呼吸と循環 40巻6号 (1992年6月発行)

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巻頭言

圧受容体と容量受容体をめぐる問題木川田　隆一 40巻6号 , 1992年6月 , pp.527

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　最近，循環調節に関する概念に次々と新しい知見が加えられ，それにつれてその用語にも混乱を生じだしているように思われる．例えば圧受容体反射，容量受容体反射が然りであろう．圧受容体については，かなり以前から，その適刺激が受容体の伸展にあるゆえに圧受容体と言う用語を避けて，baroreceptor＝伸展受容体とする傾向が現れだした．一方，容量受容体の概念は曖昧のまま使用されていたけれども，これも圧受容体の概念と共に整理する必要性にせまられている．

　元来，容量受容体は心房や肺脈管領域の低圧域に分布すると考えられてきた．その後，心房に存在し容量を調節する心房性ナトリウム利尿ホルモンが発見されたが，この受容体の適刺激は心房の伸展であるゆえ，これは容量を調節する役割を担うけれども伸展受容体とみなすことができ，圧受容体を伸展受容体と置きかえるとおかしなことになってしまう．

綜説

肺の発生分化と分子細胞生物学秋田　弘俊 40巻6号 , 1992年6月 , pp.528-535

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肺気管支系の組織発生

　肺の発生は胎生26日頃から始まり生後まで続く連続する過程である．表1は肺の発生の各時期をまとめたものである．各臓器系の原基が形成された後，肺の発生は5段階に分けることができる^1）．

　embryo期において，呼吸器系の原基は前腸の腹壁の内胚葉性の膨出（憩室）として現れる．よって，呼吸器系は内胚葉起原である．

冠動脈疾患における血栓溶解療法—抗凝固薬，抗血小板薬，血栓溶解薬神原　啓文 , 不藤　哲郎 , 小野　晋司 40巻6号 , 1992年6月 , pp.537-547

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血栓溶解療法

　1，心筋梗塞における血栓の役割

　急性貫壁性心筋梗塞ではアンギオグラフィー上90〜95％の症例に血栓によると思われる閉塞がみられ^1），これは血管内視鏡的^2）や病理学的所見^3）とも一致するものである．一方，非貫壁性心筋梗塞では，20〜40％に血栓が存在するとする報告が多いが，90％以上という報告もある．いずれにしても心筋梗塞では血小板の凝集に引き続く血液成分の凝固，血栓形成が重要な役割を演じており，その対策が必要である．薬剤により冠動脈血栓が溶解すると，どの程度の心筋サルベージが可能であろうか．心筋梗塞の組織傷害や壊死の大きさは，虚血の程度とその持続時間に大きく影響される．

　心筋虚血による障害は“wave-front”的に心外膜側より内膜側に時間経過と共に進行する．イヌ・モデルでは冠動脈閉塞40分後には内膜側に壊死が生じ，3時間後には外膜に達する貫壁性の壊死となり，再開通による心筋の救済領域は壊死周辺部に限られる．ヒトにおいて許容時間がどの程度かは明らかでないが6時間程度ではないかと推測されている^4）．したがって，できるだけ早期に閉塞血管を再開通することが心筋を壊死より救済し，ひいては予後の改善をもたらすと考えられる．

解説

ストレスを与えない呼吸機能検査赤柴　恒人 , 堀江　孝至 40巻6号 , 1992年6月 , pp.549-555

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　呼吸機能検査法は近年著しく発展し，末梢気道領域の早期病変を検出する検査法，気道過敏性検査などをはじめとして，種々の新しい検査法が加わり，ルチン化されている．しかし，スパイログラムをはじめとするほとんどの呼吸機能検査は，被検者の協力とともに努力が必要であり，この点は循環器領域における心電図や心エコー検査と大きく異なっている．そして，被検者に要求される努力は，当然被検者にとって苦痛であり，大きなストレスともなっている．例えば，最も基本的な呼吸機能検査法であるスパイログラムは，健常者にとってはそれほど大きなストレスとはならないかもしれないが，低肺機能の被検者にとっては，苦しい検査であり，大きなストレスとなる可能性がある．しかし，被検者に努力を強いなければ，正しい情報が得られず，意味のない検査となってしまう．近年，一般化されつつあるFlow-volume曲線，Closing vol-ume，ΔN₂の測定にしても被検者は残気量位まで最大呼出を行わなければならない．肺拡散能の標準的検査法である一回呼吸法では10秒間の息こらえが必要なため，機能障害の強い症例ほど，検査の負担が大きくなる．また，肺コンプライアンスの測定には，食道カテーテルの挿入が不可欠であり，この挿入は被検者にかなりの不快感をもたらすため大きなストレスとなる．したがって，ストレスを伴わない呼吸機能検査とは，安静呼吸下で測定が可能な検査法ということになるであろう．

医学研究における疫学，統計学的考え方（その4）—検査の特性の評価—多群間の比較の考え方桑原　洋一 , 斉藤　俊弘 , 稲垣　義明 40巻6号 , 1992年6月 , pp.557-563

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検査の特性の指標とその解釈

　検査の特性は大きく分けて，validity（正確性）とreliability（信頼性）の2つの指標により評価される．validityは真の事柄に対して検査結果がどれだけ一致しているかの尺度であり，正確な診断能力といいかえることができる．reliabilityは，検査の安定性すなわち，その検査をくり返した場合どの程度再現性があるかという尺度である．reliabilityは複数の検査結果の評価のみでなく，判定を行う検者の診断の安定性の問題も関わってくる．すなわち，ラジオアイソトープによる画像診断のように1つの結果に対して異なる検者間で診断の不一致が起こる，また，同一検者でも二度の判定でくい違いが起きる時などの評価の尺度ともなる．

Bedside Teaching

ウィーニングの指標としてのP_0.1 岡元　和文 , 緒方　健一 , 黒瀬　満郎 , 安元　正信 40巻6号 , 1992年6月 , pp.565-571

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はじめに

　多くの重症呼吸不全患者が，今日の強力な人工呼吸器により救命されていることに異論を唱えるものはないであろう．しかし，機械的人工呼吸そのものは，完全に安全な生命維持技術ではない．人工呼吸そのものが種々の合併症を起こしうる（表1）．

　したがって，呼吸不全の原因となった病気が改善し，患者の自然呼吸が十分ならば，できるだけ早く機械的呼吸補助を止め，人工呼吸からのウィーニングをはかるべきであろう．しかし，実際には，個々の症例に対していつウィーニングを開始するべきか否か判断に迷うことも少なくない．

高齢者における心疾患・1—高齢者における不整脈の治療上田　慶二 40巻6号 , 1992年6月 , pp.573-577

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はじめに

　高齢化社会を迎え，現在全国の診療機関を受診する患者総数の半数が65歳以上の患者であるとされている．これらの患者のうちでもold oldと呼ばれる75歳以上の高齢者の心疾患については，病態や治療薬に対する反応性が成人と異なることが多いことを十分に認識して治療に当たる必要がある．

研究

急性下壁梗塞における梗塞責任冠動脈および梗塞部位の早期診断細川　丈志 40巻6号 , 1992年6月 , pp.579-585

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　急性下壁梗塞におけるV_1-3部誘導のU波増高（≧0.5mm：GU）と，責任冠動脈および梗塞部位との関係を，発症6時間以内の下壁梗塞80例（平均57歳）を対象として検討した．

　4〜6週後の左室造影，冠動脈造影から，壁運動の解析と責任冠動脈の推定を行い，＜6時間，24時間，4週後の心電図（ECG）と比較した．

　＜6時間のECGで，側壁誘導のST上昇とGUは，左回旋枝に基づく梗塞（LCX群）と関連を示した．一方，24時間以後のECGでは，V_1,2誘導のR波の異常がLCX群で高頻度にみられたが，GUの出現率は24時間以後は有意（p＜0.001）に低下した．壁運動異常は，GUでは低位後側壁，後壁基部で高率に認められ，左室駆出率もGUでは低値をとった（p＜0.05）．

　①GUおよび側壁誘導のST上昇，V_1,2のR波の異常は，LCXに基づく梗塞と関連を示した．とくにGUは，広範囲の梗塞を示唆する指標と考えられた．②GUは24時間以後は減高することから，その成因には虚血の関与が推定された．

慢性肺気腫における肺血管外水分量の測定久保　進 , 下田　照文 , 藤田　紀代 , 中富　昌夫 , 原　耕平 40巻6号 , 1992年6月 , pp.587-592

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　慢性肺気腫10例（年齢69.6±3.5（平均±SD）歳）において，熱ナトリウム二重指示薬希釈法により肺血管外水分量（ETVL）を測定した．ETVLは，4.99±1.23（平均±SD）ml／kgで，TLC（r＝0.747），％VC（r＝0.664），PaO₂（r＝0.779），AaDO₂（r＝−0.796），シャント率（r＝−0.7），全肺血管抵抗（r＝−0.698），肺小動脈抵抗（r＝−0.66）との間に危険率5％以下で有意の相関関係を認めた．また，ETVLは胸部CT所見上の肺気腫の重症度が増すに従って低下する傾向を認めた．以上の結果から，①慢性肺気腫では重症例ほど肺血管外水分量は減少しており，②その減少は肺胞壁の破壊に伴う指示薬の分布に有効な肺毛細血管床の減少を反映している可能性が示唆された．

MRIによる心尖部心室瘤病変の描出について伊賀　幹二 , 松尾　導昌 , 辻　昭夫 , 錦　成郎 , 堀　健次郎 , 松村　忠史 , 玄　博允 , 玉村　健年 40巻6号 , 1992年6月 , pp.593-597

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　過去に左室造影を施行し心尖部を中心とした心室瘤を呈した正常洞調律の陳旧性前壁中隔梗塞の23例を対象とし，MRIにおける心尖部病変の描出能について検討した．

　MR装置はシーメンス社製Magnetom M 10（1.0 T）を使用し，心電図同期を併用し，spin echo法で左室長軸断面を2方向で，また同部位でgradient echo法も適宜使用した．2例で期外収縮が頻発するために良好な画像が得られなかったが，他の21例で心尖部も心基部も同様に良好な画像が得られた．

　MRIは心拍数が一定で不整脈が出現しなければ，断層心エコー図のもつ欠点であるセクタースキャンであるための心尖部病変の全体像の描出の困難さや，プローブの近距離ゾーンにはいるための心尖部の心筋性状の不明瞭さを補え，心臓の画像診断に寄与すると考えられた．

症例

1年間に巨大陰性T波を呈した肥大型心筋症の1例中村　秀樹 , 堀本　和志 , 藤原　正文 , 藪中　宗之 40巻6号 , 1992年6月 , pp.599-602

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　61歳の女性が近医にて高血圧と心電図異常を指摘され，精査目的で当科に入院した．心電図では左室肥大と左側胸部誘導に巨大陰性T波（GNT）を認め，1年前の心電図では左室肥大のみでT波異常を認めなかった．心エコー図と左室造影およびMRIでは，求心性で心基部から心尖部に及ぶび漫性の左室壁肥厚をみた．心機能的に異常はなく，心内膜心筋生検では心筋細胞の肥大，変性と錯綜配列を認め，肥大型心筋症（HCM）と診断した．

　GNTは，HCM，特に心尖部肥大型心筋症にしばしば認められる所見であるが，その発生機序は未だ明らかではない．本症例のように1年という短期間に，心電図にて正常T波からGNTに移行したHCMの報告例は数少なく，入院前1年間の血圧コントロールが不良であったことから，GNTの発現に高血圧の関与した可能性が推察された．

弓部大動脈瘤の破裂による大動脈-肺動脈瘻の1治験例垣尾　匡史 , 小西　孝 , 丸山　晋吾 , 松森　昭 , 河合　忠一 , 亀山　敬幸 , 中山　正吾 , 岡林　均 , 野本　慎一 , 岡本　好史 , 伴　敏彦 40巻6号 , 1992年6月 , pp.603-607

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　症例は55歳の男性．40歳時に胸部解離性大動脈瘤（De Bakey　Ⅲ　a）に対して代用血管置換術を受けている．1990年4月，呼吸困難・血痰・動悸が突然出現した．前胸部に連続性雑音（Levine　Ⅴ／Ⅵ）および両肺野に湿性ラ音を聴取した．胸部X線上胸水貯留および肺鬱血を，また心電図では左房負荷，左室肥大，発作性心房粗細動を認めた．CTおよびMRIで上行大動脈から弓部にかけて大動脈瘤が描出され，超音波ドップラーにて大動脈瘤から肺動脈への血流を検出した．心カテーテル検査では大動脈造影により肺動脈も造影され，肺動脈圧の上昇および肺動脈での血液酸素含有量の上昇を確認した．以上より弓部大動脈瘤の肺動脈への破裂による大動脈一肺動脈瘻と診断し，同年6月手術を行い救命し得た．このように，胸部大動脈瘤の破裂による大動脈—肺動脈瘻を迅速な診断・手術により救命し，社会復帰させ得た例は稀であるのでここに報告する．

^99mTc-PYP，²⁰¹Tl，¹²³I-MIBG，¹¹¹In-AM，¹²³I-BMIPP心筋SPECT像が興味ある所見を示したPTCR成功例田中　健 , 相澤　忠範 , 加藤　和三 , 小笠原　憲 , 桐ケ谷　肇 , 岡本　淳 , 細井　宏光 , 太田　昭夫 40巻6号 , 1992年6月 , pp.609-614

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　急性心筋梗塞に対して再灌流療法が成功し慢性期の左心駆出率が66％に保たれている例の^99mTc　pyrophosphate心筋像（PYP像），²⁰¹Tl心筋像（Tl像），¹²³I-metaiodobenzylguanidine心筋像（MIBG像），¹¹¹In-antimyosin Fab心筋像（AM像）や¹²³I-β-methyl iodophenyl pentadecanoic　acid心筋像（BMIPP像）を得た．第4病日のPYP像はTl像と前壁中隔で重なりを示した．第24病日のTl像では第4病日に認めた取り込み低下所見の改善を認めた．第48病日のMIBG像には広範な除神経領域を認めた．発生10カ月後のAM像では壁運動を認める心尖部中隔を主に取り込みを認めた．発生2年後のBMIPP像では心尖部中隔を主に取り込み低下とこの部位のwashout低下を認めた．この結果より心筋を壊死に至らせる虚血発作により心筋細胞にさまざまな障害が生じ，一部は陳旧期にまで持続する可能性が示された．心筋の病態評価に核医学的心筋像は有用な役を果たすことが明らかにされた．

心臓連合弁膜症に合併したtotal and persistent atrial standstillの1例小松　隆 , 千葉　実行 , 戸塚　英徳 , 三上　雅人 , 小野寺　庚午 , 高橋　健 , 佐々木　誠 40巻6号 , 1992年6月 , pp.615-620

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　患者は62歳男性．易疲労感を主訴に入院．入院時胸部X線にてCTR 81％と心拡大を認め，12誘導心電図にて心拍数58／分の不完全右脚ブロック型接合部調律であったが，いずれの誘導においてもP波を認めなかった．硫酸アトロピン投与において，心拍数54／分から68／分へと増加を見たが，P波ならびにQRS波形の変化は認められなかった．心エコーでは僧帽弁狭窄ならびに三尖弁閉鎖不全症の合併を認め，右房圧波ではa波は見られず，右心系圧の著明な上昇を認めた．心腔内心電図では，心房マッピングを施行するも，いずれの部位においても心房電位は記録されず，最大出力10Vの刺激にも心房興奮は得られなかった．本症例ではtotal ＆ persistent atrial standstillであり，心房筋の関与がないことから房室接合部による歩調どりが示唆され，原因の1つに心弁膜症による慢性的な心房負荷の結果，心房筋に変化が生じたためと考察された．本邦報告例67例の文献的考察を加え報告する．

13年以上経過後もバイパスの開存を証明し得た大動脈炎症候群に伴う左冠状動脈入口部狭窄の1例加納　達二 , 小林　清亮 , 山中　修 , 粕谷　秀樹 , 尾崎　治夫 , 脇屋　義彦 , 天野　純 , 鈴木　章夫 40巻6号 , 1992年6月 , pp.621-626

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　大動脈炎症候群に伴う冠状動脈病変は10％前後で，その大部分は冠入口部病変である．冠入口部病変に対してCABGかendarterectomyの外科治療が施行されているが，遠隔期での手術成績の報告は少ない．今回手術後13年以上経過後もグラフトの開存を証明し得た1例を経験した．症例は37歳，女性で，17歳時に本症候群に罹患，21歳時から狭心症出現し，左入口部に孤立性の95％狭窄を呈していた．22歳時ステロイド投与下で，大伏在静脈を用い左前下行枝にCABGを施行した．術後経過順調で，2回の分娩，卵巣嚢腫手術などを経過し，今回グラフトの開存が証明された．

　我々が集録し得た本症候群の冠状動脈病変に対する外科治療はCABG 39例，endarterectomy 11例で，術後成績を中心に検討した．CABGの比較的早期でのバイパス開存率は78％で，必ずしも良好とは言えず，今後ステロイド療法の徹底，手術時期，術式の選択などさらに検討が必要である．

基本情報

呼吸と循環
40巻6号
(1992年6月発行)

電子版ISSN：1882-1200 印刷版ISSN：0452-3458 医学書院

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