臨床眼科 72巻7号 (2018年7月)

特集 第71回日本臨床眼科学会講演集[5]

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要約 目的:就学時健診をきっかけに発見された無症状の6歳男児の網膜芽細胞腫の報告。

症例:6歳男児が,就学時健診で左眼の視力低下を指摘され受診した。視力は右1.2(矯正不能),左0.7(1.0×−0.5D)。白色瞳孔および斜視などの自覚症状はなかった。左眼の視神経乳頭上方に10乳頭径大のカリフラワー状の白色隆起性病変が認められた。超音波検査およびCTで腫瘍内石灰化が確認された。網膜芽細胞腫と診断し,左眼眼球摘出術を施行した。病理所見では,前房内,脈絡膜ならびに視神経断端に浸潤はなかった。全身性転移病変も認めなかった。化学療法および放射線療法は併用しなかったが,術後13か月の現在まで再発ならびに転移の所見はない。

結論:就学時健診の視力測定を契機に無症候性の網膜芽細胞腫を診断し,治療することができた。腫瘍の局所再発あるいは全身転移はなく経過している。

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要約 目的:網膜海綿状血管腫は比較的稀な疾患で,無症状に経過することが多い。今回筆者らは,硝子体出血により急激な視力低下を認め,硝子体手術を行ったところ,出血性網膜剝離がみられた網膜海綿状血管腫の症例を経験したので報告する。

症例:53歳,女性。左眼の視力低下を主訴に前医を受診し,加齢黄斑変性による黄斑血腫が疑われ当院を紹介された。初診時矯正視力は右(1.5),左(0.1)。左眼眼底には軽度硝子体出血と黄斑部の網膜前および網膜下出血を認めた。約2か月間経過観察していたが,硝子体出血の増悪を認め,硝子体手術を施行した。眼底は鼻上側周辺部に小さな網膜裂孔を伴う網膜全剝離の状態で,網膜下に多量の出血を認めた。術後,出血吸収によって,黄斑部上方に網膜のぶどうの房状赤色腫瘤が確認され,諸検査から網膜海綿状血管腫の診断に至った。

結論:黄斑血腫,硝子体出血,出血性網膜剝離の稀な原因の1つとして,網膜海綿状血管腫がありうる。

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要約 目的:虹彩囊胞の切除後に続発緑内障を生じ,治療に難渋した1例の報告。

症例:55歳,女性。6歳時に左眼穿孔性外傷の既往があり,瞳孔偏位を残すものの矯正視力は良好であった。2年前に左眼の視力低下と視野欠損を自覚し,近医で左虹彩腫瘤を指摘され,筑波大学附属病院眼科を紹介された。左矯正視力は0.5で前房内に角膜と接する巨大な腫瘤があり,瞳孔を広範囲に占拠していた。切除術を施行され,病理診断は虹彩囊胞であった。術後は一時的に視機能は改善したが,前房内の炎症が遷延し,4か月後に瞳孔ブロックを生じて眼圧が上昇した。レーザー虹彩切開術や水晶体再建術が施行されたが奏効しなかった。2か月後に左線維柱帯切除術が施行され,一時的に眼圧下降が得られるも,その1か月後に再上昇した。さらに2か月後に左線維柱帯切除術併用バルベルト®緑内障インプラント挿入術が施行された。悪性緑内障をきたしたためにNd-YAGレーザーによる後囊および前部硝子体膜の切開術が行われ,その後は左眼圧10mmHg前後にコントロールされている。

結論:虹彩囊胞は切除により本症例のように治療に抵抗性の難治性緑内障を生じる場合があり,切除後の経過観察には注意を要する。

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要約 背景:EX-PRESS®併用濾過手術は,緑内障濾過手術のなかで低侵襲であるといわれている。

目的:強膜炎に続発した難治性緑内障患者に対し,EX-PRESS®併用濾過手術を施行,手術4年後に強膜融解およびぶどう膜露出を認めた1例の報告。

症例:75歳,女性。強膜炎に続発した緑内障で当院に紹介された。抗緑内障点眼に抵抗性を示したため,右眼に対し0.02%マイトマイシンCおよびEX-PRESS®併用濾過手術を施行。術翌日より結膜縫合部に房水漏出を認めたため,術8日後に結膜縫合を追加し,房水漏出は改善された。レーザー切糸後も濾過胞形成不良のため術68日後にニードリングを施行。その後は濾過胞形成良好で,右眼圧10mmHg前後と経過良好であった。しかし4年後,強膜フラップの融解およびぶどう膜露出を認めたため,同部位に対して左眼耳側結膜からの遊離弁を移植した。術後遊離弁の生着は良好で,感染もなく眼圧経過も良好である。

結論:低侵襲といわれているEX-PRESS®併用濾過手術でも長期経過で強膜融解やぶどう膜露出などの晩期合併症が起こる可能性がある。

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要約 目的:裂孔原性網膜剝離と鑑別を要した転移性脈絡膜腫瘍による滲出性網膜剝離の1例の報告。

症例:51歳,男性。1か月前からの左眼変視症を自覚し近医を受診した。左眼下方の網膜の格子状変性と網膜剝離を指摘され,当院を紹介受診した。受診1年半前にS状結腸癌切徐術を施行され,1か月前に多発肺転移とリンパ筋転移を指摘された。

所見と経過:左眼は後極部の黄白色の隆起性病変を中心に網膜剝離を認め,下方の格子状変性部の網膜剝離と交通していた。蛍光眼底造影検査で後極部に漏出を認め,結腸癌の多発転移に対して化学療法予定であったことから,後極部の網膜剝離は転移性脈絡膜腫瘍による滲出性網膜剝離と診断した。下方の網膜剝離は格子状変性内の小裂孔に起因する裂孔原性の可能性も否定できなかったが,まず化学療法で網膜剝離が減少するか経過観察した。化学療法開始後,網膜剝離は速やかに消退傾向となり,2か月後には消失した。

結論:転移性脈絡膜腫瘍による滲出性網膜剝離は病歴,蛍光眼底造影検査から診断できるが,剝離の範囲に網膜格子状変性部がある場合,裂孔原性網膜剝離の可能性も考えられ,その形態と裂孔の有無を検眼鏡的に正確に評価することが重要と考えられた。

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要約 目的:両眼の白内障と水晶体欠損症に対し,通常の方法による水晶体再建術を行った症例の報告。

症例:55歳の男性が,数年前からの視力障害を自覚して紹介受診した。

所見と経過:初診時の裸眼視力は,右0.04,左0.1で,矯正視力は右0.7,左1.2であった。両眼に核白内障と,水晶体の下方に水晶体欠損とチン小帯欠損があった。両眼に水晶体乳化吸引術と眼内レンズ挿入を行い,1.2の矯正視力を得た。術中に水晶体囊拡張リングは用いなかった。術後6か月の現在まで,経過に問題はない。

結論:水晶体欠損がある部位以外にはチン小帯の脆弱がなく,欠損の範囲が軽度な症例に対する白内障手術として,通常の水晶体再建術が安全で有効であった。

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要約 緒言:ビスホスホネート(BP)製剤投与後に片眼性の遠視化と強膜炎,虹彩炎,眼窩内炎症を生じた症例の報告。

症例:77歳男性で,腎細胞癌による骨転移の既往がある。他院でゾレドロン酸注射後に左眼痛と充血を自覚し,近医を受診した。抗菌薬とステロイド薬点眼で症状は改善したが,BP製剤の再投与後に同様の所見が再発した。

所見と経過:両眼の矯正視力は1.0で,屈折値は右眼の+1.0Dと比べ左眼は+5.0Dと遠視が強く,左眼圧は25mmHgであった。左眼は毛様充血,中等度の虹彩炎,眼球突出があり,上転障害と内転障害を伴っていた。光干渉断層計で左眼は右眼に比べて脈絡膜が肥厚していた。眼窩MRIで両眼の外直筋と下直筋の腫大,左眼後部強膜の肥厚を認めたが,脳血管造影で内頸動脈海綿静脈洞瘻はなかった。ステロイド薬点眼で経過観察したところ,虹彩炎や眼球運動障害などの眼症状は改善し,左眼の屈折値は+2.5Dへと減少し,脈絡膜厚は正常化した。

結論:BP製剤投与後にぶどう膜炎と眼窩内炎症が発症し,時として遠視化を伴うことがある。

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要約 目的:翼状片術後に近視化し眼内レンズ(IOL)交換が必要になった症例の報告。

症例:73歳,女性。2008年にA病院において左眼の翼状片の手術を受け,さらに2010年にB医院で両眼の白内障手術を受けた。2016年6月に右眼の翼状片手術を目的に当院を初診し,鼻側および耳側の翼状片切除+結膜弁移植を行った。術後,翼状片は再発することなく治癒したが,右眼屈折値が著しく近視化し,本人が屈折矯正を希望したため,翼状片術後6か月にIOL交換を行った。IOL交換1か月後,右眼はほぼ正視となった。

結論:角膜内に大きく侵入した翼状片を手術する場合,術後に近視化するため,IOL眼では,術後にIOL交換や屈折矯正手術などが必要になる可能性がある。

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要約 目的:トラベクトーム®手術後の効果と眼圧下降率に影響する因子の比較。

対象と方法:過去3年間にトラベクトーム®手術を施行した29例37眼を対象とした。緑内障の病型は原発開放隅角緑内障28眼,落屑緑内障7眼,ステロイド緑内障2眼であった。眼圧下降率に影響を与える因子として,年齢,性別,病型,術前眼圧,術式(単独もしくは白内障手術併用)を比較した。

結果:対象の年齢は62.5±13.4歳であった。眼圧は術前21.4±5.9mmHgと比べて術後3か月17.2±4.2mmHg,6か月15.5±3.8mmHgと有意に下降した(p<0.001)。術後3か月,6か月の眼圧下降率はそれぞれ17.8±20.2%,22.8±19.2%であった。説明変数として術前眼圧が選択された。

結論:トラベクトーム®手術は術後3か月,6か月で有意な眼圧下降率が認められ,術前眼圧が高いほど術後眼圧下降率は高いことが示唆された。

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要約 目的:調節負荷に伴う水晶体形状の変化を前眼部OCTであるCASIA2(TOMEY社)を用いて計測し検討する。

対象と方法:眼科的疾患を有さない自覚屈折値+0.50〜−2.00D以内の健常青年11例11眼〔平均年齢27±4歳(22〜32歳)〕を対象とした。Hole-in-card testにより優位眼を決定後,CASIA2を用いて優位眼における調節負荷時の水晶体形状を計測した。CASIA2の内部視標と内蔵レンズを用いて,自覚屈折値を矯正して3D相当までの調節負荷をかけ,0D,1D,2D,3D調節負荷時の前房深度,水晶体前面曲率半径,水晶体後面曲率半径,水晶体厚,水晶体後面位置の各項目について解析した。

結果:水晶体前面曲率半径は,調節負荷に伴い小さくなり,0D:11.87±1.22mmと3D:10.86±1.08mmで,統計学的有意差を認めた(p=0.0357,ウィルコクソンの符号順位検定)。他の項目については有意差がなかった。

結論:水晶体前面曲率半径の変化が調節に大きく寄与していることが示された。

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要約 目的:甲状腺乳頭癌に続発した稀なcancer-associated retinopathy(CAR)の1例を経験したので報告する。

症例:64歳,男性。2011年9月頃から両眼の視野狭窄と羞明を自覚した。2013年10月頃から両眼の視力低下と夜盲を訴えて近医を受診し,網膜色素変性と診断された。2016年8月に精査目的で当院を受診した。初診時の矯正視力は右0.15,左0.02であった。両眼の硝子体内に細胞を認め,両眼底は網膜色素上皮のびまん性萎縮と網膜血管の狭窄を呈していた。動的量的視野検査では両眼の視野が高度に狭窄し,網膜電図の最大応答は消失していた。PET-CTでは甲状腺右葉に18F-FDGの異常集積を認め,乳腺外科で甲状腺右葉切除術を施行した。病理診断は甲状腺乳頭癌であった。術後1年で視覚症状は若干改善し,矯正視力は不変であった。

結論:甲状腺乳頭癌は進行が緩徐で癌による症状を欠くことが多く,その診断がしばしば遅れる。続発性の網膜変性を疑った場合には,経過が長くともCARを考慮し,全身精査を行う必要があると考えられた。

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要約 目的:未熟児網膜症(ROP)における網膜光凝固の斜視および弱視への影響の検討。

対象と方法:2006年1月〜2015年12月の間にROPと診断され,3年以上経過観察が可能であった46例(92眼)を対象とした。治療経過によって自然治癒群17例(34眼),半周光凝固群18例(36眼),全周光凝固群11例(22眼)に分類し,それぞれについて斜視および弱視発症への影響を検討した。

結果:斜視は自然治癒群で7例(41.2%),半周凝固群で4例(22.2%),全周凝固群で4例(36.4%)に発症した。弱視は自然治癒群で4例(23.5%),半周凝固群で3例(16.7%),全周凝固群で1例(9.1%)に認めた。斜視,弱視とも3群間で発症頻度に有意差はなかった。

結論:ROPにおいて斜視および弱視の発症に網膜光凝固の影響は少ないと考えられた。

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要約 目的:当初は甲状腺眼症が疑われ,いったん軽快した後に再発し,最終的にMALTリンパ腫の診断が確定した症例の報告。

症例:52歳の女性が左眼の眼球突出と複視で受診した。MRIで外眼筋の肥厚があり,甲状腺関連の自己抗体が陽性であったために,甲状腺眼症と診断した。ステロイドパルス療法で症状は軽快した。初診から約26か月後に左眼の視力が低下し,甲状腺視神経症と診断してステロイドパルス療法と放射線照射を行い,視力は改善した。その約5年後に両側の涙腺が腫脹した。生検でCD20陽性の異型細胞増殖があり,MALTリンパ腫が強く疑われた。リツキシマブとベンダムスチンの全身投与を行い,眼瞼腫脹は軽快した。

結論:本症例では,甲状腺眼症による慢性炎症が,MALTリンパ腫が発症する基盤となった可能性がある。診断の確定には生検が有用であった。

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要約 目的:過去8年間に当院を受診した眼科健診受診者の緑内障の早期発見とその他眼疾患の検出。

対象と方法:2008年4月〜2016年3月の間に国民健康保険加入者および長寿(後期高齢者)医療保険加入の世田谷区民で,受託医療機関から眼科健診を依頼された初診者1,755名(3,508眼)を対象とした。規定4項目(細隙灯顕微鏡検査,精密眼圧検査,精密眼底検査,眼底カメラ撮影)で異常を認めた全例に追加検査(視力検査,角膜厚検査,隅角検査,光干渉断層計,精密視野検査,広角カメラ撮影)を実施した。

結果:疾患別粗有病率は,緑内障5.75%,白内障61.2%,糖尿病網膜症7.7%,加齢黄斑変性1.1%,その他24.25%であった。

結論:緑内障については,多治見スタディの結果と同様の傾向を認めた。白内障については,80歳以上の高齢になる以前の白内障手術の奨励と,短期間での両眼白内障手術が必要である。糖尿病網膜症および加齢黄斑変性についても,発症増加が認められる。

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 羊膜移植は眼表面再建に有用であるが,現在用いられている凍結保存羊膜には感染症の可能性や冷凍保存の煩雑さという問題点が指摘されている。解決策として乾燥羊膜が提唱され,製造方法に関するさまざまな研究が進んできている。ここでは,筆者らが開発したハイパードライヒト乾燥羊膜(hyper-dry human amniotic membrane:以下,HD羊膜)の可能性や今後の課題について紹介する。

連載 症例から学ぶ 白内障手術の実践レクチャー・術前編6

常在菌の動向・減菌化 子島 良平
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Q 手術室で使用するヨード製剤について,現在ではこまめに作成・使用していますが,手間を省くため,一度に1日分を作製したうえで冷蔵庫に保存し,それを使用したいと考えています。そのような使用法でも特に問題はないでしょうか?

海外留学 不安とFUN・第31回

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デンマーク・オーフス市

 私は,デンマークのオーフス市というところにあるオーフス大学に,2015〜2017年の3年間留学し,昨年帰国しました。デンマークのオーフス市と言われても,聞き慣れない方のほうが多いかもしれません。

 デンマークは北欧四か国の最南端に位置し,ユトランド半島,シェラン島,フュン島など大小の島から構成される小さな国です。「マッチ売りの少女」「人魚姫」などで知られるアンデルセンの生まれ故郷として有名で,またレゴブロックの発祥地でもあることから“おとぎの国”と称されることもあります。

今月の表紙

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 症例は48歳,男性。既往歴として,10年前より糖尿病を指摘されていたが,治療は不定期のため血糖コントロール不良であった。

 眼病のため近医を受診し,高眼圧に対して点眼・内服治療するも症状の改善の兆しがないため当院に紹介され受診した。初診時の視力は右0.7(1.0×+0.25D()cyl−2.00D 30°),左光覚(−)であった。4年くらい前より左眼視力は失われていたとのことである。眼圧は右15mmHg,左62mmHgであった。前眼部は角膜混濁,浅前房,過熟白内障,瞳孔は全周の虹彩癒着を認め,“あんパン虹彩”を呈していた。眼圧下降目的のため周辺虹彩切開術を施行し,前房は深くなり,眼圧は16mmHgに下降した。

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要約 目的:サイトメガロウイルス(CMV)網膜炎の経過をレーザースペックルフローグラフィ(LSFG)で追った1例を報告する。

症例と経過:67歳女性,糖尿病と間質性肺炎で加療中。初診時視力は右(1.2),左(0.5)で,左眼底後極部が中心の病変を認め,採血上CMVアンチゲネミア,前房水PCRでCMV陽性にて加療を開始した。出血斑は治療により軽快し,網膜滲出病巣は瘢痕化し,左視力は(1.2)へ回復した。経過中LSFGにてmean blur rate(MBR),波形解析項目のblowout time(BOT),blowout score(BOS)を測定した。左眼のMBR,BOT,BOSは顕著な変化を示した。

結論:CMV網膜炎の病状把握においてLSFGでの眼血流測定が有用な可能性がある。

臨床ノート

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緒言

 2003年に学校保健法施行規則が改正され,学校の定期健康診断の必須項目から色覚検査が削除されたが,その後,色覚異常を自覚せず成人になった者が就職時に色覚異常とわかり,トラブルとなる事例がある1)。2014年より学校保健安全法施行規則の一部改正の留意事項で,色覚について希望者には学校で適切に色覚検査をできる体制を作ることが謳われた2)。今回筆者は,4歳男児でお絵描きにて先天色覚異常が発見された1例を経験したので報告する。

Book Review

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 今回後藤浩先生の『眼瞼・結膜腫瘍アトラス』を読ませていただいて,「やっと出たか」というのが素直な感想です。このような眼瞼・結膜の腫瘍や鑑別が必要な疾患に関する良い教科書が今までありませんでした。

 実際に外来で診療していると,さまざまな眼瞼・結膜腫瘍あるいは鑑別が必要な疾患に出合います。その頻度はそんなに低くないと思われますが,多くの眼科医は,気付かない,あるいはよくわからないので訴えがなければ気付かないふりをしていることもあるのではないかと思います。参考にすべき,良い教科書やアトラスというものは本邦ではなかったということが一因だと思います。もちろんいろいろな教科書や,シリーズとなっている本の中に本書と同様のテーマを扱っているものはありますが,本書ほどまとまってはいません。一つの症例を見て,さてこれは何なのだろうと考えるときには,参考となるような写真がまとまって出ていて,それと比較をするのが最も容易で確実な方法で,このようにまとまったアトラス形式の本というのは非常に有用です。

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 わからない言葉があればすぐにスマホやパソコンで検索して(それも無料で)調べる習慣がついている私たち。医学英和辞典を手元に置く必要があるのかと時代錯誤に思えるでしょう。日進月歩の医学分野で一般的に使われる用語を67,000語に集約し,それも,医学だけでなく薬学・検査・看護・介護の分野でも使えることをめざして作られたなんて,そんな辞書が可能なのだろうか? これがこの辞書を知った時の私の初めの正直な気持ちでした。同時に,インターネット上の情報収集は,いくら便利で,頻繁に利用し,その場は用を足しても,断片的で頭の中を素通りする気がして,専門用語が自分の言語体系として血肉になる感覚が得られにくいことが,以前から気になっていました。

 本書はポケット判でとてもコンパクトなので手に収まりが良く(手触りも良く),机上でもまったく邪魔になりません。何よりも,充実した内容と,印象強く理解を助け知識を増やす効果にはただただ驚いています。それに,医学以外の領域にも深い関心と配慮が本当に向けられているのです。例えば,“nurse”(看護師)という言葉ひとつをとっても,“community nurse”(地域看護師)と“public health nurse”(保健師)の区別が的確です。“assistant nurse”(看護助手)・“practical nurse”(准看護師)・“registered nurse”(看護師)・“nurse practitioner”(ナースプラクティショナー)の区別や表記,さらにリエゾンナース,リンクナースなどの近年使われるようになった用語にもわかりやすい説明が付いているのです。続いて次の“nursing”の項にも,“nursing home”(老人保健施設)や“nursing ethics”(看護の倫理)など,日本語でなじみがあっても英訳しにくいような言葉がきちんと載っています。かといって,医療者におもねるのではなく,nursingのそもそもの意味は「(1)授乳,(2)看護,養育」というように,社会常識的な見解も端的に示しています。

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目次

欧文目次

ことば・ことば・ことば 核
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 殻が硬い木の実のことを,英語ではnutと呼びます。これにはwalnutクルミ,chestnutクリなどがあります。縄文以前の人々には,クリは重要な食糧でした。

 クルミの殻を割るのには,なにか道具が必要です。「クルミ割り人形」も,そもそもは用途を限定した道具でした。人類学にnutcracker manという俗称がついた猿人がいます。原人よりも古い時代にアフリカに住んでいましたが,顎が強いので,クルミを噛んで割ることができたので,この名になりました。正式の名称はジンジャントロプスZinjanthropusですが,分類がその後に変わり,Australopithecus robustusになりました。

べらどんな リボフラビン
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 大勢の人が移動すると,病気も一緒に移動することがある。

 歴史上,これの最も有名な例は梅毒であろう。コロンブスは1492年にアメリカ大陸に行ってから計4回大西洋を渡っているが,その何回目かに梅毒をもらってきた。もちろんコロンブス本人ではなく,行ったのも西インド諸島のカリブ海の島であった。

学会・研究会 ご案内

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次号予告

あとがき 井上 幸次
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 この4月から下村嘉一先生の後任として『臨床眼科』の編集委員に加わらせていただきました鳥取大の井上幸次です。よろしくお願い致します。

 さて,本号には昨年の第71回日本臨床眼科学会で発表された論文が集められていますが,第71回日本臨床眼科学会ではITに強い吉冨健志会長の英断で,学術展示がデジタルの大きなパネルの形で行われ,話題となっていました。なじまない人もおられたようですが,プログラム評価委員会(奇しくもわが『臨床眼科』の編集委員の一人である稲谷大先生が委員長)でも支持され,アナログからデジタルへの流れを止めることはできないと評されました。ところが,このあとがきを書いているつい2週間前に大阪で行われた日本眼科学会総会では,時代の流れに逆行して,学術展示がすべて旧来の紙のスタイルとなっていました。実はその仕掛け人は他ならぬ私で,総会長として,紙派の人間の最後の抵抗を試みたわけです。紙には紙なりの捨てがたい魅力があって,通りがかりにふと目にするということがあったり,発表者がいない所で,たまたまそのポスターに興味をもった複数の人たちで議論が盛り上がったりするといったことが起こります。ちょうど本屋さんに行ってお目当てではないよい本にめぐりあえる機会があるようなものです。将来はそういうアナログの要素を取り入れたデジタルになれば,紙派としてもありがたいのですが。

基本情報

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臨床眼科
72巻7号 (2018年7月)
電子版ISSN:1882-1308 印刷版ISSN:0370-5579 医学書院

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