産科と婦人科 88巻6号 (2021年6月発行)

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特集　OC･LEPガイドライン2020年度版を読み解く

OC･LEPガイドライン2020年度版改訂の経緯とその要点寺内　公一 88巻6号 , 2021年6月 , pp.661-665

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2015年に発刊された｢低用量経口避妊薬、低用量エストロゲン･プロゲスチン配合薬ガイドライン(OC･LEPガイドライン)2015年度版｣(日本産科婦人科学会編)を5年ぶりに改訂した。今般の改訂にあたっては、2015年度版の内容を概ね踏襲しつつ、連続投与に関する新規CQの追加、｢40歳以上慎重投与｣についての再検討、喫煙者への投与や月経移動に関する新規CQの追加など、様々な改変を加えている。

処方前の検査は? 高橋　俊文 88巻6号 , 2021年6月 , pp.667-670

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OC処方前の検査として、身長･体重測定(BMI算出)と血圧測定は必須である。OC服用前の体重測定(BMI算出)は、OC服用によるVTE発症リスクについて有益な情報となるばかりでなく、OC服用中の体重変化のモニタリング･カウンセリングにも有用である。OC処方前の血圧測定は、OC服用の禁忌の発見のみならず、OC服用中の急性心筋梗塞や脳梗塞の発症リスクを軽減する。その他の検査は、OC処方前のルーチン検査としては推奨されない。

連続投与についての説明は? 寺内　公一 88巻6号 , 2021年6月 , pp.671-674

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低用量経口避妊薬は、その導入時に社会的な受容度を高める目的で、21日間実薬内服-7日間偽薬内服もしくは休薬をくり返すことによって月経を模倣するように設計された。しかし、休薬期間(もしくは偽薬内服期間)を設けて毎月消退出血を起こさせることに明らかな健康上の利点はなく、むしろこの期間に頭痛や気分変調などを自覚する女性も多い。わが国では2017年に連続投与が低用量エストロゲン･プロゲスチン配合薬に導入されて以来、使用者の希望にあわせた多様な投与方法の受容が進んでいる。

抗菌薬との併用時の説明は? 伊藤　文武 88巻6号 , 2021年6月 , pp.675-678

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OC･LEPに含有されるプロゲスチンやエストラジオールは肝臓のミクロソーム代謝酵素によって代謝され、硫酸抱合あるいはグルクロン酸抱合を受け胆汁中に排泄される。相互作用は、肝ミクロソーム代謝酵素の阻害、あるいは誘導によりOC･LEP、併用薬の効果が増強･減弱されることで起こる。抗菌薬･抗真菌薬において一部の薬剤で酵素誘導の報告はあるが、リファマイシン系抗菌薬以外の薬剤ではOCの効果は減弱せず、概ね併用可能である。一方、リファマイシン系薬剤、抗ウイルス薬では注意を要する。

何歳まで投与可能か江頭　活子 88巻6号 , 2021年6月 , pp.679-683

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WHO、そのほかの適格基準ではOC･LEPは40歳以上の特にリスクのない未閉経女性であれば、投与による利益が危険性を上回るとされている。改訂された｢OC･LEPガイドライン｣では、｢何歳まで投与可能か?｣というCQのAnswerで、40歳以上の未閉経者に対して慎重投与という文言はなくなった。40歳以上では血栓リスクをよく検討し、特にリスクがない場合は投与を忌避しなくてもよい。逆にほかのリスク因子が複数あるような場合には代替の治療法を考慮する。50歳以上は禁忌である。

PMSやPMDDに対する効果の説明は? 小川　真里子 , 高松　潔 88巻6号 , 2021年6月 , pp.685-689

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PMS/PMDDは月経前に心身の不調をきたす疾患であり、その有症率は高く、ときに女性のQOLに大きく影響するため、適切な対応が必要である。PMS/PMDDの症状は排卵のある月経周期にのみ生じるとされており、排卵を抑制することでOC･LEPによる効果が期待されるが、特にDRSP含有のLEPは海外および日本国内でもその症状を軽減させ得ることが確認されている。実際の診療では、OC･LEPの効果を勘案しつつ、漢方療法、SSRIなども含め治療法を検討し、患者個々の状況などに応じて選択する必要がある。

骨に対する効果の説明は? 高松　潔 , 小川　真里子 88巻6号 , 2021年6月 , pp.691-696

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OC･LEPの骨に対する効果の説明として、｢OC･LEPガイドライン2020年度版｣では｢1.成人女性の骨量や骨代謝マーカーに影響を与えない。(C)｣｢2.思春期女性においては、獲得骨量が低下する可能性がある。(C)｣｢3.成人女性の骨折リスクに影響を与えない。(C)｣と修正された。OC･LEPは骨に関連した適用をもたず、思春期女性についてはさらなる検討も必要ではあるものの、現状では少なくとも骨に悪影響を与えることはなく、月経不順や無月経女性ではよい影響があると考えられることから、骨への影響の観点からOC･LEPの使用を躊躇すべきではないと思われる。

乳癌リスクの説明は? 倉林　工 , 森川　香子 , 高松　潔 88巻6号 , 2021年6月 , pp.697-702

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OC･LEPはエストロゲンとプロゲスチンの合剤であり、ホルモン依存性癌である乳癌発症リスクが懸念されてきた。本ガイドラインでのCQ402｢乳癌リスクの説明は?｣に対するAnswerは、｢1.乳癌発症リスクを増加させる可能性がある。(C)｣｢2.現在の乳癌は禁忌である。(A)｣｢3.発症後5年以上の再発がない場合の投与は慎重に判断する。(C)｣｢4.乳癌の家族歴を有する女性には慎重投与である。(B)｣乳癌の罹患･既往女性を除き、OC･LEPによる乳癌発症リスクはわずかである。自己検診あるいは乳房の画像検査を行いながら、OC･LEPの普及が進み、日本人女性のQOL向上が期待される。

VTEリスクの説明は? 若槻　明彦 88巻6号 , 2021年6月 , pp.703-707

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低用量経口避妊薬(OC)･低用量エストロゲン･プロゲスチン配合薬(LEP)による静脈血栓塞栓症(VTE)の相対リスクは上昇するが、絶対リスクは低い。OC･LEPのVTEリスクはエチニルエストラジオール量に依存する。VTEリスクは投与後、最初の3ヵ月間が最も高い。4週間以上の休薬後、服薬を再開すると最初の3ヵ月間は再度VTEの高リスクとなる。肥満、高年齢、喫煙はVTEリスクで、閉経後あるいは50歳以上の場合には投与禁忌である。また遺伝性血栓性素因のある女性への投与はVTEリスクをさらに上昇させるので禁忌である。

VTE予知にDダイマーなど凝固線溶系検査が有用か? 篠原　康一 88巻6号 , 2021年6月 , pp.709-711

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低用量経口避妊薬(OC)･低用量エストロゲン･プロゲスチン配合薬(LEP)内服前に、Dダイマーを含む凝固線溶系検査を行っても、静脈血栓塞栓症の予知はできないと考える。本稿では｢OC･LEPガイドライン2020年度版｣の内容に、｢肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(2017年改訂版)｣の内容を補足して解説する。

子宮筋腫患者への投与時の説明は? 樋口　毅 88巻6号 , 2021年6月 , pp.713-716

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子宮筋腫は生殖可能年齢女性での罹患率が高い疾患であり、症状の有無にかかわらず産婦人科診療で遭遇する機会が高い。子宮筋腫による症状がある場合には原疾患の治療が基本となるが諸事情でOC･LEPを行うことも多いと思われる。子宮筋腫による月経困難症、過多月経にも効果的であること、症例によってはほかの方法の選択もあることも踏まえて治療に臨みたい。OC･LEP使用で子宮筋腫の発生は抑制するというエビデンスはあるものの使用中の子宮筋腫の変化については議論の分かれるものであることも理解しておきたい。

基礎疾患をもつ患者への投与時の説明は? 樋口　毅 88巻6号 , 2021年6月 , pp.717-726

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高血圧、脂質異常症、糖尿病、片頭痛、全身性エリテマトーデス(SLE)、関節リウマチ、これらの疾病は状態や管理にもよるが、一般的には健常人よりも心血管疾患発症のリスクが高い。そのような基礎疾患をもつ女性にOC･LEPを使用する際にはリスクをさらに上げてしまう可能性がある。II度高血圧、血管病変をもつ糖尿病、前兆のある片頭痛、抗リン脂質抗体陽性のSLEなどの疾病状態では禁忌となり、ほかの方法を選択することになるが、推奨度が慎重投与のカテゴリーに入る病態も多く、その場合には使用の可否を考えるために付加されるリスクの評価が重要となる。

月経移動に使用する際の説明は? 小川　真里子 , 高松　潔 88巻6号 , 2021年6月 , pp.727-731

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月経に伴う様々な不都合を避けるために、旅行や試合などのイベントの前後に月経を調節することは女性のQOL向上に役立つ。OC･LEP製剤による月経移動では、従来の中用量EP配合薬などでみられた悪心などの副作用を軽減することが期待できるが、黄体期からの開始では調節が困難な点など、いくつかの注意点がある。また、頻回にくり返すことは血栓リスクの上昇が懸念されるため、継続的なOCの使用による月経コントロールについて紹介することも必要であろう。

投与中、何を検査すればよいか? 倉林　工 , 森川　香子 88巻6号 , 2021年6月 , pp.733-738

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OC･LEP投与中には、必須検査(問診、血圧測定、体重測定)と任意検査(血栓症のリスクが高い時には血液凝固系検査、乳癌検診、子宮頸部細胞診、性感染症検査、超音波検査、血算･生化学検査)が行われる。検査間隔やその内容は、個人の訴えや服用期間に応じて服用者とも相談のうえ、個別に医師が必要性を判断する。全期間を通し心血管系障害などによる症状発現に注意し、疑われる症状が認められた場合には、適切な検査･処置を施し服薬の中止を検討する。

VTEの早期発見および重篤化を防ぐためのアルゴリズム若槻　明彦 88巻6号 , 2021年6月 , pp.739-744

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経口避妊薬や低用量エストロゲン･プロゲスチン配合薬開始前には、初回処方時問診チェックシートを用いて、投与禁忌に該当しないか否かを判断する。また、静脈血栓塞栓症(VTE)の症状(ACHES)を説明する必要がある。処方後3ヵ月間は原則1ヵ月毎の対面診察が必要である。ACHES症状が出現すればWells Scoreで症状の程度を判定するとともにDダイマーを測定する。Dダイマーが高値であったり、Wells ScoreでVTEの可能性が高い場合、精査が必要となるが、直接、適切な診療科に紹介してもよい。

症例

レボノルゲストレル放出子宮内システム(LNG-IUS)による子宮穿孔の1例長島　香 , 西岡　利泰 , 曾原　雅子 , 渡邉　喜久雄 , 中佐藤　利一 88巻6号 , 2021年6月 , pp.751-754

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レボノルゲストレル放出子宮内システム(LNG-IUS)は黄体ホルモンを子宮内に持続的に放出することにより避妊のみでなく月経困難症や子宮内膜症の疼痛、過多月経の治療として有用である。今回われわれはLNG-IUSの子宮穿孔例を経験したので報告する。症例は33歳、2妊2産。第2子経腟分娩後4ヵ月、月経痛治療目的でLNG-IUS挿入を希望し受診。挿入後1ヵ月の再診でLNG-IUSの子宮穿孔、骨盤腔内迷入を診断した。他臓器損傷や感染、癒着はなく腹腔鏡下手術でこれを除去した。適切に挿入したにもかかわらず穿孔をきたしたので医薬品医療機器総合機構(PMDA)が行っている医薬品副作用被害救済制度が適応されると考えた。患者本人から機構に申請し医療費が給付されている。日本でのLNG-IUS子宮穿孔報告例は医学中央雑誌で3論文と少ないが欧州では子宮穿孔データを集積しており産後36週以内と授乳中の2つが子宮穿孔リスクとして報告されている。今後、日本でも産後のLNG-IUS使用例が増えていくと予想されるが子宮穿孔リスク、穿孔時の対処法について認識しておくことが必要と考えた。

難治性卵巣子宮内膜症性囊胞に対し、腹腔鏡下囊胞摘出術後再発、再度囊胞摘出術後顕微受精で妊娠に至った不妊症の1例徐　恒杰 , 石黒　彩 , 稲葉　明美 , 室之園　悦雄 , 丸山　正統 88巻6号 , 2021年6月 , pp.755-759

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子宮内膜症患者の30～50%は不妊症を合併するといわれているが、不妊症になる機序は明らかでないことから、その治療方針についていまだコンセンサスは得られていない。われわれは腹腔鏡下卵巣子宮内膜症性嚢胞摘出術後再発、採卵胚移植後卵巣嚢胞感染に対して再度卵巣嚢胞摘出後、凍結胚移植で妊娠に至った1例を経験した。卵巣子宮内膜症性嚢胞合併不妊症の治療について手術の有用性および術式は十分な検討が必要と考えられた。

基本情報

産科と婦人科
88巻6号
(2021年6月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0386-9792 診断と治療社

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