眼科 61巻13号 (2019年12月発行)

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特集　斜視に対するA型ボツリヌス毒素（BTX-A）注射療法

序論三村　治 61巻13号 , 2019年12月 , pp.1469-1469

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斜視に対するA型ボツリヌス毒素（BTX-A）製剤の適応拡大から既に4年半が経過した。この適応拡大は12歳以上という条件がつきながらも，斜視の種類に関する制限はなく，多くの患者に福音となるはずのものであった。しかしながら，斜視での施注にはポータブル筋電計やディスポーザブルの筋電図電極兼用注射針が必要であるにもかかわらず手技料が認可されていないこと，斜視でも眼瞼痙攣と同様注射効果は3～4か月しか持続せず反復注射が必要と考える眼科医が多くみられることなどから，現在に至るもほとんどの施設で斜視に対する治療法の選択肢としては採用されていない。

１　急性内斜視・輻湊痙攣に対するBTX-A療法清水　有紀子 61巻13号 , 2019年12月 , pp.1471-1475

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多くの科でさまざまな疾患や部位に用いられているA型ボツリヌス毒素（以下BTX-A）は，収縮力を弱めたい筋肉に注射すると，神経終末に変化を起こして筋収縮を抑制する作用を持つ。そのBTX-Aを内斜視の治療目的で用いる場合は，内直筋に注射すると，内直筋の収縮が抑制されて内転作用が弱まり，内斜視が矯正される。BTX-A療法の大きな利点として，治療が簡便で外来でも施行でき，低侵襲であることが挙げられる。実際の治療は，点眼麻酔後に結膜の上から筋電計の電極付き注射針を刺入し，筋電図の反応を確認して薬液を注入することにより，数分で施行できる（図1）。一方，BTX-Aの欠点として，投与量に対する効果の不安定さと，薬理作用の持続期間が3～4か月であることが挙げられる。これはBTX-Aの作用によって生じた神経終末の変化が徐々に回復することで，筋の収縮力が復活するためである。したがって，BTX-Aによって生じた眼位の変化も元に戻ることが予想され，実際に恒常性斜視の症例では治療の数か月後には元の眼位に戻ることが多い。しかし，一部にBTX-Aの薬理作用の持続期間をはるかに超えて，治療効果の持続する症例が存在する。具体例として，眼球運動制限を伴わない急性内斜視の治療例のなかに，BTX-A療法単独で眼位を維持し，治癒と呼べる症例も散見される。本稿では，機能的な原因によると考えられる急性内斜視・輻湊痙攣に対するBTX-A療法について述べる。

２　急性内斜視の固視眼BTX-A注射の効果について宇井　牧子 61巻13号 , 2019年12月 , pp.1477-1481

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1　急性内斜視の現状

急性内斜視は年長児から成人に急性～亜急性に発症する後天性の内斜視である。発症初期は間欠性内斜視のこともあり，それまでの眼位は良好なことから，多くは本来正常の両眼視機能を有しており，複視の自覚を伴う1）2）。まれな疾患とされているが，近年急性内斜視の報告が増加している。2016年，Leeらによって，スマートフォンの過剰使用が原因で起きる急性後天共同性内斜視が報告された3）。本邦においても，吉田らによってスマートフォンを含むinformation and communication technology：ICT機器の過剰使用が発症契機と考えられた，急性内斜視を含む小児斜視症例が報告された4）。急性内斜視の増加には，我々の生活に必要不可欠となったデジタルデバイスの使用が影響を及ぼしている可能性があり，「若年者の後天共同性内斜視とデジタルデバイス使用の関連に関する多施設前向き研究」が行われようとしている。

３　甲状腺眼症に伴う斜視に対するBTX-A療法神前　あい 61巻13号 , 2019年12月 , pp.1483-1487

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甲状腺眼症の斜視は，外眼筋の炎症性肥大による収縮と結合織の増生による伸展制限によって起こる。これまでわが国では，甲状腺眼症の斜視に対しての治療は，活動期には斜視角の変動がみられるため，まず球後病変の消炎治療を行い，消炎後の不活動期に残存する斜視に対して斜視手術を行うのが一般的であった。手術までの期間はプリズム眼鏡や遮閉膜（症例3参照）で対応していたが，その間，患者は複視の症状により日常生活に支障をきたし，quality of lifeが低下していた。一方，海外では以前から甲状腺眼症の斜視に対してA型ボツリヌス毒素（BTX-A）注射が施行されていた。1984年にScott1）は甲状腺眼症の眼球運動障害に対してBTX-A注射を3例は下直筋，2例は下直筋と外直筋に2～7回投与した結果，斜視角が25プリズム以下の初期の症例には有効であると報告している。その後，Lyonら2）は38例にBTX-A注射を行い，6例では斜視手術が不要となり，12例では注射効果はみられるが最終的に斜視手術に至ったと報告し，投与時期は活動期が有効であると述べている。その他，斜視角が軽度の症例に有効3），病初期に有効3），眼窩減圧術後4），斜視手術併用5）や斜視手術後6）にも有効など，さまざまな報告がみられる。日本でも2015年より斜視に対するBTX-A注射が保険適用となり，甲状腺眼症においても活動期や不活動期という病期に関係なく，BTX-A治療が可能となったため，適応となる対象が増えてきている。

４　滑車神経麻痺に対するBTX-A療法根岸　貴志 61巻13号 , 2019年12月 , pp.1489-1492

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滑車神経は第Ⅳ脳神経であり，中脳に核が存在する。滑車神経核から出た神経線維は中脳で交差し，下丘の下から中脳の背側へ出る。視神経以外で左右交差する神経は滑車神経のみである。滑車神経は脳幹の背側から出る唯一の脳神経であり硬膜に接する距離が長いためか，交通事故などによる頭部外傷で障害されることが多い。ときに両眼性の神経麻痺をきたす。

５　外転神経麻痺に対するBTX-A療法岡本　真奈 61巻13号 , 2019年12月 , pp.1493-1497

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外転神経麻痺は，微小循環不全，新生物，動脈瘤，炎症，感染などが原因となって生じる。他の眼運動神経麻痺と同様，発症後平均3か月，最長9か月程度で約80％が自然軽快する。そのため従来，治療は6か月を経過して，複視を訴える症例に基底外方プリズム眼鏡の装用や斜視手術を行うのが基本であった1）。しかし，微小循環不全では自然回復率は高いとされるが，外転神経麻痺で多い腫瘍や外傷が原因の場合は，自然回復率は低く，6か月は積極的な治療ができないため，患者はこの期間，複視や整容面での問題に悩まされていた。また，腫瘍などが原因で全身状態が悪く手術に耐え得るだけの体力がない患者は経過観察しか選択肢がなかった。しかし，2015年6月に12歳以上の斜視に対してA型ボツリヌス毒素（botulinum toxin type A：BTX-A）注射が認可され，この経過観察期間の過ごし方や残存複視に対する治療法に新たな選択肢が生まれた。

６　BTX-A注射併用斜視手術森本　壮 61巻13号 , 2019年12月 , pp.1499-1505

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斜視に対するA型ボツリヌス毒素（BTX-A）注射は，Scottらが斜視手術の代替としてBTX-A注射を報告し1）～3），その後1990年に米国食品医薬品局（FDA）で承認されて以来，米国などで斜視に対して用いられ，斜視手術の代替手段として有効であることが報告されている4）。日本でも，2015年に斜視に対するBTX-A注射が認可され，成人ならびに12歳以上の小児が対象と年齢制限はあるものの斜視手術の代替として使用が広まってきている。

７　外眼筋BTX-A注射の合併症三村　治 61巻13号 , 2019年12月 , pp.1507-1511

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A型ボツリヌス毒素（botulinum toxin type A：以下BTX-A）は，骨格筋・平滑筋を問わず筋肉の神経筋接合部に作用して筋麻痺をきたす。そのため，BTX-A溶液が浸潤した部位であればどこであろうとそこにある筋肉の非特異的な麻痺をきたす。外眼筋への注射であれば隣接する他の外眼筋や上眼瞼挙筋の弛緩をきたす可能性が一定の確率で存在する1）。その頻度を低下させるため（BTX-A溶液の拡散を最小限に留めるため）BTX-Aをヒアルロン酸に結合させると，眼瞼下垂の発生頻度は20.8％から2.2％と約10分の1まで低下（上下偏位は2.1％が2.2％と不変）する2）。しかし，この方法はわが国では利用できず，一過性眼瞼下垂と一過性上下眼位ずれは術前に説明すべき合併症である。また，まれな合併症ではあるが，内眼筋麻痺や眼球穿孔をきたすこともある。本稿では斜視に対する外眼筋へのBTX-A注射の合併症について文献と自験例から解説する。

綜説

人工硝子体の研究最前線上杉　晃司 , 坂口　裕和 , 西田　幸二 61巻13号 , 2019年12月 , pp.1513-1518

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硝子体は，眼の後方に位置し，眼球のおよそ2/3を占める，水分のほか，コラーゲンおよびヒアルロン酸からなるゼリー状の透明な組織である（表1）1）。硝子体は，光を透過させる，外圧から眼組織を保護する，網膜を眼球壁へ圧着させる（タンポナーデ効果），物質拡散を制御する，などの生理的な働きを有するほか，網膜剥離や黄斑円孔などの網膜硝子体疾患の病態生理にも関与している2）。裂孔原性網膜剥離や糖尿病網膜症，黄斑円孔など，視界に弊害を与える疾患においては硝子体切除術といった外科的介入がしばしば必要とされる。その際，取り除かれた硝子体の代わりに，生理食塩水，空気，ガス，シリコーンオイルといった人工的な硝子体が必要とされる。しかし，特にタンポナーデ物質として現在使用されているガス，シリコーンオイルといった物質はさまざまな問題を抱えており，タンポナーデ効果を有するより良い人工硝子体の開発が待たれている。

後眼部形状と緑内障性視神経症山下　高明 61巻13号 , 2019年12月 , pp.1519-1525

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後眼部形状の個人差は，後部ぶどう腫のように超音波検査で明確な違いがある眼では臨床でも意識されやすい。しかし，より微細な構造変化を画像化できる光干渉断層計（optical coherence tomography：OCT）の知見から，我々が正常眼と呼んでいるような眼でも後眼部形状の個人差が大きいことがわかってきた。特に緑内障診療では，OCTの正常眼データベースと呼ばれる標準的な眼球形状の眼と比較して診断を行うので，標準的な眼と異なる構造を持つ眼では誤って緑内障と判定されることがある1）。さらに眼底検査でも視神経乳頭が変形して陥凹とリムの評価が難しくなり，紋理（豹紋状）変化が強くなることで網膜神経線維束欠損がわかりにくくなる。そのため，眼球形状の個人差を熟知することが緑内障の診断精度を向上させるために不可欠である。本稿では緑内障診断に影響を与える眼球形状の個人差と，それが生じる原因を仮説を交えて解説する。

臨床報告

ブリモニジン点眼液使用経過中に発症した角膜実質炎の3例依藤　彰記 , 細谷　友雅 , 岡本　真奈 , 粕本　愉美 , 五味　文 61巻13号 , 2019年12月 , pp.1527-1533

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ブリモニジン酒石酸塩点眼液（アイファガンⓇ，以下BT）の主な副作用として結膜充血，アレルギー性結膜炎などがあるが，角膜炎の報告は少ない。BT使用の経過中に発症した角膜実質炎3例を報告する。

【症例1】62歳女性。4年前から両眼にBTならびに緑内障治療薬2剤を使用。右眼鼻下側角膜周辺部に実質深層の密な新生血管を伴う濃厚な半円状角膜混濁と結膜充血を認めた。副腎皮質ステロイド薬点眼と抗ヘルペス薬を使用し，BTを中止した。混濁は軽減したが残存し，矯正視力0.8と低下した。抗ヘルペス薬は中止したが再燃はない。【症例2】79歳女性。6年前から両眼にBTほか2剤を使用。左眼鼻下側角膜周辺部に実質深層の新生血管を伴う濃厚な弧状角膜混濁を認めた。副腎皮質ステロイド薬点眼と抗ヘルペス薬を使用し，BTを中止した。混濁は軽減したが残存した。視力低下は認めなかった。【症例3】76歳男性。3年前から両眼にBTとヒアルロン酸点眼液を使用。左眼耳下側角膜周辺部に実質深層の密な新生血管を伴う濃厚な半円状角膜混濁と結膜充血，濾胞を認めた。副腎皮質ステロイド薬点眼を使用し，BTを中止した。混濁は軽減したが残存した。

全例BT使用中に出現した角膜炎であること，角膜ヘルペスの既往はないこと，実質深層の新生血管を伴う角膜周辺部病変で，既報の所見に類似していることから，BTが発症に関与した可能性のある角膜実質炎と診断した。緑内障治療中の患者に周辺部角膜実質炎をみたら，BT使用歴の確認も必要である。

Staphylococcus lugdunensisによる抗血管内皮増殖因子薬硝子体内投与後眼内炎の1例犬塚　将之 , 石澤　聡子 , 小澤　憲司 , 恩田　将宏 , 川上　秀昭 , 望月　清文 61巻13号 , 2019年12月 , pp.1535-1540

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目的

近年，加齢黄斑変性（AMD）に対する治療として抗血管内皮増殖因子（VEGF）薬の硝子体内投与が広く行われている。合併症として眼内炎があり，起炎菌としてコアグラーゼ陰性ブドウ球菌やレンサ球菌が多いとされる。今回，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌のひとつで菌血症や心内膜炎を惹起するStaphylococcus lugdunensisによるまれな眼内炎を経験したので報告する。

症例

81歳，男性。6年ほど前から左眼AMDに対して抗VEGF薬の硝子体内投与が行われていた。1週間前に抗VEGF薬の硝子体内投与が施行され，昨日から左眼痛および視力低下を自覚し受診した。受診時の左眼矯正視力は0.01で，細隙灯顕微鏡検査では左眼角膜にDescemet膜皺襞，中等度の前房内炎症細胞ならびに前房蓄膿を認めた。眼底の詳細は不明であった。眼内炎の診断で即日，硝子体手術ならびに水晶体再建術を施行した。術中採取した眼内液を直ちに培養に供し術終了時にバンコマイシンおよびセフタジジムの硝子体内投与を行った。術後レボフロキサシンならびにセフメノキシム点眼，セファゾリン全身投与を開始した。術翌々日には眼内液からS. lugdunensisが検出され，眼内への薬剤移行性を考慮しリネゾリドの全身投与に変更した。その後，眼内の炎症は徐々に軽減し，術後3か月目の矯正視力は0.1であった。

結論

前房蓄膿を伴う硝子体内投与後眼内炎では起炎菌としてS. lugdunensisも考慮すべきである。

進行乳癌の脈絡膜転移治療2年後に発症した放射線網膜症の2例河西　広志 , 古畑　優貴子 , 福田　佳子 , 飯島　裕幸 61巻13号 , 2019年12月 , pp.1541-1548

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いずれもStage Ⅳの進行乳癌でホルモン療法を受けていた40歳代の女性症例2例が片眼の視力障害，または光視症を主訴に眼科へ紹介となった。2例とも片眼に漿液性網膜剥離を認め，フルオレセイン蛍光造影検査（FA）では同部位の砂粒状の過蛍光領域，造影MRIにおいて造影効果を要する眼球壁の肥厚を認め，乳癌の転移性脈絡膜腫瘍と診断した。2例とも転移巣に対する放射線治療45Gyを受け，転移巣は網膜萎縮を残し小康を得た。しかし，約2年後に，1例は両眼に，もう1例は乳癌転移のなかった僚眼に網膜出血，軟性白斑が出現。FAにより放射線曝露域に一致する区域的な無灌流領域を認め，放射線網膜症と診断した。悪性腫瘍の脈絡膜転移に対する放射線治療は従来，緩和療法として捉えられてきたが，生命予後良好の乳癌では治療後の長期間，放射線網膜症に留意してフォローする必要がある。

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次号目次 61巻13号 , 2019年12月 , pp.1512-1512

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学会告知板 61巻13号 , 2019年12月 , pp.1549-1555

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投稿規程 61巻13号 , 2019年12月 , pp.1556-1557

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著作権譲渡同意書 61巻13号 , 2019年12月 , pp.1558-1558

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タイトルページ作成要項 61巻13号 , 2019年12月 , pp.1559-1559

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編集後記 61巻13号 , 2019年12月 , pp.1560-1560

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目次 61巻13号 , 2019年12月

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2019年総索引 61巻13号 , 2019年12月

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キーワード 61巻13号 , 2019年12月

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基本情報

眼科
61巻13号
(2019年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0016-4488 金原出版

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