臨床検査 62巻9号 (2018年9月)

今月の特集1 DIC診断基準

平石 直己
  • 文献概要を表示

 播種性血管内凝固症候群(DIC)はさまざまな疾患に合併する凝固異常症であり,全身性に引き起こる微小血栓形成による臓器障害と,消費性凝固障害による出血傾向を呈する臨床現場においてしばしば遭遇する疾患です.

 これまでDICを診断するうえで,旧厚生省DIC診断基準や日本救急医学会急性期DIC診断基準などが臨床の場で用いられてきましたが,これらの診断基準はそれぞれに問題点も指摘されていました.日本血栓止血学会よりDIC診断基準2017年版が新基準として提唱された今,広く臨床現場において利用されています.

 そこで今月はDIC診断基準にスポットを当て,DIC診断基準2017年版の作成に携わっておられた先生を中心に新基準のポイントをまとめ,産科,小児科領域の取り扱いについても解説を加えていただきました.診断基準を使い診療にあたるのはもっぱら医師ですが,日常診療を支える臨床検査技師もDICの理解をより深め,日々の業務に役立てていただければと思っています.

  • 文献概要を表示

Point

●DIC病型分類の概念は,「日本血栓止血学会DIC診断基準 2017年版」(新基準)において基礎疾患・病態別にDIC診断基準を使い分ける方向性につながった.

●旧厚生省・国際血栓止血学会(ISTH)・日本救急医学会急性期の各「DIC診断基準」が知られていたが,それぞれ不備が指摘されてきたため,改善が望まれていた.

●新基準では,基礎疾患・病態別に診断基準を使い分けること,凝固活性化分子マーカーとアンチトロンビンが加わったこと,肝不全対策がなされたことなどが改善点である.

  • 文献概要を表示

Point

●播種性血管内凝固症候群(DIC)の基礎疾患をもつような患者を診療する際には,DICが併発する可能性を常に念頭に置くべきである.

●日本血栓止血学会DIC診断基準2017年版は,旧厚生省DIC診断基準を基本としたスコアリングシステムであり,産科領域と新生児領域を除く全ての領域に適用される.

●診断基準適用のアルゴリズムに沿って,基本型,造血障害型および感染症型のいずれかの診断基準を使用する.

●DICと診断されない場合でも経時的にスコアリングを繰り返し,DICの診断が遅れることのないように留意すべきである.

  • 文献概要を表示

Point

●今までの播種性血管内凝固(DIC)の診断では,一般的止血系検査〔プロトロンビン時間(PT),血漿フィブリノゲン,フィブリノゲン分解産物(FDP),血小板数など〕がマーカーとして使用されてきた.

●今回の日本血栓止血学会DIC診断基準2017年版には,一般的止血系検査にアンチトロンビン(AT)が,スコアリングシステムには可溶性フィブリンモノマー複合体(SFMC)/トロンビン・アンチトロンビン複合体(TAT)/プロトロンビンフラグメント1+2(F1+2)が追加されており,血小板の減少率も取り入れられている.

●先に挙げた変更点より,DICの臨床や研究がより進むことが期待されている.

産科領域のDICの取り扱い 小林 隆夫
  • 文献概要を表示

Point

●典型的な産科播種性血管内凝固(DIC)では,急速に外因系凝固の活性化が惹起され,消費性凝固障害のため出血量に比べてフィブリノゲンが激減し,容易に後天性低フィブリノゲン血症をきたしやすい.

●出血した血液はサラサラしており,凝固しにくいのが特徴である.“先生,血が固まりません!”がキーワードである.

●産科DICスコアは基礎疾患と臨床症状を重視したスコアであるため,血液凝固線溶系検査結果をみるまでもなく基礎疾患と臨床症状のみで診断し,DICとしての治療を開始する.

●産科DICスコアで実際にDICと診断できるのは13点以上であるが,8点以上で早期にDICの治療に踏み切れる.

●産科DIC臨床効果判定基準では,スコアから基礎疾患は除かれ,臨床症状スコアと凝血学的所見スコアの改善度から成り立っており,治療の効果判定に有用である.

  • 文献概要を表示

Point

●新生児の凝固・線溶活性は成人と大きく異なり,プロトロンビン時間(PT)などの検査の基準値が在胎週数や日齢によって異なるため,検査値の解釈には注意を要する.

●小児では医原性貧血のリスクを減らすために,採血量を最小限にする工夫が必要である.

●採血が困難な場合には,トロンビン・アンチトロンビン複合体(TAT)や可溶性フィブリン(SF)などの凝固活性化関連マーカーは試験管内凝固により偽高値となる.

●播種性血管内凝固(DIC)の診断は,新生児を除く小児科患者では日本血栓止血学会のDIC診断基準2017年版を,新生児領域では日本産婦人科・新生児血液学会の新生児DIC診断基準・治療指針2016年版を用いることが望ましい.

  • 文献概要を表示

Point

●線溶亢進型播種性血管内凝固(DIC)ではプラスミン・α2プラスミンインヒビター複合体(PIC)が著増しており,さらに消費性にα2プラスミンインヒビター(α2PI)の低下が顕著な場合は,重篤な出血を合併する.

●プロテインC(PC)の低下は血栓傾向を助長し,重篤な臓器障害を合併して予後不良の指標となる.

●敗血症DICでは,プラスミノゲンアクチベーターインヒビター1(PAI-1)が増加し線溶が抑制されるためプラスミン生成が低下し,フィブリン分解産物(FDP)生成量が抑制される.その結果,血栓が溶解されにくくなり臓器障害を合併する.特に,PAI-1著増例では多臓器不全を引き起こし,予後不良となる.

●HMGB-1高値例,感染症型DICにおける顆粒球エラスターゼによるフィブリン分解産物(e-XDP)著増例あるいは低値例は,いずれも予後不良である.

今月の特集2 知っておきたい遺伝性不整脈

河合 昭人
  • 文献概要を表示

 遺伝性不整脈は,遺伝子上の変異によって発症する疾患で,心電図異常やこれに基づく致死性不整脈を発症して心臓突然死の原因となります.ルーティンワークで心電図検査に従事している臨床検査技師でも,見掛けることは多くない心電図といえるでしょう.しかしながら,その多くは致死性不整脈を起こすことより,絶対に見逃してはならない不整脈といえるでしょう.

 心電図の成書には,その判読方法の記述は多くありますが,その病態や治療まで触れられているものは少ないと感じています.したがいまして,各方面の専門家の先生方に,病態から心電図の所見,治療に至るまでの解説をお願いしました.

 心電図検査に従事している方はもちろんですが,そうでない方についてはやや難しい内容となっていますが,知識のアップデートとしてご一読いただければと思います.皆さんのスキルアップの一助となれば幸いです.

遺伝性不整脈の疫学 渡邉 英一
  • 文献概要を表示

Point

●遺伝性不整脈には,QT延長症候群(LQTS),QT短縮症候群(SQTS),Brugada症候群,カテコラミン誘発性多形性心室頻拍(CPVT)などがある.

●イオンチャネルや心筋カルシウム制御蛋白などが遺伝子変異によって異常をきたす結果,さまざまな重症度の不整脈を発症すると考えられる.

●12誘導心電図やHolter心電図の判読の際には,高度な徐脈,T波形状,J波の有無,および期外収縮の形態などに留意する.

●遺伝子の変異の形式や部位が明らかにされ,重症度評価,予後予測,および治療法の選択に役立つようになった.

  • 文献概要を表示

Point

●先天性QT延長症候群(LQTS)の臨床診断で重要なのは,心電図,症状(失神発作)と家族歴である.

●LQTSの遺伝子型を確定することが診断,リスク評価,治療法の選択など臨床的に非常に有用である.

●次世代シーケンサー(NGS)を用いた網羅的な遺伝子解析が可能となったが,膨大なゲノム情報の扱いや診断精度の確保など,臨床ベースで行うには多くの課題がある.

●日本人におけるLQTS関連の臨床・ゲノム統合データベースの確立が求められる.

QT短縮症候群 堀江 稔
  • 文献概要を表示

Point

●QT短縮症候群(SQTS)の特徴は,①12誘導心電図で著しいQT短縮,②基礎心疾患を有しない心室性不整脈,③突然死の家族歴である.

●どの程度のQTc時間が有意にQT短縮といえるかについては多くの議論があり,診断基準ごとに異なる.

●筆者らの病院ベースの研究で,114,334人の受診者のQTcを調べたところ,全体の0.15%以下となる短いQTc値は,男性で362ms,女性で369msであった.

●診断にはGollobスコアが用いられ,①心電図診断(QT時間),②臨床症状,③家族歴,④遺伝子検査の4項目について点数加算制となっている.

●SQTSでは,QT時間の短縮に加えて,心拍の変化に対するQT時間の応答が少ないことも特徴である.

Brugada症候群 相澤 義泰
  • 文献概要を表示

Point

●Brugada症候群は,1992年にブルガダ(Brugada)兄弟により報告された,心室細動により失神または突然死に至る疾患である.

●アジア人,30〜50歳代の男性に多く,典型的な心電図はV1〜V3誘導のST上昇でコーブド型と呼ばれる.

●高位肋間やナトリウム(Na)チャネル遮断薬で,コーブド型心電図変化が顕在化しやすい.

●約2〜3割の症例で,SCN5A(心臓Naチャネル)の遺伝子変異が検出される.

●ハイリスク症例では,植込み型除細動器(ICD)の植え込みが行われる.

  • 文献概要を表示

Point

●カテコラミン感受性多形性心室頻拍(CPVT)は,交感神経活性を高める精神的ないしは肉体的なストレスにより心室頻拍を発症して,突然死をきたしうる.

●遺伝性不整脈のなかでも,CPVTは極めて致死性の高い疾患である.

●運動ないしはカテコラミン刺激によって誘発される多源性の心室性期外収縮,二方向性心室頻拍や多形性心室頻拍によって診断される.

●致死性が高いために,ストレス回避のための生活制限とβ遮断薬を中心とした薬物療法が,全ての症例において推奨される.

  • 文献概要を表示

Point

●植込み型除細動器(ICD)は心臓興奮を常に監視して,徐脈時はペースメーカーとして機能し,頻脈時には抗頻拍ペーシングあるいは電気ショック治療を行い洞調律に復帰させる.

●遺伝性不整脈における二次予防目的のICD植え込みは,基本的には絶対適応である.

●遺伝性不整脈における突然死の一次予防目的のICD植え込み適応は,現在でも大きな課題である.

●Brugada症候群のICD植え込み患者の予後は良好である.QT延長症候群(LQTS),カテコラミン誘発性多形性心室頻拍(CPVT)では,ICDの植え込み後も発作予防の薬物療法が必要な場合もある.

Crosstalk 地域医療×臨床検査・9

人生を語る検査 寺裏 寛之
  • 文献概要を表示

 人生に二つとして同じものはない.地域医療の現場では,患者が病気に罹患する過程におのおののストーリーが存在し,同一のものはないことを常に実感する.目の前の患者には,生い立ち,仕事,支える人,支えてくれる人,楽しみなこと,心配なことがあり,それぞれの事情を抱えて生活している.時に,医療者は来院している患者の病気だけに焦点を当ててしまいそうになる.しかし,患者の人生を意識して,患者の物語を共有することが正確な診断につながる.

 私が勤務していた岩手県立千厩病院(以下,千厩病院)における経験を紹介したい.

Salon deやなさん。・15

  • 文献概要を表示

 “もっと,もっと 病理学”という大胆かつ,心揺さぶられるテーマを掲げた日本臨床衛生検査技師会・平成30年度 第5回 北日本支部 病理部門研修会に講師として参加させていただきました.講演のタイトルは“病理とゲノム医療〜病理技師がその道を進むときは〜”で,ゲノム検査の専門用語や検査方法などの基礎的な説明,日本国内のがんゲノム医療の現状,がんゲノム医療の現場で働く臨床検査技師の業務内容などについて熱く,熱く語りました(熱すぎて,珍しく予定時間をオーバーしました.すみませんでした……猛省).

 私が熱く熱く語っているにもかかわらず,目の前の席で居眠りしている人が…….仲のよい札幌の病理技師だった(怒).「演台のある舞台上から丸見えなんですけどね」と思いながら,講演終了.舞台を降りてすぐに「目の前で居眠りとは大胆だなぁ,おい!」と,居眠りをしていた友人本人の携帯電話にメールを送った.「いや〜,エミイちゃんの講演は相変わらず素晴らしい!」としらじらしい返事が(怒).「おい,丸見えだったぞ」と私から再度のお怒りメールに,「ここに来る前に,日本酒の試飲4杯もしちゃって……てへっ」と,悪びれもしない友人……おい.そう,今回のセミナー開催地は,日本酒がおいしい“新潟県”! まぁ,その気持ちもわかるが,4杯は飲み過ぎだろうよ(そのあと,友人は目が覚めたそうで,私の講演以外はしっかり聴いていた.最初から起きていなさいよ).

  • 文献概要を表示

症例

20歳代,男性.

生理検査道場・5

  • 文献概要を表示

はじめに

 聴覚に関する検査は“聴覚検査”と呼ぶべきであるが,その内容は膨大である.日常臨床の場で“聴力検査”といえば,一般的にはオージオメータを用いた純音聴力検査(以下,聴検)のことを指す.聴検は耳科診療において最も施行される頻度の高い聴覚検査であり,検査を行う者は手際よく施行しなければならない.その結果を検討し最終的に診断を下すのは医師の仕事であるが,検査を行う者には,検査が正しく施行されたか,得られた結果が妥当なものであるのかを,常に検討する姿勢が求められる.

 本稿では聴検を行う際に念頭に置くべき事項について概説する.

--------------------

目次

  • 文献概要を表示

造血幹細胞移植医療の全てがまとまった実用的な一冊

 本書は,わが国の造血幹細胞移植医療をリードする国立がん研究センター中央病院の福田隆浩科長が,移植チームメンバーの協力を得て執筆した実践的なポケット版マニュアルです.造血幹細胞移植医療は他の医療と比べ患者の個別性が高く,また準備から外来フォローまで長期間にわたり,その間さまざまな職種がかかわる,極めて複雑で高度な医療です.そのため,一つの問題を解決するために,さまざまなWebや成書に当たる必要があります.移植の合併症が全身的であり,かつ多岐にわたるのがその理由の一つです.

 本書の特徴は,造血幹細胞移植医療の全てがこの一冊に盛り込まれている点にあります.例えば,移植後の高血圧に対して推奨される降圧剤が具体的に用量まで記載されています.つまり,エビデンスがあっても,実際にはどう対応すればいいのか迷う点にまで踏み込んで記載されています.また編成も移植の準備から,入院,外来フォローと経時的な流れになっており,移植にかかわるさまざまな職種の方が各職種の関与する項目の箇所を調べやすいように工夫されています.また,移植を依頼する立場の血液内科医にとっても移植適応,患者さんへの説明,また移植後のフォローと,座右にあって役立つ書となっています.このように対象とする読者が移植医のみならず,さまざまな医療スタッフ,コメディカル,一般血液内科医と多岐にわたるのも本書の特徴です.

  • 文献概要を表示

内科医に必要な最新知識と初期対応をわかりやすく解説

 本書を手に取りすぐに目に入るのは,血球細胞の大きくてきれいな写真とわかりやすく病態を説明するカラーイラストである.例えば,寒冷凝集素症と温式自己免疫性溶血性貧血の発症機序の違いは,イラストを見ると容易に理解ができ,それぞれが血管内溶血と血管外溶血を起こす理由も明らかとなる.そして,続発性免疫性溶血性貧血を起こすSLEや非Hodgkinリンパ腫,感染症(EBウイルス,パルボウイルスB19,マイコプラズマ)などの基礎疾患を検索することの重要性が説明される.

 血液内科は特殊な領域である.急性白血病に対する化学療法は誰でもすぐに行えるような分野ではなく,抗がん剤の副作用とその対処に対する十分な知識,長年の経験が必要だ.私も血液内科医として働いた時期がある.極度の免疫不全状態にある造血器腫瘍の患者はすぐに全身状態が悪化する.専門性が高い疾患を扱うためか,血液内科病棟はやや閉鎖的で他科の医師との交流も少なかった.

バックナンバー一覧

次号予告

あとがき 佐藤 尚武
  • 文献概要を表示

 前回,私が「あとがき」を担当したのは,平昌(ピョンチャン)での冬季オリンピックが終了して間もない時期だったので,日本選手の活躍を中心に,その話題を取り上げました.現在はロシアでサッカーのワールドカップが開催中であり,今回はその話題を取り上げます.

 ワールドカップ開幕2カ月前の監督交代や,前哨戦での成績不良のため,あくまで私の印象ですが,日本代表は全く期待されていなかったように思います.予選リーグ3戦全敗を予想するサッカー解説者もおり,私自身もそう思っていました.予選でグループHに入った日本のFIFA(国際サッカー連盟)ランキングは61位で,同じ組になったポーランドは8位,コロンビアは16位,セネガルは27位でした.ランキングにも大きな差があり,あまり期待できない状況でした.しかし日本は初戦でコロンビアに勝利し,2戦目もセネガルと引き分け,2戦目を終わった段階でセネガルとともに首位に並びます.3戦目は残念ながらポーランドに敗れますが,ロシア大会から新設されたフェアプレーポイントによって辛くも決勝トーナメントに進みます.

基本情報

04851420.62.9.jpg
臨床検査
62巻9号 (2018年9月)
電子版ISSN:1882-1367 印刷版ISSN:0485-1420 医学書院

文献閲覧数ランキング(
7月8日~7月14日
)