臨床外科 72巻6号 (2017年6月)

特集 術後重大合併症—これだけは知っておきたい緊急処置法

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 手術は安全性が最も重要であることは言うまでもないが,合併症ゼロということもあり得ない.特に近年は重篤な併存症を有する患者や予備力の低下した高齢者,術前治療後の高難度手術などの増加に伴い,危険な術後合併症は逆に増えているかもしれない.術後合併症のなかでもICU管理を要する,生命を脅かす合併症(中枢神経系の合併症を含む)はClavien-Dindo分類のⅣに分類される.これらは発症後数時間以内に対応しなければ患者の生命が危険にさらされるため,特段の注意が必要である.一方でこれらの合併症は,各施設における発生頻度は高くないため「慣れる」ということはあり得ず,施設を越えて必要十分な最新の知識と経験を共有しておく必要がある.本特集では,救命のために「これだけは押さえておきたい」最新の合併症対策を論じていただいた.

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【ポイント】

◆術後合併症の発生頻度は術式,患者因子など多くの因子で左右される.いったん合併症が発生すると約10%の患者が死亡する.

◆予防が重要なことは言うまでもないが不可避な状況のこともあり,予測式で100%正しく予測できるわけでもない.

◆患者の生命を脅かす合併症は,頻度が少ないがゆえに経験が乏しいことが多い.常に最新の知識をチームで共有することが患者の生命を救う鍵になる.

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【ポイント】

◆胃癌術後腹腔内出血は手術手技による直接的な原因は少なく,術後膵液漏などが原因となる場合が多い.

◆術後出血の診断には,ドレーン排液の急激な変化を見逃さないことが重要であり,早期診断早期治療が求められる.

◆術後出血の診断・治療にIVRは非常に有用であるが,患者のバイタルサインを念頭に再開腹術を躊躇してはいけない.

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【ポイント】

◆下部消化管手術の術後出血は低頻度であるが,時に致死的ともなりうるため,注意すべき合併症の一つである.

◆下部消化管手術の術後出血には,おもに腹腔内出血と吻合部出血があり,それぞれの予防法,対処法を理解することが重要である.

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【ポイント】

◆近年,手術手技の進歩に伴い肝胆膵外科手術の安全性は向上し,合併症の頻度は減少してきている.しかし,術後出血はいまだに致命的となる場合がある.

◆術後出血が起こった場合に,保存的治療で対処するか,IVRあるいは再手術に踏み切るべきかを判断することが最も重要である.

◆教室では,術後動脈出血に対する治療の第一選択はIVRとしているが,循環動態が不安定な症例では,開腹止血術を躊躇なく行っている.

狭心症・心筋梗塞 竹村 博文
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【ポイント】

◆高齢化社会を迎え,非心臓手術においても心血管疾患の合併を考慮し,リスク評価が重要である.

◆術前術後管理で,抗凝固薬とβ遮断薬の管理を綿密に行う.

◆術後心筋梗塞を疑うときは,致死的不整脈の予防と管理,血行動態の保持が重要であり,循環器内科に遅滞なくコンサルトする.

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【ポイント】

◆心房細動,うっ血性心不全,脳血管障害,糖尿病,腎疾患,弁膜症の既往をもつ場合は,周術期に脳卒中が発生する頻度が高い.

◆周術期に脳梗塞が発生した場合,再開通療法を行うには,早期診断が最も重要である.

◆未破裂脳動脈瘤保有者であっても,周術期にくも膜下出血をきたしやすいというエビデンスはないが,周術期の血圧管理には留意する.

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【ポイント】

◆急性呼吸促迫症候群(ARDS)を起こす病態には直接損傷と間接損傷があり,直接損傷では肺炎,間接損傷では敗血症が多い.

◆ARDSの人工呼吸器管理は,人工呼吸器関連肺障害を引き起こさないような肺保護戦略を考慮したうえで行う.

◆重症ARDSに対してはV-V ECMO(veno-venous extracorporeal membrane oxygenation)が適用となることがある.

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【ポイント】

◆鎖骨下静脈穿刺,内頸静脈穿刺,肝腫瘍に対するラジオ波焼灼術の合併症として,気胸・血胸・血気胸に留意する必要がある.

◆気胸・血胸・血気胸の初期治療は胸腔ドレナージであり,死腔が残らないよう適切な部位へのドレーン留置が求められる.

◆出血が継続する場合や,出血量が多い場合は外科治療を躊躇すべきではない.

肺塞栓 左近 賢人
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【ポイント】

◆肺血栓塞栓症(PTE)の主要リスク因子である高齢,手術の大きさ,癌,血栓症の既往のほか,術後合併症の発生時には注意が必要である.

◆PTEはいったん発症すると重篤であり,予防が重要であるが,患者・家族にもリスクと予防の限界についてよく説明することが重要である.

◆静脈血栓塞栓症(VTE)は血栓が存在しても症状が出にくい.術中術後に説明のつかない酸素化の悪化を認めた場合はPTEを疑う.

◆PTEを疑うと未分画ヘパリン5千単位の静注をまず行い,循環器内科/外科にコンサルトする.専門外である主治医が診断と治療に時間をかけないこと.

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【ポイント】

◆絞扼性イレウスは虚血を伴うイレウスで,全イレウス症例の5.5%に発症するとされる.症状は進行性でショックや敗血症などの病態を続発することがあり,重篤な疾患である.術後早期のみならず,晩期にも起こりうるため,術中からの丁寧な操作を心掛ける必要がある.

◆早期診断のためには,腹膜刺激症状やsystemic inflammatory response syndrome(SIRS)などの所見とともにCT撮影が重要である.CTにてclosed loop,間膜浮腫,腸管壁の造影不良などの所見が観察される.

◆治療の基本は外科的治療であり,絞扼解除と壊死腸管の切除を行う.開腹手術を基本とするが,バイタルが安定し,腸管拡張が限局的な場合,腹腔鏡下手術も施行されうる.

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【ポイント】

◆NOMIは検査・画像診断・治療技術の進歩にもかかわらず,依然として死亡率の高い予後不良な疾患である.

◆近年,高齢化社会の影響や基礎疾患を有する症例への手術適応拡大などの背景から,今後患者数が増加することが予想される.

◆治療成績の改善には,可逆的腸管虚血例に対しては早期発見と治療開始が,非可逆的腸管壊死例に対しては過不足ない腸管切除と全身治療が必須であることは明白であるが,様々な要因で実施困難なことが多い.

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【ポイント】

◆腹部の理学的所見は乏しくとも,激烈な腹痛では腸管虚血を考慮しなくてはならない.

◆早急に診断処置を行わなければ,広汎な腸管が虚血壊死に陥る.治療の遅れは致命的である.

◆疑った時点で速やかに造影CTを行うべきである.

◆治療は開腹手術による血行再建と壊死腸管切除が必須である.

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【ポイント】

◆術後門脈閉塞を予防するためには,術中再建時に門脈を愛護的に扱い,細心の注意をもって行うことが最も重要である.

◆門脈閉塞を早期に発見するには,術中・術後の定期的なCT・超音波検査による血流確認が必須である.

◆術後急性門脈閉塞は致死的状況に移行するので,門脈血栓症を認めた場合には,ただちに経静脈的または経門脈的抗凝固療法を行う.

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【ポイント】

◆術後肝膿瘍は特徴的な臨床症状,所見に乏しいため,その発症を念頭においた画像診断を適宜行うことが重要である.

◆肝膿瘍の緊急処置法として経皮経肝膿瘍ドレナージが有用であり,その際は肝内血管損傷などの合併症に留意する.

◆グラム陰性桿菌などの感染を想定した速やかなempiric therapyに引き続き,細菌培養結果を参考にした適切な抗菌薬治療も必要となる.

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【ポイント】

◆術後肝不全はISGLSにより「術後5日目以降でプロトロンビン時間延長かつ血清総ビリルビン高値がみられるもの」と定義されている.

◆術後肝不全の代表的な危険因子として肝機能障害,残肝容積の不足,門脈圧亢進症,術後の感染合併が挙げられる.

◆術後肝不全は特異的な治療に乏しく,発症時には支持療法で状態悪化を防ぎつつ,増悪因子の除去や肝再生による状態好転を待つことになる.

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【ポイント】

◆診断:身体所見・諸検査所見から総合的に診断するとともに,患者の精神的・身体的苦痛や腫瘍学的治療の優先度も考慮して治療方針を決定することが重要である.

◆予防:最大の予防法は丁寧に吻合を行うことである.その前提のもとで,ドレーン挿入,経肛門的減圧ドレナージ,予防的ストーマ造設などの適応を慎重に判断する.

◆治療:基本はドレナージである.腹膜炎の範囲・程度やドレナージの有効性を速やかに診断し,経皮的ドレナージや手術を含む治療方針を決定する.

敗血症性ショック 織田 成人
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【ポイント】

◆敗血症の定義が25年ぶりに改訂され,敗血症は感染によって臓器障害をきたした状態と定義されることになった.

◆敗血症性ショックは,十分な輸液負荷にもかかわらず平均血圧≧65 mmHgを維持するのに血管収縮薬が必要,かつ血中乳酸値が2 mmol/L以上を呈する場合と定義される.

◆敗血症性ショックの初期治療では,抗菌薬投与前の培養検体の採取,1時間以内の抗菌薬投与,30 mL/kgの初期輸液投与,第一選択の昇圧薬としてノルアドレナリンの投与が重要である.

急性腎障害 吉本 広平 , 土井 研人
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【ポイント】

◆急性腎障害(AKI)は軽度の段階から死亡率に有意に関連しており,リスク因子の認識と早期診断,早期介入が重要である.

◆AKIへの「特効薬」は存在せず,①適切な体液量の維持,②適切な腎灌流圧の維持,③腎毒性物質の回避が基本である.

◆腎代替療法を要する絶対基準は存在するが,導入のタイミング・治療法・治療強度に明確な推奨はないのが現状である.

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はじめに

 胃粘膜下腫瘍に対する,腹腔鏡下胃局所切除術は,簡便かつ安全な術式として広く普及している.しかし胃内発育型の腫瘍の場合,胃漿膜面からの腹腔鏡観察のみでは腫瘍の局在を正確に把握することが困難な場合がある.また,リニアステイプラーを用いた楔状切除は,腫瘍周囲の正常な胃壁の余分な切除をまぬがれないため,腫瘍の局在や大きさによっては胃壁の欠損が大きくなり,手術後の胃の変形や狭窄によって通過障害などをきたすことがある.

 われわれはこの問題を解決すべく,2006年に腹腔鏡内視鏡合同手術(laparoscopy and endoscopy cooperative surgery:LECS)を開発した1〜3).LECSは腹腔鏡と内視鏡の併用により腫瘍の全貌を把握し,内視鏡による胃切除範囲の設定と内視鏡下粘膜下層剝離術(endoscopic submucosal dissection:ESD)のテクニックを応用した胃壁の全層切開,腹腔鏡による安全な術野の確保と縫合閉鎖を行う術式である(図1).胃の内外から腫瘍を観察しながら胃壁を切開することで,胃切除範囲を最小限とすることが可能となり,縫合閉鎖による胃壁の変形の予防が可能となった.

病院めぐり

川村病院 川村 雅彦
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 当院は雄大な世界遺産,富士山のふもと静岡県富士市に位置しております.

 昭和39年に18床の有床診療所としてスタートし,現在は60床の消化器癌,乳癌の診療を中心とした地域に根ざした病院として認知されております.小規模の病院ならではの小回りがきく機動力で地域医療に貢献しております.日本医療機能評価機構の認定を受け,日本外科学会外科専門医制度関連施設,そのほか日本消化器外科学会,日本消化器内視鏡学会,日本消化器病学会,日本乳癌学会の施設認定を受けております.

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要旨

症例は78歳の男性.左鼠径部の膨隆を主訴に当院を受診した.55歳時に恥骨の悪性腫瘍に対して右側hemipelvectomyの既往を有していた.左鼠径ヘルニアと診断し手術を施行した.hemipelvectomyによる手術痕があるうえ,同手術により左恥骨は外側に変位していたが,術中透視装置を用いることで適切な皮膚切開位置を設定できた.Ⅰ-3型鼠径ヘルニアであり,恥骨周囲に癒着がみられたためmesh plug法で修復した.hemipelvectomy後の対側鼠径ヘルニアに対しては,皮膚切開位置の設定,修復方法の選択を適切に行うことが要求される.

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要旨

右側結腸癌では,広範な領域リンパ節転移を認めないにもかかわらず右外腸骨リンパ節に転移をきたすことがある.今回,盲腸癌術後に右外腸骨リンパ節再発をきたし,外科切除を施行した症例を経験した.症例は85歳,女性.盲腸癌に対して結腸右半切除術を施行し,病理組織学的検査ではStage Ⅲaであった.術後3か月目に造影CTおよびPET/CTで右外腸骨リンパ節再発が疑われ,穿刺吸引細胞診で腺癌の転移と診断した.開腹リンパ節摘出術を施行し,病理組織学的検査で盲腸癌からの転移と診断した.術中所見で右外腸骨動静脈から下腹壁動静脈に沿って連なるリンパ節転移を認めたことより,下腹壁動静脈に沿うリンパ節転移経路の存在が示唆された.

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要旨

目的:当科で施行した腹腔鏡下幽門側胃切除術(LDG)の新三角法によるBillroth Ⅰ(B-Ⅰ)法再建症例に対して,短期的な手術成績を検討した.方法:cStage Ⅰ胃癌に対して,2015年6月〜2016年9月に,LDG新三角法によるB-I再建を30例施行した.連続して施行した30例に関して主に吻合部関連の合併症,吻合時間を検討した.結果:縫合不全や狭窄,出血といった吻合部関連の合併症は認めなかった.吻合に要した時間の中央値は22.9分であった.結論:新三角法は安全に施行可能であり,LDG B-Ⅰ体腔内吻合の選択肢となりうる.

ひとやすみ・151

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 仕事を単に繰り返してばかりいては「動く」で,人偏の「働く」ことにならず進歩がない.優れた仕事を行うためには事前の準備と終了後の反省が必要であることを,K新聞記者の言動から教わった.

 少子高齢社会を迎えて血液需要が高まっているにもかかわらず,若年層を中心に献血者の激減に直面している.そこで献血の啓蒙活動の一環として,大型商業施設に地元で活躍する歌手を迎えライブを開催した.そして情報を報道機関に事前に提供したら,某新聞社のK記者が取材に駆けつけてくれた.

1200字通信・105

象の眼にも涙 板野 聡
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 ある日,「インド象が,仲間の死に際して涙を流していた」という記事を目にしました.この記事を読んで,象は,仲間が亡くなり骨になった場所に行くと,やはり涙を流すという記事を思い出すことになりました.象が埋葬を行うとは聞いたことがない1)ので,遺体は朽ち果て骨だけになるのでしょうが,その地を訪れるということは,その場所の記憶があり,同時に過去の仲間に対しての記憶があるということになります.そのうえで涙を流すのであれば,それはただの記録としての記憶ではなく,人間と同様に「仲間を懐かしみ,仲間を偲ぶ」という思い出としての記憶,「追憶」ということになりはしないでしょうか.

 もっとも,動物もその子供に対して,単に本能のままに生殖活動を行った結果として生まれてきたものというのではなしに,われわれ人間と同様に愛情を注ぐ姿を見ることがあるわけですから,やはり感情はあるはずです.であればこそ,悲しみの感情,仲間の死を悼む感情,そして惜別の想いもあっても良いのではないかと想像することになります.

昨日の患者

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 人は死を悟ったとき,何を考え何を望むであろうか.思いは人それぞれ異なるが,最期に臨み青春時代の懐かしの場所を訪ねた患者さんを紹介する.

 50歳代半ばのKさんは,乳癌再発患者であった.手術,放射線療法,化学療法,ホルモン療法のすべてを行ったが,多発性の骨転移や肺転移をきたし,厳しい全身状態となった.ご主人は仕事を終えると病室に必ず顔を出し,奥様との会話を楽しんだ.

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 久しぶりに“マイヤース”のページをゆっくりめくった.といっても日本語版である.あの世界的名著を日本語で読めることにまず驚き,さらに監訳を担当したのは,尊敬してやまない総合診療のわが師匠たちであった.感動に包まれてめくる本著は,原著第6版となり,最新でありながら,腹部臓器・疾患における普遍的な原則を放射線学という視点から理解するというスタンスを貫いていた.

 本著の最大の特徴は「腔」の描写であろう.「腔」とその区画を理解すれば,腹部疾患の限局と進展を理解できる.そしてその深い理解は,実際の医療現場では,迅速で効率的な病態の診断に繋がる.実際に私が本著に出合ったのも,研修医が終わったばかり,足柄上病院(神奈川県)で救急診療に追われる中,真夜中に一人で腹痛患者のCT画像を診断しなければいけない場面で,「腔」と「膜」を理解できていない自分に落胆し,探し当てた本であった.当時はそれを英語で読み下さなければならず,私にとっては大変な労力を要したものだが,それはそれで良い思い出だ.しかしこの日本語版を読むと,やはり日本人としてはよりしっくりくるし,研修医や救急医などが効率的に勉強するには最適な書籍になっていると思う.

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バックナンバーのご案内

あとがき 遠藤 格
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 外科医の仕事には二面性がある.病巣を切除・再建することと術前・術後管理することである.手術はその名の通り「術」であることは明白であるが,周術期管理は「術」なのであろうか? 拡大切除や腹腔鏡下切除など,華々しい外科医としての醍醐味であるのは格闘技で言えば「立ち技」であろうか.それに比べて地味な印象のある周術期管理は「寝技」だと思ってきた.派手な立ち技も良いが,患者を助けるのは術後管理だと思っており,自分自身は寝技最強をめざして生きてきた.しかし,周到に準備し安全な手術を企画しても,術後合併症を起こし患者を失うことがある.これは何故なのかと自問自答してきた.

 2011年から始動したNCDは多くのことを教えてくれた.若林剛らによる「National Clinical Database(消化器外科領域)Annual Report 2014」(日消外会誌48:1032-1044,2015)を見ると,2011年1月1日からの3年間に,消化器外科専門医115術式の実施総数は1,494,934例であった.術後30日死亡率は1.5%(0.4〜4.5%),手術関連死亡率は2.8%(0.9〜7.4%)であった.手術関連死亡の実数は42,048人であり,実に年間1万4千人が死亡している計算になる.交通事故の死亡者数が年間約7,000人であるから,その約2倍の患者が手術によって命を落としている.これは一体何に起因するのだろうか?「手術適応の誤り」「手術手技の未熟」「術後管理が不適切」だけで説明がつくのだろうか?

基本情報

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臨床外科
72巻6号 (2017年6月)
電子版ISSN:1882-1278 印刷版ISSN:0386-9857 医学書院

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