総合リハビリテーション 41巻6号 (2013年6月)

特集 切断と義肢―最新の臨床

今月のハイライト
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 義肢については,近年素材や機能の進歩が著しい半面,糖尿病性・血管性切断など,切断要因となる疾患と年齢層が変化していることにより,すそ野が広がり,必ずしも専門施設だけが切断症例を診る時代ではなくなっています.一般病院でも,切断者に対して正しく情報提供したり,適切な急性期リハビリテーションを行って専門施設と連携する必要があります.今回は,「切断と義肢の最新の臨床」と題して,明日の診療に役立つ内容を具体的にご解説いただきました.

最近の話題 幸野 秀志 , 陳 隆明
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下肢切断の疫学

1.切断原因の変遷

 この20年間において,日本における下肢切断の原因は大きく様変わりしてきた.外傷や腫瘍による切断は減少し,閉塞性動脈硬化症(arteriosclerosis obliterans;ASO)や糖尿病に起因した末梢循環障害による切断が増加している.日本においては,下肢切断の原因について全国的に行った調査はないが,これまでに,陳らが兵庫県下(神戸市を除く)について行った調査1),林らが大阪府下で行った調査2)や,さらに長島らの行った岡山県下での調査3)が散見される.最近ではOhmineらによる北九州市における疫学調査4)や,樫本の宮城県下での調査5)が報告されている.これらの報告をまとめると,日本における下肢切断の原因は60%以上が末梢循環障害である.そしてそのほとんどがASOと糖尿病である.この傾向はほかのアジア諸国においても同様である.台湾の調査によれば,切断原因の72%は末梢循環障害であり,切断者の平均年齢は60.7歳であった6).香港における調査では,切断原因の63.6%は末梢循環障害であり,切断者の平均年齢は74.1歳であった7)

 欧米の文献によると,下肢切断の70%は65歳以上の年齢で起こっており8),高齢人口における切断原因の90%は末梢循環障害である8,9).日本ではすでに高齢化社会に直面しており,65歳以上の高齢者が総人口に占める割合は2050年には30%を超えるとの試算がある.65歳以上の人口が25%を超える兵庫県淡路島における橋本の調査10)では,切断原因の85.7%が末梢循環障害であり,欧米並みになってきていると言える.

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はじめに

 近年,切断の主な原因が外傷から末梢循環障害(peripheral arterial disease;PAD)や糖尿病(diabetic mellitus;DM)などによる内科疾患へと大きく転換している.その主役となるのは,高齢者の下肢切断である.リハビリテーション上の問題点として,加齢や合併症に伴い身体機能が低下していること,全身性疾患を背景とし切断後の生命予後が不良であること,高位での再切断や対側肢の切断となる例も多いことなどが挙げられる.このため切断後のリハビリテーションは,義足歩行による日常生活動作(activities of daily living;ADL)の向上を目指すことが難しく,生活の質(quality of life;QOL)向上と退院後の生活を支える観点から行われることも多い.

 一方,PADやDMなどの進展や合併症として生じる足病変に対し,下肢を切断から守ろうとする救肢治療もここ10年ほどの間に急速に発展してきた.創傷治療として,抗生物質,デブリードマンのほかに創傷被覆材の進歩や局所陰圧閉鎖療法,マゴット療法などの進歩があり,血行再建としてバイパス手術や血管内治療のほかに先進医療として遺伝子治療による血流再建などさまざまな分野からのアプローチが可能になっている.また予防的な取り組みとして足病変に対する啓発や処置などを行うフットケアの取り組みも広まってきている.糖尿病による切断の85%は早期発見と適切な治療により回避できる可能性があるとの報告もあり1),特にPADの進展によって生じる重症下肢虚血(critical limb ischemia;CLI)に対しては血行再建術が最適な治療として推奨されている2).しかし,創治療が進歩し血行再建術が行われるようになっても救肢の困難な例は多く存在し,切断治療は依然として重要な治療法であることに変わりはない.

 ここで問題となるのが診療連携のあり方である.救肢治療は複数の診療科と職種による協力体制のもとで行われる一方で,切断に至った症例に関しては切断リハビリテーションのチーム医療が必要とされる.両者の構成と目的意識は,もともと一致しないところからスタートするものであり,その橋渡しには新たな努力が必要である.また,切断リハビリテーションが特殊な専門領域化している現状もある.切断は本来リハビリテーションの基本項目であるが,リハビリテーションが多様化しているなかで症例数も多くはなく,適切な切断リハビリテーションを行うための高いスキルとチーム力を有する施設は限られている.日本における切断医療の実態は全国的な調査も行われておらず,診療連携に関する議論が未だに広まらないほど医療政策的にも遅れている.

 以上より本稿では,特に集学的治療が必要とされる高齢者の血管性下肢切断を中心に医療連携のありかたについて述べることとする.

身体機能と社会生活 長倉 裕二
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切断者のスポーツ

 近年,下肢切断者の身体能力は健常者と同等またはそれ以上のパフォーマンスを獲得するところまで達してきている.これは義足部品の機能が向上したことも大きな要因ではあるがそれ以上に切断者自身のニーズに変化が起こってきていることが挙げられる.以前は切断者の多くは,日常生活で義足を他人に見られることを好ましく思っていなかったが,最近では義足を見せるようにして生活している切断者も少なくない.メディアで切断者のパフォーマンスが取り上げられ,従来は健常者に近づくことであった切断者の目標は健常アスリートとは違い,義足の機能や能力を最大限活用したパフォーマンスを遂行することを目的としたゴールに変わってきている.オリンピックとともに開催されるパラリンピック競技種目はパラリンピックのみでの競技として脚光を浴びるようになり,その後その目標も一般健常者から,健常アスリートになってきている.そしてパラリンピック選手がオリンピックの舞台に立つようになってこれが現実のものと捉われるようになってきた.

 一昔前までの切断者のスポーツは義足を装着してスポーツ参加するのではなく,義足装着なしでの車いす競技や健側による片脚立ち,片脚跳びでのスポーツ参加が多かった.近年では義足ソケット形状の改良やソケット素材の開発,ライナーなどの懸垂能力の向上によって義足適合が飛躍的に改善され,切断者の潜在能力を引き出し,パフォーマンス向上に寄与している.

小児の義肢 芳賀 信彦
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はじめに

 四肢切断全体に占める小児の割合は,高齢者の循環障害による切断の増加もあり,以前に比べ減少している1).小児が義肢を装着する適応には,先天性切断,これ以外の四肢形成不全に対する手術による切断,外傷や腫瘍などに対する後天性切断があり,先天性と後天性の比率は2:1である2).先天性切断を含む四肢形成不全の頻度は,カナダのBritish Columbiaの統計では10,000出生当たり5.97で,うち上肢が75%,下肢が25%となっている(表1)3).日本に関しては,クリアリングハウス国際モニタリングセンター日本支部による2005~2009年のデータがあり4),死産を含む10,000出生中,多合指症など軽度の形成不全を除く四肢形成不全は3.79であり,前述のカナダのデータで手指・足趾を除いた数よりやや少ない.後天性切断の75%は外傷,25%は腫瘍その他によるとされる5).小児に多い悪性骨腫瘍については,手術技術や術前後に行う化学療法などの進歩により,生存率が上昇しただけでなく,患肢温存手術が増え切断術は減少している6)

 ここでは,小児の義肢に関連する最新の臨床として,日常生活動作(activities of daily living;ADL)や生活の質(quality of life;QOL)の評価に基づく下肢形成不全の治療法の選択と,上肢形成不全の治療の進歩について記載する.

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はじめに

 わが国の筋電義手の普及は,欧米諸国と比較すると極めて低い普及状況1,2)であり,その障壁の一つにわが国の公的支給制度の不備が挙げられている.現在利用可能な公的支給制度には,障害者自立支援法や労働者災害補償保険法(以下,労災保険法)があり,労災保険法による支給状況が変化しつつある.

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 リハビリテーションと栄養の距離は今まで遠かった.「総合リハビリテーション」では,1982年から栄養に関する論文がときどき掲載されている.2011年に講座「リハビリテーションとNST」があったが,リハビリテーション科医師,理学療法士,作業療法士,言語聴覚士の栄養への関心が高いとは言い難い.

 国際生活機能分類の心身機能には,栄養関連の項目が含まれている.つまり,栄養障害は機能障害の1つであり,広義のリハビリテーションには栄養管理が含まれる.栄養評価なしに全人的なリハビリテーションを行うことはできない.実際,入院リハビリテーションを要する障害者や高齢者に低栄養を認めることは多い.低栄養で栄養管理が不適切な場合,毎日長時間の機能訓練を行っても,効果が出ないどころか逆効果となることがあるのは当然である.

実践講座 訪問リハビリテーションの実際・第1回【新連載】

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単独型事業所としての弊社の特徴

1.幅広いサービス

 (株)東京リハビリテーションサービス(以下,弊社)は,2010年12月に東京都三鷹市にリハビリテーションに特化した東京リハビリ訪問看護ステーションを開設し,2012年11月に墨田区にサテライトを開設した.開設当初は作業療法士(OT)3名からの出発であったが,2012年2月現在53名の療法士が所属している.療法士の数の多さが弊社の特徴の一つであるが,サービス提供エリアを,事務所がある三鷹市と,サテライトがある墨田区を中心に,武蔵野市・練馬区・杉並区・中野区・江東区・台東区・中央区・江戸川区と広げ,さらに近隣エリアへの訪問を可能にしている.また提供エリアを広げることにより,より広い地域からの多様な依頼に対応できるようになった.実際,どのような介護度の利用者にもリハビリテーションの依頼には療法士が対応している.また,小児に対応できる療法士もいることで,介護保険利用者だけではなく幅広い年齢層の利用者へ,在宅でのリハビリテーションを提供できるのも弊社の特徴と考えている.

 一方で弊社は入院施設や地域包括支援センターを併設しているわけではないので,自ら積極的に地域へ出て自分たちを知ってもらう必要がある.また地域で求められる看護・リハビリテーションサービスがどのようなものなのか情報取集し,効率的に提供すると同時に,柔軟かつスピードをもって対応することができるのは単独事業所であることの強みではないかと考える.実際弊社では,事業所内にとどまらず,他事業所の看護と連携することも多く,小児に関しては,地域の保健センター・療育機関・教育機関と連携を取ることも多い.このように法人内にとどまらずさまざまなネットワークづくりができるのも単独型事業所の強みと考える.

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要旨:〔目的〕慢性閉塞性肺疾患(COPD)は,中・高齢者に多い慢性の呼吸症状をはじめ,全身炎症性疾患としてとらえられる.同患者は,活動時の呼吸困難感に伴って不活動性の悪循環となり,全身の生理機能が低下する.本研究ではCOPD患者に運動療法を施行し,同患者に多い認知機能の低下に及ぼす効果を検討した.〔方法〕症状安定期にあるCOPD患者15名(70.9±6.5歳)を対象とした.評価は認知機能をMini-Mental State Examination(MMSE)で検査し,6分間歩行テスト(6MWT)や日常生活活動(ADL)テストなどを実施した.8週間のコントロール期に引き続き,歩行運動を中心に負荷強度40~50%のレベルで,30~40分間,週3回8週間実施した.〔結果〕MMSEの平均値は初期25.5±1.9点,介入前25.7±2.1点,介入後27.9±1.7点であり,介入により有意(p<0.001)な改善が認められた.また,MMSEの細項目で特徴的に低下の認められた注意・計算機能,および短期記憶が,介入により有意(p<0.01)に改善した.このMMSEの改善の程度は歩行時のSpO2の低下の程度と相関し,運動能力の改善の程度と関連していた.〔結論〕COPD患者の認知機能は,8週間の運動療法の介入により運動能力の改善とともに注意・計算機能,および短期記憶を中心に改善が認められ,運動療法の有効性が示唆された.

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要旨:[目的]日常生活機能評価表(NSKH)に合わせて,Functional Independence Measure(FIM)の合計点を5~6点刻みで20段階に分け,点数が低いほど軽症になるように修正したうえで(修正FIM),修正FIMとNSKHの違いを明らかにする.[対象・方法]A病院の回復期リハビリテーション病棟に入院した脳卒中患者282例を対象とした.修正FIMとNSKHの患者数分布と利得について調査した.さらに修正FIMとNSKHのどちらが自宅退院と関連するのか調査した.[結果]NSKHは0点の患者が多く,14点以上の患者が少ない,利得が低いという課題があった.NSKHが0~1点(軽症)の修正FIMは0~9点に分布し,修正FIMが18~19点(重症)のNSKHは7~18点に分布したことから,修正FIMは軽症例の,NSKHは重症例の判別に優れている可能性があった.自宅退院の判別は,NSKH(感度77.4%・特異度96.1%)のほうが修正FIM(感度77.4%・特異度90.2%)より特異度がわずかに勝っていた.[結論]NSKHは回復期リハビリテーション病棟における脳卒中患者の重症度評価法として,特に重症例の判別に有用である可能性があるが,入院中の変化をとらえる能力は低いと考えられた.

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要旨:〔目的〕高齢者施設における口腔ケアの提供に関して,効率的に口腔情報を評価,記録する口腔保健業務支援システム(advising chart storage system for oral care:ACSSOC)の有用性を検証した.〔対象・方法〕対象は,徳島県内の特別養護老人ホームに入所する65歳以上の要介護高齢者25名,歯科衛生士1名,介護職員2名とし,ACSSOC使用の有無に分けて,口腔情報の評価,記録の作成・印刷にかかる時間を測定した.さらに,2名の専門職を口腔ケア場面に配置し,参与観察を行った.〔結果〕ACSSOCを使用した場合,使用しない場合と比較して有意に業務時間が短縮された.さらに,参与観察によって歯科衛生士,介護職員,要介護高齢者の間の会話が有意に増減することが明らかになった.〔考察〕ACSSOCは,口腔ケアの提供をより効率化し,専門的口腔ケアと普及型口腔ケアをつなぐツールとして有用であることが示唆された.

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はじめに

 下垂足に対しては,サポータータイプからプラスチックまでのさまざまなAnkle Foot Orthosis(AFO)が用いられている.今日本邦で普及している短いAFOは,プラスチック製で足関節を後面から支持するものが主流である.今回われわれは,靴と足の間に板バネを差し込むタイプの足背支持型装具を6年間にわたり使用して良好なコンプライアンスと実用歩行能力の維持が可能であったCharcot-Marie-Tooth病(以下,CMT病)の症例を経験した.足背支持型装具は,トウ・アップ装具として1985年に報告されて以来,本邦での利用報告はないが,複数の利点を有し,症例によっては選択肢の一つとなると考えたため,足背支持型装具の再紹介も含めて報告する.

座談会 日本リハビリテーション医学会50周年記念特別企画

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留学のメリット・デメリット?

 佐伯 まず,先生方が留学されたときの目的と,当時の状況をお話しください.

 平澤 この座談会の案内のお手紙をいただいたときに,留学のメリット・デメリットという項目があって,実はとてもびっくりしたんです.われわれの時代は,海外に行くのにメリット・デメリットなどということは考えていなかったです.今はそんなことを考えて外国に行くの? と,少し引っかかりました.

連載 障害者スポーツ

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 障害者スポーツでは,競技力向上やスポーツ外傷・障害について,一般のスポーツと同じように種々の医学的課題を有するが,それ以外に障害者に特有の医学的配慮が必要となる.肢体不自由,視覚障害,聴覚障害,知的障害,精神障害,内部障害などの各障害別に医学的問題がある.本稿では,障害者のスポーツ障害について,脊髄損傷,脳性麻痺,脳血管障害,切断を中心として障害の特性による外傷・障害と予防について概説する.

Sweet Spot 文学に見るリハビリテーション

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 大正15年に発表された柳田國男の『山の人生』(筑摩書房)の「鬼の子の里にも産れし事」という章では,かつてわが国では出生時に異常が認められた子どもが殺害されていたという風習に関する考察が展開されている.

 この章の冒頭で柳田は,江戸時代の初期に書かれた『徒然慰草』には「日本はおろかなる風俗ありて,歯の生えたる子を生みて,鬼の子と謂いて殺しぬ」という記述があることを紹介する.わが国では,出生時に歯が生えているような子どもは鬼の子と見なされて殺されていたというのである.

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 「39窃盗団」(監督/押田興将)の訴求力は以下の3点に集約できる.

 第1に,ダウン症者を主役にしていることである.第2に,累犯障害者の問題にスポットを当てていることである.第3に,深刻なテーマをユーモラスに描いていることである.

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 初版から5年,車いすや座位保持装置に関する法制度の改正,姿勢保持に関する新たな知見や技術を加えて,内容を大幅に刷新した改訂第2版が上梓された.

 人体の機能や構造の不全や欠損に関わる治療は,細胞レベルの研究や臓器移植など,その成果や社会問題としての側面がしばしばメディアに取り上げられる.人体の,とりわけ運動器の機能や構造の不全や欠損に対するもう一方の取り組み,義肢・装具・車いすなどについては,先のロンドンパラリンピックで,さまざまな競技用車いすや義足が,観衆の目を驚かせることはあっても,普段はあまり関心を寄せられないのが実情である.

ニュース/お知らせ

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文献抄録

投稿規定

投稿および著作財産権譲渡承諾書

次号予告

編集後記
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 わが国で初の下肢切断術を行ったのは,James Curtis Hepburn.「ヘボンさんでも草津の湯でも,恋の病はなおりゃせぬ」と歌われ,日本人に親しまれた名医,ヘボン博士です.歌舞伎役者・三代目澤村田之助の脱疽に対して行われ,術後の田之助が義足で舞台に立ち,世間を驚かせたというエピソードはとても有名です.また「ヘボン式ローマ字」の元となった,世界初の和英辞書「和英語林集成」を作ったことでも知られています.ヘボン博士が設立したヘボン塾からは多くの「国際人」が輩出されました.

 さて,ヘボン塾が設立されたのは今から150年前の1863年.つまりそのちょうど100年後に日本リハビリテーション医学会が誕生したことになります.本号では日本リハビリテーション医学会50周年特別企画として,座談会「国際交流の推進に向けて」を掲載しました.国際交流の先達的立場の先生とリハビリテーション医学の今後の担い手である中堅・若手の先生に,国際交流のあり方から人材育成,リハビリテーションの質的向上のためには……などなど,大いにディスカッションしていただきました.

基本情報

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総合リハビリテーション
41巻6号 (2013年6月)
電子版ISSN:1882-1340 印刷版ISSN:0386-9822 医学書院

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