公衆衛生 81巻10号 (2017年10月)

特集 薬剤耐性(AMR)対策

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 抗菌薬の不適切使用などを背景として,薬剤耐性(AMR)微生物の世界的な拡大が国際問題の一つとなっています.2015年5月の世界保健機関(WHO)総会においてAMR対策に関するグローバルアクションプランが採択され,加盟各国は2年以内に薬剤耐性に関する国家行動計画を策定することを求められました.これを受け,わが国でも2016年4月5日に「国際的に脅威となる感染症対策関係閣僚会議」において「薬剤耐性(AMR)対策アクションプラン2016-2020」が決定されました.

 AMR対策アクションプランには,グローバルアクションプランを踏まえて,また,One Health approach(人の健康,動物の健康,それを取り巻く環境の健康などは相互に関連しているという認識に立ち,人・動物・環境の健康を担う関係者が協力して問題解決を図る方法)の視野に立ち,関係省庁・関係機関などが協働して集中的に取り組むべき対策が盛り込まれました.このプランは,「普及啓発・教育」「動向調査・監視」「感染予防・管理」「抗微生物剤の適正使用」など6つの分野に関する目標や戦略などで構成されており,保健所をはじめとする公衆衛生関係機関の関与が求められる分野は多いと考えます.

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はじめに

 近年,薬剤耐性(antimicrobial resistance:AMR)問題はG7先進国首脳会議や国連総会を含めさまざまな国際会議で議題に取り上げられ,国際社会が協働して取り組まなければならない喫緊の課題であるという合意が形成されている.本稿では,AMR問題がなぜ議題として取り上げられるに至ったのか,また,国際社会はどのようにそれに対応しようとしているのかを報告する.

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はじめに

 薬剤耐性菌が世界中で問題となっている一方で,新規抗菌薬の開発は停滞しており,近い将来には治療に必要な抗菌薬が枯渇する可能性がある.わが国では2016年4月に「薬剤耐性(antimicrobial resistance:AMR)対策アクションプラン2016-2020」1)が制定された.

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国によって実施されている薬剤耐性サーベイランス

 「薬剤耐性(AMR)対策アクションプラン2016-2020」1)では,薬剤耐性の動向調査の強化が目標の一つとして掲げられている.薬剤耐性の実態を把握することは,薬剤耐性対策を策定したり,実施した対策の評価を行ったりするのに当たって重要な基本情報になる.わが国には,医療分野の薬剤耐性に関する国の調査として感染症法に基づく感染症発生動向調査(National Epidemiological Surveillance of Infectious Disease:NESID)2)と,厚生労働省院内感染対策サーベイランス(Japan Nosocomial Infections Surveillance:JANIS)3)がある.

 NESIDでは,感染症に基づいて医師から届け出られた感染症の報告を集計している.薬剤耐性菌による感染症は5類感染症に分類されており,カルバペネム耐性腸内細菌科細菌,薬剤耐性アシネトバクター,バンコマイシン耐性腸球菌,バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌による感染症は全数把握対象,MRSA(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus),ペニシリン耐性肺炎球菌,薬剤耐性緑膿菌による感染症は定点把握対象になっている.いずれも感染症を発症した患者を届け出対象としており,無症状保菌者は対象としていない.NESIDでは,それぞれの薬剤耐性菌による感染症患者の実数を把握したり,感染患者数の推移を把握したりすることができる.

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はじめに

 抗菌薬耐性菌の増加は公衆衛生上の世界的な問題となっており,世界各国で対策が取られている1).中でも,多剤耐性菌は入院期間の延長や罹患率を上昇させるだけでなく,死亡率も上昇させる2).そのため,微生物の耐性率や耐性化に影響を及ぼす抗菌薬使用状況の継続したサーベイランスの重要性が認識され,諸外国では国家レベルで実施されている.わが国においても,厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業として耐性菌の感染発生動向調査システム(JANIS:Japan Nosocomial Infections Surveillance)が構築され,経年的に実施されている.その一方で,わが国には抗菌薬使用量の大規模なサーベイランスの仕組みは存在しなかった.

 本稿では,筆者らが構築した抗菌薬使用動向調査の目的と,その有用性について論じる.

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はじめに

 抗菌薬は医学のみならず獣医学分野でも盛んに利用されており,特に,安価で安全な畜産物の安定的な供給に大きく貢献してきた.しかし,抗菌薬が汎用されることに伴って,薬剤耐性菌が選択・増加したことも事実である.1969年に食用動物由来耐性菌の人の健康への影響を最初に指摘した「畜産および獣医療における抗生物質使用に関する共同委員会」の報告書,いわゆる“Swann Report”が公表されて以来1),食用動物における抗菌薬の使用に関連する耐性菌の出現は,国際的な問題として取り上げられるようになった.その動きは1990年代に入って本格化し,世界保健機関(World Health Organization:WHO),国連食糧農業機関(Food and Agriculture Organization:FAO),国際獣疫事務局(World Organization for Animal Halth:OIE)などの国際機関が食用動物由来耐性菌対策に関する会議をたびたび開催している.

 従来,医療および獣医療における耐性菌対策は基本的に,それぞれ独立した対応が図られてきた.ところが,2015年5月にWHO総会において採択されたGlobal action plan on antimicrobial resistance(グローバル行動計画)2)は耐性菌対策の基本的な考えを“One Health approach”とした.その後に開催されたG7サミットでもこれが支持されたことから,ヒト・動物・環境を包含した耐性菌対策は世界的な活動へと進展している.上記の動きに連動して,2016年4月に内閣府から「薬剤耐性(Antimicrobial Resistance;AMR)対策アクションプラン(2016-2020)」3)(以下,AMR行動計画)が発出され,今後5年間の活動内容が決定した.これにおいてもOne Health approachに基づく戦略的目標が掲げられており,地球規模でのAMR対策の大きなうねりの中で,動物分野も積極的に対応をすることが求められている.

 本稿は,わが国の食用動物由来耐性菌に対する対策とともに,食用動物由来耐性菌の現状を紹介する.One Healthの一角を占める動物分野の現状を読者の皆さまに広く認識していただきたいと願っている.

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はじめに

 抗菌薬耐性(antimicrobial resistance:AMR)は,微生物にとっては抗菌薬圧に対する必然的な適応現象であるが,ヒトにとっては医療のあり方に影響を及ぼしかねないグローバルな課題である.抗菌薬を使うことが,本来,健康であるはずの体にどのような支障をきたしているか,徐々に明らかになりつつある.

 本稿では,①まず微生物とわれわれがどのような共生関係にあるかを確認し,②抗菌薬適正使用が推奨される理由について述べ,③今後,われわれは抗菌薬をどのように使用すべきであるか,あるいは使用すべきでないかということについて臨床医の視点から述べる.また,医療を医師と患者が相互作用的に作り上げる社会現象として捉える観点からもAMRの問題を考える.

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はじめに

 抗菌性物質は動物の健康を守り,安全な畜産物を安定供給することを目的として,ペット医療や畜水産分野で長い間,利用されている.動物に分布する薬剤耐性菌の状況は,動物で使用される抗菌性物質と深く関係しているが,薬剤耐性菌の分布にはさまざまな要素が関与する.個体に対する耐性菌の定着能,飼育場所における残存性,動物種によって異なる治療方法などがそれを大変,複雑なものにしている1)

 動物で使用される抗菌性物質は,①動物の細菌感染症の治療を目的とする動物用医薬品と,②牛,豚および鶏などの家畜の飼料中の栄養成分の有効利用(海外では成長促進)を目的とした抗菌性飼料添加物に区分される.治療目的に使用される抗菌薬は動物専用の成分も使用されるが,医療現場でヒトに使用されるものと系統としてはおおむね共通である.抗菌性飼料添加物にはテトラサイクリン系の抗生物質やコリスチンなども含まれるが,コクシジウム(原虫)症に有効なポリエーテル系抗性物質(サリノマイシン,モネンシンなど)が大部分である.

 畜産分野における薬剤耐性対策は,抗菌薬のリスクアナリシスと慎重使用を中心に取り組まれている.リスクアナリシスは不確かな危害に対して意思決定する方法であり,①リスクアセスメント,②リスクマネジメント,③リスクコミュニケーションの3要素で構成される.家畜に使用される抗菌薬については食品安全委員会によってリスクアセスメント(食品健康影響評価)が行われ,農林水産省と厚生労働省によってリスクマネジメントが実施されながら適正に使用されている.抗菌薬の慎重使用とは,抗菌薬を使用すべきかどうかを十分に検討したうえで,抗菌薬の“適正使用”によって最大限の効果を上げ,薬剤耐性菌の選択を最小限に抑えるように使用することとされている.

 本稿では,動物用抗菌薬の使用状況,法的規制,抗菌薬の慎重使用と今後の課題について概説する.

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下水中の抗菌薬

 水環境中の抗菌薬のモニタリング・動態把握は,薬剤耐性の誘導の可能性や誘導の起こる場を考えるうえで重要である.水環境中で安定して存在する抗菌薬は薬剤耐性菌や薬剤耐性遺伝子の拡散を考えるための指標,マーカーとして捉えることもできる.水環境へはヒト用および動物用(畜産用,水産用)の抗菌薬が負荷される.ヒトが服用した抗菌薬のうち未代謝のものが屎尿に排出されるため,下水がヒト用抗菌薬の主な負荷源となる.

 東京都内の下水処理場への流入下水中では,スルファピリジン,スルファメトキサゾール,アジスロマイシン,エリスロマイシン(脱水体),クラリスロマイシンなどの抗菌薬がそれぞれ数百ng/L(サブppb)のレベルで検出された1).わが国では,通常は屎尿排水は下水処理場で一次処理と二次処理を受けてから河川や海域へ放流されるが,一次処理は沈殿による粒子状の汚染物質の除去,二次処理は活性汚泥処理による微生物による異化・同化であるため,水溶性で微生物活動を抑制する抗菌薬の除去は不十分である.実際に,下水処理(一次処理と二次処理)において,抗菌薬は最大でも70%しか除去されない.そもそも,現在の下水処理が抗菌薬などの水溶性の難微生物分解性の汚染物質の除去のために設計されているわけでないので,当然の結果である.

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はじめに

 2016年4月に「国際的に脅威となる感染症対策関係閣僚会議」は「薬剤耐性(AMR)対策アクションプラン2016-2020」1)(以下,アクションプラン)を策定した.本稿では,保健所が薬剤耐性菌対策において担うことができる役割について,アクションプランの記述に沿いつつ述べる.

視点

公衆衛生医師の持ち味 田所 昌也
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 “公衆衛生”という言葉は,私にとっていまだに,わかるようでわからない言葉でもある.よくWinslowの定義を用いるが,疾患予防,寿命延長,健康と能率(efficiency)の増進を図る学と術(science and art)とされている1)(原文にはforやthoughのあとに具体例が色々ついているが,今回はこれぐらいがちょうどよいかと思う).

 そのような公衆衛生に関わる医師の持ち味について,大学を出てからほぼ行政(公務員)の道を歩んできた私の視点で述べてみたい.

連載 衛生行政キーワード・121

薬剤耐性(AMR)対策の現状 野田 博之
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はじめに

 近年,薬剤耐性(antimicrobial resistance:AMR)対策は世界的な公衆衛生上の課題となってきている.2014年に発表されたO'Neillらの報告によると,世界におけるAMRによる死亡者数は2013年時点では少なくとも70万人であるが,仮にAMR対策が行われない場合には,2050年にはその死亡者数は年間1,000万人になると推定されている1)

 上記のような世界的な危機感を背景として,2015年5月に世界保健総会において「AMRに関する世界行動計画」(Global action plan on antimicrovial resistance)2)が採択された.また,2015年に開催された先進7カ国首脳会議(G7)エルマウサミットや2016年に開催されたG7伊勢志摩サミットにおいてもAMR対策が課題の1つとして取り上げられた.さらに,2016年9月には国連総会ハイレベル会合において世界中の首脳陣が集い,その対策が議論された.

 以上のような状況も踏まえ,わが国では,2016年4月に公表された「薬剤耐性(AMR)対策アクションプラン」3)に沿ってAMR対策が進められている.

連載 いま,世界では!? 公衆衛生の新しい流れ

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はじめに

 世界保健機関(World Health Organization:WHO)は2017年7月7日に,淋病の治療薬に対する耐性菌が増加しているという声明を発表した.淋病は世界で年間に約7,800万人が罹患する性行為感染症であり,耐性菌による治療困難な症例の増加は公衆衛生上の深刻な脅威となっている.今後,新たな予防・早期診断・治療の手段とシステムが求められることになるであろう.淋病に限らず,感染症の治療に不可欠な抗菌薬をはじめとする抗微生物薬に対する耐性は近年多く報告されている.

 本稿では,世界的脅威として国際社会に注目されている薬剤耐性(antimicrobial resistance:AMR)について,その世界的な動向を報告する.

連載 ポジデビを探せ!・11

ケース9:ホームレスの結核対策

青空DOTS 平山 恵
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日本の結核は途上国並み!?

 世界の結核患者の95%以上は発展途上国で発生している.ということは,約5%が先進国で発生しているということでもある.日本では1999年に厚生省(当時)から「結核緊急事態宣言」が発令され,“再興感染症”として行政が再び取り組むことになった.2016年現在,人口10万対の新発症率(罹患率)は15.4である.同指数が10以下の欧米諸国に比べれば20年〜30年の遅れがある.

 結核は多くの場合治療可能な病気である.しかし,完治まで最低6カ月の服薬を中断してしまう患者がいる.それは自覚症状が早期に消えるためである.WHOは事態を改善すべく,1994年に「直接観察治療短期コース(Directly Observed Treatment Short-course;DOTS)」を推進し始めた.患者を医療従事者の監視下において確実に服薬することを直接確認する.それによって,治癒率は上がることから,現在,世界中でDOTSが進められている.米国では直接服薬指導(Directly Observed Treatment;DOT)を早くから採用し,1990年代の結核患者の増加を抑え込んだ.WHOは「各国政府の強力な関与等をもってDOTSを進める」ことを奨励している.

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はじめに—被災地における母親支援プロジェクト発足の経緯

 今を遡ること6年前の2011年12月に,東日本大震災の被災県伊達市の保健師が第8回子育て支援者セミナー(公益社団法人母子保健推進会議)を受講した.そこで,「子育中のママたちが極度なパワーレスになっている.何とか元気になって欲しい.このセミナーの学びを活かしたい」という熱い思いを聞かされた.その1年後,同セミナーに育児サークル支援の一つとして母親たちの学習の場を提供しているというメッセージが届いた.そこでは,放射線量への不安を抱えながら子育てしている母親たちが自分らしさを取り戻し,ピア(仲間)意識を育くみ,また,生き生きと輝きながら子育てを楽しむことを支えているということであった.

 上記の保健師の住民に対する熱い思いと行動は,子育てピア支援の手法で被災地の母親を支えられないかと暗中模索していた筆者や母子保健推進会議を動かし,支援活動の波を起こした.

予防と臨床のはざまで

Don and Hiroshi 福田 洋
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 第26回日本健康教育学会学術大会(2017年6月24・25日,東京)は,前日企画(前回参照)に続いてメインプログラムも大いに盛り上がりました.公式ホームページによると535名の参加があり,過去最高の参加者数でした.学会の主な講演やシンポジウムは国の重要文化財である早稲田大学大隈記念講堂で行われ,格式,雰囲気ともに最高の学会となりました.

 初日午前に行われた荒尾孝学術大会学会長の講演「豊かで活力ある長寿社会づくりに貢献する健康教育とは」では,少子高齢化が進行し健康格差が拡大しつつあるわが国では,集団戦略に基づく健康づくりが重要となることと,その社会的効果を上げるためには,エビデンスを蓄積し,伝え,使うことが重要であり,SNSに対応した新たな情報提供方法や健康格差を解消する手法の開発が必要になるというお話がありました.また,より一層,学際的な議論の場が重要となるので,関連する学会が連携・協力しあうヘルスプロモーション学術連合が必要である,と述べられたのが印象的でした.

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 人生のどの時期を“青春”と定義するか,考えてみるとなかなか難しい問題です.思春期保健の分野では,マッキャンドルズ1)が「悩み多き青年時代には,安定して思慮深くみえた大人たちの年齢にいざ自分がなってみると,ちっとも落ち着いてはおらず,心は千々に乱れていることに気付く」と言っています.本作品は,同窓会で出会った大人たちが20年前の出来事をめぐって悩み,戸惑う,大人の青春映画です.40歳代にさしかかった登場人物たちは思春期の真っただ中にいるようです.

 学生時代,映画研究会に集っていた仲間が久しぶりに集合します.彼らのアイドル的存在(ファム・ファタール的というべきかもしれません)だったエミ“AMY”が突然にこの世を去ってから20年目の命日に彼らは集まりました.

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次号予告

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 薬剤耐性菌の大部分が医療現場における抗菌薬の過剰投与や不適切使用によって出現していることは,古くから認識されていました.新たな抗菌薬を開発しても,それに対する微生物側の進化(耐性化)との“いたちごっこ”になることは分かっていても,医療関係者は,微生物よりも人類の能力のほうが高いと信じ,将来も何とかなると考えてきたために,抗菌剤の適正使用が進まなかったのかも知れません.また,受診者側も,「ウイルス性の風邪なので解熱剤だけで大丈夫です」と説明する医師よりも,「抗菌薬も処方しておきますね」と言ってくれる医師を信頼する傾向が残念ながら根強く残っているため,適切使用が進まなかったという事情もあると思います.

 しかし,特集内で世界保健機関西太平洋地域事務局の葛西健先生が指摘されているように,21世紀に入って新規の抗菌薬の開発と市場投入が急減し,その枯渇さえも懸念されています.これまでの楽観的な考えを今すぐ捨てて世界的なAMR対策を急がなければ,“抗菌薬のなかった時代に逆戻りする”という脅威が現実になります.これを,医療および公衆衛生関係者はもちろん,国民に広く周知する必要があると感じました.

基本情報

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公衆衛生
81巻10号 (2017年10月)
電子版ISSN:1882-1170 印刷版ISSN:0368-5187 医学書院

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