治療 106巻4号 (2024年4月発行)

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特集　プライマリ・ケアでみる睡眠の悩み

巻頭言森屋　淳子 106巻4号 , 2024年4月 , pp.361-361

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睡眠医療にかかわる近年の動向栗山　健一 106巻4号 , 2024年4月 , pp.372-375

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はじめに

　睡眠障害は，さまざまな病態生理を有する疾患から構成される障害群である．2023年に改訂された最新の国際分類である睡眠障害国際分類（International Classification of Sleep Disorders，Third Edition，Text Revision：ICSD-3-TR）^1）では，構成疾患数は 60を超え，心理・行動に主病態を有する疾患，呼吸機能に主病態を有する疾患，神経・筋機能に主病態を有する疾患など，睡眠-覚醒制御自体もしくは睡眠中に症状が発現する疾患が包含されている．

　オーストラリアの地域住民を対象とした調査では，中年成人（45～65歳）の約43%^2），若年成人（22～24歳）の約42%^3）が，何らかの睡眠愁訴を有していると報告されている．わが国では，睡眠の悩みの主たる相談先は診療科によらないかかりつけ医であるため，有病率の高い睡眠障害に関しては，あらゆる医師が基本的な病態と診療方針を理解しておく必要がある．さらに，当該領域における医学的トレンドに関しても把握しておくことが望ましい．

ライフサイクル別の睡眠の特徴・悩み宮本　侑達 106巻4号 , 2024年4月 , pp.376-379

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はじめに

　睡眠はその重要性が認識されているからこそ，さまざまな情報に溢れ，何が正しいかわかりにくい．その理由の1つに，睡眠がライフサイクルによって常に変化し，各年代の特徴やポイントが異なるためではないだろうか．本稿では，子ども，思春期，成人，高齢期の各ライフサイクルにおける睡眠の特徴・悩みをまとめた．

薬剤による睡眠障害/ポリファーマシーと睡眠家　研也 106巻4号 , 2024年4月 , pp.380-383

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はじめに

　睡眠をターゲットとしていない処方薬が睡眠障害の原因となっているケースは潜在的に多いが，見落とされている場合も少なくない．この対処として，処方医が適切に処方薬と睡眠の関係に関する知識を身につけることに加え，近年高齢者を中心に問題視されているポリファーマシー・多剤処方を日常診療で意識することが1つのポイントになる．本稿では，薬剤による睡眠障害を呈する代表的な薬剤についてレビューしたうえで，ポリファーマシー自体と睡眠との切っても切り離せない関係についても扱っていく．

睡眠障害に対する西洋薬の使い方とやめ方越智　紳一郎 106巻4号 , 2024年4月 , pp.384-387

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はじめに

　不眠は日常診療でよく診られるため，プライマリ・ケアにおいても睡眠薬を処方する機会は多い．実臨床では睡眠薬以外に抗精神病薬などの向精神薬が併用されることもしばしばあるが^1），睡眠薬以外は適応外使用であることから本稿では睡眠薬についてのみ概説し，その他の向精神薬の説明は割愛する．バルビツール酸系やブロムワレリル尿素などの睡眠薬も，現在処方する機会はほぼないため割愛する．ただし，ブロムワレリル尿素はわが国の一般用医薬品（OTC薬）のなかに含まれていることがあり，慢性的な内服や過量服薬時には意識障害やけいれん発作などのブロム中毒をきたし得るため，そのような症状を診る際にはOTC薬の常用歴や過量服薬の有無も聴取する必要がある^2）．

睡眠障害に対する漢方薬の使い方宮内　倫也 106巻4号 , 2024年4月 , pp.388-392

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5 分でできる不眠症の認知行動療法：プライマリ・ケアで活用するコツ坂田　昌嗣 106巻4号 , 2024年4月 , pp.394-397

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はじめに

　日々臨床情報をアップデートしているプライマリ・ケアの医師ならば，不眠症に対して認知行動療法（cognitive behavioral therapy for insomnia：CBT-I）が有効であることを聞いたことがあるだろう．一方，診療のなかでどう処方すればよいか，手技に自信がない読者も多いであろう．また，CBT-Iは薬物療法や睡眠衛生より効果が期待できるのか？うつ病などの精神科疾患，あるいは睡眠時無呼吸がある場合，CBT-Iを提供してもいいのか？当然そんな疑問も頭を過るに違いない

　本稿では，これら読者の疑問に応えるべく，CBT-Iの手技と適応範囲の広さを解説する．

睡眠薬をやたら欲しがる人への対応松村　真司 106巻4号 , 2024年4月 , pp.398-399

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睡眠薬長期服用者への対応について今村　弥生 106巻4号 , 2024年4月 , pp.400-401

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「痛くて眠れない」への対応鍋島　茂樹 106巻4号 , 2024年4月 , pp.402-405

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はじめに

　痛みは，われわれの生活に大きな影響を与える．とくに慢性疼痛の患者において，不眠は共通して認められる病態である．また，痛みと睡眠は相互に影響し合っており，痛みは当然睡眠を妨げるが，逆に不眠は脳にさまざまな影響を与え，痛みを増強することがわかってきている．したがって良質な睡眠を確保することは慢性疼痛の治療の1つとしても重要である．本稿では「痛くて眠れない」患者，つまり慢性不眠障害（不眠症）への対応について述べたい．

「かゆくて眠れない」への対応中山　尭之 , 中　正直 , 若林　英樹 106巻4号 , 2024年4月 , pp.406-409

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はじめに

　「かゆくて眠れない」状態（夜間瘙痒）は夜間の睡眠を妨げるだけでなく，日中の眠気，抑うつ，性腺機能低下，心血管イベント発症リスクの増加など，多くの不利益をもたらす^1）．瘙痒を伴う血液透析患者は死亡リスクが17% 上昇するという研究もある^2）．そのため，夜間瘙痒に適切に対応することは重要である．本稿では，夜間瘙痒に関連する病態生理，代表的な背景疾患，対応方法について述べる．

「蒸し暑くて眠れない」，「寒すぎて眠れない」への対応島崎　千奈 , 横谷　省治 106巻4号 , 2024年4月 , pp.410-412

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「トイレで何度も起きてしまう」への対応五十嵐　太郎 106巻4号 , 2024年4月 , pp.414-417

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「咳込んで何度も起きてしまう」への対応栁原　万里子 106巻4号 , 2024年4月 , pp.418-421

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はじめに

　夜間咳嗽，とりわけ「睡眠中の咳嗽」は睡眠の分断や睡眠の質の悪化を引き起こし，質的および量的な睡眠不足を生じる．長引く夜間咳嗽にともなう睡眠不足はいずれも覚醒中のパフォーマンスの低下（集中力や判断力，作業効率，生産性の低下），免疫力低下，抑うつ気分などを生じる原因となる．本稿では，遷延性〜慢性の夜間咳嗽の原因として臨床で遭遇する頻度の高い疾患に着目し，その鑑別と治療について概説する．

「寝汗がひどくて起きてしまう」への対応樫尾　明彦 106巻4号 , 2024年4月 , pp.422-425

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はじめに

　プライマリ・ケアで診る患者のうち，寝汗は5%の有病率（65歳以上）という報告^1）もあり，外来で相談されることの多い訴えの1つと考えられる．　寝汗の定義としては「夜間に着替えを必要とする程度の発汗」が一般的であり^1），一定の数値を用いる診断基準よりも，あくまで問診で患者の訴えから，その有無を判断することが必要になると考えられる．

「足がむずむずして眠れない」，「足がつって起きてしまう」への対応菊池　徹哉 , 藤沼　康樹 106巻4号 , 2024年4月 , pp.426-429

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はじめに

　本稿では睡眠障害のなかでも睡眠時随伴症候群に分類される「足がむずむずして眠れない」，「足がつって起きてしまう」という症状について考えていきたい．まず，具体的な症例を2つ提示する．

症例1

　40 代女性．郵便局勤務．とくに既往はなく，子どもが2 人いる．最近，足がゾワゾワして眠れないことが増えていると相談に来た．ネットで調べるとむずむず脚症候群という病気があって，パーキンソン病の薬が効くと書いてあり，その処方を希望している．

症例2

　80 代男性．独居．杖歩行で診療所に通院している．デイサービスを利用していない，運動習慣もない．既往歴は高血圧，糖尿病．飲酒が好き．「あと68 番（芍薬甘草湯）ください．これがないと足がつって激痛で起きてしまいます」と訴える．

　2つの症例はどちらも足の症状によって眠れないケースであるが，症例1は“むずむず脚症候群”，症例2は下肢有痛性筋けいれんで，いわゆる“こむら返り”の症例である．それぞれがどのような疾患か，ほかの鑑別も交えて説明する．

「日中眠くて仕方ない」への対応田中　夏実 , 喜瀬　守人 106巻4号 , 2024年4月 , pp.430-433

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はじめに

　日中の眠気に対する鑑別は多岐にわたる．UpToDateのExcessive daytime sleepness （日中の過度の眠気）^1）という項目には，睡眠リズム障害から神経疾患，遺伝的疾患，精神障害，薬剤性などの多数の鑑別疾患があがっている（表1）．しかし，プライマリ・ケアの現場で，はじめからこの多岐にわたる疾患の鑑別を行うことは現実的ではない．まずは「これはなんの病気か？」という鑑別診断のプロセスを起動するのではなく，患者の症状（どういうときに眠くなるのか，うとうとするのか，突然眠りに落ちるのかなど）や生活歴（仕事内容，勤務形態，家族構成，育児や介護の状況など），一日の睡眠・生活パターン（何時に起きて何時に布団に入り，眠れるのは何時頃か，中途覚醒，夜間のトイレの回数，昼寝の有無など）を聴取し，帰納的に眠気の原因を探っていくことが望ましい．患者は疲労や倦怠感などを「眠気」と表現している場合もあるため，注意深く患者の話を聞く必要がある．

「朝起きられない」とプライマリ・ケア志水　健太 106巻4号 , 2024年4月 , pp.434-437

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はじめに

　2023 年度の小・中学校における不登校児童・生徒数は前年度から22.1% 増加し約 30万人^1）となり，そのうち多くの児童・生徒が「朝起きられない」状態を抱えている．思春期における睡眠関連の課題が将来の身体的・精神的疾病リスクを高める報告もあり^2），プライマリ・ケアにおいて思春期の「朝起きられない」に早期より対応することは意義があることと思われる．

　本稿では，思春期児童・生徒の「朝起きられない」に対して，概日リズム睡眠覚醒障害と起立性調節障害を中心に概説しながら，プライマリ・ケアのセッティングでどう対応すべきかを考察する．

「寝ている間にやってしまう」への対応降籏　隆二 , 根本　安人 106巻4号 , 2024年4月 , pp.438-441

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はじめに

　睡眠随伴症（parasomnia）は，睡眠中や睡眠の前後にみられる望ましくない身体的な事象や経験の総称であり，複雑な運動，行動，感情，知覚，夢および自律神経系活動が含まれる．睡眠障害国際分類第3版（ICSD-3）では，睡眠脳波に基づいて，ノンレム睡眠関連睡眠時随伴症群，レム睡眠関連睡眠時随伴症群，その他の睡眠時随伴症群と大きく3つに分類され，そのなかにさらに個別の診断名がある（表1）^1）．しかし，プライマリ・ケアの現場では，睡眠脳波のデータがあるわけではないので，この睡眠脳波を基にした診断分類はなじみにくい可能性がある．睡眠随伴症により夜間に行動が引き起こされるときは，覚醒時には前頭前野皮質により抑制されている「基本的欲動」の脱抑制をしばしば引き起こす．このため摂食，暴力，性行動，排尿などの行動として現れることがあり^1），こうした特徴的な症状が受診のきっかけとなることが多い．プライマリ・ケアにおいては，各疾患の特徴的な臨床症状を把握し，必要に応じて睡眠検査のできる睡眠専門医療機関と連携することが好ましい．本稿では臨床場面で遭遇する可能性が高いと考えられる疾患を中心に診断分類と臨床的特徴を概説する．

交替制勤務者の睡眠の悩みとその対応新野　青那 , 山村　真佐子 106巻4号 , 2024年4月 , pp.442-444

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はじめに

　交替制勤務（シフトワーク）の明確な定義はないが，“長い操業を実現するため，勤労者が交替で就労する勤務時間編成方法”で，先進国の労働者のおよそ20%が従事する．シフトによっては概日リズムと乖離した深夜業も含み，心血管疾患，がん，うつ病など，健康への影響も大きい．概日リズムは睡眠のほか，体温調整や内分泌・代謝機能にもかかわるが，睡眠以外は意識的にコントロールすることは難しい．概日リズムのずれにより交替制勤務従事者の5人に1人は過度の眠気と不眠を特徴とする交替制勤務障害（shift work disorder：SWD）を発症する．SWDは健康への悪影響や生活の質の低下に加え，パフォーマンスの低下，事故やエラーの増加を招く^1）．深夜業への適応には個人差があり，若年者より高齢者，夜更かし型より朝型の人は耐性が低いことや，SWD発症者はメラトニン分泌開始時間の遅延が起こりにくいことなどが知られている^2）．適応性に影響を与える個人レベルの要因には，深夜業の経験の有無，既存の睡眠障害や身体的および精神的疾患，アルコールや薬物の使用，過去数週間の睡眠時間，および社会的・家族的責任などがある．

カフェインと睡眠白根　満里子 106巻4号 , 2024年4月 , pp.445-447

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アルコールと睡眠吉本　尚 106巻4号 , 2024年4月 , pp.448-449

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高齢者の「6 時間しか眠れないんです」への対応柴田　昂明 106巻4号 , 2024年4月 , pp.450-451

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「時差ボケで眠れない」への対応木村　勝智 106巻4号 , 2024年4月 , pp.452-453

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厚生労働大臣が定める状態等（別表第8）永井　康徳 106巻4号 , 2024年4月 , pp.366-367

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薬物治療でCKD の進行は抑えられますか？青島　周一 106巻4号 , 2024年4月 , pp.368-370,458-459

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　慢性腎臓病（CKD）は，心血管疾患および死亡リスクの増加に関連しており，末期腎不全（ESKD）に至ると，予後悪化のリスクは指数関数的に増加する．透析を受けているESKD 患者の死亡リスクは高く，その平均余命はESKD ではない患者の1/3未満，透析下の5年生存率はわずか40% である^1）．したがって，CKD の進行を抑止することは，患者の予後にとって重要である．今回は，CKD の進行抑止に対する有効性を検証した主要なランダム化比較試験（RCT）を紹介する．

便秘谷川　聖明 106巻4号 , 2024年4月 , pp.461-470

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便秘に対する漢方治療のポイント

①便秘治療には，刺激性下剤である大黄を含む漢方薬を使用することが多い．

②硬便に対しては，緩下剤である芒硝を大黄と一緒に用いる．

③瘀血を伴う便秘で，気逆には桃核承気湯を，気滞には通導散を選択する．

④排便困難と排便回数減少が合併した病態には，桂枝加芍薬大黄湯が適応となる．

⑤大黄甘草湯の服用で腹痛，下痢を認める場合には調胃承気湯を使用してみる．

⑥大黄剤を漫然と長期間使用しないように注意する．

ブックレビュー

プライマリ・ケア医のための新・糖尿病診療 106巻4号 , 2024年4月 , pp.455-455

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目次 106巻4号 , 2024年4月 , pp.362-363

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バックナンバー 106巻4号 , 2024年4月 , pp.364-365

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クイック目次 106巻4号 , 2024年4月 , pp.371-371

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奥付 106巻4号 , 2024年4月 , pp.472-472

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次号予告 106巻4号 , 2024年4月 , pp.473-473

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治療
106巻4号
(2024年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0022-5207 南山堂

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