臨床眼科 49巻11号 (1995年10月)

特集 眼科診療に役立つ基本データ

1視力

1-1.年(月)齢別視力の発達
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 図は生後2週から5歳までの視力発達を示す。FPL法(変法含む)による諸家の報告をまとめたものとAcuity Card法(☆印と実線)によるデータ。成人(■印)はFPL法によるデータ。

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 視力を表記するのにわが国では一般に小数表示(decimal acuity)し,海外の文献では分数表示をしたものが多い。分数をそのまま小数に直すと小数表示になると考えてよい(下表)。

1-3.網膜偏心度と視力
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 中心窩から離れるにしたがい網膜上の各点の視力は低下する。

2色覚と光障害

2-1.色覚検査表などの種類と特徴
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仮性同色表などの種類とその特徴 ◎非常に優秀,○可能,△能力は落ちる,×使うべきではない,—最初から不可能と記載石原表は新しいマニュアルでは程度分類は不可能と記載,また国内でも国際版を主として販売し,総合版は廃止する予定。#程度を強・中・弱の3段階に分類することは難しい。中と弱の境界が明確になっていないからである(ランタンテストなどで分類可能となるかもしれない)。

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 紫外線は角膜水晶体で吸収されるため,前眼部に障害(雪眼,白内障)を起こす(図)。赤外線では,1200nmまでの赤外線は眼底まで到達するが,1500nm以上の赤外線は前眼部で吸収される。日常行う診療器具,手術器具も同一網膜部分を照明し続けるときは照明時間に注意をしなければならない(表)。

2-3.色覚異常の分類と割合
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I.分類 ①先天色覚異常 congenital color deficiency

3光覚

3-1.暗順応曲線と判定法
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A 網膜色素変性症進行例 B 先天停在夜盲症(狭義)。ただし,小口病,眼底白点症では長時間暗順応すると,最終閾値は正常域近くまで回復する(杆体暗順応の出現遅延)。なお,小口病における特有な金箔状眼底は長時間暗順応により正常眼底になる(水尾—中村現象)。

3-2.夜盲症の鑑別診断
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〈眼底所見〉 〈ERG〉 〈暗順応曲線〉

4視野

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I.検査を開始する前に 1)患者さんへの説明(検査時間,検査中の固視の保持など)。2)中心視野の測定時には屈折矯正。調節障害のある症例では近見に対して矯正。

4-2.自動視野計の表示とその意義
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I.ハンフリー視野計の測定結果表示法 1)数値表示:測定された網膜感度をデシベル(dB)で表示。予測視野よりも5dB以上離れた値が得られた部分は,2回測定されて,2回目の値は( )内に表示。2)グレースケール:閾値の測定結果を5dBごとに段階分けしたグレースケールで表示。ゴールドマン視野計の測定結果と対応させやすい。

4-3.視野診断
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I.視路障害の視野 1視神経障害       片側盲 2 視交叉中央部障害   両耳側半盲など

4-4.視野測定法の種類

5調節

5-1.年齢別調節力
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 年齢と自覚的な方法で測定された調節力の関係は図のとおり。この関係の近似式としてrule of 4sがある。

5-2.調節異常を示す疾患と病態
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老化による調節力低下 白内障による水晶体の変化;調節力低下,近視化

5-3.輻輳・開散に異常をきたす疾患
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 輻輳・開散障害はまず診断に迷うことが多い。視方向による変動があまりないが,視距離による変動(近方であるいは遠方で複視が強くなる)があるのが共通する点である。18-5(p.194)も参照のこと。

6屈折

6-1.眼球の各屈折要素(模型眼)
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 模型眼とは,各屈折系の光学常数の実測値あるいはそれに近い値を基準にして常数を定め作成したもの。一般に各屈折面は球面で水晶体屈折率は核と前後の皮質内では均一と仮定されている。代表的なGullstrandの模型眼の諸光学常数を示す。

6-2.年齢と屈折異常
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 屈折状態は年齢とともに変化する。その大きな要因である眼軸長,角膜曲率半径,および改良SRK式から計算された水晶体屈折力を表示する。

6-3.眼鏡処方
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 強い不同視や強い屈折異常には不向き。前者の理由はレンズのプリズム作用の左右差と不等像視による。成人で2D,小児で5D位が限界といわれている。

 眼鏡処方は調節により強い影響を受けるので,調節緊張が想定される場合には下記のような雲霧法を取り入れて検査すべきである。

6-4.コンタクトレンズ処方
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 眼鏡と異なり,強い屈折異常・不正乱視や不同視には良い適応となり,眼球振盪に対しても眼鏡よりも視力を向上させることが多い。逆に禁忌なのは,外眼部の炎症と,コンタクトレンズ(CL)の管理のできない症例である。CLの種類により多少の特性があり(表),それに応じて選択すべきである。CLの性能は角膜への酸素供給能(Dk値,DK/L値やレンズ下角膜上酸素分圧(図))から評価されている。

7眼瞼

7-1.眼瞼の解剖
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I.正常眼瞼の構造

7-2.眼瞼下垂
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I.眼瞼下垂の分類と鑑別

7-3.兎眼の分類
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 角膜潰瘍の発生に注意する。人工涙液の頻回点眼と抗生物質の点眼を行う。角膜障害の著しい例には一時的瞼板縫合術を行う。

7-4.眼瞼痙攣の鑑別診断と分類
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I.眼瞼痙攣の鑑別診断

7-5.眼瞼腫脹をきたす疾患
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 中高年の再発性霰粒腫はマイボーム腺癌との鑑別が重要。

 無痛性,両眼性の眼瞼腫脹に対しては全身疾患の検査を要する。

7-6.眼瞼(縁)炎の分類
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 Kaposi水痘様発疹症:アトピー,湿疹などの皮膚病変+HSVの初感染。AIDS:眼部帯状ヘルペスを合併することがある。

7-7.眼瞼腫瘍の分類
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1.良性眼瞼腫瘍Benign tumors of eyelid a.炎症Inflammation   1)眼瞼炎Blepharitis—化膿性肉芽腫Pyogenic granuloma

7-8.眼瞼欠損の修復法
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眼瞼欠損の程度 小欠損  1/4〜1/2の欠損

         中等度欠損 1/2〜2/3の欠損

7-9.内反・外反
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内皮症手術 瘢痕性内皮:Hotz法       老人性内皮:眼輪筋短縮法

8涙器

8-1.涙液成分および涙液層
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I.涙液と角膜前涙液層 涙液 pH 7.5〜8(弱アルカリ性)

8-2.涙道検査法
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 (注)鼻涙管閉塞の外科的治療には涙嚢鼻腔吻合術とシリコンチューブ留置術がある。

8-3.涙液検査法と異常値
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涙液分泌低下症の検査法 (注)第1法変法が確実に基礎分泌を反映しているかは議論がある。涙液減少症による角結膜障害の診断には,ローズベンガル試験(乾燥性角膜炎の検査法参照,p.54)も大切である。

8-4.流涙症をきたす疾患
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 (注)眼痛・異物感の有無で分類することもできる。

8-5.シェーグレン症候群の診断基準
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参考(Ⅰ)乾燥症状 本診断基準での乾燥症状(眼,口腔,鼻症状)は次のとおりである。

9結膜

9-1.充血の鑑別
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 (注)エピネフリン(ボスミン®)点眼で結膜充血は消退する。

9-2.結膜炎の分類
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I.ウイルス性結膜炎の鑑別診断

 アデノウイルスの迅速診断に抗原検出キット(Adenoclone®)は特異性が高く有用である。

9-3.結膜・角膜腫瘍の鑑別
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(沖坂重邦編:眼病理アトラス.139,文光堂,東京,1992)

9-4.塗抹標本の細胞所見と結膜炎
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(大石正夫:眼科MOOK 43—最近の眼科検査法.231,金原出版,東京,1990)

9-5.花粉症と発生月

10角膜

10-1.角膜の構造と基本的数値
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I.角膜上皮層とボウマン膜

10-2.細隙灯顕微鏡検査
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照明法の種類

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I.染色パターンと分類

10-4.感染性角膜炎の分類
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 (注)前房蓄膿性角膜潰瘍ではヘルペス性角膜炎との鑑別も大切である。

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潜伏感染の成立

 大部分は無症状で経過する。初感染を経験した後,単純ヘルペスウイルスは神経軸索流に乗って当該神経節領域に潜伏感染する。

10-6.糸状角膜炎をきたす疾患
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 (注)糸状物は異常増殖した角膜上皮細胞と線維からできている。治療は糸状物を摘出し,原因を除去する。

10-7.周辺部角膜潰瘍の鑑別診断と治療
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I.鑑別診断

 周辺潰瘍は,他に全身性エリテマトーデス,Wegener肉芽腫症,側頭動脈炎,Crohn病,非Hodgkinリンパ腫にも合併することがある。

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I.角膜浮腫をきたす疾患

10-9.先天性角膜混濁の分類
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I.角膜の先天異常

10-10.ムコ多糖症と全身所見
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 ムコ多糖症(mucopolysaccharidosis)は酸性ムコ多糖の分解酵素の欠損による遺伝性疾患で,特有なガーゴイリスム顔貌を呈す。

10-11.角膜ジストロフィ
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I.角膜ジストロフィ

10-12.虹彩角膜内皮症候群の分類
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 虹彩角膜内皮症候群(ICE症候群:iridocorneal endothelial syndrome)は,原発性の角膜内皮細胞の異常に基づく同一疾患の亜型と考えられている。非遺伝性,片眼性で,若年から中年の女性に多い。

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(前田直之,木下茂:角膜形状異常.眞鍋禮三監修:角膜クリニック.97,医学書院,東京,1990より一部改変)

10-14.角膜移植手術法と適応

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 Eye Bank Association of America (EBAA)の選択基準を以下に示す。

10-16.角膜トポグラフィー
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 ①角膜全体の屈折力の分布,形状を捉える。

 (注)リング像は涙液層の影響を受けるので,瞬目させ,素早く撮影する。

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 スペキュラーマイクロスコープは接触型と非接触型がある。非接触型は角膜に対し非侵襲であるが,周辺の像に歪みがでる。

 内皮細胞の定量的解析評価に用いる。

11強膜

11-1.強膜の解剖(テノン嚢を含む)
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I.各部における強膜の厚さ

 (田野保雄編:眼科診療プラクティス5—眼科手術に必要な局所解剖,176,文光堂,東京,1993)

11-2.強膜炎の分類
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I.分類

 (The sclera and systemic disorders.Watson and Hazleman.Major problem in ophthalmology.vol 2, WB Saunders, 1976)

11-3.強膜炎に関連する全身性疾患
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膠原病(結合織疾患)

  ・慢性関節リウマチ

  ・若年性関節リウマチ

11-4.後部強膜炎の臨床症状と診断基準
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I.後部強膜炎の臨床症状

12白内障・水晶体

12-1.水晶体と隣接組織
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 水晶体は毛様体,チン小帯に支えられている。白内障手術ではこれらの水晶体支持組織の健常性が大切である。また水晶体の前方には角膜内皮,後方には硝子体が位置しており,安全に手術を行うには三次元的な感覚で解剖を理解しておく。

12-2.水晶体の位置,形態異常
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 水晶体脱臼,亜脱臼は外傷性を除いてチン小帯の異常によって起こる。脱臼は硝子体中へも前房中へも起こる。

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 白内障は多くの全身疾患と関係を持つ。これらの白内障は多くの場合進行性だが特徴ある混濁を示す疾患もある。また全身疾患以外にも,白内障は進行すると緑内障やぶどう膜炎など他の眼疾患の一因にもなる。

12-4.白内障の分類
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 白内障は発生する時期から,先天白内障と後天白内障に分けられる。後天白内障では原因不明の老人性白内障が最も多く,推定される病因から外傷性や糖尿病性などに分類される。

12-5.水晶体核硬度の分類
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 白内障手術の術式の選択のためには,水晶体核の硬度を知ることは非常に大切である。原則的には,硬い核はPEAが困難になり,無理をすると合併症を引き起こす。術前の細隙灯検査が重要である。

12-6.白内障手術
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Ⅰ.必要な術前後の検査

 一般眼科検査の他に必要な検査がある。

12-7.自己閉鎖白内障手術
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 自己閉鎖創を作成して行うPEAの術後成績の優秀さは既に認められている。幾つかの切開法が報告されているが,内方角膜弁を間違いなく作成することがポイントになる。

12-8.各種眼内レンズの特徴
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文献:1)大鹿哲郎:シリコーン眼内レンズ,眼科 37:331-337, 1995

    2)小原義隆:アクリル眼内レンズ.眼科 37:339-346, 1995

12-9.PEA装置

13ぶどう膜

13-1.ぶどう膜の解剖
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I.眼底構造と網脈絡膜血管の位置

13-2.主なぶどう膜炎の臨床症状

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 皮膚・粘膜・眼症候群の一つであるベーチェット病の診断は表のごとく厚生省特定疾患Behçet病調査研究班が定めた基準に沿って行われる。しかし,必ずしも,すべての症状が同時に出現するわけではなく,病歴の聴取と経過観察が診断上重要である。

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(小竹 聡:サルコイドーシス.あたらしい眼科8:1197,1991)

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(小竹 聡:サルコイドーシス.あたらしい眼科8:1197,1991)

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 若年性関節リウマチ(JRA)は,小児ぶどう膜炎の原因として欧米では約20%を占めるが,本邦では10%以下である。関節炎を伴わないが“JRAによるぶどう膜炎”に臨床的特徴が酷似している若年性慢性ぶどう膜炎患者では,抗核抗体陽性率が高く,一つの疾患概念と考えられるようになっている。JRA患者に慢性虹彩毛様体炎を合併した場合には抗核抗体陽性率が高い。

13-7.AIDSの診断基準
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 エイズ予防法では,臨床的AIDS, AIDS関連症候群(ARC),無症候性キャリアのすべてをHIV感染者と定義し,その報告を求めている。厚生省のエイズサーベイランス委員会で米国CDCの診断基準をもとに,臨床的AIDS診断基準を以下のとおり定めている。

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非肉芽腫性

   (強直性脊椎炎)

   (Reiter病)

13-12.ぶどう膜炎の診断に必要な検査

13-13.HLA抗原とぶどう膜炎関連疾患
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*は欧米の報告による。(C):Caucasian,(BA):Black American

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略語NK:natural killer Mac:macrophage MHC:major histocompatibility complex

  ↑:活性化,増強 ↓:抑制 IL:interleukin

13-15.リンパ球CD抗原とその機能
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〔略語〕 ↑:活性化,増強

     ↓:抑制

14網膜・硝子体

14-1.網膜・硝子体の解剖
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I.硝子体の構造

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(水野勝義・他編:改訂版図説眼科手術書.下巻,213,メジカルビュー社,東京,1991)

14-3.高血圧の分類
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I.Scheie分類(1957)

 (注):通常出血と白斑の両方が現われた場合を3度とする。ただし,動脈の狭細が著しいときは出血のみでも3度と判定する。

14-4.糖尿病網膜症の分類
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I.Scottの分類(1966)

 (Ⅰ〜Ⅳの各図表は,松井瑞夫編:図説高血圧・糖尿病とその眼底.176,180〜182,金原出版,東京,1993)

14-5.増殖性硝子体網膜症の分類
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 裂孔原性網膜剥離あるいはその治療後の経過中に発生する増殖性硝子体網膜症(Proliferative Vitreo-Retinopathy:PVR)は難治性であり,その分類を知ることは,PVRの形成過程,および治療を考える上で重要であり,手術の難易度に関連する。

 grade Aおよびgrade Bは新,旧分類ともに同じであるが,旧分類におけるgrade C, grade Dはその違いが重症度に必ずしも一致していないことから,新分類ではgrade Cとしてまとめて扱い,その増殖病変の部位についての記載が追加されている。

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 特発性黄斑円孔に関しては,近年,硝子体牽引の関与が明らかになったと同時に切迫黄斑円孔に対する積極的な早期の硝子体手術による牽引の解除がその治療に有効であることが明らかとなった。したがって,眼科医が黄斑円孔に至る前に切迫黄斑円孔としての診断を適切にできるか否かが治療上の鍵となる。黄斑円孔の形成過程については,Gassと岸の解釈は知っておく必要がある。

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I.診断基準

14-8.未熟児網膜症の分類
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I.未熟児網膜症の分類(厚生省新分類と国際分類)

14-9.網膜中心静脈閉塞症
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 従来から用いられている分類では,上記のような2型に分類されているが,臨床上では,両型の移行型や中間型の存在することから,次頁の分類が試みられるようになった。

14-10.加齢黄斑変性症の病型分類
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*脈絡膜新生血管の関与がないもの

14-11.ERG波形とその読み方
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I.正常人眼ERG

14-12.網膜色素上皮障害の鑑別診断
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APM (P) PPE:急性後極部多発性斑状網膜色素上皮症,acute posterior multifocal (posterior) placoid pigment epitheliopathy

地図状網脈絡膜炎:旬行性脈絡膜炎,geographic helicoid peripapillary choroiditis, serpiginous choroiditis

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他の鑑別すべき疾患:クロロキン網膜症

          Pattern dystrophy of retinal pigment epithelium

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夜盲の各疾患

 眼底白点症(fundus albipunctatus),白点状網膜炎(retinitis punctata albescens),黄色斑眼底(fundus flavimaculatus)などの白色あるいは黄白色の斑点が出現する網膜ジストロフィの一群を斑状網膜症(fleck retina syndrome)とよぶ。黄色斑眼底はStargardt病を合併し,夜盲は軽度である。

14-15.綿花様白斑と硬性白斑
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(Roy FH:Ocular Differential Diagnosis.5th ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1993より改変)

14-16.螢光眼底造影所見
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I.フルオレセイン螢光造影による異常螢光所見

15視神経

15-1.視神経の血管
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(藤野 貞:神経眼科臨床のために.4,医学書院,東京,1991)

15-2.視神経疾患の病因と鑑別診断
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I.乳頭浮腫を示す主な疾患と症候

15-3.主な視神経疾患の分類

15-4.視神経乳頭の評価

15-5.乳頭の先天異常
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1.大きさの異常   →視神経無形成,低形成,巨大乳頭

2.形態上の異常

   tilted disc   →軽,中度の近視,下鼻側の傾斜

15-6.視神経乳頭の螢光造影

15-7.視覚誘発脳波検査法
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 視覚誘発脳波検査法(visually evoked cortical potential;VECP)は視覚刺激に対する後頭葉視中枢の応答を他覚的に調べるもので黄斑部機能を反映。

15-8.多発性硬化症の診断基準
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 (注)今日の診断では,MRI所見,髄液所見,VECP所見も重視される。

15-9.Leber病のミトコンドリアDNA異常
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I.レーベル病患者におけるミトコンドリアDNA11778番目の塩基置換

 11778番目のグアニン(G)がアデニン(A)に変化しており,それによりアミノ酸は(コドン340)アルギニンからヒスチジンに変化している(図A)。

 ミトコンドリアDNAの11778番目の塩基を含め少なくとも4か所(▲印)の点、突然変異がレーベル病の発症に関係していることが確認されている(図B)。

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 以上が同トライアルグループからの公式な発表で,プレドニゾロン経口投与は禁忌とし,発症から8日たった時点で,0.5未満の視力であれば,パルス療法を考えてもよいとした。その後同グループに所属していたTrobeら3)が,2年後までに多発性硬化症に移行したものは,パルス群で7.5%,偽薬群で16.7%で有意差を認めた。MRIで脳室周辺にプラークが2個以上見つかるものはパルス療法を行う正当性があるとした。

15-11.視神経炎の疫学
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I.アンケートによって報告された急性視神経炎の臨床的検討

16瞳孔

16-1.交感神経・副交感神経の走行
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 眼球への交感神経支配は長い経路を持っている。間脳視床下部の交感神経中枢(図中の①)からは,中脳副交感神経核(E-W核⑪:後述)への抑制性の枝(②)以外に,脊髄を下降して最下部頸髄C8から胸髄T1,T2の間にある毛様脊髄中枢(Ciliospinal center of Budge③)に至る。ここからノイロンを換え星状神経節を通り過ぎた後,肺尖部で鎖骨下動脈(④)の下をくぐり頸動脈に沿って上行し,上頸神経節(⑤)でノイロンをふたたび換える。その後外頸動脈が分かれるところで顔面の血管・汗腺・唾液腺を支配する枝と分かれ,内頸動脈(⑥)に沿って神経叢(⑦)を形成しながら上行し頭蓋内に至る。外転神経(⑧)と交差するところで,主要部は短距離間だけ外転神経に吻合した後,三叉神経第1枝(眼神経⑨)に移る。他は内頸動脈から眼動脈にそって眼窩内に入り,眼瞼や涙腺にいたる。主要部は眼神経として眼窩内に入り分かれて鼻毛様神経となり,さらに分かれて長毛様神経(⑩)となり眼球内に入り毛様体と瞳孔散大筋に分布する。

 副交感神経は動眼神経核背側にあるEdinger-Westphal核(E-W核⑪)から始まる。E-W核は対光反応経路として走行し,下枝(⑫),下斜筋枝(⑬)と分かれさらに視神経耳側にある毛様神経節(⑭)でノイロンを換える。節後神経は短毛様神経(⑮)となり視神経周囲で強膜を貫き前走し毛様体と瞳孔括約筋に分布する。視蓋前域核から両側性に興奮性ノイロンを受ける(16-3参照)とともに,視床下部交感神経中枢から抑制性のノイロン(②)も受けている。

16-2.年齢と瞳孔サイズ,日内変動
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 暗室下の年齢別平均瞳孔径,対光反応量(0.8,3秒間の光刺激)を図に示す(Loewenfeld IEのデータの2重引用,Clinical Ophthalmology, vol 2, chap 15, p4)。瞳孔径は同年齢でも広く分散しており4mm位の幅があるが,全体としては10歳台をピークに縮小する。

 日内変動は同一報告者でも異同があるが,一般には早朝に最大となり,日中に小さくなり,夜間にふたたび大きくなる傾向にある。

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Ⅰ.対光反応径路

 対光反応求心路は網膜で入力され,視神経・視索を経て外側膝状体に入る直前で他の神経と分かれて上丘に向い,視蓋前域核でノイロンを換えて半分は直接同側のEdinger-Westphal核(E-W核)へはいる。他は後交連で交叉して反対側のE-W核にはいる。遠心路は副交感神経で,E-W核から始まり,動眼神経とともに走行し,同神経の下枝,下斜筋枝と分かれた後,毛様神経節でノイロンを換える。毛様神経節をでた節後神経は,短毛様神経と呼ばれ視神経周囲で強膜を貫き,瞳孔括約筋に至る。(16-1参照)

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 瞳孔異常の薬理学的診断法として下記のようなものがあるが,これらの診断法には絶対的価値はなく,あくまでも他の瞳孔症状や随伴症状を総合して診断すべきである。

16-6.散瞳・縮瞳を示す疾患
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 *縮瞳速度は遅めで,なおかつそのあとの再散瞳速度が極度に遅い状態。

17視路

17-1.視路の解剖
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視路とその周辺の構造

 (Glaser JS:Clinical Ophthalmology, Harper&Row, Hagerstown, 1980)

17-2.髄液検査正常値と診断法
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I.正常腰椎部髄液の性状

 (水野美邦:神経内科ハンドブッ久医学書院,東京,1993)

17-4.主な後頭葉病変による異常
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霊長類視路における大細胞系(●),小細胞系(○)の分離と機能

 (Livingstone&Hubel:J Neurosci 7:3416-3468, 1987)

17-5.一過性視力障害と光視症
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I.一過性視力障害の分類と考慮すべき病態

 (Hedges TR Jr:(武田純爾訳)片頭痛と群発頭痛—一過性視力障害および頭痛と眼筋麻痺の診断と治療.神眼1:3-11,1984)

17-6.眼科でみる頭痛とその特徴
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I.眼科を受診した頭痛患者の診療の進め方

18外眼筋・斜視

18-1.外眼筋・神経の解剖
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I.眼球運動諸神経,内頸動脈,三叉神経節の走行(上方から見た図)

 右側(図では上)は硬膜内の走行を示す。

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 眼窩の軸が外側を向いているために上・下直筋は視線に対して斜めの角度で眼球に付着しており,斜筋も文字どおりかなり斜めの方向で眼球に付着している(下図)。このため正面視をしている状態でも垂直筋の作用は純粋な上下運動ではない。

18-3.9方向眼位と作働筋
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 9方向眼位とは第1眼位である正面視に加え,第2眼位(上/下/左/右方視)と第3眼位(右上/下,左上/下方視)での眼位を合わせたものをいう。各視方向で主として作用する作働筋が異なるので眼球運動障害を診るときに検査の対象となる。特に上下運動に関与するのは直筋2本と斜筋2本であり,それぞれ特定の斜めの角度で眼球に付着している(18-2の図)ので,眼位により作用が異なる(18-2の表)ので注意する。運動制限に関しては,むき運動だけでなく,ひき運動をさせて確認しておいたほうがよい。例えば外斜視におけるむき運動での内転制限は,ひき運動では認められない見かけ上のものであることもある。ひき運動では正面から各方向50度位動くが,老化により上転は30度ぐらいしか動かないこともある。正常範囲の目安としては,内・外転時には結(強膜)膜が表面からは見えなくなり,上・下転時には角膜が内・外眼角を結ぶ線よりも上・下にくる。

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I.Hirshberg法

 小光源(検者の持つペンライトなど)を斜視患者に固視させると,光源からの光が角膜表面で反射されて形成される光源像が瞳孔面よりもわずか奥に認められる。この光源像が瞳孔面中心からどの程度はずれているかを判定し斜視角に換算する方法である。斜視角が小角度であれば,瞳孔中心からのずれ1mmあたり12.(瞳孔面と光源像が角膜表面にあると仮定すれば,ずれ1mmあたり7.5°)である。しかしいわゆるκ角に個人差もあり,それほど精密な測定法ではない。

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 各種眼球運動障害時の9方向眼位写真とヘスチャート(半田屋製:1.4mの距離に投影)の典型的と考えられるものを掲げた。ヘスチャートは右半分で左眼で5度間隔の格子の交点を注視したときの右眼の位置を示し,左半分はその逆になる。右眼は右半分,左眼は左半分に注目してまず考えるのだが,相対的な位置しか示していないことにも注意する。ヘスチャート上での動く幅が小さい眼に異常があることがほとんどである。

18-6.眼振をきたす疾患

18-7.頭位異常をきたす眼球運動障害
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 頭位異常にはface turn (横目づかい),chin-up, chin-down (下・上目づかい),head-tilt (斜頸),の3種がある。

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I.障害神経の割合(%)

 先天麻痺(主として滑車)を含む

18-9.先天性眼球運動障害

18-10.中枢性眼球運動障害

18-11.Graves病の徴候と症状
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I.NOSPECS

 各級の眼症状の頭文字をとってNOSPECSと呼ばれるAmerican Thyroid Associationの眼症状分類(進行方向を示す分類ではない)がある。

18-12.外眼筋肥大をきたす疾患
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甲状腺眼症(Graves’disease)

 炎症性

18-13.斜視の分類

18-14.AC/A比(測定法と正常値)
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 測定法には基本的には2種ある。1) Gradient法…完全矯正下に固視標の位置を一定にしたまま凹レンズをさらに負荷し,その前後の眼位(他覚的斜視角,単位;プリズムジオプトリー)の変化を交代プリズム遮閉試験,大弱視鏡で測定する。変化量を凹レンズの度数(ジオプトリー)で割ったもの。正常範囲は教科書的には2〜6△/Dであるが,実際はそれより低いほうに広いようである。(例えばFranceschetti AT et al:Am J Ophthalmol 70:558-562,1970)

 2) Heterophoria法…明視可能な最小の視標を遠見から近見に移動し,交代プリズム遮閉試験で,その移動前後の眼位の変化を測定する。変化量を調節刺激量で割ったものに瞳孔間距離(cm)を加えたものである。近接性輻輳が入る分だけGradient法よりも高い値になるので正確ではないという。

18-15.重症筋無力症
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I.小児型・成人型

19眼窩

19-1.眼窩の神経と血管
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I.眼窩の骨

19-2.Hertel眼球突出度
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I.眼球突出をきたす原因

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 眼窩内疾患の病変はCTやMRIにより存在が明らかになるだけでなく,眼窩内組織(眼球,視神経,外眼筋,血管)や周辺構造(骨壁,副鼻腔,脳)との位置関係が詳細に把握できるため,腫瘍の性状自体を判断することはやや困難ではあるが,診断には不可欠である。

19-4.眼窩内腫瘍と転移腫瘍
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I.眼窩腫瘍性病変の分類

 1.嚢胞性病変(cystic lesion)皮様嚢腫,奇形腫,コレステリン肉芽腫など

 2.血管原性病変(vasculogenic lesion)毛細管血管腫,海綿状血管腫,リンパ管腫など

19-5.眼窩の画像
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I.CT冠状断でみる正常像

 〔MRI・CTでの画像診断のポイント〕

 1)占拠性病変の位置(Ⅱ.参照),性状(増強効果,MRI T1,およびT2強調画像く信号強度),眼球および付属器との位置関係。

 2)外眼筋肥厚の有無

19-6.眼窩放射線治療の適応と方法
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 眼窩疾患は深部にあるため,眼球前面の病巣に比較して放射線感受性は多少低い。放射線療法は良性疾患では,生検による診断,ステロイド,または非ステロイド系消炎剤などの無効例や再発例に行われる場合が多い。また悪性疾患に対しては,手術療法,化学療法と同時に検討されるが,腫瘍や眼球摘出後の術後照射や隣接臓器からの浸潤には積極的に施行され,原発性腫瘍にも根治的照射が行われる場合がある。放射線治療の対象となる疾患,方法,放射線眼障害について以下にあげるが,疾患については眼窩偽腫瘍,悪性リンパ腫,小児に発生する横紋筋肉腫が比較的頻度が高い。

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AP:アプローチ,NAION:非動脈炎性進行性前部虚血性視神経症

19-8.義眼の種類とその管理
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I.目的     整容性

         結膜嚢萎縮防止

20眼球

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角膜:(p.69参照)

 強膜:厚さ 後部 1.0mm,赤道部 0.5mm,外眼筋付着部 0.4mm

20-2.血管と神経
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I.眼球の血管支配

 (解剖学3—感覚器学(小川鼎三:原著).38,金原出版,東京,1982)

21前房・隅角・眼圧

21-1.前房・隅角の解剖
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I:隅角の断面

 (Hogan, Alvarad, Weddel:Histology of the Human Eye.127, WB Saunders,Philadelphia, 1971)

 A:輪部結膜,B:Tenon嚢,C:上強膜,D:輪部実質

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 スリット光を角膜周辺部にほぼ垂直に当て,顕微鏡とスリット光のつくる角度を60°にし,角膜の光切片の厚さと角膜内皮から虹彩表面までの距離を比較する。Grade2以下の場合は隅角検査を行って隅角の広さを判断すべきである。

21-3.房水の組成
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I.ヒト前房水の化学的組成(Pepose JS et al, 1992.Caprioli J, 1992)

21-4.房水動態
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房水産生量:2.4〜2.6μl/min

 房水流出率(トノグラフィーC値):0.11〜0.44μl/min/mmHg (0。2以上を正常,0.1以下を房水流出抵抗が増加していると考える)

21-5.隅角の広さの分類
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I.Shaffer分類

 (Kolker & Hetherington:Becker-Shaffer's Diagnosis and Therapy of the Glaucomas.42-44, CV Mosby, St Louis, 1976)

21-6.隅角発育異常を示す隅角所見
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(北澤克明・他:眼科学大系3A—緑内障,251,中山書店,東京,1993)

21-7.眼圧測定法
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I.眼圧計の長所・短所

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(北澤克明:眼科学大系3A—緑内障.238,中山書店,東京,1993)

21-9.眼圧日内変動
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I.正常眼での眼圧のpeakとtroughを示す時間帯(%)

21-10.ステロイド緑内障
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I.ステロイド点眼と眼圧

22緑内障

22-1.緑内障の分類
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I.原発緑内障primary glaucoma

 A.原発開放隅角緑内障primary open angle glaucoma (正常眼圧緑内障normal—tension glaucomaを含む)

 B.原発閉塞隅角緑内障primary angle-closure glaucoma

22-2.緑内障疫学調査の主な報告
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(北澤克明・他:眼科学大系3A—緑内障,12,中山書店,東京,1993)

22-3.年齢別緑内障有病率
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(Shiose:Jpn J Ophthalmol 25:160-177, 1981)

22-4.緑内障負荷試験
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I.閉塞隅角緑内障誘発試験

 (以下の試験で陰性であっても将来閉塞隅角緑内障発作が起こる可能性もある)

22-5.若年者の緑内障の分類
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A.原発先天緑内障 primary congenital glaucoma

 1.早発型early-onset

22-6.視野の分類
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I.湖崎分類

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I.5—フルオロウラシル(5—FU)

 5—FU注射液(250mg/5ml,協和発酵)

 原液を5mg (0.1ml)30G針をつけた1mlの注射器で手術部位の反対側に結膜下注射する。注射後,洗眼し漏出した5—FUを洗い流す。投与回数は術後1週間1日1回,第2週は2日に1回(総投与量50mg)。状態により,これより減量してもよい。

23全身病

23-1.全身病と眼
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1.神経疾患

 1)頭蓋内腫瘍

 a.前頭葉腫瘍;うっ血乳頭,Foster Kennedey症候群,眼球運動失行,共同偏視

 b.側頭葉腫瘍;同名上1/4半盲,動眼神経麻酔(同側),顔面神経麻痺(対側)

23-2.眼の悪性腫瘍の分類
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1.眼瞼腫瘍

 a.基底細胞癌  結節潰瘍型

          色素沈着型

23-3.薬の副作用
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I.主な眼科使用薬の副作用

A.散瞳薬

 塩酸シクロペントラート(サイプレジン®)一過敏症,眼圧上昇,結膜充血,口渇,頻脈,幻覚

 塩酸フェニレフリン(ネオシネジン®)一眼圧上昇トロピカミド(ミドリンM®)一過敏症,眼圧上昇塩酸ジピベブリン(ビバレフリン®)一頭痛,羞明,結膜充血,霧視

23-4.膠原病と眼
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1.全身性紅斑性狼瘡(SLE)

 外眼部:眼瞼の紅斑,毛細血管拡張,毛嚢性角化,萎縮

 前眼部:結膜の紅斑,結膜炎,乾燥性角結膜炎,強膜炎,上強膜炎,上皮性角膜炎,角膜浸潤,角膜潰瘍,角膜血管新生,前部ぶどう膜炎

23-5.眼とHLA
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 疾患の発症には,直接のtriggerとなる外因以外に,遺伝的要因も個体側の内因として重要な役割がある。ぶどう膜炎では,自己免疫疾患や感染アレルギーによることが多く,その内因性の要素が強くはたらきやすい。免疫遺伝学的発症素因を規定している中心がヒトの主要組織適合性抗原(HLA抗原系)であり,それを検査することは診断の助けとなる。逆に,疾患抵抗性因子の存在も知られており,予後判定にも応用できる。なお報告によっては異論のあるものも一部含んでいる。

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 眼球打撲時にはX線検査が不可欠である。現在では,CT検査が一般化しており,これによって多くの情報が得られるが,Waters撮影では眼窩下壁が,Caldwell撮影では眼窩内側壁がよく写しだされる。また副鼻腔断層撮影から得られる情報も少なくない。

24-2.眼内異物の検査と対処法
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 眼内異物では異物の部位によって手術の方法を考えなければならないが,硝子体手術の導入によって眼内異物の予後は飛躍的に向上した。網膜裂孔には眼内レーザーと液/空気置換で網膜剥離を予防する。また眼内炎の発症にも注意が必要である。

24-3.眼外傷時の所見
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 眼外傷を診察する場合に最も大切なことは緊急性の把握である。入院が必要か,手術が必要かなどを確実に診断しなければならない。眼科学大系8A,18頁にある「眼外傷緊急性チェックリスト」が参考になる。

24-4.化学腐食時の所見と対処
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 化学薬品による腐食では,アルカリ性物質の予後が不良である。診察時に原因薬物の性状が確認できない場合も多い。十分な洗浄が最も大切。

25先天異常

25-1.先天性疾患と眼症
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(AR:常染色体劣性遺伝,AD:常染色体優性遺伝,XL:X染色体伴性遺伝,XLD:X染色体連鎖優i性遺伝,XLR:X染色体連鎖劣性遺伝,?:遺伝様式未確定)

25-2.眼科に関連した染色体異常
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 分子遺伝子の進歩により,次々と種々の疾患で染色体欠失部位診断が可能となっている(例:網膜芽細胞腫,神経線維腫症など)が,ここでは主な古典的染色体異常のみをとりあげた。

26レーザー治療

26-1.各種レーザーの波長とその特性

26-2.網膜とレーザー
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I.レーザーの波長と網膜光凝固の組織所見

 (L'esperance FA Jr:Ophthalmic Lasers.CV Mosby, St Louis, 1989)

26-3.緑内障のレーザー治療
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I.レーザー治療の条件

?ALTの照射強度(The Glaucomas,CV Mosgy, 1989,608頁,図31-1)

27その他

27-1.各種職業の視機能基準
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I.自動車運転者

道路交通法施行細則(昭和35)

(野寄喜美春・他編:眼科臨床情報’86〜’87.医学書院,東京,1985)

27-2.身体障害者の視機能基準
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I.身体障害者福祉法施行規則(平成7年4月20日改正)

 1級:両眼矯正視力の和が0.01以下のもの。

 2級:1)両眼の視力の和が0.02以上0.04以下のもの。

27-3.全国アイバンク(眼球銀行)一覧

27-4.盲学校一覧

27-5.盲児施設一覧
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(厚生省大臣官房統計情報部:社会福祉等施設名簿’94年版,第2巻)

27-6.盲人ホームー覧
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(厚生省大臣官房統計情報部:社会福祉施設等名簿’94年版,第2巻)

27-7.身体障害者更生相談所一覧

27-8.視覚障害者更生施設一覧
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(厚生省社会・援護局更生課監修:体の不自由な人びとの福祉,1994)

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 眼科で扱う診断書には「国民年金・厚生年金保険・船員保険の診断書(眼の障害用)」をはじめ,諸手当認定のための診断書などがある。また,大学入試センター試験では強度の弱視のために試験時間延長(1.3倍)を認めている。「大学入学者選抜受験案内」にある指定の用紙(診断書)を使用し,特別措置申請書に添付することになっている。これらの書式は「医療文書の正しい書き方と医療補償の実際」(日野原重明・他編,金原出版,1993年)などを参考にすると便利である。

 ここでは,それらに付随するデータを掲載する。

基本情報

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臨床眼科
49巻11号 (1995年10月)
電子版ISSN:1882-1308 印刷版ISSN:0370-5579 医学書院

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