手術 78巻12号 (2024年11月発行)

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特集　誌上ディベート　ロボット支援肝胆膵外科手術のpros and cons ―近未来のスタンダードとなり得るか―

特集扉齋浦　明夫 78巻12号 , 2024年11月

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［企　画］

齋浦明夫（順天堂大学肝胆膵外科）

1．近未来の肝切除阪本　良弘 , 伴　大輔 , 武田　裕 78巻12号 , 2024年11月 , pp.1837-1837

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開腹，腹腔鏡下，ロボット支援下のアプローチ法にかかわらず，質の高い肝切除を行うためには，①術中超音波の利用，②肝流入血と肝静脈の逆血のコントロール，③温存肝と切除肝の展開，④確実な肝離断と脈管処理の4 要素が重要である。現段階では開腹肝切除にまだ総合的な利点が多いが，低侵襲肝切除の割合は増加し続ける。有用な肝離断デバイスの開発がロボット支援肝切除の発展のカギとなると予想される。

1．近未来の肝切除　1）開腹肝切除が基本の立場から阪本　良弘 , 松木　亮太 , 吉田　智幸 , 蓮井　宣宏 , 百瀬　博一 , 小暮　正晴 78巻12号 , 2024年11月 , pp.1838-1844

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●令和6年11月現在の

肝切除をめぐる学会の景色

本稿を執筆している令和6年（2024年）11月現在，学会では肝切除におけるMIS（minimally invasive surgery）が集中的に議論されている。腹腔鏡下肝切除は左右半肝切除やHealeyの区域切除に数多く用いられており，ICG（indocyanine green）蛍光法をnegative stainingとして用いた系統切除や腹腔鏡下再肝切除も日常診療の一部となっている。ロボット支援肝切除は，精緻で安定した術野が確保できる一方，肝離断のデバイスが不足しているとされている。腹腔鏡下肝切除とロボット支援肝切除の成績を比較した発表が増加している。

1．近未来の肝切除　2）腹腔鏡手術の立場から伴　大輔 78巻12号 , 2024年11月 , pp.1845-1849

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肝切除について腹腔鏡手術の立場からの原稿であるが，開腹・ロボットに関して対立軸となるものではまったくないし，とくにロボット支援手術を否定する意図はないことを最初に申し上げる。

1．近未来の肝切除　3）ロボット支援手術の立場から武田　裕 , 大村　仁昭 , 岩上　佳史 , 新毛　豪 , 木下　満 , 村田　幸平 78巻12号 , 2024年11月 , pp.1850-1858

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わが国における低侵襲肝切除は，2010年に先進医療から低難度術式である腹腔鏡下肝部分切除・肝外側区域切除が保険収載され，2016年に血行再建や胆道再建を伴わない場合に限り，亜区域切除，区域切除，2および3区域切除までの高難度術式である腹腔鏡下系統的肝切除が保険収載された。

2．近未来の肝門部領域胆管癌手術水野　隆史 , 青柳　裕太郎 78巻12号 , 2024年11月 , pp.1859-1859

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肝門部領域胆管癌手術の根治性・安全性に関わる最重要手術パートである肝門部胆管と温存側肝流入血管の剥離は，他の肝胆膵外科ロボット支援手術では行われない手術操作である。いまだ周術期合併症・死亡率は高率であり手術症例数も多くないため，十分な肝胆膵外科ロボット支援手術と肝門部領域胆管癌手術の手術経験を有する施設で導入されることが望ましい。本稿では多数の肝門部領域胆管癌手術を行ってきた立場から，現在の課題を中心に議論したい。

2．近未来の肝門部領域胆管癌手術　1）開腹手術の立場から水野　隆史 , 尾上　俊介 , 渡辺　伸元 , 山田　美保子 , 川勝　章司 , 江畑　智希 78巻12号 , 2024年11月 , pp.1860-1864

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肝胆膵外科領域におけるロボット支援手術の保険適用拡大により，ロボット支援手術を導入する施設・手術症例数はともに増加傾向である。ロボット支援手術を含む腹腔鏡手術では術後創部痛の軽減，出血量やリンパ液漏出の減少，腹腔内湿潤環境の維持による腸管蠕動の早期回復といった手術短期成績における利点や，高精細画像による拡大視効果により局所微小解剖の理解に基づいた精緻な手術操作が可能となるといった技術的利点が指摘されており，ロボット支援手術ではこれらの腹腔鏡手術の利点に加え，多関節鉗子による動作制限の改善や，手ブレ補正機能により安定した手術操作が可能である利点が指摘されている。

2．近未来の肝門部領域胆管癌手術　2）ロボット支援手術の立場から青柳　裕太郎 , 若林　大雅 , 贄　裕亮 , 勅使河原　優 , 若林　剛 78巻12号 , 2024年11月 , pp.1865-1871

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肝門部領域胆管癌は，R0切除が唯一根治の可能性がある治療法である。しかし，肝門部領域胆管癌は生物学的悪性度が高く，末梢胆管への水平進展および肝門部脈管への垂直進展が起こり得ることから，R0切除の達成は容易ではない。手術術式は，尾状葉切除を伴う肝葉切除術および胆管空腸吻合による胆道再建術が標準術式だが，高度な手術技能を要する術式であり，わが国では開腹手術のみが保険収載されているのが現状である1）。

3．近未来の生体肝移植ドナー手術小林　剛 , 髙原　武志 78巻12号 , 2024年11月 , pp.1873-1873

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腹腔鏡下外側区域グラフト採取術が保険収載され，普及に向かっている。右葉・左葉グラフト採取術については，ドナーの安全性およびグラフトの機能保全に懸念が残る。ロボット支援肝切除が普及しつつあるなか，生体肝移植ドナーの安全性，およびグラフト機能の保全を重視する観点から，低侵襲ドナー肝切除の普及に向けた課題について論じる。腹腔鏡手術における課題や困難性をロボット支援手術が克服し得るかどうかが論点になる。

3．近未来の生体肝移植ドナー手術　1）開腹手術の立場から小林　剛 , 大段　秀樹 78巻12号 , 2024年11月 , pp.1874-1882

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生体肝移植ドナーにおけるグラフト採取手術には，生体ドナー（以下，ドナー）の安全性を担保することと，グラフトの機能保持という2つの不可欠な命題が課されている。健常人にメスを入れるということと，生命維持に必須の臓器である肝臓を意図的に減量するという意味で，ドナーは大きなリスクを背負う。また，生体肝移植はドナーおよびレシピエントの治療結果がともに成功裡に終えられてはじめてドナーの意思が報われる。したがって，良質なグラフトを損なうことなく採取し，レシピエントの移植結果を担保することが，絶対条件である。

3．近未来の生体肝移植ドナー手術　2）ロボット支援手術の立場から髙原　武志 , 小島　正之 , 岩間　英明 , 内田　雄一郎 , 須田　康一 78巻12号 , 2024年11月 , pp.1883-1890

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1　ロボット支援肝切除の国内外での現状

低侵襲手術（minimally invasive surgery；MIS）による肝切除は，従来の開腹手術に比べて体壁破壊を抑え，患者の身体的負担を軽減する技術を用いた肝臓手術である。主に腹腔鏡手術およびロボット支援手術が含まれる。この手術は，肝臓に発生した腫瘍や病変を摘出するために行われ，患者の術後回復を早めること，術後疼痛を軽減すること，さらに術後合併症のリスクを低減することを目的としている。

4．近未来の膵頭十二指腸切除吉岡　伊作 , 仲田　興平 78巻12号 , 2024年11月 , pp.1891-1891

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ロボット支援手術の発展は著しく，膵頭十二指腸切除も保険収載され各施設で導入が進んでいる。しかしながら，現状ではまだ開腹による膵頭十二指腸切除を選択すべき症例も残されている。開腹膵頭十二指腸切除のメリットとして，手術時間の短縮，若手中堅外科医への教育，出血への対応，血管合併切除やconversion 手術，などが挙げられる。本稿ではこれらの点や開腹conversion 手術の実際について述べる。

4．近未来の膵頭十二指腸切除　1）開腹手術の立場から─ロボット支援手術ではまだできないことがある吉岡　伊作 , 渋谷　和人 , 平野　勝久 , 渡辺　徹 , 藤井　努 78巻12号 , 2024年11月 , pp.1892-1896

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膵頭十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy；PD）は多彩な消化器外科手術のなかでも高難度の術式である。体腔深部での大血管との剝離・切離・結紮や漏れると重症化の可能性を秘めたsoft pancreasの細い膵空腸吻合など，まさに外科手術手技のエッセンスが詰まった術式と思われる。

4．近未来の膵頭十二指腸切除　2）ロボット支援手術の立場から仲田　興平 , 中村　雅史 78巻12号 , 2024年11月 , pp.1897-1902

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ロボット支援手術は新たな有効な選択肢として浮上し，その手術件数はヨーロッパ，米国，そしてわが国と増加の一途である。ロボット支援手術の利点には，手術野の3D可視化，多関節機能，さらに，エルゴノミクスに基づいて設計されたコンソールからの操作により，長時間かつ複雑な手術における外科医の疲労を軽減できるともいわれている。

5．近未来の膵体尾部切除李　東河 , 増井　俊彦 78巻12号 , 2024年11月 , pp.1903-1903

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膵体尾部切除において腹腔鏡とロボット支援手術の治療成績を比較したRCT は存在しない。過去の主なメタアナリシスでは，ロボット支援手術は手術時間が長いものの，開腹移行率や在院日数で優れていると報告されている。ロボット支援手術は優れた立体視効果や多関節機能を有するが，消化管再建操作を要さず，定型化しやすい本術式では，その利点が小さく，コストの高さも課題である。今後はエビデンスレベルの高い臨床研究で，優位性を検証していく必要がある。

5．近未来の膵体尾部切除　1）腹腔鏡手術の立場から李　東河 , 吉田　雄太 , 村瀬　貴昭 , 亀井　敬子 , 武部　敦志 , 松本　逸平 78巻12号 , 2024年11月 , pp.1904-1911

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膵臓は腹腔動幹・総肝動脈・脾動静脈・上腸間膜動脈などに囲まれ，また，上腸間膜静脈・門脈を取り囲むように存在し複雑な解剖学的特徴を有する。また，内・外分泌機能を有し，その生理学的機能を維持するためにできるだけ膵実質を温存することが望ましいが1），一方で，膵外分泌腺である膵切除後の膵液瘻はときに致命的な仮性動脈瘤形成や後出血の原因となり得る。これら膵臓の解剖学的・生理学的・病理学的特徴により，他の消化管手術と比べ，膵切除術は侵襲の大きな手術となり得る。手術の低侵襲化を求め，海外では1990年代前半から腹腔鏡下膵切除術が導入され，2000年頃にはロボット支援膵切除術が試みられるようになった2）。わが国では，膵体尾部切除術（distal pancreatectomy：DP）や膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy：PD）のような高難度手術に対する腹腔鏡手術導入は安全性への懸念もあり，膵臓領域における内視鏡外科手術〔低侵襲手術（minimally invasive surgery；MIS）〕は世界に比べ遅れをとった。ようやく2012年に「腹腔鏡下膵体尾部切除術（laparoscopic distal pancreatectomy；LDP）」が「原則としてリンパ節郭清を伴わないもの」という条件付きで保険収載され，2016年には限定条件が「原則として周辺臓器および脈管の合併切除を伴わないもの」に変更となり，膵癌に対する適応拡大が認められた。また，同年，腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術が「原則として脈管の合併切除およびリンパ節郭清切除を伴わないもの」という条件付きで保険収載された。2020年には，ロボット支援膵切除術〔膵体尾部腫瘍切除術（robot-assisted distal pancreatectomy；RDP），膵頭部腫瘍切除術（robot-assisted pancreaticoduodenectomy；RPD）〕が保険収載され，施設基準を満たす場合は，PD，DPに関しては，他臓器合併切除を必要とするもの以外は基本的にすべてMISで行うことが可能となった。内視鏡外科手術では，高画質画像で得られる拡大視効果により，微細な解剖学的構造の認識が得られ，繊細な手術操作を可能とする。膵の周囲にはさまざまな膜や層に加え規則的な走行を示す神経・線維組織が存在するため3），膵臓領域においてMISはより確実性の高い，繊細かつ巧緻な膵切除へ導く可能性がある。今回，当院における膵癌に対するLDPの実際の手技を紹介し，腹腔鏡手術の立場から，DPについての考えを述べる。

5．近未来の膵体尾部切除　2）ロボット支援手術の立場から増井　俊彦 , 北川　裕久 , 河本　和幸 78巻12号 , 2024年11月 , pp.1912-1919

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膵臓に対するロボット支援手術は，わが国ではプロフェッショナルオートノミーとして学会が厳格に施設や術者規定を定め，さらにNCD（National Clinical Database）への前向き登録を条件として，2020年に郭清を含めた膵頭十二指腸切除，膵体尾部切除が保険承認となった。ロボット支援手術は腹腔鏡手術特有の動作制限や手振れを解消することができ，より精緻な手術操作が可能となる。さらに，膵体尾部切除は再建を伴わない短時間で行うことのできる手術であるため，ロボット支援手術膵頭十二指腸切除術（robot-assisted pancreaticoduodenectomy；RPD）導入の前段階として比較的適した手術手技である。一方で，機械本体をはじめとして鉗子類を含めて高額機器が追加で必要となり，さらに術者が限定されている過渡期では若手の執刀機会を奪うことにもなりかねない。

手術手技

進行胆膵癌・術中動脈再建法および血流トラブルのレスキュー法―膵漏仮性動脈瘤破裂塞栓時のレスキューとしてのAPシャント作製も含め宮城　重人 , 渡辺　徹雄 , 海野　倫明 , 亀井　尚 78巻12号 , 2024年11月 , pp.1921-1928

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進行膵癌手術の合併症には，膵液瘻，出血，感染，胃内容排泄遅延，胆汁漏・胆管炎などがあるが，最も致命的となるのはやはり術中術後の動脈合併症である。

正中弓状靱帯圧迫症候群に対する後腹膜鏡下正中弓状靱帯切離術春田　英律 , 梅澤　昭子 , 千葉　小夜 , 今村　清隆 , 黒川　良望 78巻12号 , 2024年11月 , pp.1929-1938

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正中弓状靱帯圧迫症候群（median arcuate ligament syndrome；MALS）は，正中弓状靱帯（median arcuate ligament；MAL）により腹腔動脈（celiac artery；CA）や腹腔神経節・神経叢が圧迫され，食後の腹痛や背部痛，膵十二指腸動脈瘤をきたす疾患である1, 2）。画像診断技術の進歩に伴い，CAの起始部狭窄が指摘される症例が増加している一方で，医師側の認識不足からMALSの診断・加療に至らずに慢性的な腹痛に苦しんでいる症例や，動脈瘤破裂により初めてMALSと診断される症例も散見される。

上部進行胃癌に対する安全確実な脾門郭清を行うための脾門アプローチの定型化黒田　新士 , 垣内　慶彦 , 賀島　肇 , 菊地　覚次 , 香川　俊輔 , 藤原　俊義 78巻12号 , 2024年11月 , pp.1939-1945

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大彎に浸潤を認めない上部進行胃癌に対する脾摘を伴う脾門郭清の意義は，日本臨床腫瘍研究グループ（JCOG）において行われた臨床試験（JCOG0110）により否定されている1）。一方で，大彎に浸潤を認める病変に対する脾門郭清の効果は，大彎に浸潤を認めない病変と比較して高いとの報告が多く2），胃癌治療ガイドライン第6版（2021年7月改訂）において，そのような病変に対しては“脾摘や脾門郭清を行うことを弱く推奨する（エビデンスの強さC）”となっている3）。また，脾摘後の合併症として膵液瘻の発生頻度は高く，すだれ郭清による脾温存脾門郭清などの手技が開発されたものの，その発生頻度は同程度であり，膵脾脱転操作自体が膵液瘻発生のリスクであると考えられている。そのような状況のなかで，内視鏡手術やロボット支援手術の発展に伴い，前面のみではあるものの膵脾脱転操作を行わずに郭清を行う脾温存脾門郭清手技が開発され2），現在，その安全性を検証する臨床試験（JCOG1809）が進行中である4）。

ロボット支援右側結腸癌手術における腹腔内エコーガイド下リンパ節郭清福岡　達成 , 笠島　裕明 , 米光　健 , 関　由季 , 澁谷　雅常 , 前田　清 78巻12号 , 2024年11月 , pp.1947-1953

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近年，結腸癌手術は2009年にHohenbergerらによってCME（complete mesocolic excision）とCVL（central vascular ligation）の概念が提唱され，欧米を中心に普及している1）。わが国における栄養血管を根部で郭清を行うD3郭清は，この概念とほぼ同義と考えられている。海外での報告では，CMEとCVLを基本としたリンパ節郭清は従来のリンパ節郭清と比較し，術後再発率や予後の改善がみられるという報告がある一方2, 3），短期成績では血管損傷が増加したとの報告がある4）。この理由の1つには，中結腸動脈（middle colic artery；MCA）と上腸間膜動脈（superior mesenteric artery；SMA）および上腸間膜静脈（superior mesenteric vessel；SMV），胃結腸静脈管（gastrocolic trunk；GCT）などのバリエーションが多く，立体的に把握が困難であることが考えられる。とくに肥満症例においては腸間膜内の脂肪が厚く，血管の走行が判断しづらいため，誤認しやすい。血管走行の誤認は血管損傷のリスクが高くなるだけではなく，不十分なリンパ節郭清の要因になり，また過大な侵襲になる可能性がある（図1）。そのため，術前のCT angiographyでの血管走行の確認は重要であるが，血管走行を認識しても，実際の手術時には腸間膜の展開により血管は牽引されて位置のずれが生じるため，血管走行の把握が困難なことも多い。そのため，当科では2021年より超音波検査を用いた腹腔内エコーガイド下リンパ節郭清を腹腔鏡手術に導入し，その有用性を報告してきた5）。過去にも術中エコーが左側結腸癌での下腸間膜動脈の分岐の同定，右側結腸癌での肥満症例でのSMV同定に有用であったとの報告がある6, 7）。また，わが国における大腸癌手術は2018年から直腸癌，2022年から結腸癌においてロボット支援手術が保険適用となり，急速に増加している。本稿では，ロボット支援右側結腸癌での腹腔内エコーガイド下リンパ節郭清手技について解説する。

手術症例報告

膵粘液性囊胞腫瘍に対してHybrid腹腔鏡下膵中央切除術を施行した1例的羽　大二朗 , 富丸　慶人 , 小林　省吾 , 野田　剛広 , 土岐　祐一郎 , 江口　英利 78巻12号 , 2024年11月 , pp.1955-1960

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膵体部領域における良性・低悪性度腫瘍に対して実施される縮小手術には，膵腫瘍核出術，膵中央切除術（central pancreatomy；CP），脾臓温存膵体尾部切除術などがある。そのうち膵中央切除術は，膵切除後の頭側および尾側に残膵が存在することによって膵液瘻をはじめとする術後合併症発生の頻度が高い術式であり，また尾側の残膵に対して消化管吻合による再建が必要となることから，腹腔鏡下膵切除術が普及してきた近年においても，腹腔鏡下CPは十分には普及していないと考えられる。

腸管クリップによる胃上部血行遮断が術中出血制御に有効であった胃静脈瘤を伴う胃癌に対する腹腔鏡下胃切除術の1例石川　彰 , 平　充 , 馬殿　徹也 , 大草　世雄 78巻12号 , 2024年11月 , pp.1961-1968

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食道胃静脈瘤を伴う肝硬変合併例における胃癌手術は術中出血や術後肝不全のリスクも高く，適応は慎重に決定する必要がある。今回われわれは胃静脈瘤を伴う胃癌に対してテンポラリー腸管クリップによる胃上部血行遮断を行うことで，安全に腹腔鏡下胃切除術を施行し得たので報告する。

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目次 78巻12号 , 2024年11月

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手術
78巻12号
(2024年11月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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