臨牀消化器内科 37巻5号 (2022年4月発行)

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特集　胆石症の診療方針

巻頭言田妻　進 37巻5号 , 2022年4月 , pp.485-486

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胆石症は消化器領域において最も頻度の高い疾患の一つであるとともに，プライマリケア医から高度技能医まで実にさまざまな立場で診療を担当されることから，2009年に日本消化器病学会が胆石症診療ガイドライン初版をMindsの手引き2007年版に基づいて作成した．その後の疫学調査や診療modalityの進化に伴い，2016年に「胆石症診療ガイドライン2016（改訂第2版）」が日本消化器内視鏡学会や日本胆道学会の協力のもとに改訂され，さらに進化を続ける内視鏡的治療や多様化する外科手技をもとに2021年11月に再改訂版「胆石症診療ガイドライン2021（改訂第3版）」が発表された．

1．胆石の成因と機序大屋　敏秀 37巻5号 , 2022年4月 , pp.487-492

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胆石症とは，胆囊，総胆管，肝内胆管において，胆汁成分が析出・凝集して形成され，発生部位により胆囊結石，総胆管結石，肝内結石と称される．胆石は，構成成分からコレステロール石と色素石に分類され，形成の成因は異なる．コレステロール石は，コレステロール過飽和胆汁の生成に伴い発生する．過飽和胆汁は，5 F （fatty，female，over-forty，fertile，fair）に代表される多くの因子の影響を受けて出現する．一方，色素石は胆道系の炎症の影響を受けてビリルビンの溶存形態の変化に伴い発生する．胆石の臨床的な病態は，胆汁の流出障害に起因する．胆囊結石は，胆石発作と称される疼痛や胆囊炎の原因となる．総胆管結石は，総胆管において嵌頓すると閉塞性黄疸となり急性胆管炎，菌血症，DICの合併の原因となる．肝内結石は，嵌頓部位より末梢の胆汁流出を阻害し，肝実質の萎縮や発癌の母地となる危険性を含んでいる．胆石は，無症状の症例から致死的な状態まで，さまざまな病態を呈しうる疾患であり，積極的な結石除去あるいは経過観察など治療方針を明確にすることが重要である．

2．胆石症の診断小川　貴央 , 伊藤　啓 37巻5号 , 2022年4月 , pp.493-498

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胆石症の症状は，心窩部や右季肋部の疼痛，悪心・嘔吐，黄疸などである．胆石症の一次検査は，血液・生化学検査，腹部単純X線検査，腹部超音波検査である．腹部超音波で，結石は音響陰影を伴う高エコーとして描出される．一次検査で診断がつかない場合には，CT，MRCPが有用であるが，5 mm未満の小結石では診断能が低い．EUSは手技の習熟が必要であるが，小結石でも診断可能である．ERCPやIDUSは膵炎などの重篤な有害事象のリスクがあり，急性胆管炎の合併例など治療を前提にして施行するべきである．

3．胆囊結石症の治療方針中井　陽介 37巻5号 , 2022年4月 , pp.499-506

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胆囊結石症は頻度の高い疾患である一方で，その多くが無症候性である．無症候例では経過観察が選択され，有症状例では胆囊摘出術が行われる．しかし有症状例の一部は，その後の経過観察で症状再発がないこともあり，また胆囊摘出後も症状が改善しない，再発する症例もあることから，その適応については慎重に判断する必要がある．急性胆囊炎では重症度に応じて，軽症・中等症では早期の腹腔鏡下胆囊摘出術が第一選択であるが，重症例や高リスク症例では内科的ドレナージを行った後に待機的手術を検討する．内科的治療では経皮的ドレナージが第一選択となるが，内視鏡的ドレナージの報告も増加している．高齢化による全身合併症の増加もあり，患者の状態を十分に評価し，適切な治療選択を行う必要がある．

4．胆管結石症の治療方針植木　敏晴 , 丸尾　達 , 土居　雅宗 , 永山　林太郎 , 立川　勝子 , 田中　利幸 37巻5号 , 2022年4月 , pp.507-514

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現在，総胆管結石症は内視鏡的治療を中心に行われている．本邦では胆囊結石合併例は，おもに内視鏡による総胆管結石除去後に外科的胆囊摘出術を行う二期的治療が施行されている．しかしながら，急性胆管炎，急性膵炎合併や，併存疾患および全身状態などさまざまな因子が関与し，総胆管結石の治療方針は，複雑で各施設の状況によって異なる．また治療困難な結石に対しては，以前は外科的治療が行われてきたが，最近は，内科的治療のための経乳頭的アプローチや経皮的アプローチに加えて，経消化管的アプローチから細径胆道鏡下の電気水圧衝撃波破砕術などが行われ，内科的治療の適応が拡大している．本稿では，胆管結石に対する各種の治療方法を紹介し，標準的な治療方針を概説する．

5．胆管結石の内視鏡治療清水　孝夫 , 林　毅 , 高橋　邦幸 , 金　俊文 , 潟沼　朗生 37巻5号 , 2022年4月 , pp.515-526

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胆管結石の治療法は内視鏡下での採石方法が確立している．方法として乳頭処置を行ったうえで内視鏡的に結石除去を行う方法が標準であるが，患者の背景や状態，結石の性状，位置によってさまざまな処置方法やデバイスの選択が必要となってくる．本稿では胆管結石に対する内視鏡治療の手技について概説する．

6．消化管再建後の胆管結石の内視鏡治療杉山　晴俊 , 大山　広 , 加藤　直也 37巻5号 , 2022年4月 , pp.527-534

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上部消化管再建後の総胆管結石の治療には，経皮経肝的治療，内視鏡的治療，外科的手術による結石除去がある．経皮経肝胆道鏡による治療は，経皮経肝ルートの作成と拡張が必要で時間がかかり侵襲を伴ううえに，チューブの逸脱の危険がある．本稿では，消化管再建後の胆管結石に対する内視鏡的胆道砕石術の方法について「胆石症診療ガイドライン2021」をもとに述べた．治療の選択に関する決定は施設において得意とする方法が選択されるべきである．シングルバルーン内視鏡，ダブルバルーン内視鏡下ERCPによる砕石術なども挙げられるが，経験豊富な指導医が複数いるセンター病院で施行されるべきである．

7．胆石性膵炎横山　健介 , 菅野　敦 , 三輪田　哲郎 , 長井　洋樹 , 池田　恵理子 , 安藤　梢 , 玉田　喜一 , 山本　博徳 37巻5号 , 2022年4月 , pp.535-540

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胆石はわが国における急性膵炎の二大成因の一つである．胆石性膵炎は，胆石や胆泥が共通管に嵌頓し胆汁とともに膵液の排出が障害されることで発生する．胆石性膵炎の診断では，血清膵酵素の上昇とともに肝胆道系酵素の上昇が認められ，胆管炎を併発することが多い．また，画像診断では，腹部超音波検査や腹部CTで総胆管結石が描出されれば胆石性膵炎の診断は容易であるが，結石が小さい場合や結石の乳頭通過後の場合には，超音波内視鏡など複数の検査を組み合わせて慎重に診断する必要がある．重症度の診断では，膵炎と胆管炎が併存しているため複合的な診断が求められる．胆石性膵炎の治療では，可能なかぎり早期に共通管を閉塞する胆石を除去することが求められるが，時間が経過し膵炎が重症化した場合には膵炎の治療が優先される．また，胆囊結石を有する胆石性膵炎では，再発防止目的に，膵炎治療後の速やかな胆囊摘出術が望ましい．

8．Mirizzi症候群の診断・治療宅間　健介 , 岡野　直樹 , 伊藤　謙 , 永井　英成 , 松田　尚久 , 五十嵐　良典 37巻5号 , 2022年4月 , pp.541-546

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Mirizzi症候群は慢性胆囊炎および胆石症のまれな合併症で，胆囊頸部や胆囊管の結石による圧排，炎症性変化が近接する総胆管の一部または完全狭窄をきたす病態である．外科的治療が第一選択であるが，McSherry type Ⅱに対しては経口胆道鏡を用いた内視鏡治療の有用性も報告されている．術前診断が困難であることが特徴の一つであるが，病態の詳細な検討は治療方針決定に重要である．本稿ではMirizzi症候群の診断・治療につき概説する．

9．胆囊・胆管結石症の外科治療徳村　弘実 , 野村　良平 , 松村　直樹 , 佐藤　馨 , 成島　陽一 , 斎藤　匠 , 小野　翼 , 平嶋　倫亮 , 本山　一夫 37巻5号 , 2022年4月 , pp.547-554

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胆囊結石症例の約80％は無症状で，基本的に手術を勧めない．有症状例には手術を勧める．間欠期の疼痛の再発率は80％である．治療は腹腔鏡下胆囊摘出術となるが，耐術性や事情が許さなければウルソデオキシコール酸の内服で経過をみるのも一法である．胆管結石症の治療は内視鏡治療，外科手術ともに，治療の選択肢が増えた分，適応を決めることが容易でないことがある．また，最近外科治療は内視鏡治療に比べ適応が減少しているようにみえる．しかし，改めて外科治療の意義と必要性を見直すべきであると考えられる．外科治療としては，病態の複雑でない胆管結石症については腹腔鏡下胆囊摘出・胆管切石一期手術は成績が良好で乳頭機能を全く損なうことがない．複雑性胆管結石症では胆管切石術だけでなく胆管消化管吻合術も選択肢に挙げられる．

10．肝内結石症の診療方針鈴木　裕 , 森　俊幸 , 伊佐山　浩通 , 田妻　進 , 田中　篤 , 阪本　良弘 37巻5号 , 2022年4月 , pp.555-562

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肝内結石症の診療について概説した．研究班では過去8回の全国調査が行われ，この間，高齢化と男女比の逆転がみられ，胆道再建後の二次性肝内結石が増加している．結石遺残・再発率も高く，依然として治療成績は不良である．診断に関しては，CTや腹部USが多く行われており，まずは低侵襲であるCTやUS，MRI／MRCPが選択される．治療に関しては，非手術的治療の増加と手術的治療の減少が著明であり，とくにERCやバルーン内視鏡下ERCなどの経口的内視鏡治療の増加が著しい．これらは手術的治療よりも低侵襲であり優先して行われるが，完全結石除去が困難な場合は手術的治療が選択される．肝内胆管癌の合併は重要な予後不良因子である．診断から治療，フォローアップ中も常に胆管癌の合併を考慮すべきである．

11．関連疾患（1）胆囊隆起性病変の診療嘉島　賢 , 入澤　篤志 , 星　恒輝 , 山宮　知 , 永島　一憲 , 水口　貴仁 , 佐久間　文 , 久野木　康仁 , 福士　耕 , 富永　圭一 37巻5号 , 2022年4月 , pp.563-570

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胆石症は胆囊の代表的良性疾患であるが，関連病変を含めて検討する場合には胆石症を合併しやすい胆囊腺筋腫症や黄色肉芽腫性胆囊炎も考えなくてはならず，その診断そして治療のためには胆囊癌を含めた幅広い胆囊隆起性病変への理解が必要とされる．本稿では，胆石症に関連する胆囊病変について，最新のWHO消化器腫瘍分類や胆道癌取扱い規約の改訂内容も考慮した診断の要点と鑑別点を中心に，悪性病変に対する治療方針も含めて概説した．

11．関連疾患（2）胆道ジスキネジア竹中　完 , 山崎　友裕 , 大本　俊介 , 三長　孝輔 , 鎌田　研 , 工藤　正俊 37巻5号 , 2022年4月 , pp.571-575

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胆道ジスキネジアは胆囊，総胆管，十二指腸乳頭部に至る胆道系に器質的な病変が認められないにもかかわらず，右季肋部痛を主体とする胆石症様の腹部症状を呈する病態であり，Rome Ⅳ診断基準における機能性消化管障害の病型分類の“機能性胆囊・Oddi乳頭括約筋障害（gallbladder and sphincter of Oddi disorder）”にあたる．問診により胆道痛の定義を満たすが，胆石，総胆管結石や他の器質的疾患を認めない症例のなかで，胆囊がある症例にgallbladder disorderを疑い，胆囊摘出後で血液検査にて肝酵素逸脱，もしくは画像検査にて胆管拡張を認める症例に胆道型乳頭括約筋機能異常（SOD）が疑われる．食事療法や生活習慣改善でも症状の改善が認められない場合に薬剤投与治療が施行され，薬物療法が無効な症例には内視鏡的乳頭切開術がおもに行われる．本病態は疑わなければ絶対に診断できない病態であるため，まず疑うことができるか，が最も重要なポイントとなる．

連載　胆膵超音波内視鏡の読み方と描出法

第2回　乳頭部の病変（後編）肱岡　範 37巻5号 , 2022年4月 , pp.576-582

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前編に引き続き，乳頭部腫瘍の症例提示を行っていく．症例2～4はEUS観察（ラジアル型，コンベックス型）による解説，症例5では管腔内超音波検査（IDUS）による乳頭部の観察について触れる．

連載　［新連載］消化管異物の診断と治療

小児の消化管異物浮山　越史 , 渡邉　佳子 , 石濱　秀雄 37巻5号 , 2022年4月 , pp.583-586

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小児，とくに4歳以下では誤飲・誤嚥が多く，消化管異物も多い．消化管異物で注意が必要なのは，食道異物と鋭利な異物，膨張する異物である．消化管異物にはさまざまなものがあり，病態も多様である．異物の性状，存在する部位，患児の病態によって治療計画が必要となる．消化管異物の治療時における原則は，消化管損傷を避けることである．とくに食道は損傷しやすく，摘出時の縦隔気腫，緊張性気胸も報告されているので注意が必要である．小児における消化管異物とその治療を述べる．

連載　講座

マイクロ流体デバイス技術の消化器系臓器モデルへの応用木村　啓志 37巻5号 , 2022年4月 , pp.587-592

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近年，創薬分野を中心に新規細胞アッセイプラットフォームとしてOrgan-on-a-chipをはじめとするMicrophysiological System （MPS：生体模倣システム）に関する研究が活況を呈している．Organ-on-a-chipは，マイクロ流体デバイスを活用して時空間的に制御された微小環境中で細胞を培養することによって，in vitroにおいて機能性の高い臓器モデルを構築することができる技術である．多能性幹細胞培養技術や遺伝子組換え技術の進展に伴って，比較的容易に正常細胞や疾患モデル細胞を取り扱えるようになってきたことから，Organ-on-a-chipはこれらとの組み合わせによって動物実験の代替となりうる高度な細胞アッセイ系として，創薬分野以外にも医学や生物学の研究分野での実用化が期待されている．

連載　内視鏡の読み方

Helicobacter pylori未感染胃粘膜に発生した胃型腺腫の1例赤澤　陽一 , 上山　浩也 , 谷田貝　昴 , 松本　紘平 , 八尾　隆史 , 永原　章仁 37巻5号 , 2022年4月 , pp.593-598

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胃腺腫の多くは粘液形質が腸型（小腸型）を示す腸型腺腫であるが，まれながら胃型形質を示す腺腫が存在し，胃型腺腫あるいは幽門腺型腺腫と呼称されている．胃型腺腫は，腸型腺腫と同様にHelicobacter pylori（H. pylori）陽性の萎縮粘膜に発生することが多いが，H. pylori未感染胃からも発生する場合もある．本稿では，H. pylori未感染胃に発生した白色調扁平隆起型の胃型腺腫の1例を提示し，その鑑別すべき病変について解説する．

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目次 37巻5号 , 2022年4月 , pp.482-482

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英文目次 37巻5号 , 2022年4月 , pp.483-483

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前号ご案内 37巻5号 , 2022年4月 , pp.600-600

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次号予告 37巻5号 , 2022年4月 , pp.601-601

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編集後記 37巻5号 , 2022年4月 , pp.602-602

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基本情報

臨牀消化器内科
37巻5号
(2022年4月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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