臨床眼科 72巻9号 (2018年9月)

特集 第71回日本臨床眼科学会講演集[7]

原著

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要約 目的:ハイドロダイセクションは超音波水晶体乳化吸引術(PEA)の遂行に重要な手技であるが,時にinfusion misdirection syndrome(IMS)の誘因となり,直後の手術継続が困難になる。今回,IMS予防のため,灌流液を注入しないハイドロレス前囊下水晶体分離(レス分離)法を考案した。

対象と方法:対象は2016年2月から,筆者らがレス分離法を用いてPEAを施行した連続400眼(PEA単独318眼,硝子体同時手術82眼)である。前囊切開後,20Gの稲村式マルチパーパスカニューラ先端をPEA用の強角膜創から,前囊下かつ水晶体赤道部付近まで囊に接しない程度に進めた。灌流液は注入せず,カニューラ先端を横に滑らせ,可動範囲(2時から10時までの下方約2/3周)のレス分離を行った。レス分離後,カニューラ先端で水晶体核回転を試みた。レス分離直後の水晶体核回転不能眼では,核分割後に再び核回転を試みた。

結果:400眼中,レス分離直後に321眼(80.3%)の水晶体核が回転した。水晶体核分割後に再び回転を試みた74眼(18.5%)の核がさらに回転した。5眼(1.3%)は,核分割後の再試行でも回転せず,粘弾性物質によるビスコダイセクションで水晶体核を回転させた。レス分離による毛様小帯脆弱化はなかった。今回のレス分離時期の重篤なIMSの発症は0%(0/400)である。

結論:レス分離を施行した400眼中395眼(98.8%)で水晶体核の回転が可能であった。レス分離により,IMSの予防効果が期待できる。

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要約 目的:ヒトT細胞白血病ウイルスに関連する疾患として,成人T細胞白血病(ATL)がある。ATLの眼内浸潤により硝子体混濁が生じた1例を報告する。

症例:52歳,男性。1か月前からの両眼の飛蚊症と硝子体混濁で紹介され受診した。2年前にATLと診断され,同種造血幹細胞移植で寛解し,血液内科で加療中であった。

所見と経過:矯正視力は両眼とも1.2で,両眼に軽度の硝子体混濁が下方にあった。診断と治療の目的で,右眼に硝子体手術を行った。病理学的検査で花弁状細胞があり,ATLの眼内浸潤と診断した。6か月後の最終受診時に,右眼の硝子体混濁の再燃はなく,左眼に所見の悪化はなかった。視力は両眼とも1.2であった。

結論:ATLの眼内浸潤は稀で,ぶどう膜炎,日和見感染などとの鑑別が必要である。本症例では硝子体切除でATLの眼内浸潤の診断が確定し,良好な転帰が得られた。

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要約 目的:虚血性心疾患によって発症した若年性非動脈炎型虚血性視神経症(NAION)の報告

症例:39歳,男性。3か月前からの亜急性の両眼視力低下で受診した。

所見と経過:矯正視力は右0.7,左0.7,限界フリッカ値は左右10Hzで両眼にマリオット盲点の拡大を認めた。MRIで両眼視神経に高信号を認め,視神経炎を考え,ステロイドパルス療法を2クール施行するも改善を得られなかった。原因不明の視神経炎として経過観察していたが,その後徐々に視力は低下し,4か月後に矯正視力は右0.2,左0.05となった。その後の精査で,冠動脈2枝の虚血性心疾患を認め,経皮的冠動脈形成術を2回施行した。5か月後には,中心暗点は残存するが,左右矯正視力1.0と自覚症状が軽快し,両眼NAIONと判断した。

結論:ステロイドパルス療法に反応しない若年発症の両眼NAIONの精査によって,虚血性心疾患が発見され,経皮的冠動脈形成術を施行したところ,心機能の改善とともに視機能も軽快した。非典型的な若年発症の視神経疾患の場合,NAIONも念頭に置いた精査が必要であると思われた。

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要約 目的:肺の扁平上皮癌が虹彩毛様体に転移し,前房水の細胞診が診断に有用であった症例の報告。

症例:54歳男性が左眼の充血と霧視で紹介され受診した。10か月前に肋骨移転を伴う肺の扁平上皮癌(Stage Ⅳ)と診断され,放射線照射と化学療法が行われていた。

所見と経過:左眼の矯正視力は1.2,眼圧は38mmHgであった。左眼の虹彩上方に隆起性病変と下方隅角を占拠する腫瘤があった。肺癌の虹彩転移を疑い,化学療法を再開した。1か月後に隅角の腫瘤と前房水を採取した。腫瘤は判定不能であったが,房水の細胞診で原発巣と類似した細胞が認められ,肺癌の虹彩転移と診断した。その後,虹彩腫瘍は化学療法の結果として縮小し,初診から7か月後に全身状態が悪化し,不帰の転帰をとった。

結論:転移性虹彩腫瘍は,頻度は稀であるが,生命予後が不良なため,診断には低侵襲の検査が望まれる。本症例では前房水の細胞診が低侵襲で,診断に有用であった。

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要約 目的:視神経乳頭浮腫を伴った多発消失性白点症候群(MEWDS)に対しステロイド治療を行った1例の報告。

症例:35歳,女性。感冒様症状発症4日後に右眼視野障害を自覚し,当院を紹介され受診した

所見と経過:矯正視力は右0.7,左1.2。眼底検査では右眼後極部の多数の白斑,両眼視神経乳頭の発赤・腫脹を認めた。その後,右矯正視力が0.15と低下し,右眼視野の増悪を認めたため,ステロイド全身投与を開始した。投与開始5日後から視力は改善に転じ,投与開始15日後に右矯正視力1.0まで改善し,視野検査で暗点の改善,眼底の白斑の消失を認めた。

結論:視力低下が顕著なMEWDSに対し,早期のステロイド全身投与により病期を短縮できた可能性がある。

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要約 目的:Acute syphilitic posterior placoid chorioretinitis(ASPPC)を呈した梅毒性ぶどう膜炎の3症例の報告。

症例:症例はいずれも男性で,眼病変は片眼性で,年齢はそれぞれ47,48,58歳である。主訴はそれぞれ中心暗点,霧視,中心暗点とふらつきであった。

所見と経過:初診時の罹患眼の矯正視力は,それぞれ0.9,0.5,0.3であった。2例では患眼の後極部に境界鮮明な円板状病変,1例には滲出性網膜剝離と光干渉断層計で内部に隔壁があった。2例には駆梅療法を行い,円板状病変は急速に消退し,視力は1.2以上になった。1例にはステロイドパルス療法で網膜剝離は吸収され,円板状病変になった。駆梅療法で視力は0.7になった。

結論:梅毒の眼合併症として,片眼性の円板状病変が後極部に生じた。3症例ともASPPCであったと考えられ,駆梅療法が奏効した。

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要約 目的:視神経炎の治療前後での乳頭周囲網膜神経線維層厚(cpRNFLT)を測定し,抗アクアポリン(AQP)4抗体の有無による違いを報告する。

対象と方法:視神経炎の24例27眼を対象とした。男性6眼,女性21眼で,年齢は平均53歳であった。抗AQP抗体は6眼が陽性,21眼が陰性であった。治療前と治療後6か月後までの視力とcpRNFLTを診療録に基づいて測定した。

結果:抗AQP抗体陽性群でのcpRNFLTは,治療開始の2週後から減少し,その減少率は抗AQP抗体陰性群よりも有意に顕著であった(マン・ホイットニーのU検定)。治療前と比較し,6か月後までの全期間で平均視力は改善したが,両群間に有意差はなかった(ウィルコクソンの符号付順位検定)。

結論:抗AQP抗体陽性群の視神経炎は,陰性群よりも治療開始後のcpRNFLTの減少が大きかった。

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要約 目的:副鼻腔真菌症から海綿静脈洞血栓症と海綿静脈洞部の内頸動脈瘤が生じ,眼窩先端部症候群が発症した1例の報告。

症例と経過:糖尿病と膀胱癌の既往がある82歳女性に,2日間の発熱後,右眼瞼腫脹と外転神経麻痺が生じ,さらに2日後に右眼瞼下垂と眼球運動全障害が生じた。頭部のMRIで,右側の海綿静脈洞血栓症,右海綿静脈洞部の内頸動脈瘤と左上顎洞炎が発見された。眼科を紹介され,右眼窩先端部症候群と診断された。その後,左海綿静脈洞から上眼静脈に及ぶ血栓が生じ,内頸動脈瘤も急速に増大した。左上顎洞の副鼻腔炎への手術で,アスペルギルス感染が判明した。動脈瘤の治療として内頸動脈の結紮術が行われた。手術の合併症はなかったが,動眼神経麻痺は残った。

結論:副鼻腔感染を伴う眼窩先端部症候群では,感染性内頸動脈瘤や海綿静脈洞血栓症が原因になることがある。

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要約 目的:リンパ球性漏斗下垂体後葉炎(LINH)により動眼神経単独麻痺を生じた小児の1例を報告する。

症例:11歳,男児。頭痛および複視を主訴に当院眼科を紹介され受診した。右動眼神経麻痺と診断し,頭蓋内疾患精査のために頭部MRIを施行した。下垂体に造影剤にて増強される9.9mm大の病変を認めた。当院小児科の入院精査結果は,尿検査で中枢性尿崩症の所見であった。第7病日より中枢性尿崩症に対してデスモプレシン120μg/日の内服治療を開始した。第43病日に眼球運動制限は改善し,MRIで下垂体病変は9.1mmまで縮小した。動眼神経麻痺は自然軽快し,下垂体病変部も縮小傾向であることから,LINHの臨床診断となった。

結論:小児の動眼神経麻痺の原因として,頻度は少ないがLINHは留意すべきである。診断に際して,下垂体疾患では尿崩症などの内分泌異常が生じるため,眼症状や画像所見以外の病歴聴取も重要と考えられた。

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要約 背景:糖尿病のある高齢者に対しては,内科分野では認知機能や日常生活動作,合併疾患,社会・経済的状態などを総合的に評価し,患者ごとに最適な糖尿病治療を選択するようになってきた。その一方,眼科分野では高齢者糖尿病の管理方針が確立されず,医師の裁量によって診療が行われてきた。

目的:90歳以上の高齢者での糖尿病網膜症に対する管理の実態の報告。

対象と方法:当大学糖尿病センターの内科を2017年9月までの6か月間に受診した糖尿病患者のうち,90歳以上の117人を対象とし,診療録の記述に基づいて患者の背景,糖尿病網膜症の状態と治療歴を検討した。

結果:対象者のうち52人(44%)は,過去2年間に眼科を受診していなかった。眼科に定期的に通院している65人(56%)のうち,その間隔は1年に一度が16人(25%),半年に一度が14人(22%),1〜4か月に一度が35人(54%)であった。最終受診時に活動性の増殖糖尿病網膜症のある症例はなかった。10年以内に網膜症の進行防止の目的で光凝固を受けた症例はなく,5年以内に蛍光眼底造影が行なわれた症例も皆無であった。

結論:90歳以上の超高齢者では,活動性の糖尿病網膜症がなく,積極的な治療も行われていなかった。若年者と同様な定期受診ではなく,視力低下などがあった場合にのみ眼科を受診すればよいと結論される。

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要約 目的:原発開放隅角緑内障症例におけるタフルプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬(TTFC)の処方パターンについて後ろ向きに調査した。

対象と方法:2016年1月〜12月に新規にTTFCが投与された原発開放隅角緑内障98例98眼を対象とした。方法は,TTFC投与開始時の眼圧,視野障害度(mean deviation値),投与前に使用していた点眼薬,TTFCが投与された理由を診療録より調査した。

結果:TTFC投与開始時の眼圧は14.8±3.6mmHg,mean deviation値は−6.9±5.2dB,使用薬剤数は1.4±0.8剤であった。緑内障病型は原発開放隅角緑内障24例,正常眼圧緑内障74例であった。前投薬はタフルプロスト点眼薬(TAF)56例,TAF+ゲル化チモロール点眼薬12例,トラボプロスト/チモロール配合点眼薬5例,TAF+持続性カルテオロール点眼薬3例,ラタノプロスト/チモロール配合点眼薬3例などであった。投与理由は眼圧下降不十分36例,視野障害進行33例,アドヒアランス向上18例,副作用出現11例であった。

結論:TTFCは正常眼圧緑内障で眼圧下降効果不十分,視野障害進行,アドヒアランス向上により,TAFあるいはTAF+ゲル化チモロール点眼薬から変更される症例が多い。

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要約 目的:視神経周囲炎は,視神経鞘に炎症の主座があり,急性または亜急性の視力低下,眼痛などを引き起こす疾患である。ステロイドパルス療法を施行した視神経周囲炎2例を報告する。

症例:症例1は54歳女性。左眼視力低下,視野障害,頭痛を主訴に受診した。症例2は31歳女性。半年前からの右眼視力低下を主訴に前医を受診し,視野検査にて右中心暗点が疑われ受診した。

所見と経過:いずれもMRIにて視神経周囲の高信号像を認めた。前眼部や眼底に異常を認めなかった。ステロイドパルスを施行したところ,症例1は視力不変であったが,頭痛が消失した。症例2は視力の改善が得られた。ステロイドパルス後はプレドニゾロン内服を漸減し,中止後2例とも再発を認めた。再発後は患者の希望に応じて,1例は少量ステロイド内服で,もう1例は無投薬で管理した。

結論:視神経周囲炎に対し,ステロイドパルス治療で2例とも自覚,他覚症状の改善を得た。経過中の軽度の再発に対しては,症状に応じたプレドニゾロン少量内服で管理できた。

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要約 目的:網膜剝離に対する強膜バックリング手術後に生じる網膜上膜(ERM)の頻度,要因,視力転帰の報告。

対象と方法:網膜剝離に対する強膜バックリング手術が2016年までの42か月間に行われ,3か月以上の経過を追えた137例141眼を対象とした。男性81例83眼,女性56例58眼で,平均年齢は40.0±16.9歳であった。

結果:術後の続発性ERMは9眼(6.4%)に発症し,男性5眼(6.0%),女性4眼(6.9%)であった。執刀医8人中3人が行った症例に続発性ERMが発症し,A医師では49眼中6眼(12.2%),B医師では30眼中2眼(6.7%),C医師では18眼中1眼(5.6%)であった。裂孔の位置は耳側5眼,上側2眼,下側2眼で,2眼には裂孔が複数個あった。黄斑剝離は2眼にあった。網膜下液の排液と冷凍凝固は全例に行った。続発性ERMの発症後,2段階以上の視力低下が2眼(22.2%)に生じた。

結論:網膜剝離に対する強膜バックリング後に生じるERMの発症要因または視力が増悪する要因は同定できなかった。

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要約 背景:群馬県での乳幼児眼科健診は,県内の35市町村の保健師,県の福祉課,眼科医などが担当している。

目的:市町村保健センターで乳幼児健診を担当している保健師に連絡し,視覚発達について保護者に説明することと,屈折検査の必要性を述べた。その後,県眼科医会の理事に眼科健診の精度向上を説明し,県の児童福祉課に研修会の開催,手引きの作成などを提案した。

結果:乳幼児の健診は,2016年5月には,3歳0〜4か月が26市町村,3歳4〜7か月が9市町村で行われていた。健診の回数は,9市町村で年間13回以上,26市町村で12回以下であった。視覚発達の説明会は行われず,屈折検査は4市町村で行われていた。視覚発達の説明会がその後行われ,屈折検査は20市町村で行われ,14市町村で実施予定になった。県児童福祉課は研修会の開催と手引きの作成を決めた。

結論:課題点を明確にすることで,群馬県での乳幼児眼科健診の精度が向上した。自動屈折計の導入で,眼科医がいない地域でも屈折検査が可能になった。

連載 今月の話題

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 日本の角膜移植件数は,十数年間ほとんど変化していない。しかしながら,国内のアイバンクからの献眼数は微減し,逆に海外からの角膜数が微増している。2015年には,海外角膜が国内のアイバンクからの供給を上回ることとなった。角膜提供の世界的な現状と献眼数を増加させるための手法について述べる。

連載 眼炎症外来の事件簿・Case1【新連載】

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患者:38歳,男性

主訴:両視力低下

既往歴・家族歴:特記事項なし

現病歴:5か月前から視力低下が進行していた。複数の眼科で精査を受け,網膜変性疑いとの診断で当院眼炎症クリニックに紹介され受診となった。

連載 症例から学ぶ 白内障手術の実践レクチャー・術中編8

OVDの使い方 柴 琢也
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Q 角膜内皮細胞密度が低い症例に対して白内障手術を行う際に,ソフトシェル法を用いて手術を行いましたが,皮質が粘弾性物質(ophthalmic viscosurgical device:OVD)にトラップされて,かえって手術がやりづらくなりました(図1)。このような場合は,どのように対処したらよいでしょうか?

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緒言

 後天性卵黄状病巣(acquired vitelliform lesions:AVL)とは,2011年にFreundら1)が提唱した概念である。これは,成人に発症する卵黄状黄斑ジストロフィ様の眼底所見を示す疾患である。今回筆者らは,初診時に加齢黄斑変性の初期と診断したが,2013〜2017年の光干渉断層計(optical coherence tomography:OCT)の経時的変化からAVLとした1例を報告する。

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要約 目的:imo®を用いて両眼開放下における単眼感度を測定し,抑制の定量的評価が可能であった外斜視の1症例について報告する。

対象と方法:症例は恒常性外斜視を有する59歳の男性で,4年前に両眼の外直筋後転術と2年前に両眼の内直筋前転術を施行後,20Δの外斜視が残存していた。矯正視力は左右眼ともに1.5で,複視はなく抑制を認めていた。今回筆者らは,両眼開放下で各眼の感度が測定できるimo®を用いて両眼開放下での単眼感度を測定し,斜視眼における抑制の検出と定量を試みた。測定は,従来の視野検査と同一の条件である片眼遮閉下で斜視眼の感度を測定する条件(片眼条件)と,両眼開放下で斜視眼の感度を測定する条件(両眼条件)の2つの条件で行い,それぞれの感度を比較検討した。

結果:斜視眼の中心窩および道づれ領に対応した領域の平均感度は,片眼条件で28.6dB,両眼条件で21.9dBであり,片眼条件よりも両眼条件において6.7dB低下した。

結論:両眼条件で認めた感度低下は外斜視における斜視眼の抑制を示し,imo®を用いた感度の測定で,斜視における抑制の定量的な評価が可能であった。

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 視細胞の内節と外節は結合線毛と呼ばれる1本の線毛で結合している。本図は家兎の視細胞内節外節接合部を割断して走査電子顕微鏡(scanning electron microscope:SEM)で見たもので,内節(図の上)と外節(図の下)は1本の線毛で結合しているのがよくわかる。外節は光受容器で,発生学的には,結合線毛の先端が変形,分化して形成されたものである。本図では一部,内節エリプソイドのミトコンドリアの割断面が観察される(なお,本稿の写真は筆者の著書『眼の神秘 SEMアトラス』からの転載である)。

 本図は樹脂冷凍割断法を改良したオスミウム-DMSO-オスミウム法を応用して視細胞の内節外節結合部をSEMで観察したもので,内節と外節を結合する1本の線毛の表面形態と内節,外節との3次元的位置関係がよくわかる。今回の写真撮影に使用した検査機器はフィールドエミッションSEM,日立「HFS-2」(分解能は3ナノメーター)で,写真倍率は約3万2千倍である。

海外留学 不安とFUN・第33回

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留学中の特別な体験

 留学中には色々と貴重な体験をさせていただきました。その1つが,Scandinavian Center for Orofacial Neuroscience(通称:SCON)meetingに参加したことです。スウェーデンのマルメ大学とカロリンスカ研究所,そして私の所属していたデンマークのオーフス大学の共同で開催されるこの研究会では,本当に色々と勉強になりました。

 日本の研究会と違った点は,討論の時間がとても長いことでした。日本のように1人の研究者が自分の研究のプレゼンをした後の討論の他に,小人数に分かれての「今後の研究課題」などといったテーマのみが決まった討論の時間がありました。あまりに慣れない形式と,自分の拙い英語力のせいで,なかなか会話に積極的に参加できず,苦労しました。そんななか,休憩中にインドから来ていた留学生に「相手が話すのを待つとダメ。一番先に発言をして,自分がわかっている分野の話に持ち込む」とのアドバイスをもらいました。その後からは,少しですが討論に混じって話すことができました。

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 救急医療では,緊急性に適切に対応すること,すなわちタイムリーに診療を開始することが重要です。しかし,救急に携わるスタッフが救急患者の診療を開始した段階では,緊急性の程度ばかりでなく罹患臓器も不明であり,いずれの病態の緊急性にも対応できる知識と技術が必要になります。急病,外傷,中毒など,原因や罹患臓器の種類にかかわらず,全ての緊急性に対応する診療能力が重要です。

 正確な診断よりも病態に対する蘇生・治療が優先されるショックや呼吸不全患者への対応,救急患者に多く見られる症候からの時間を意識した考え方と対応,そのための検査や治療手技,さらに社会的事項や各種スコアリングなど,救急に携わるスタッフが知っておくべき知識と情報は多岐にわたります。そして,限られた時間と資源という大きな制約を伴う状況でこれらを使いこなし,判断と確実な治療につなげなければなりません。この「限られた時間」「限定された資源」という制約が,救急診療が一般診療と著しく異なる点です。また,この相違こそが救急たるゆえんであり,醍醐味ですらあります。

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目次

欧文目次

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 英語を習い出してから70年になるのに,あまりに知らないことが多すぎます。

 あちらの子供ならだれでも知っていることが,特にそうです。「隠れんぼ」がhide and seekだろうというのは見当がつきますが,「鬼ごっこ」になるともういけません。辞書によるとtigまたはtagというそうです。「縄とび」は,縄をクルクル回して飛ぶのがrope skippingで,横に張った縄を飛び越すのがrope jumpingです。

べらどんな 催涙ガス
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 タマネギを切ると涙が出る。顔から包丁まで50cm離れていても,めがねをしていても,流涙は必発である。何が原因なのかを知りたくなった。

 このようなとき,まず頼りになるのが『日本眼科全書』である。その『眼外傷』の巻は昭和33年(1958)に出版され,450ページもある。外傷の原因としての化学的薬品は約130が列挙され,白髪染,ガマガエル,鷹の爪まで出ているが,タマネギだけはない。

学会・研究会 ご案内

次号予告

希望掲載欄

あとがき 中澤 満
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 現在,本稿を執筆しているのは7月中旬です。西日本に甚大な被害をもたらした豪雨の直後であり,被害に遭われた皆様には心よりお見舞い申し上げます。最近は毎年のように日本のどこかで大雨特別警報が発令されている印象があります。温暖化に伴って太平洋の海水から上空に大量の水分が蒸発し,それが日本各地に降雨となって襲いかかるという図式です。小欄が読者に届くのは9月ですので,今後夏から秋にかけて台風をはじめ,どのような災害に日本が見舞われるのか予想もできませんが,できる限りの対策は講じておきたいものです。

 さて,本号では「今月の話題」に篠崎尚史先生の「献眼と海外角膜—高レベルの移植角膜供給のために」が掲載されています。常々,日本と米国との献眼数の圧倒的な違いが彼我の文化的相違に基づくものである,とある種の諦観をもって捉えておりましたが,実際はそうではなく,米国では献眼数を増やすために国を挙げてそれなりの対応策を講じてきた結果,今があるとの内容です。しかも,日本の海外角膜に依存している現状は好ましいものではなく,むしろ「イスタンブール宣言」に違反している状態であるとのことです。眼科医だけの力では到底現状を打破することはできないでしょうが,しかし献眼数の増加は国を挙げて取り組むべき課題であることを認識させられます。

基本情報

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臨床眼科
72巻9号 (2018年9月)
電子版ISSN:1882-1308 印刷版ISSN:0370-5579 医学書院

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