断できる点で意義があると考えられた.

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要旨 1990年から2011年までに診断,治療を行った大腸SM癌516病変について検討した.内視鏡治療手技の進歩とともに2005年以降では,2004年以前と比較して内視鏡切除を施行する大腸SM癌が増加傾向にあるのと同時に,追加外科切除に回る症例も増加傾向にあった.2005年以降の経過観察例から,「大腸癌治療ガイドライン」による内視鏡治療後の方針に関するフローチャートは妥当と考えられたが,依然としてみられているover surgeryを今後減少させるためには,さらに詳細なリンパ節転移危険予測の検討をしフォローアップデータの蓄積を行って,オーダーメイドの治療方針決定に必要なデータを提示することが次のステップとして重要である.また,リンパ節転移因子のスコア化が有用である可能性が示唆される.

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要旨 大腸pSM癌に対する内視鏡治療根治基準の拡大について,否定的な立場から自験例を中心に検討した.外科切除を行った380例中リンパ節転移を39例(10%)に認め,ガイドラインの規約を満たさなかったのは1例であった.ガイドライン普及以後,内視鏡摘除後追加腸切除の施行比率は有意に増加した.内視鏡摘除後経過観察になった250例中5例に再発を認め,リンパ節再発を認めた3例はいずれも追加腸切除の適応を満たしていた.外科手術の合併症は,再手術例,術死例および入院死亡例も認めなかった.大腸pSM癌のリンパ節転移の頻度は低率でありover surgeryの可能性は否定できないが,ガイドラインの規約を満たさないリンパ節転移が存在すること,外科手術の少ない合併症および腹腔鏡手術の普及などによる術後QOLの向上,経過観察例の再発死亡例の存在を考えると容認できる部分も多く,大腸pSM癌を確実に救命するという観点からも,内視鏡治療根治基準の拡大は慎重にすべきである.

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要旨 大腸SM癌に対する内視鏡的摘除の際に生じる癌SM浸潤部の熱変性は,その後の追加腸切除の必要性を決定する際の妨げになるため,熱変性を来す可能性が高い病変は内視鏡的摘除の適応外であり,外科的腸切除を治療法の第1選択とすることが望ましい.今回,筆者らは大腸SM癌255病変を対象に,内視鏡的摘除により熱変性を来した病変のSM浸潤距離とそれらの病変の内視鏡所見に関して検討を行った.その結果,熱変性が認められた病変の平均SM浸潤距離は,隆起型SM癌では3,965μm,表面型SM癌で1,289μmであった.通常内視鏡を用いてこのような病変を診断するには,隆起型SM癌では病変周囲の伸展不良所見,表面型SM癌では深い陥凹や伸展不良,緊満感の所見の有無に着目することが重要であると考えられた.NBI拡大観察やpit pattern観察は,表面型SM癌の深達度診断においてのみ有用であった.

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要旨 EMRは単に手技のみの問題ではなく,正確な診断,適切な治療方針の決定,切除標本の取り扱いと病理診断までのすべてを含めた一連の処置として扱う必要がある.特にSM癌の疑いがある病変に関しては,より慎重な判断と手技が求められる.内視鏡的に明らかなSM癌は,SM深部浸潤癌(SMm)である可能性が高いので,外科手術が優先される.本稿ではcSMを,“内視鏡所見からみてSMmは否定的だがSMsの可能性のある病変”として記述する.切除の結果SMmと判明してもよいように,断端陽性にしない切除と,病理診断に耐えうる標本作製を心がける必要がある.SM癌の可能性がある病変は,可及的に一括切除すべきである.スネアでの一括切除は,かつては20mm以内の病変に行っていたが,最近は30mm程度まで可能である.正しい適応のうえで行い,コツを習得すれば,確実かつ安全な治療を施行することができる.

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要旨 ESDはいかに大きな病変や瘢痕例の内視鏡的一括切除を可能にしたとは言え,局所切除にすぎず,リンパ節転移のない症例が対象である.その条件である先進部の組織型・浸潤様式,脈管侵襲の有無は切除後の病理組織診断で確認するほかない.一括切除のみならず十分な厚さの粘膜下層を含んだ損傷や熱変性の少ない切除標本が不可欠である.ESDの技術的なポイントは切開縁直下の横走血管網を適切に処理し,固有筋層と血管網の間の層に至ることである.さらに,剝離深度をこの層に維持することで血管の豊富な症例や線維化例などの困難例の対処も可能にし,質の高い切除標本を得ることに繋がる.適切な剝離深度に留意することがSM癌を疑う症例に対するESDにおいて最も重要な点である.

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要旨 「大腸癌治療ガイドライン2009」において,内視鏡的摘除後の摘除標本の組織学的検索で,(1) SM浸潤度1,000μm以上,(2) 脈管侵襲陽性,(3) 低分化腺癌,印環細胞癌,粘液癌,(4) 浸潤先進部の簇出(budding)Grade 2/3のうち一因子でも認めれば,追加治療としてリンパ節郭清を伴う腸切除を考慮するとされている.しかし,当科の検討では,(2)~(4) の条件のない大腸SM癌は,SM浸潤度にかかわらずリンパ節転移率は1.2%程度であった.大腸SM癌内視鏡治療後の根治度判定に際しては,種々のリンパ節転移危険因子の組み合わせによりリンパ節転移リスクを層別化し,患者背景に応じて運用することが重要である.

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要旨 患者は44歳,男性.PPI抵抗性の逆流性食道炎として治療中,内視鏡検査で胸部食道に畳目模様より幅が広く増強した輪状溝,短い縦走溝,微細な白斑,白濁肥厚した粗糙粘膜を認めた.NBI拡大観察では血管密度が減少していた.食道の複数の生検で高度な好酸球浸潤を認め,好酸球性食道炎と診断した.ステロイドの吸入療法後内視鏡所見は改善し,生検でも好酸球の浸潤の消失を確認した.本症は嚥下困難やGERD類似症状を呈するが,認知度が低く,逆流性食道炎として治療されている症例もあると思われる.本症を疑ったら複数か所の生検を行うべきである.

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要旨 患者は60歳代,男性.高血圧の既往あり.2009年1月肺炎および心不全,心房細動にて緊急入院した.治療により全身状態は改善したが,経口摂取を開始後より腹痛,嘔吐が出現し腸閉塞と診断した.イレウス管造影では回腸に高度狭窄を認め,造影剤はわずかに流れる程度であった.経肛門小腸内視鏡で回腸遠位部に狭窄と腸管膜付着部対側の縦走潰瘍を認め,潰瘍底は顆粒状を呈していた.保存的治療にて改善せず,回腸部分切除を施行.病理検査にて虚血性小腸炎と診断した.虚血性小腸炎の内視鏡所見についての報告は少ない.本症例で認めた腸管膜付着部対側の縦走潰瘍は本疾患に特徴的と考えられた.また潰瘍底の顆粒状変化は強い肉芽性変化を示しており,保存的治療の限界を示唆する所見と思われた.

形態診断に役立つ組織化学・分子生物学

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はじめに

 食道・胃・小腸・大腸から成る消化管に発生する間葉系腫瘍には様々な腫瘍が含まれるが,一般的には粘膜下腫瘍としての肉眼形態を呈してくることが多い.WHOの組織型分類によると,部位により多少の差はあるにせよ,平滑筋性腫瘍(leiomyoma,leiomyosarcoma),神経性腫瘍(schwannoma,neurofibroma),GIST(gastrointestinal stromal tumor),Kaposi肉腫,グロームス腫瘍,顆粒細胞腫,脂肪腫,悪性黒色腫,血管肉腫などが挙げられている1).組織形態診断上は,紡錘形細胞腫瘍,円形細胞腫瘍,多型細胞腫瘍に大きく分けられる.このうち最も遭遇する機会が多いのは紡錘形細胞腫瘍であろう.今回は紡錘形細胞腫瘍の頻度の高い疾患を中心に,免疫組織化学染色も含めて疾患を提示していく.

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1概念,病態  胃癌の組織型は未分化型と分化型の2つに分類されている1).従来,分化型癌は腸型の癌と考えられてきたが,免疫組織化学染色の発達により胃型の粘液形質をもつ分化型癌はまれでないことが報告され,胃型腺癌の疾患概念が確立してきた.胃型腺癌の病変は境界が不明瞭な形態を呈しやすいこと,未分化型癌に変化する可能性があることなどが報告されている2)3).一方,九嶋ら4)は低異型度分化型癌を下記のように類型化している.(1) 固有胃腺やその反応性変化との鑑別が困難な胃癌 : 胃型胃癌,(2) 腸上皮化生との鑑別が困難な胃癌 : 腸型低異型度腺癌,(3) 手つなぎ,(4) 横這い型癌・腺腫との鑑別が困難な胃癌.

早期胃癌研究会

2010年12月の例会から 井上 晴洋 , 田村 智
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 2010年12月の早期胃癌研究会は12月15日(水)に笹川記念会館国際会議場にて開催された.司会は井上晴洋(昭和大学横浜北部病院消化器センター)と田村智(田村クリニック胃腸科・内科),病理は石黒信吾(PCL大阪病理・細胞診センター)が担当した.画像診断教育レクチャーは,山野泰穂(秋田赤十字病院消化器病センター)が「大腸白色光の拡大内視鏡診断について」と題して行った.

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欧文目次

早期胃癌研究会 症例募集
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早期胃癌研究会では検討症例を募集しています.

画像のきれいな症例で,

・比較的まれな症例,鑑別が困難な症例.

・典型例だが読影の勉強になる症例.

・診断がよくわからない症例.

「今月の症例」症例募集
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 「今月の症例」欄はX線,内視鏡写真など形態学的所見が読めるようにきちんと撮影されている症例の掲載を目的としています.珍しい症例はもちろん,ありふれた疾患でも結構ですから,見ただけで日常診療の糧となるような症例をご投稿ください.

学会・研究会ご案内

投稿規定

編集後記 味岡 洋一
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 大腸SM癌の治療法については,「大腸癌治療ガイドライン」2005年版と2009年版で,その指針が示されてきた.ガイドライン成立までの経緯と概要,その妥当性と問題点および課題については斉藤の序説に概説されているが,本号では,ガイドラインによる治療方針の臨床的妥当性と内視鏡治療の適応拡大に焦点を当てている.“内視鏡的治療の適応拡大”には2つの観点がある.1つは,“内視鏡的治療根治基準の拡大”であり,もう1つは“内視鏡による完全摘除可能病変の拡大”である.

 依田らは,ガイドラインによる内視鏡的治療観察可能群に再発例はなく,追加腸切除考慮群で,追加腸切除施行病変は非施行病変に比べ5年無再発生存率良好の傾向があったことから,ガイドラインによる治療法は妥当であると述べている.一方,上野らは,ガイドラインで追加腸切除考慮とされる病変で,SM浸潤度≧1,000μmのみを満たすものを追加腸切除すると“over surgery”になる危険性を指摘し,“浸潤度≧1,000μm”のSM癌の転移リスク層別化の必要性を述べている.このことは最後の金尾らの「適応拡大に向けての提言」の項でも強調されており,今後のガイドライン改訂に向けて最も重要なポイントと考えられる.

次号予告

基本情報

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胃と腸
46巻10号 (2011年9月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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