臨牀透析 37巻4号 (2021年4月発行)

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特集　透析の開始・継続・見合わせ

透析見合わせの対応ポイント伊丹　儀友 37巻4号 , 2021年4月 , pp.312-312

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透析の開始が必要な時点で，患者が腎代替療法を選択しない場合，患者・家族等（相続人を含む）と話し合いを繰り返し，合意形成に努める．合意形成には意思決定プロセス1）に準じ，保存的腎臓療法（conservative kidney management；CKM）と透析開始の利益・不利益を患者・家族等が理解できるまで話し合う．

1．「透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言」の意義岡田　一義 37巻4号 , 2021年4月 , pp.315-318

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「透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言」は，客観的証拠（エビデンス）に基づいた診療ガイドラインではなく，観察研究結果および世界とわが国におけるコンセンサスに基づいており，法的解釈に準拠してはいない．よって，提言に準拠して透析を見合わせた場合，医師および医療チームが法的に免責されるわけではなく，本提言をどのように使用するかは各施設の判断に委ねられている．

2．「透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言」の意義―倫理的視点からの検討会田　薫子 37巻4号 , 2021年4月 , pp.319-324

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医療倫理と臨床倫理の視点から2020年版「透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言」を分析すると，2014年版における患者の「自己決定」に代わり「共同意思決定」の推奨が打ち出されており，臨床倫理的に重要な前進であるといえる．また，医学的な研究知見の進展を踏まえ，2014年版には記載がなかった保存的腎臓療法（conservative kidney management；CKM）に紙幅を割いていることが意義深い．これによって，透析療法を中心とする腎代替療法ではない選択肢が示されたことは，腎不全患者の超高齢化が進展するなか，「与益」原則と「無危害」原則に沿った「提言」の刷新といえる．しかし，CKMの情報提供は腎代替療法と並列とはされていない．CKMを選択し透析療法を見合わせた後のケアとその実践については，日本と欧米諸国との社会的・文化的な相違も考慮し，今後作りあげる必要があるとされており，「社会的適切さ」原則に沿った課題として認識されている．

3．透析導入前の意思決定のあり方―インフォームド・コンセント，共同意思決定（SDM），患者参加型医療の視点から小松　康宏 37巻4号 , 2021年4月 , pp.325-331

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透析療法は標準医療であるが，侵襲的な治療であり，透析導入前には適切なインフォームド・コンセントが必要である．その際，医療者からの医学的情報の提示だけでなく，患者の価値観，希望などを含めて話し合う共同意思決定に基づくことが望まれる．患者によっては，治療選択肢として血液透析，腹膜透析，腎臓移植などの腎代替療法のほかに，症状緩和とQOL向上を目的とした保存的腎臓療法が検討されることもある．

4．透析前の共同意思決定（SDM）のあり方内田　明子 37巻4号 , 2021年4月 , pp.333-338

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腎臓病患者や家族にとって腎代替療法の選択は，今後の療養や人生に影響する大きな意思決定となる．看護師は患者の知る権利・自己決定の権利を尊重し，患者本人による意思決定を基本として支援を進める．そのためには早期に患者・家族等と医療者との良好な関係の構築と目標の共有，わかりやすい説明により，医療者と患者の双方が情報共有し共同で進める共同意思決定（SDM）のプロセスが効果的である．患者が選択した治療とともに生き生きと暮らすことが共同のアウトカムとなる．

5．透析前に透析を拒否する患者にどう対応するか？濱田　千江子 37巻4号 , 2021年4月 , pp.339-344

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複数の合併症を有する高齢の末期腎不全患者が増加するなか，血液透析をはじめとする腎代替療法の導入のみが生命予後の改善の解決策とはいえない症例が増えている．また，患者を中心とした治療方針が浸透し，共同意思決定（SDM）によって患者の価値観や人生観をくみ取ったうえでの腎代替療法の導入を含めた末期腎不全治療選択が望まれ，これら意思決定プロセスにおいて多業種の参加が期待されている．患者にとって「透析療法の導入」が唐突に訪れた「悪い知らせ」であることを理解し，望ましい形での意思決定がなされることが重要である．

6．透析継続中止における共同意思決定（SDM）のあり方石田　真理 37巻4号 , 2021年4月 , pp.345-349

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透析導入の差し控え（withhold）や継続中止（withdrawal）については，透析を「見合わせる（forgo）」という言葉が使用されている．透析を見合わせるということは，透析を中止・終了するということではなく，透析を一時的に実施せずに経過を見るが，病状の変化や患者の意思の変更によっては透析を再開するという意味をもつ．この困難な決定は，共同意思決定（SDM）の方法を用いて十分な話し合いを行うことが提言されている．透析継続中止が決定した時点から，末期腎不全患者としてCKM（conservative kidney management）の対応が必要となり，その後の尿毒症の進行による合併症に対して，内科的治療の継続や緩和医療が必須である．また，自宅で介護する家族への精神的な支えも必要となる．

7．認知症，うつ病を背景として透析継続中止を求める患者にどう対応するか西村　勝治 37巻4号 , 2021年4月 , pp.351-356

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認知症やうつ病を背景として透析継続の中止を求める患者が存在する．この場合，第一に意思決定能力（治療同意能力）の評価に関わる課題がある．認知症ばかりでなく，うつ病も治療同意能力に影響を与えうる．うつ病の精神症状によって透析に対する意思表明が影響を受けている場合，精神科的治療によって透析に関する意思も変化する可能性がある．第二には意思決定プロセスに関与する患者，家族，医療者それぞれの価値観を尊重しながら，個別性と役割を踏まえた心理的な支援をいかに行うかが課題となる．

8．事前指示書をどう進めるか―当院における事前指示書への取り組みを踏まえて植木　秀一 , 丸山　祐子 , 舩越　哲 37巻4号 , 2021年4月 , pp.357-363

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近年，新規導入患者の高齢化に伴い，透析医療には多様性が要求されており，終末期医療へも対応せねばならない．厚生労働省は2018年に「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を公表し，共同意思決定（SDM）やアドバンス・ケア・プランニング（ACP，人生会議）の重要性を指摘した．これに引き続き，2020年に透析医学会から「維持血液透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言」が発表され，患者および家族と医療チームが最善の医療とケアを作り上げる最新の意思決定プロセスが示された．患者が意思決定した医療とケアの方針を尊重するため，透析の開始前には「透析の開始同意書」の取得が必須で，治療開始後も事前指示書（AD）を作成する権利を告知したり共同で意思を決定できる場を設けるなどしていかなければならない．

9．保存的腎臓療法をどう進めるか酒井　謙 37巻4号 , 2021年4月 , pp.365-370

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医療技術の進歩のなかで，全力を尽くしても死は避けられない人生の終点である．その最終段階について，「善なる死」が大切なことであると多くの人が思う．善なる死とは体の痛みのない自然死であるとして，家族にとっても，負担のない時間，患者との穏やかな時間の共有が必要である．終末期医療においては透析を開始しない決断，ないしは維持透析を中止する決断もありうる．この場合，緩和ケアを中心とした保存的腎臓療法が必要である．

10．透析困難症例における透析見合わせ丸田　麻莉絵 , 丸山　祐子 , 舩越　哲 37巻4号 , 2021年4月 , pp.371-376

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透析困難症とは，血液透析中または終了後に血圧が低下し，さまざまな苦痛を伴う病態の総称である．とくに高齢者においては改善が困難で，最期までこの病態に対応することが患者の尊厳やQOLに寄与するのか，つまりどこかの時点での透析の見合わせを家族や医療チームで検討せねばならない状況が生じうる．その際に基本となるものは患者自身が作成した事前指示書（AD）であるが，当院の透析患者において施行を希望する延命処置のうち，血液透析継続は32.5％であり，人生の最終段階を想定した場合でも，透析患者の透析に対する思い入れの深さが推測された．一方，患者自身のADにて透析継続を希望していたにもかかわらず，家族の希望で見合わせとなった症例もあり，その理由は全例が「自分の家族の強い苦痛を早く取り除いてほしい」であった．ADに示された本人の意思が反映されることは大前提であるものの，人生の最終段階では本人の意思確認ができない状況下がほとんどであり，その時点での信頼できる家族やキーパーソンによる判断は十分に尊重すべく，医療チームでも十分検討する必要があると考える．

11．グリーフケアはどうあるべきか三浦　靖彦 37巻4号 , 2021年4月 , pp.377-383

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透析患者の高齢化を背景に，今後，多くの高齢透析患者の看取りが予想される．透析医療の分野では，緩和ケアの普及は全く図られていないのが現状である．緩和ケアには，「死別による悲嘆に対するケア（グリーフケア」）も含まれる．グリーフケアの実践は，非常にハードルが高いものと思われがちであるが，決して難しいものではない．わが国の慢性腎臓病医療の将来を展望すると，慢性腎臓病医療に携わるスタッフ全員が，慢性腎臓病患者の緩和ケアおよびグリーフケアのスキルを習得しておくことが望まれる．

【特集コラム】DNARについて花房　規男 37巻4号 , 2021年4月 , pp.385-386

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DNAR（do not attempt resuscitation）は，患者本人または患者の利益にかかわる代理者の意思決定を受けて，蘇生に成功することがそう多くないなかで，蘇生のための処置（心肺蘇生法）を試みないことを意味する語として使用される．わが国では，1995年に，日本救急医学会救命救急法検討委員会から「DNR（do not resuscitation）とは，癌の末期などで，本人または家族の希望で心肺蘇生法（CPR）をおこなわないこと」との定義が示された．一方，AHA（American Heart Association）ガイドライン2000では，DNRという言葉が，蘇生する可能性が高い場合にも，蘇生治療を施行しないという誤った印象をもたれる可能性があるとの考えから，“attempt”を加え，蘇生の可能性が低い場合に，CPRを試みないこととして“DNAR”という単語を用いるようにと記載している．

ケース・スタディ

急性腹症をきたした腹膜透析患者の1例櫻井　義大 , 古谷　麻衣子 , 倉重　眞大 , 丹野　有道 37巻4号 , 2021年4月 , pp.387-393

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症　例：66歳女性　既往歴：特記事項なし　嗜好歴：喫煙歴なし，飲酒歴；X－35年以降禁酒　家族歴：腎疾患や膠原病の家族歴なし，その他特記事項なし　現病歴：X－38年から高血圧・慢性心房細動・肥大型心筋症で当院の循環器内科に通院していた．X－37年，血圧の左右差を指摘されたことを契機に高安動脈炎と診断された．右腕頭動脈・左総頸動脈・両側鎖骨下動脈の狭窄を認めるも，プレドニゾロン（PSL）10 mg/dayの内服で活動性は抑えられていた．X－20年にステロイド糖尿病，脂質異常症を指摘され，投薬加療を受けるようになった．

症例による透析患者の画像診断

クラミドフィラ肺炎を契機に透析導入となりCOVID-19肺炎との鑑別を要した末期腎不全の1例林　綾香 , 藤丸　拓也 , 濱田　隆行 , 嶋田　啓基 , 渡邉　公雄 , 伊藤　雄伍 , 長浜　正彦 , 瀧　史香 , 中山　昌明 37巻4号 , 2021年4月 , pp.394-398

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慢性腎不全や維持透析患者は感染罹患率が高く，なかでも肺炎は日常的に遭遇する機会が多い．今回，クラミドフィラ肺炎に罹患し新型コロナウイルス感染症（COVID-19）肺炎と鑑別を要した末期腎不全の1例を経験したので提示する．

OPINION

Web配信と学会カルチャー長田　道夫 37巻4号 , 2021年4月 , pp.313-314

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新型コロナにより多くの学会がWeb配信になった．ちょうど今年，腎臓関連の学会を主宰する予定だったが早々と完全ライブ（Web配信のみ開催）にした．終わってみると確かに立体感のないイベントではあったが，これまでの学会文化が変わる予感を残した．

〔臨床工学〕

12年間RO水の高度清浄化を維持できたRO膜の性状分析―新しいRO膜性状分析法を用いて佐々木　敏作 , 辻　大輔 , 守屋　椋伍 , 松井　克将 , 丸山　禎之 , 和田　茂 37巻4号 , 2021年4月 , pp.399-405

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透析液清浄化には生物学的・化学物質的汚染があり，またそれらのモニター法や低減法などについても提唱されてきた．そうして得られた透析液の清浄化の結果，貧血の改善や栄養状態の改善，あるいは残存腎機能の長期維持などの臨床報告がされている．非常に重要な透析液の清浄化のなかでも最も重要な役割を果たすのは逆浸透（RO）水の清浄化である．とくにon-line HDF療法が多くの施設で導入されている今日，さらにその重要性は高まっている．しかし，RO装置の管理について従来ガイドラインはなく，各透析施設はRO装置のマニュアルを参考に管理してきた．RO水質の劣化が認められたとき，あるいはメーカーの推奨時期（約3〜4年）にROモジュールを交換するのが通例であった．2006年にわれわれはRO装置の管理法とRO水の水質目標（RO水回収率は48％，RO水電気伝導率は0.5 mS/m以下，電気伝導率阻止率は98％以上，RO水エンドトキシン活性は0.01 EU/mL以下）を独自に設定し実践してきた．2008年に日本透析医学会，2010年に日本臨床工学技士会から透析液水質基準が発表されたが，いずれも生物学的汚染を主眼にしたものであった．その後，日本臨床工学技士会から2014年に「透析液清浄化ガイドラインVer. 2.01」，日本透析医学会から「2016年版透析液水質基準」が発表され，これらで初めてRO装置管理のガイドラインが示された．

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前号ご案内 37巻4号 , 2021年4月 , pp.406-406

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目次 37巻4号 , 2021年4月 , pp.310-311

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次号予告・頻出略語一覧 37巻4号 , 2021年4月 , pp.407-407

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編集後記 37巻4号 , 2021年4月 , pp.408-408

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基本情報

臨牀透析
37巻4号
(2021年4月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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