胃と腸 42巻7号 (2007年6月)

　内視鏡的粘膜下層剥離術(endoscopic submucosal dissection ; ESD)は，大きさにこだわることなく病変の一括切除を可能にした¹⁾．これによって正確な病理組織診断のみならず治療後の臓器温存も可能となり，上部消化管領域，特に胃において急速に普及し，既に早期胃癌の治療手技として保険収載されている．一方，食道や大腸でも徐々に臨床研究として進行しつつある．しかし，大腸では，まだまだ一般的な治療手技として確立していない．それは，なぜであろうか？　それは，まだまだ手技的難易度がより高いことのみならず，大腸癌には胃癌とは根本的に異なる病理学的特性があるからである²⁾．本稿では，"大腸ESDの特集" を組むにあたって，大腸内視鏡治療全体における ESD の位置づけを再確認する意味で，内視鏡的粘膜切除術(endoscopic mucosal resection ; EMR)との関連も含めて，大腸ESDの現況と将来展望について述べたい．

要旨　大腸腫瘍性病変に対する内視鏡治療は，内視鏡的粘膜切除術(EMR)が主流で，最近では腫瘍径が大きな病変に対して内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)が大腸にも適用されつつあるが，治療適応としての病変の臨床病理学的特性を理解することが重要である．当センターにて経験した大腸腺腫・早期癌7,909病変において，腫瘍径20mm 以上の病変が占める割合は5.1％ に過ぎず，LST を含む平坦型病変が主体で，担癌率は44.5％，sm 癌率は16.1％ であった．LST に対する治療法の検討では20mm 以下の病変では EMR が行われていたが，25～29mm では EPMR，30mm 以上では外科的切除がなされ，スネアによる一括切除の限界は20mm 以下と判断した．LST を4つに亜分類した臨床病理学的検討では腫瘍径の増大に比例して担癌率・SM 癌率が上昇したが，特に G-M 群と NG-PD 群では腫瘍径20mm 以上の悪性度が非常に高かった．また LST における SM 深部浸潤癌は61.8％ と腫瘍径とは無関係に高く，脈管侵襲率も67.6％ と高かった．以上よりスネアによる EMR 一括切除の限界は20mm にあるが，それ以上の腫瘍径の病変に対する内視鏡治療の適応を考えた場合，SM 癌率，SM 深部浸潤癌率，脈管侵襲率の検討より内視鏡治療だけでは完結しえない可能性が高いと結論し，病理学的評価が正確にできる切除の必要性が求められる．

要旨　内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)は大きな病変に対する一括切除が可能な手技であり，大腸腫瘍に対しても導入されつつあるが，胃に比べ手技的難易度や穿孔のリスクが高いことが難点である．大きさからみた大腸ESDの適応は，スネアにて一括切除困難な腫瘍(通常，径20mm 以上)であるが，これらの多くは腺腫主体のいわゆる側方発育型腫瘍(LST)である．特に，顆粒型(granular type ; LST-G)は SM 浸潤部や高異型度癌が疑われる部位を拡大観察にて術前診断できるため計画的分割切除で十分根治可能である．ESD の適応と考えられる大腸腫瘍は，スネアで一括切除困難な (1) LST 非顆粒型(non-granular type ; LST-NG)，特に pseudodepressed type，V_I 型 pit pattern を呈する病変，SM 軽度浸潤癌，癌の疑われる隆起型病変，(2) 生検や病変の蠕動などにより線維化を伴う粘膜内病変，(3) 内視鏡的切除後の潰瘍瘢痕を伴う局所遺残早期癌，(4) 慢性炎症を背景にした局在腫瘍，などである．現状では大腸腫瘍の病理学的特性，術者や施設のレベルに応じて，ESD，スネア法，腹腔鏡下手術を適切に選択することが重要である．

要旨　大腸においても，適切なデバイス選択と切除手順により安全に ESD を施行することが可能になった．しかし，対処すべき局面が多々あり難易度は依然として高い．大腸ESD最大のポイントはいち早く順方向からのアプローチ経路を確保することである．われわれはこの認識に至り，最初に遠位(口)側の粘膜切開およびトリミングを終了しておく手順から，病変の近位(肛門)側の粘膜切開と剥離を先に行う手順に変更した．本稿では大腸ESDの手技の実際と困難状況への対処法を詳述した．

要旨　本邦において内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)はもはや特殊な治療手技ではなくなり，多くの内視鏡医がたとえ大腸病変であったとしても治療に取り組むようになってきた．ESD は大型の病変でも一括切除を可能とする素晴らしい手技であるが，難易度が高く偶発症のリスクも高い点が問題である．安全で確実な治療のためには，的確なポジショニングと良好なスコープの操作性が不可欠である．また大腸ESDには，柔らかくて操作性が良く，ナイフの長さが調整可能なフレックスナイフが最も適した処置具であると考えられる．通常，十分な粘膜下隆起を形成した後に，ナイフの長さを1～2mm に設定して切開と剥離を行う．良好な視野が得られてスコープの操作性が良ければ，比較的安全な手技である．

要旨　従来の内視鏡的粘膜切除術(EMR)の限界を克服するために，内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)の開発が始まった．より大きな一括切除を目指し，多くの ESD 用ナイフが開発され，誰でも入手可能となった．これから ESD を導入する内視鏡医にとっては，ナイフの選択に苦慮する機会も多いと思われる．1つのナイフでもその使用方法は多用性があり，使い込んで初めてわかるコツがある．自らのメインデバイスを定めて，じっくりと技術習得に努める姿勢が求められる．

要旨　内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)が大腸腫瘍に対しても施行されるようになり，高周波電源装置はなくてはならない存在である．現在のところ安全性・有効性のエビデンスはなく，各エキスパートの経験に基づく設定が推奨されているに過ぎない．特に大腸腫瘍病変に対する切除は腸壁が薄く，管腔の条件によりスコープの操作性が制限されることなどもあり，高周波電源装置の条件設定を十分に理解する必要がある．当院ではバイポーラナイフ(B ナイフ)を使用している．バイポーラは切開部に電気が集中し生体抵抗も安定し低い出力で切開が可能であり，また深部に熱変性を来さないため安全に切除できる．

要旨　胃においては内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)が普及してきているものの，大腸ESDは穿孔の危険性および手技の困難性からいまだ一部の施設でのみ施行されているのが現状である．大腸は筋層が薄いために，粘膜下層を視認せずに剥離すると穿孔の危険性がある．そこで粘膜下層を直視する工夫として sinker-assisted ESD(sinker 法)を開発した．病変を周囲切開後，ある程度剥離した段階で，病変の剥離された辺縁に，sinker(錘)の装填されたクリップを装着する．患者の体位を適切な方向に変換することで，病変に sinker の重さのトラクションがかかり，切除すべき粘膜下層が展開する．粘膜下層を直視しながら ESD を進め，最後に sinker システムと切除標本を同時に回収するといった工夫である．また大腸ESDは時に長時間を要する場合があり意識下鎮静法下に施行する場合，患者苦痛が問題となる．そこで空気と比較して吸収の速い CO₂を大腸ESDの送気に用いることの安全性・有用性を検討した．35例の pilot study およびその後の37例の経皮的 CO₂持続モニターの検討においても意識下鎮静法下の大腸ESDにおける CO₂送気の安全性・有用性が証明された．現在は慢性閉塞性肺疾患の患者以外には全例 CO₂送気を用いている．

要旨　深部小腸の観察・治療を目的として開発されたダブルバルーン内視鏡の基本原理は，屈曲した腸管をバルーン付きオーバーチューブで把持し，腸管の伸展を抑制することで，挿入力が直接内視鏡先端に伝わることである．内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)は，非常に緻密な動きが要求されるが，通常の大腸内視鏡では paradoxical movement の発生のため，術者の意図する動きが内視鏡先端に伝わらないことを経験する．ダブルバルーン内視鏡では，オーバーチューブの先端が任意の固定点となるため，術者の意図する動きが正確に伝わり，安定した ESD を行うことができる．2004年9月から2006年11月の期間に行った大腸ESD144病変中，11病変(7.6％)にダブルバルーン内視鏡を用いた ESD を行い，非常に有用であった．

要旨　ESD は，全周性腫瘍を除き内視鏡的に一括切除の可能な大きさの限界を払拭しつつある．大腸ESDは食道・胃 ESD に比べ解剖学的・組織学的特性から難度が高い．その技術習得は診断学と並行して胃の ESD トレーニングシステムのうえに位置付けられる．また偶発症の頻度は高く，高度な手技やリスクマネージメントのみならず倫理的要素も問われる．大腸ESDの適応は，(1) 大きさは20mm 以上，(2) IIIs，III_L，IV，V_I 型 pit pattern を示す推定深達度 m ないし sm 微小浸潤癌，(3) V_N 型 pit pattern を認めず，明らかな non lifting sign 陰性，の病変と位置付けられる．以上の基準で大腸腫瘍127例(男76例，女51例，平均65.9歳)130病変に対し Hook knife による ESD を行った．一括切除は126病変(96.9％)で腫瘍の遺残・再発例はない．1病変(0.77％)で小穿孔を認めたがクリップにより閉鎖し完治した．大腸ESDの安全性と根治性は徐々に確立されてきた．今後その標準化に向け機器の開発や技術習得を目指した教育システムの構築が急務である．

要旨　2000年7月からの6年6か月間に当院で ESD を施行した，大腸上皮性腫瘍(カルチノイドは除く)225症例240病変における偶発症発生頻度は，5.8％(240病変中14病変)であり，その内訳は，輸血例1例，後出血例2例，術中穿通・穿孔例12例(輸血例と同一症例1例を含む)，遅発性穿孔例1例であった．出血例は内視鏡的クリップ止血，術中穿通・穿孔例は内視鏡的クリップ閉鎖後，保存的治療で改善しており，遅発性穿孔例1例以外は緊急手術を回避可能であった．以上の結果から，大腸ESDの偶発症は，特別な症例を除けば，事前の万全の備えと適切な偶発症発症時の対応により，保存的治療可能であると考えられた．しかし，外科医との連絡を密にし，全身状態の十分なモニタリングが必要不可欠であり，増悪徴候がみられれば期を逸することなく外科的処置を施すなどの迅速な対応が要求される．

　田中(司会)　本日は，お忙しいところお集まりいただきありがとうございます．「大腸ESDの現況・位置づけと将来展望」というテーマで座談会を開催させていただきます．

　胃のESD(endoscopic submucosal dissection)は標準化が進み，既に保険収載され，日本全国に普及しつつありますが，大腸の ESD はまだその発展途上で，内視鏡の操作が難しいこと，穿孔率が高いこと，あるいは大腸腫瘍は腺腫性病変が多くて適応病変が非常に少ないことなど，いろいろな問題があります．とは言っても最近では周辺機器やスコープなどが改良され，大腸ESDの手技もやりやすくなっております．学会でも毎回主題に取り上げられ，そこにエントリーしてこられる先生方の数や症例数も増えており，大腸ESDも徐々に発展・浸透しつつあるというのが現状です．

　このような背景のもと，今後この大腸ESDがどのように発展していくか，いくべきか，ということについて議論をお願いしたいと思います．

　紆余曲折を経て1977年9月に大腸癌取扱い規約が出版された．大腸癌研究会の故陣内伝之助会長はその序文の中で "すべてこの種の規約の作成は現時点に即してなされるもので，いったん決定してもその後における学問の発展，手術の進歩に伴って補填改正されてゆくべきもので，今後も規約委員会は引き続き存続して改訂の任に当ることにしている" と述べておられるが，その指摘どおり，その後5回の改訂を重ね1998年11月に第6版が出版され，組織像の写真も充実したものになって来た．さらに2006年には第7版が出版された．

　2007年4月の早期胃癌研究会は4月25日(水)に東商ホールにて開催された．司会は長浜隆司(早期胃癌検診協会中央診療所)，折居正之(岩手医科大学第1内科)，鬼島　宏(弘前大学医学部病理学第2)が担当した．画像診断レクチャーは杉野吉則(慶應義塾大学放射線診断科)が「胃 : 陥凹型早期胃癌のとらえ方―精密 X 線検査と内視鏡の対比からみて」について講演した．また，「胃と腸」編集委員長交代に伴い，飯田三雄(九州大学大学院病態機能内科学)と芳野純治(藤田保健衛生大学第二病院内科)より挨拶があった．

要旨　症例は73歳，女性．下痢，体重減少を主訴に当科を受診した．大腸内視鏡検査にて，下部直腸(肛門歯状線からの距離は約3cm)に最大径約20mm 大の IIa＋IIc 型病変を認めた．空気の出し入れにより腫瘍の形態は変化し，拡大観察では陥凹部で V_I 型 pit pattern，辺縁部で III_L 型 pit patten であった．超音波内視鏡検査では，病変部は第2層の肥厚像として認められ，第2層と第3層の境界エコーはやや不整であったが，第3層はほぼ保たれていた．以上より，深達度 M～SM1癌と診断し，診断的治療目的にて内視鏡的粘膜下層剥離術を施行した．病理組織学的には，高異型度の高分化腺癌であった．粘膜筋板は，陥凹中心部において desmin 染色ではわずかな破片状の筋線維として認識できる部分もあったが，大部分で同定不能であり表層部から SM 浸潤距離を測定し，SM 浸潤実測値1,100μm と診断した．脈管侵襲は認めなかった．本例は，高異型度癌が粘膜内で浸潤性に発育し，びまん性に粘膜筋板を破壊した病変と考えられた．

要旨　患者は62歳の男性で，上部消化管内視鏡検査にて下部食道右側前壁に隆起性病変(0-Is＋IIc)を指摘された．病変の肛門側に5～15mm の長さにわたる Barrett 上皮を認めた．生検で腺癌と診断され内視鏡的粘膜下層剥離術を施行した．術後の病理組織学的検討にて腫瘍は高分化型腺癌で IIc 部に低分化型腺癌と粘液癌を認め，深達度は食道本来の粘膜筋板に及び(m₃)，口側端の扁平上皮下に4mm，IIb の形で肛門側に1mm 長の癌の粘膜内進展を認めた．腫瘍の大きさは17×10mm であった．癌の細胞形質は MUC2陽性細胞を含む胃型優位の胃腸型であった．術後14か月経過したが再発を認めていない．

　第73回日本消化器内視鏡学会総会は三木一正会長〔東邦大学医学部医学科内科学講座(大森)消化器内科〕のもと2007年5月9日～11日，グランドプリンスホテル新高輪，国際館パミールで開催された．以下にその印象記を述べる．

　管腔臓器である胃や大腸の早期癌の実体は既に明らかになり，管腔を通してアプローチする X 線造影・内視鏡・生検の3本柱で診断法も確立され，治療成績の飛躍的な向上に直結している．実質臓器の癌の代表である肝細胞癌は，既にハイリスク群が同定されているので検査を集中化・精密化することで1cm 前後の小腫瘤も検出できるようになり，早期癌の実体もほぼ解明された．

　同じ実質臓器の癌でありながら膵癌はいまだに早期癌の実体を誰も知らない．癌の組織発生を考えると，肝細胞癌は実質細胞から発生するわけで膵では腺房細胞癌あるいは内分泌腫瘍に相当する．一般の膵癌は "膵管癌" であり，外分泌系導管上皮から発生するので肝では胆管細胞癌あるいは肝外胆管癌に相当する．膵管小分枝から発生すると想像されており，本来は管腔臓器の癌である．したがって，膵管小分枝へアプローチする管腔臓器本来の診断法を追求することをあきらめてはならないが，如何せん管腔はあまりに細くアプローチも侵襲的である．病変が分枝から主膵管へ伸びてきて主膵管が閉塞してくれたとしても，胆管癌での黄疸のような特異的症状は発現してこない．

　この度『基礎から読み解く DPC ―正しい理解と実践のために　第2版』が出版された．時宜を得たものと思われる．初版から2年が経過し対象病院も増え，この制度は広がり定着しつつある．見直しや今後の方向を考える際の参考書として，また，新たに導入を検討されているところには座右の書としてぜひ購入をお勧めしたい．

　かく言う私も実は初版からの読者であり，DPC 導入準備のために職員へ回覧したりと，大変重宝した記憶がある．当時，DPC 制度そのものがあまり理解されていない時期でもあり，"患者にとって何の利益もない．院長の経営戦略で導入するのはおかしい" という院内の守旧派的医師に対する反論，説得の理論的な支柱となったのである．著者の "医療の標準化，透明化こそが日本の医療，特に入院医療の質の向上に結びつき，そのためのツールとして DPC を開発した" というこの数行の文章が私の躊躇している背中を後押ししてくれ，職員の理解も得られ準備・導入へと前進したのである．いわば私の恩人のような書である．特に，各医療職が縦割り的になっている傾向が強い公立・公的病院にあって，本書ではそれぞれの医療職が DPC にどのように関わるかによって全職員に医療の質，経営の質へのプラスアルファの貢献を求められるということが明記されている(第5章)．本院が DPC 導入に先立ち薬剤部を始め，臨床検査部や放射線部の24時間体制を整えることができたのも，自治体病院の環境変化もあるが職員の経営の質への貢献という側面もあり，本書の効能が大きく関与しているものと確信している．

　大腸腫瘍の大半は腺腫であり，分割切除が容認される．(1) 拡大内視鏡にて癌が示唆される場合は同部を分断しないように，計画的分割切除すれば良い，(2) EPMR は治療時間が短く，偶発症も少ない，(3) 再発しても粘膜内病変である．以上が分割容認派の主な主張である．一方 ESD 派は，(1) 一括完全切除ができるため，正確な病理組織学的検索ができ，かつ局所再発を予防できる，(2) 分割 EMR では時に癌部を分断し，正確な病理学的検索ができない，(3) 偶発症も克服可能，と主張する．ともに正しいが，問題は両者の使い分けの方法である．

　すべての大腸腫瘍に一括切除を行う必要はなく，全例に ESD を行う必要はない．しかし，最深部が複数あることが予測される病変や SM 浸潤率が高い LST-NG，EMR が困難である線維化を伴う病変，再発症例などには ESD を行うべきであろう．しかし，これらの ESD には高度な技術を要することも事実であり，大腸ESDに関してはセンター化が必要と思われる．