総合リハビリテーション 37巻6号 (2009年6月発行)

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特集　高齢者の脊椎・脊髄疾患

今月のハイライト 37巻6号 , 2009年6月 , pp.491

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　今回は，中高年齢者に多くみられる主要な脊椎・脊髄疾患の特集です．各疾患の概念，原因，疫学，病態，経過・予後，診察と評価のポイント，検査所見，保存療法と手術療法，リハビリテーション，などについて専門家の先生方にご解説いただきました．

頸椎症性脊髄症青山　龍馬 , 白石　建 37巻6号 , 2009年6月 , pp.495-500

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概念，病態

　頸椎症性脊髄症では，加齢などによる脊柱管の狭小化に不安定性が加わり，脊髄障害が起こる．その成因には，静的圧迫因子，動的圧迫因子，循環障害因子が関与し，この3つが単独，または複合して脊髄障害をもたらす．

脊柱靱帯骨化症竹下　克志 , 中村　耕三 37巻6号 , 2009年6月 , pp.501-504

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概　念

　脊柱靱帯骨化症とは，脊柱靱帯（図1）の骨化により，主として神経障害を来す疾患である．ただし，骨化の存在自体は必ずしも病的意義があるとは限らないため，脊柱靱帯骨化と呼び，“症”をつけないほうがよい．

　脊椎の前方に位置する前縦靱帯の骨化では，嚥下障害が生じる．脊柱管内に存在する後縦靱帯の骨化（ossification of posterior longitudinal ligament；OPLL）と黄色靱帯の骨化（ossification of the yellow ligament；OYL，またはossification of ligamentum flavum；OFL）では，しばしば神経圧迫症状を来す．臨床症状としては，①脊椎の痛みやしびれ，②体幹可動性の低下，そして③神経組織への圧迫による症状，すなわち，四肢不全麻痺や手足の痛みやしびれなどがあるが，一般的には神経症状の存在をもって後縦靱帯骨化症（図2），黄色靱帯骨化症（図3）とすることが多い．

　これらは頸椎から腰椎すべてに起こりうるが，頸椎OPLLがもっとも多く，本稿でも頸椎後縦靱帯骨化症を中心に記載する．

骨粗鬆症性椎体骨折宮本　敬 , 清水　克時 37巻6号 , 2009年6月 , pp.505-508

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はじめに

　高齢社会の到来によって，骨粗鬆症患者の数は日本国内で1,000万人を超えている．骨粗鬆症性椎体骨折発生の頻度は著しく増加しており，高齢者のQOL（quality of life）を著しく悪化させる要因となっている．本疾患は基本的に，早期に診断し，適切な保存的治療を施行することにより良好な成績を得ることができる．本稿では，本疾患の診断，保存的治療の基本方針，および治療を行ううえでの諸問題などについて述べる．

腰部脊柱管狭窄症紺野　慎一 37巻6号 , 2009年6月 , pp.509-515

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概　念

　Verbiest^1）は，広義の椎弓（椎弓板，関節突起，および椎弓根）の発育異常による骨性脊柱管前後径の減少した状態を，特発性発育性狭窄と定義した．その後，種々の後天性疾患による脊柱管狭窄の存在が認識され，広義に解釈されるようになった．Arnoldiら^2）は，腰部脊柱管狭窄とは，種々な型の脊柱管，神経根管，あるいは椎間孔の狭小化であり，骨性または靱帯性要因により，骨性脊柱管，硬膜管，あるいは両者の狭小化が生じた状態であるとした．しかし，脊柱管がいかに狭小化していても，入れ物である神経組織も小さく，空間的余裕度が存在していれば症状は起きない．そこで菊地ら^3）は，圧迫される神経組織と，神経組織を圧迫する周囲組織の解剖学的特徴は神経症状の発生に深く関与しているが，最も重要なのはこれら両者の相互関係であることを明らかにした．

転移性脊椎腫瘍徳橋　泰明 , 網代　泰充 37巻6号 , 2009年6月 , pp.517-521

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概　念

　転移性脊椎腫瘍は，他臓器腫瘍が脊椎椎骨へ転移して発生する脊椎腫瘍で，脊椎腫瘍の大部分を占める．脊椎転移を起こす悪性腫瘍の大部分は癌であるが，肉腫も転移する．

　一般に悪性腫瘍の脊椎転移は終末期とされてきたが，患者のQOL（quality of life）尊重の考えから，転移に対する医療の充実が医学面からも社会面からも要求されるようになった．そのため，各科が連携して積極的に治療に参加していく必要がある．一方，本疾患はあくまでも全身疾患の一部であり，局所の状態だけで治療法を決定してはならない．

不全頸髄損傷水落　和也 37巻6号 , 2009年6月 , pp.523-529

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障害概念

　現在，国際的に用いられている脊髄損傷の機能評価法であるAmerican Spinal Injury Association（ASIA）のInternational Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injuryには，10のkey muscles，完全麻痺の定義，デルマトームを示した記録票とともに不全脊髄損傷として5種類の症候群が紹介されている^1,2）．すなわち，中心性脊髄症候群（central cord syndrome），ブラウンセカール症候群（Brown-Sequard syndrome），前方脊髄症候群（anterior cord syndrome），脊髄円錐症候群（conus medullaris syndrome），馬尾症候群（cauda equina syndrome）である．このなかで，中心性脊髄症候群は，ほぼ頸髄損傷に限られ，仙髄節の感覚が温存され，下肢の運動麻痺に比べ，上肢の運動麻痺が重度である病態と定義されており，頸椎症を有する高齢者に多いという年齢的特徴がある^3）．

　また，時岡^4）によれば，Schneiderら^5）が最初に報告した，頸椎の過伸展損傷により生じ，明らかな骨傷を伴わずに起こりうるもので，下肢よりも上肢に強い運動障害があり，膀胱直腸障害，損傷高位以下のさまざまな感覚障害を特徴とする頸髄損傷はacute traumatic central cord syndrome（ATCCS）と呼ばれるのが一般的である．本稿では，非外傷性の中心性脊髄症候群も含めて，高齢者の不全頸髄損傷を中心に述べることとする．

巻頭言

良くなったら社会に戻るのではなく社会に戻ったから良くなる橋本　圭司 37巻6号 , 2009年6月 , pp.493

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　昨年，日本中が熱狂した北京パラリンピックで，私が主治医である競輪選手の石井雅史さんが，自転車競技1kmタイムトライアル（TT）（CP4）で1分8秒771の世界新記録をマークして，日本人選手として同大会最初の金メダリストに輝いた．

　金メダル獲得の晩，私がテレビを見ていると見覚えのあるお顔を発見した．何と，石井さんの奥様が特番に生出演しているではないか．そして中継では，石井選手自身の姿も．今大会は，事故後，初めて石井さんのお父様が試合を観戦に来て下さった，とのエピソードも聞かせていただいた．

講座　リハビリテーション医学研究で使われる多変量解析・2

分散分析と重回帰分析折笠　秀樹 37巻6号 , 2009年6月 , pp.531-539

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分散分析

1．概　論

　統計解析手法のなかで最も知られているのはt検定であろう．これは，2群の平均値を比較するときに使用される．これが3群になったら，t検定の代わりにF検定を用いる．このF検定こそが分散分析である．著名な統計学者Fisherが提唱したため，その頭文字が取られた．また，ANOVA（analysis of variance，アノーバと呼ぶ）と言うことも多い．

　最も簡単な分散分析では，要因（factor）は1つであり，その水準（level）が3つ以上になる．例として，目的変数である体重減少の要因として食事メニューを考えた場合，果物重視メニュー，カロリー控えめメニュー，脂肪分控えめメニューの3種類があるとしよう．これらのメニューには順序性はないので，3水準からなる名義尺度と言える．分散分析での帰無仮説は「3種類のメニューに減量効果の違いはない」であり，対立仮説は「何らかの違いがある」となる．このとき，体重減少の全体変動を，群間変動（メニュー間での違い）と群内変動（メニュー内での個人差）に分解する．このように，体重減少の分散を2つの要素に分けて分析するため，分散分析と呼ばれる．

実践講座　障害者雇用の実態―身体・知的・精神障害・1【新連載】

身体障害田谷　勝夫 37巻6号 , 2009年6月 , pp.541-546

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職業リハビリテーションの対象となる身体障害者

　障害者雇用施策の基本となる「障害者の雇用の促進等に関する法律」^1）において，「身体障害者」とは，「障害者のうち，身体障害がある者であって別表に掲げる障害がある者をいう」とされている．これは概ね，身体障害者福祉法施行規則別表第5号の身体障害者障害程度等級表の1級から6級までに掲げる身体障害がある者，および7級に掲げる障害が2つ以上重複している者を言う．なお，身体障害者であることの確認は原則として「身体障害者手帳」の交付を受けているかどうかによって行うが，身体障害者手帳を所持していない場合は，都道府県知事が身体障害者福祉法に基づいて指定する医師（指定医）の診断書，または企業の産業医（内部障害を除く）による診断書によっても確認できるとされている．

　また同法において，重度の身体障害を有する者を「重度身体障害者」とし，障害者雇用率の算定に当たって，その1人を2人の身体障害者とみなして取り扱うなど，特別の措置を講じている．この重度身体障害者の範囲は，身体障害者障害程度等級表の1級または2級に該当する障害を有する者，および同表の3級に該当する障害を2つ以上重複して有する者である．

研究と報告

脳卒中リハビリテーションの訓練時間と帰結との関係―全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会調査永井　将太 , 園田　茂 , 筧　淳夫 , 宮井　一郎 , 栗原　正紀 , 伊藤　功 , 山本　伸一 , 後藤　伸介 , 高山　優子 , 加来　克幸 , 小林　由紀子 , 井上　由起子 , 瀧澤　泰樹 , 今井　稔也 , 石川　誠 37巻6号 , 2009年6月 , pp.547-553

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要旨：〔目的〕2006年の診療報酬改定で導入された9単位（3時間）リハビリテーションの有効性の検証を目的として，全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会会員施設を対象に調査を行った．〔対象・方法〕会員施設のうち，13施設の当該病棟を2006年8～9月の間に退院した全患者を対象とした．患者基本情報（年齢，原疾患など）や入・退院時FIMに加え，在院期間中の1週間あたりの平均単位数を理学療法，作業療法，言語聴覚療法ごとに調査した．461名の脳卒中患者から，基準を満たす292名を詳しい解析対象とした．1日あたりの理学療法・作業療法合計単位数をもとに，4単位群，6単位群，9単位群に分類し，比較検討した．〔結果〕3群間で治療成績を比較すると，FIM運動項目利得（退院時FIM運動項目合計点－入院時FIM運動項目合計点），ならびにFIM運動項目改善効率（FIM運動項目利得/在院日数）は，4単位群に比べ，6単位群と9単位群で有意に高かった．6単位群と9単位群ではFIM運動項目での有意差は認めないが，自宅復帰の割合が9単位群で高く，その傾向は入院時FIM運動項目合計点が低い患者ほど顕著であった．〔結語〕今回の結果より，理学療法，作業療法を1日あたり6単位行うことで，4単位と比較してADLが有意に改善し，9単位行うことで自宅復帰率が有意に高くなる可能性が示唆された．

VDT作業を行う障害者の安全衛生管理に関する事例的研究辻村　裕次 , 垰田　和史 , 北原　照代 , 白星　伸一 37巻6号 , 2009年6月 , pp.555-563

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要旨：VDT作業を行う障害者にとって有効な安全衛生管理の視点を導きだすことを目的として，事例的介入研究を実施した．VDT作業を行っていた脳性麻痺を有する障害者2名に対して，聞き取りと観察により問題点を抽出し，二次障害リスクとなる負担の軽減と操作性の向上を図るべく，人間工学的対策により介入を行った．作業環境，使用機器と姿勢の観察，表面筋電図測定，負担感や操作性の聞き取りにより，評価した．事例1（31歳，女性）では，麻痺した左上肢の支持具，カットアウト机，右前腕支持台の設置導入を行った．事例2（45歳，男性）では，傾斜した台を作製し，あごで操作するトラックボール下に設置した．両事例とも，姿勢，表面筋電位，負担感と操作性で改善が確認できた．VDT作業を行う障害者に対する安全衛生管理の視点として，「安楽な体幹保持」，「麻痺部位の支持」，「脊柱の過度の屈曲・伸展・側彎の緩和」が得られた．

骨盤肢位の違いとレッグエクステンション中の大腿四頭筋の筋活動谷埜　予士次 , 高崎　恭輔 , 大工谷　新一 , 鈴木　俊明 37巻6号 , 2009年6月 , pp.565-571

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要旨：膝伸筋群を効率よく強化するための基礎的研究として，骨盤肢位の変化と大腿四頭筋の筋活動について検討した．健常成人10名を対象とし，膝60°屈曲位での，膝伸展を最大の30％強度で行わせた．その際，「骨盤前傾位」，「骨盤中間位」，「骨盤軽度後傾位」，「骨盤最大後傾位」の4種類の肢位で行わせた．そして，大腿直筋（RF），外側広筋（VL），内側広筋斜走線維（VMO）から筋電図を記録した．VMOの筋電図積分値（iEMG）は，「骨盤前傾位」で，他の3種類の肢位の時と比較して有意に増大し，また，「骨盤最大後傾位」と比較して「骨盤中間位」でも有意に増大した．RF，VLのiEMGについては有意な変化を認めなかった．また，各々3筋の中間周波数も骨盤肢位の変化にかかわらず有意な差は認められなかった．本結果より，膝60°屈曲位での膝伸展運動においてVMOの筋活動を優位にしたい場合は，「骨盤前傾位」もしくは「骨盤中間位」の肢位を保持するように指導する必要がある．

連載　発達障害者支援センターの取り組み

大分県発達障がい者支援センター「ECOAL」―大分県における発達障がい者支援ネットワークへの取り組み五十嵐　猛 37巻6号 , 2009年6月 , pp.573-575

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　2005年に施行が開始された発達障害者支援法のなかで，各地域や領域において，発達障がいの専門家を育成する仕組みづくりと，各専門機関の連携体制を整えることが，国および地方公共団体の責務として謳われている．その研修の運営や情報提供・連絡調整を発達障がい者支援センター（以下，支援センター）に託されることになった．大分県では，同年に社会福祉法人萌葱の郷（以下，当法人）めぶき園が支援センターの委託を受け，大分県発達障がい者支援センター「ECOAL」が設置された．

連載　印象に残ったリハビリテーション事例

経口摂取のため喉頭摘出術を選択した多系統萎縮症患者松尾　雄一郎 37巻6号 , 2009年6月 , pp.576-578

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　多系統萎縮症（multiple system atrophy；MSA）は，病理学的に共通した病変があるオリーブ核橋小脳萎縮症（OPCA），線条体黒質変性症（SND），Shy-Drager症候群（SDS）の総称です．私は現在，リハビリテーション科医として勤務しているが，約14年前に神経内科医を目指して京都府立医科大学で医師生活のスタートを切りました．研修医となって間もなく，一人の中年女性患者Aさんを受けもつことになりました．手が振るえて動作緩慢なAさんの診断名はSND，現在のMSA-P（パーキンソン型）でした．これが私のMSA患者との最初の出会いでした．Aさんは薬物治療を行いましたが，十分な効果が得られず，何度も「何とか動けるようにして欲しい」と言われたことを，今でも覚えています．その5年後，私はリハビリテーション科医を目指して北海道へ来たので，その後のAさんの経過についてはわかりませんが，北海道に来て間もなく，手が振るえ，歩行時に足を引きずるという一人の中年男性Bさんが外来に紹介されてきました．Bさんは現在も元気に外来通院しており，今回，Bさんの経過とともにさまざまなエピソードを紹介したいと思います．

Sweet Spot　文学に見るリハビリテーション

障害者としてのセルバンテス―『ドン・キホーテ』続編の「読者への序文」高橋　正雄 37巻6号 , 2009年6月 , pp.580

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　『ドン・キホーテ』の続編（永田寛定訳，岩波書店）は，1605年に発表された正編の好評を受けて1612年頃書き出され，1615年に完成した作品であるが，この続編の序文では，作者のセルバンテス（1547～1616）が自らの高齢と障害に関する弁明を試みている．

　この序文のなかで，セルバンテスはまず，正編発表後の世評に触れて，「いきどおらざるをえなかったのは，わしが爺いだ，腕もげだといわれたことじゃ」と，自らの高齢と障害に対する周囲の嘲弄に怒りを表明する．このうち，高齢に対する嘲笑については，「おしえておきたいのは，白髪がものを書くのではなく，脳みそが書くので，脳みそは年と共によくなるのが普通ということじゃ」として，高齢になっても文筆能力は向上するという現代にも通ずる高齢者観を示しているが，彼が向きになって反論するのは自らの障害に関わる部分である．歴史上名高いレパントの海戦で受けた傷のために左手が使えなくなったセルバンテスは，「わしの腕は，過去と現在の世紀が見た最も崇高な機会，未来の世紀が見る望みのない機会に折れたもの」であるとして，次のように主張する．「兵士は，逃げて無事なるよりも，戦場に倒れたるがりっぱでな，このことを固く信ずるにより，もしも今，一つの不可能をすぐ実現させてやるがと言われても，あの驚嘆すべき戦いに加わらないで無傷のすこやかな体でいるのはごめん，あのたたかいに加わった身でありたいのじゃ」．

Sweet Spot　映画に見るリハビリテーション

「ハルフウェイ」―ノーマルな空気を体感二通　諭 37巻6号 , 2009年6月 , pp.581

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　ドラマとは，対立点を発展させて，その行方を提示することである．したがって，ノーマルな世界よりも，異型性を帯びた世界のほうが対立点が際立ち，ドラマになりやすい．

　たとえば，さらわれたわが子を探し出すために血のにじむ努力を続けた一人の母親を主人公にしたクリント・イーストウッドの力作「チェンジリング」．タイトルの意味は“取り換えっ子”．登場するのは実話とは思えぬほどのおぞましい人物ばかりだ．子どもを拉致・監禁・殺害する異常者，探し当てた子どもが別人であってもそれを認めようとせず，あろうことか異議申し立てをする母親を精神病院に強制入院させる警察権力とそれに追随する精神医療従事者等々，精神の異型性を二乗，三乗したような世界である．邦画では，タイにおける児童売買春，臓器密売を描いた阪本順治の「闇の子供たち」がこれに当たる．

学会印象記

日本リハビリテーション連携科学学会第10回大会飛松　好子 37巻6号 , 2009年6月 , pp.582-583

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　日本リハビリテーション連携科学学会第10回大会が，国立障害者リハビリテーションセンター総長の岩谷力氏の大会長のもと，2009年3月14日（土），15日（日）に，埼玉県所沢市にある同センター学院にて開かれた．

　初日はあいにくの強風の吹き荒れる雨天で，交通機関の乱れによって発表に間に合わない演者もいたが，関係者を除き，参加登録者は146名を数え，学生ボランティアや実行委員を含め，180名以上が集った．

書評

奈良　勲，鎌倉矩子（シリーズ監修），冨田　豊（編）「《標準理学療法学・作業療法学専門基礎分野》小児科学　第3版」大野　耕策 37巻6号 , 2009年6月 , pp.572

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障害のある小児と家族に接する姿勢・態度の習得を意図した書

　本書は広島県立保健福祉大学保健福祉学部作業療法学科・教授，鳥取大学医学部保健学科・教授を経て，現在京都民医連中央病院検査科・科長を勤める冨田豊先生の編集による理学・作業療法士を目指す学生のためのシリーズテキストの1冊で，2000年に初版が発行され，今回が第3版の発行となる．

　冨田先生は小児神経科専門医として，発達障害児，肢体不自由児，知的障害児，重症心身障害児の医療に長年かかわってこられ，また同時にこれら障害のある子どもにかかわる専門職の方たちへの専門教育を長く担当してこられた．このテキストブックは，冨田先生のご経験をもとに，このような障害のある子どもと接する理学・作業療法士が，小児科学の知識をもつだけでなく，育児・保健指導，教育との連携，就労や生活指導などについても大きな役割を果たすことを期待して編集されている．また，本書は理学・作業療法士に必要な知識を重点的・効率的に習得させるために，医学や看護学における小児科学のテキストブックとは異なった構成となっており，それぞれの章で理学・作業療法との関連事項がまとめられ，小児科学を学ぶモチベーションを高める編集となっている．

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文献抄録 37巻6号 , 2009年6月 , pp.585-587

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編集後記吉 37巻6号 , 2009年6月 , pp.592

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　このたび，第17回「総合リハビリテーション賞」受賞論文が決まりました．編集同人の推薦と編集委員会での投票の結果，道木恭子先生（国立身体障害者リハセンター病院）・他の「脊髄障害女性の妊娠・出産に関する調査研究」（2008年7月号掲載）となりました．受賞理由として，脊髄障害女性の妊娠出産に関する報告は稀であること，また，産科とリハ科などの専門科間の連携や，脊髄障害者の妊娠・出産マニュアル作成の必要性に言及するなど，非常にユニークな内容であることが挙げられました．授賞式は9月末に行われる予定です．年々，投稿論文数は増え，今年も前年を上回るペースでご投稿いただいております．私ども担当者は喜んでいますが，毎月丁寧に査読をし，編集会議で結果を審議されている編集委員の先生方は大変です．今後も「論文を投稿するなら『総合リハ』へ」と言われるよう，努力して参ります．引き続き，皆様のご投稿をお待ちしております．特に，「総合リハ賞」を目指す方には早めのご投稿をお勧めします．受賞者の年齢制限は一応44歳まで，若手の特権なのです．

基本情報

総合リハビリテーション
37巻6号
(2009年6月発行)

電子版ISSN：1882-1340 印刷版ISSN：0386-9822 医学書院

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投稿規定

総合リハビリテーション 37巻6号 (2009年6月発行)

特集 高齢者の脊椎・脊髄疾患

巻頭言

講座 リハビリテーション医学研究で使われる多変量解析・2

実践講座 障害者雇用の実態―身体・知的・精神障害・1【新連載】