臨床雑誌整形外科 70巻3号 (2019年3月)

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は じ め に

 椎間板内バキューム現象はX線像やCTで椎間板内に認められるガス含有像であり,椎間板内の透亮像として認められる.変性椎間板に認められることが多く,腰痛との関連も指摘されている1).その出現頻度について腰椎疾患患者における報告は散見されるが,一般成人における詳細な報告は少ない.本研究では,一般成人における腰椎椎間板内バキューム現象の出現頻度に対し椎間板高位別や年代別に詳細な調査を行った.

 腰椎分離症は若年期の腰椎疲労骨折であるが,腰椎分離を有する患者は加齢とともに高度の腰椎椎間板変性を生じることが多いと報告されている2).本研究では,腰椎分離症患者における椎間板内バキューム現象の出現頻度も調査・検討した.

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 人工股関節全置換術(THA)後の日常生活動作について,私が大学を卒業した1993(平成5)年当時は,脱臼を回避するために洋式の生活が望ましく,下肢を組んで椅子に座ったりしゃがんだりしないよう患者さんに指導していた.近年,インプラントの進歩や手術進入法の工夫,また種々の手術支援技術による理想的で正確なインプラント設置が可能となり,術後の動作制限を指導する場面は減りつつある.

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は じ め に

 近年,高齢化社会および健康意識の高まりに伴って中高年のスポーツ人口は増加傾向にある.テニス,バレーボールなどのオーバーヘッドスポーツ愛好家も多くみられるようになり,腱板断裂を生じた症例も散見する.鏡視下腱板修復術(arthroscopic rotator cuff repair:ARCR)は広く行われるようになったが,オーバーヘッドスポーツ愛好家に対するARCRの治療成績についての報告は少ないため,その治療成績について調査した.

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は じ め に

 悪性腫瘍の上肢への転移は患者の日常生活動作(ADL)を著しく障害する.先行する報告では,癌治療の進歩に伴い整形外科医が転移性骨腫瘍にかかわる機会が増えているとしている1).一方,麻痺をきたした脊椎への転移や体動困難をきたした下肢への転移の報告は多いが,上肢の臨床成績の報告は少ない.本研究の目的は,上腕に発生した病的骨折患者の術後成績を評価・検討することである.

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は じ め に

 橈骨遠位端骨折は,掌側ロッキングプレート(palmar locking plate:PLP)を用いて固定することで関節内・外を問わず良好な治療成績を獲得できるようになった1).しかし,このPLPをもってしても内固定後に手根骨が掌側へ亜脱臼する症例があり,近年問題になっている2~4).そこで,当施設で経験,治療したPLP固定後の手根骨掌側亜脱臼症例を調査したので報告する.

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 非定型骨折は,近年,ビスホスホネート(BP)製剤をはじめとする骨吸収抑制薬での骨粗鬆症治療の普及により,大腿骨での発生頻度が経年的に増加している.大腿骨以外の部位でも非定型骨折の所見が散見されるようになり,今回われわれはビスホスホネート製剤を長期内服していた患者に軽微な外傷で発生した非定型骨折様の尺骨骨幹部骨折を経験したので報告する.

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 尺骨遠位骨端線早期閉鎖に伴い生じた橈骨遠位骨端線離開および弯曲変形に対し,橈骨の矯正骨切りと尺骨骨延長により良好な成績を得た症例を経験したので,若干の文献的考察を加え報告する.

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 仙腸関節障害に特徴的な疼痛域は,上後腸骨棘(posterior superior iliac spine:PSIS)を中心とした殿部である.患者にもっとも痛い部位を指1本で示させるone finger testでPSISを指す場合には仙腸関節の痛みの可能性が高く,最終的に仙腸関節ブロックで疼痛が70%以上軽快する例を仙腸関節障害と診断している1).仙腸関節由来の疼痛が改善した後も,上殿部,下殿部の痛みが残存することがある.われわれは,残存した下殿部痛の原因の一つに仙結節靱帯の障害があることを報告した2).今回,仙腸関節ブロック後に残存した上殿部痛,大腿外側部痛が腸腰靱帯由来であることを診断的ブロックにより確認し,腸腰靱帯のストレッチと体幹,股関節伸展の運動療法で改善が得られた2例を報告する.

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 Campylobacter fetusC. fetus)は,Gram陰性らせん菌で,汚染された食肉や飲料水から経口感染する人畜共通感染症である.主として高齢者,免疫不全状態(HIV感染,血液腫瘍,免疫抑制療法など),基礎疾患(糖尿病,弁膜症,肝疾患など)を有する患者や職業として牛や羊など家畜と接する者に感染する1).代表的なCampylobacter属菌であるjejuniが主に腸炎を引き起こすのと違い,敗血症や心内膜炎,髄膜炎など全身感染症を引き起こしやすいとされる.

 われわれは,人工股関節全置換術後にC. fetusによる遅発性感染をきたした1例を経験したので報告する.

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 大腿骨頚部疲労骨折は,下肢疲労骨折全体の約1~2%1)と報告されており,比較的まれな疾患であるが,陸上長距離選手2)や自衛官3)などに発生した報告は散見され,アスリートに生じる股関節痛の原因としては念頭におくべき疾患である.われわれは,非アスリートの成人男性に発生した大腿骨頚部疲労骨折を経験したので報告する.

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 ビスホスホネート(BP)製剤の長期服用により非定型大腿骨骨折(atypical femoral fractures:AFFs)が生じることが明らかとなっている.しかしAFFsに対する治療指針は確立されておらず,不全骨折に対する予防的手術に関しての治療指針も明確ではない.われわれは,BP製剤長期服用に伴うAFFsに対して予防的手術療法を施行し,早期症状改善,骨癒合が得られた症例を経験したので報告する.

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 転移性骨腫瘍に対して骨修飾薬投与の有効性における報告は多数あり,一定のコンセンサスを得られている1).しかし,注意すべき副作用,合併症も存在し,代表的なものとして顎骨壊死と非定型大腿骨骨折(atypical femoral fracture:AFF)がある.われわれは,乳癌の転移性骨腫瘍に対して骨修飾薬投与中にAFFを認めた4例を経験したので報告する.

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 私が1998(平成10)年に脊椎班として大学に戻ってから,早20年が経過した.この間,外来,病棟,手術に没頭してきた.そして現在,私は脊椎班のチーフとしてスタッフをまとめる立場になった.本稿ではこんな私が脊椎疾患診療について思っていることを述べたい.

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 近年,手術器具の進歩とともに半月板手術における半月板縫合術の割合が増加している1).半月板縫合術のよい適応は血行のある辺縁部の縦断裂であり,無血行野の半月板損傷や変性を伴う半月板損傷に対する縫合術の成績の改善が望まれる.われわれは半月板の病態に応じた滑膜由来の間葉系幹細胞(滑膜幹細胞)を併用した再生医療の実用化を目指しており,その基礎研究および臨床研究について概説する.

Vocabulary

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 低比重リポ蛋白(LDL)受容体関連蛋白(low density lipoprotein-related peptide:LRP)ファミリーは,LDL受容体でみられるドメイン構造をいくつか共有する受容体群である.その多くはLDL受容体と同様にリポ蛋白の構成成分であるアポ蛋白Eと高親和性に結合する一方でそのリガンド特性は広く,さまざまな膜蛋白や分泌蛋白を結合して細胞内へ取り込み代謝し細胞内シグナル伝達に関与することから,コレステロール代謝以外にもさまざまな生体機能に関与する1~3).ファミリーにはさまざまな分子量,構造,受容体機能の蛋白が属し,もっとも大きいファミリー受容体のLRP1で約600kDa,もっとも小さいLRP9はリガンド結合領域リピートを含むにすぎない3)

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は じ め に

 難治性の特発性神経麻痺に対する手術の際,神経束に “くびれ” を認めることがある1).その報告の多くは前骨間神経もしくは後骨間神経であり,通常は単一の神経束にのみ “くびれ” が生じている.多くの場合,神経束間剥離を行い神経束の “くびれ” を解除することで,麻痺の改善が得られる2,3).われわれは,橈骨神経本幹自体に同様の “くびれ” を認めた,難治性の神経麻痺症例を経験したので報告する.

創意と工夫

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は じ め に

 幼児の手指骨の骨折は,骨片は小さいが,転位をわずかでも残すと将来に大きな機能障害を残す可能性がある.注射針を固定材料として用いることで整復位を保持し,良好な結果が得られたので報告する.

連載 X線診断Q&A

X線診断Q&A 寺本 篤史
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Question

 症 例.10歳,男.

 主 訴:右足部痛.

 家族歴・既往歴:特記すべきことはない.

 現病歴:8歳からサッカースクールに通い始めた.9歳のころから練習後に右足部痛を自覚するようになった.ある日の練習後,疼痛が強く歩行に支障をきたしたため前医を受診した.捻挫を疑われ休養を指示された.疼痛は一時改善したが,サッカー復帰後に再発したため当院を受診した.

 身体所見:身長156cm,体重40kg.安静時痛や歩行時痛はなく,日常生活に支障はなかった.足関節内果の遠位に硬い隆起が触れ,圧痛があった.知覚異常はなく,Tinel様サインは陰性であった.足関節可動域(ROM)は背屈10°,底屈35°で健側よりも軽度減少していた.後足部内がえしは15°,外がえしは20°で,同様に軽度にROM制限があった.

 X線所見:図1に初診時単純X線像を示す.

連載 卒後研修講座

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は じ め に

 人工多能性幹細胞(iPS:induced pluripotent stem)細胞とは皮膚線維芽細胞のような分化した細胞に,複数の転写因子を強制的に発現させることによって,胚性幹細胞と同等の増殖能と多分化能を獲得させた細胞である.2006年にマウスで,2007年にヒトでiPS細胞の樹立が報告されて以降,さまざまな領域においてヒトiPS細胞から分化誘導した細胞の医療への応用が探索されてきた.再生医療への応用としては2014年に加齢黄斑変性症に対して,患者から樹立した自家iPS細胞から誘導した網膜色素上皮細胞の移植治療が,世界初のiPS細胞由来細胞の細胞移植として行われ,2017年良好な経過が報告された.そして最近,Parkinson病患者に対して,ヒト白血球型抗原(HLA)をマッチさせた他家iPS細胞由来のドーパミン産生細胞の移植が実施された.整形外科領域においても,脊髄損傷や軟骨損傷に対する他家iPS細胞由来の細胞を用いた移植治療の開発がすすめられている.このような細胞治療への応用に加えて,iPS細胞の重要な応用の一つが本稿で紹介する疾患特異的iPS細胞を活用した病態解明から創薬への応用である.

連載 専門医試験をめざす症例問題トレーニング

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 症 例.50歳.男.

 主 訴:微熱,歩行時の軽度右股関節痛.

 既往歴:虫垂炎の手術歴のみ.

 現病歴:転倒してからの右股関節痛を主訴に,2週間後に当科を受診した.X線像で右大腿骨頚部骨折と診断した.入院6日後に人工骨頭置換術を施行した.

 術後5日に,37°C台の発熱を認めたが,自然に解熱した.術後8日に,37.9°Cの発熱を認め,歩行時に軽度右股関節痛を自覚した.

 身体所見:右股関節の手術創の発赤,熱感などの感染徴候は明らかではなかった.

 血液検査所見:術後の白血球数(WBC)とC反応性蛋白(CRP)値を下記に示す.

 手術翌日:WBC 10,700/μl,CRP 3.15mg/dl

 術後5日:WBC 8,200/μl,CRP 3.73mg/dl

 術後8日:WBC 8,900/μl,CRP 15.8mg/dl

 X線所見:術後8日目の股関節の単純X線像を図1に示す.

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【要 旨】

 目 的:大腿骨頭壊死症(ONFH)に対する大腿骨頭回転骨切り術(TRO)後人工股関節全置換術(THA)の臨床成績およびX線評価を骨切りの既往のない初回THAと比較・検討すること.

 対象および方法:TRO後にTHAになった29例(TRO群)と性別,年齢,手術時期をマッチングしたONFHに対する骨切りの既往のない初回THAを施行した40例を抽出して比較・検討を行った.

 結 果:最終調査時のHarris Hipスコアおよび股関節可動域(ROM)は有意にTRO群が不良であった.合併症発生率および再手術をエンドポイントとした生存率で有意差はなかった.X線学的評価ではTRO群はステムのアライメント不良が有意に多く,術後の脚長差も有意に大きかった.

 結 論:TRO後THAは骨切りの既往のない初回THAと比較・検討して臨床成績は不良であった.また解剖学的な形態変化からインプラントは設置不良であった.

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【要 旨】

 目 的:成人脊柱変形矯正で矢状面バランスの伸展矯正により急性腹腔動脈圧迫症候群(acute celiac artery compression syndrome:ACACS)を生じた症例について報告すること.

 対象および方法:症例.77歳,女.主訴は腰背部痛と脊柱変形であった.本例に対してextreme lateral interbody fusion(XLIF)を用いた二期的な変形矯正を施行したところ,lumbar lordosis(LL)は−47°から53°まで改善した.しかし2回目の手術の後より,患者が頻回の嘔吐と下痢を生じた.造影CTを撮影したところ,L1/L2のレベルで腹部大動脈の著明な狭窄を生じており,腹腔動脈と上腸間膜動脈は描出されていなかった.よって同日緊急手術を施行した.開腹したところ,小腸の色調は不良で蠕動は消失していた.また腎動脈の中枢側で大動脈が前方より圧迫されていた.前方からの圧迫は正中弓状靱帯(median arcuate ligament:MAL)と腹腔神経叢によるものであり,ACACSの状態と考えられた.これらを切離して圧迫を解除すると,小腸の色調と蠕動は改善した.

 結 果:術後は腹部症状の再発はなく,術前の腰背部痛も改善した.

 結 語:ACACSは治療が遅れると致命的な合併症となる可能性があるため,早期に診断して治療を開始しなければならない.そのためには成人変形矯正後にもACACSを生じる可能性があることを念頭におく必要がある.

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1.は じ め に

 第27回日本脊椎インストゥルメンテーション学会が2018年9月28日(金)~29日(土)に大川淳会長(東京医科歯科大学)[図1]のもと,ベルサール東京日本橋で開催された.約700名と多数の参加者であり,たいへんな盛会であった.

第45回日本股関節学会 本村 悟朗
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1.は じ め に

 第45回日本股関節学会は山田治基会長(藤田医科大学)[図1]のもと,2018年10月26日(金)~27日(土)の2日間にわたり名古屋国際会議場において開催された.会場は例年同様リハビリテーション部門・看護部門の2会場を含む12会場とポスター会場2会場で,2日間におよそ2,000名の参加者があった(図2).

 以下に本学会のプログラムを概説する.

第52回日本側彎症学会 菅原 亮
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1.は じ め に

 2018年11月2日(金)~3日(土)にかけて,獨協医科大学の種市洋会長(図1)のもと,東京コンファレンスセンター・品川で第52回日本側彎症学会が開催された.本学会の前身は1968年に徳島大学の山田憲吾会長により開催された側弯症研究会であり,その後1985年には日本側弯症研究会,1994年には日本側彎症学会と名称が変更され,現在まで日本における脊柱変形治療を牽引してきた.脊柱インストゥルメンテーションの発達に伴い,近年ではほかの学会でも脊柱変形治療について数多く討論されるようになってきたが,本学会の特徴は以前より小児脊柱変形を主軸に扱っていることである.今や脊柱変形といえば成人脊柱変形(adult spinal deformity:ASD)が時代の趨勢となった感は否めないが,本学会では小児・思春期の脊柱変形についても毎回活発な討論が繰り広げられている.

第53回日本脊髄障害医学会 辻 収彦
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1.は じ め に

 2018年11月22日(木)~23日(金)の2日間にわたりウインク愛知(名古屋市)で,高安正和会長(愛知医科大学脳神経外科学)のもと,本学会が開催された.本学会の前身である日本パラプレジア医学会は第1回を1966年に当時の九州大学整形外科・天児民和教授により開催され,2002年に現在の名称である日本脊髄障害医学会に改称し現在にいたっている.関連分野の学会では,日本脊椎脊髄病学会が2018年で47回,日本脊髄外科学会が33回であることからも非常に歴史と伝統のある学会である.脳神経外科による開催は第47回の花北順哉氏以来6年ぶり,また名古屋での開催となると中川洋氏(前愛知医科大学教授)が担当されて以来15年ぶりとのことである.本学会は脊髄障害を集学的に扱う学会であり,全国から整形外科,脳神経外科,泌尿器科,リハビリテーション科,神経内科をはじめ各科の医師,リハビリテーション専門職,看護師らおよそ500名が参加した.

 テーマは「脊髄損傷の急性期治療を見直す」であった.救急医療の現場では,脳梗塞に対する急性期血栓回収療法により明らかな予後が得られている一方,脊髄損傷に対しては急性期から介入すべきか否かについては,いまだ議論のあるところであることから,そのメリットと限界について各領域のスペシャリストの方々の活発な議論が交わされた.また,脊髄損傷に対するiPS細胞や骨髄間葉系肝細胞による神経再生医療における大きなトピックスが相次いで発表されたことに呼応し,これからはじまる数々の臨床研究や知見を,確実に患者の治療につなげることを念頭においた研究発表・質疑応答が続き非常に盛況であった.

喫茶ロビー

バイクと私 濵西 千秋
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 小樽から留萌を過ぎ,オロロン街道を北に向かう.その距離は270km.天塩川を渡り海岸道路に出ると見えた.そう,利尻富士.北の果て,サロベツ原野のバイク宿に投宿し日没を待った.そして三度目にしてついに利尻の夕景に出会えた(図1).北海道バイク旅,2017年は7月に歴史的酷暑の中を走った.2018年は地震直後のこともあり,人も少なくどこも貸し切り状態で,しかも天候にも恵まれた.2019年は襟裳岬から道東かなと今からワクワクしている.

基本情報

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臨床雑誌整形外科
70巻3号 (2019年3月)
電子版ISSN:2432-9444 印刷版ISSN:0030-5901 南江堂

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