呼吸器ジャーナル 65巻3号 (2017年8月発行)

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特集　呼吸器感染症治療薬の上手な使い方—症例から紐解く達人の技

序文門田　淳一 65巻3号 , 2017年8月 , pp.372-373

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　本特集は，日頃より呼吸器感染症の治療に最新の情報を駆使して取り組んでいるわが国のオピニオンリーダーの先生方に，「呼吸器感染症治療薬の上手な使い方—症例から紐解く達人の技—」と題して執筆をお願いした．本特集の特徴として，教科書的な解説にとどまらないように，まず症例の提示を基本とし，その症例に対する執筆者の治療薬選択の考え方を述べた後に，執筆項目の疾患に対する治療薬の使い方を総論的に解説していることにある．

　呼吸器感染症は，気道感染症，肺炎，胸膜炎など部位別の分類とウイルス，細菌，抗酸菌，真菌，寄生虫など原因菌別の分類があり，その組み合わせにより治療薬の使い方も多岐にわたる．日常診療で遭遇する頻度の高い疾患や菌種を対象にして，非専門医の先生方にもどのような治療薬をどのように使用すれば最適で適正な治療になるのかをわかりやすく解説している．また，専門的な対応が必要な疾患や菌種についてもその領域の患者を多く診療し精通している達人が匠の技を解説しているが，エビデンスが未だ少なく治療開始時期，治療終了時期，治療期間あるいは治療法自体が確立していない領域もあり，現時点での治療薬の使い方であることに留意していただきたい．

Ⅰ．総論

呼吸器感染症の分類と治療薬の選択をどのようにするか？門田　淳一 65巻3号 , 2017年8月 , pp.374-380

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Point

・呼吸器感染症の治療に際しては部位別と原因菌別の分類をもとに薬剤を選択する．

・急性上気道炎や急性気管支炎はウイルス感染症が多いため，原則抗菌薬は必要ない．

・宿主の状態や病態に応じて抗感染症薬を適切に選択し，治療効果や副作用を判断して治療の継続あるいは代替薬への変更を検討する．

Ⅱ．気道感染症

急性上気道炎に対する抗菌薬をどう使うか？保富　宗城 65巻3号 , 2017年8月 , pp.382-389

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Point

・A群β溶連菌であるかウイルス性であるかを判断する．

・重症度を客観的に判定し，その重症度に応じた治療を行うことが重要となる．

急性気管支炎に対して抗菌薬を投与していいの？山本　善裕 65巻3号 , 2017年8月 , pp.390-393

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Point

・感染性咳嗽を理解する．

・ウイルス感染症以外を見抜く臨床力を身につける．

・抗菌薬はマクロライド系が第一選択薬である．

インフルエンザウイルス感染症に対する抗インフルエンザウイルス薬の使用法は？三木　誠 , 渡辺　彰 65巻3号 , 2017年8月 , pp.394-400

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Point

・インフルエンザのハイリスク群を中心に，重症化や死亡を阻止したい症例すべてに対して，抗インフルエンザウイルス薬を積極的に用いるべきである．

・オセルタミビル（タミフル^®），ザナミビル（リレンザ^®），ラニナミビル（イナビル^®），ペラミビル（ラピアクタ^®）の4剤から，患者の状態に応じて選択する．

慢性気道感染症に対する治療薬をどのように使用すればよいか？山谷　睦雄 65巻3号 , 2017年8月 , pp.402-411

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Point

・COPDや気管支拡張症などの慢性呼吸器疾患は，ウイルスや細菌の気道感染で増悪を生じる．

・マクロライドや気管支拡張薬，吸入ステロイド薬，喀痰調整薬は慢性呼吸器疾患の増悪を抑制する．

・吸入ステロイド薬は増悪を繰り返す，あるいは喘息合併のCOPDに併用するが，肺炎の発症に注意が必要である．

慢性気道感染症の急性増悪にはどのような抗菌薬が有効なのか？前田　光一 , 三笠　桂一 65巻3号 , 2017年8月 , pp.412-416

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Point

・慢性気道感染症の急性増悪の原因菌はインフルエンザ菌，肺炎球菌，モラクセラ・カタラーリスの頻度が高い．

・レスピラトリーキノロンは耐性株を含むこれらの細菌に対して広く抗菌活性を有する．

・進行例では緑膿菌も急性増悪の原因菌となり，薬剤感受性を参考に抗菌薬を選択する．

Ⅲ．肺炎

市中肺炎の外来治療ではどのような治療薬を選択すればよいのか？浦上　宗治 , 濵田　洋平 , 青木　洋介 65巻3号 , 2017年8月 , pp.418-425

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Point

・非定型肺炎は肺外の病変を伴う．

・非定型肺炎を疑うときは同時に結核も疑う．

・軽症の市中肺炎ではキノロン系は温存する．

市中肺炎の入院治療（中等症〜重症）では重症度に応じて抗菌薬を選択すべきか？宮下　修行 65巻3号 , 2017年8月 , pp.426-431

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Point

・中等症〜重症の一般病棟入院市中肺炎患者と集中治療室入室の重症〜超重症市中肺炎患者では治療戦略が異なる．

・中等症市中肺炎に対しては初期に静注薬1剤で開始し，可能ならば早期に経口薬へとスイッチする．

・重症例においてはβラクタム系薬単剤治療よりもβ-ラクタム系薬＋マクロライド系薬併用療法を行うことを提案する．

ICU入院の市中肺炎の予後を改善するための治療戦略は？井手　昇太郎 , 今村　圭文 , 迎　寛 65巻3号 , 2017年8月 , pp.432-441

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Point

・重症肺炎のエンピリック治療ではβラクタム系薬とマクロライド系薬の併用を考慮する．

・重症肺炎，敗血症，ARDSいずれの観点からも，少量のステロイド投与が勧められる．

・適切な呼吸器設定・循環動態の管理，DICを始めとした多臓器不全への対応など，集学的治療を行う．

医療・介護関連肺炎に対する抗菌薬をどのように選択し使うか？丸山　貴也 65巻3号 , 2017年8月 , pp.443-449

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Point

・医療・介護関連肺炎〔（N）HCAP〕には，多様な原因微生物が関与する．

・医療・介護関連肺炎〔（N）HCAP〕では，敗血症の有無，重症度，耐性菌リスクの有無によりescalation治療，de-escalation単剤治療，de-escalation多剤治療の3群に分けて初期治療を選択する．

院内肺炎では重症度に応じて抗菌薬を選択すべきか？関　雅文 65巻3号 , 2017年8月 , pp.450-455

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Point

・わが国の院内肺炎は，医療・介護関連肺炎とも合わせて，重症度を評価して診療方針を決めるのが望ましい．

・近年は，特に比較的軽症から中等症の院内肺炎では，耐性菌の関与を考慮しつつも，狭域抗菌薬から使用する方向にある（エスカレーション治療）．

・原因菌によって大まかな治療期間は決まっているが，院内肺炎では1〜2週間が目安である．

MRSA肺炎の抗菌薬はどれが有用なのか？川波　敏則 , 矢寺　和博 65巻3号 , 2017年8月 , pp.456-461

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Point

・呼吸器からMRSAが分離されたとしても，必ずしも肺炎の原因菌とは限らないが，大葉性肺炎であればMRSA肺炎の可能性は低く，下気道検体の定量培養（＞10⁶CFU/mL）やMRSAが単独で培養されれば，MRSA肺炎の可能性が示唆される．

・MRSA肺炎の治療を行う場合は，LZDもしくはVCM，TEICが第一選択薬であり，LZD以外の抗MRSA薬を使用する場合は，TDMにより安全性を担保しつつ十分な投与量となるように調整を行う．

レジオネラ肺炎に対する抗菌薬の選択をどうするのか？比嘉　太 65巻3号 , 2017年8月 , pp.462-468

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Point

・レジオネラ肺炎は重症化する傾向が強く，市中肺炎および院内肺炎の原因として重要である．時に集団感染の発生がある．感染源は冷却塔水，給水・給湯系，土壌などが主とされている．

・重症肺炎あるいはβラクタム系薬が無効な肺炎ではレジオネラ肺炎を鑑別診断に挙げる．

・レジオネラ肺炎の診断は尿中抗原検査，喀痰あるいは呼吸器検体の培養検査および遺伝子検査，血清抗体価測定によってなされる．

・レジオネラ肺炎に対する治療薬はキノロン系薬あるいはマクロライド系薬を用いる．

・レジオネラ症は4類感染症に指定され，直ちに保健所に届ける．

Ⅳ．抗酸菌症

肺結核症の治療法と治療期間をどのように決定するか？永井　英明 65巻3号 , 2017年8月 , pp.469-475

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Point

・結核菌の培養検査および感受性検査を必ず行う．

・結核の治療は感受性のある薬剤の使用，複数の薬剤の使用，一定期間の継続，規則正しい服薬が必要である．

・副作用の出現には十分注意する．

肺非結核性抗酸菌症の治療薬と治療開始時期・終了時期は？鈴木　克洋 65巻3号 , 2017年8月 , pp.476-481

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Point

・肺MAC症は診断基準を満たした時点で化学療法を開始するのが原則であるが，結節気管支拡張型の一部では無治療で経過観察することもある．

・化学療法はCAM＋EB＋RFPの併用で行うのが原則である．しかし特に高齢軽症例ではCAM＋EBやEM少量長期療法を用いることもある．

・線維空洞型肺MAC症は速やかに化学療法を開始し，外科手術を積極的に考慮しなければならない．

Ⅴ．肺真菌症

侵襲性肺アスペルギルス症の第一選択薬は？掛屋　弘 , 山田　康一 , 藤本　寛樹 65巻3号 , 2017年8月 , pp.482-489

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Point

・侵襲性肺アスペルギルス症の第一選択薬はボリコナゾール（VRCZ）である．アムホテリシンBリポソーム製剤（L-AMB）は同等，もしくはその代替薬として位置付けられる．

・キャンディン系薬のミカファンギン（MCFG）やカスポファンギン（CPFG），アゾール系のイトリゾール（ITCZ）は第二選択薬に位置付けられる．また，キャンディン系薬は重症・難治例に対する併用療法の一翼を担う薬剤である．

慢性進行性肺アスペルギルス症の治療にはどの抗真菌薬が有用か？伊藤　裕也 , 宮崎　泰可 65巻3号 , 2017年8月 , pp.490-496

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Point

・有症状例の初期治療にはキャンディン系薬かボリコナゾールの点滴治療が第一選択となる．

・患者の免疫状態や疾患の病勢，薬剤の副作用・相互作用などを考慮して治療薬と治療期間を選択する．

・多くの場合，アゾール系経口薬（ボリコナゾールまたはイトラコナゾール）による数カ月の維持治療を要する．

肺クリプトコックス症の治療薬と治療期間は？前﨑　繁文 65巻3号 , 2017年8月 , pp.498-501

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Point

・治療薬としてはアゾール系抗真菌薬を投与する．

・治療期間の目安は3〜6カ月間とする．

ニューモシスチス肺炎の治療薬と治療のタイミングは？藤井　毅 65巻3号 , 2017年8月 , pp.502-508

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Point

・ニューモシスチス肺炎は重篤な肺炎であるため，画像所見や血中β-D-グルカン値などから臨床的に診断できる場合は，できるだけ速やかに治療を開始する．

・基礎疾患や重症度にかかわらず第一選択薬はST合剤であり，副作用などで継続できない場合にペンタミジンやアトバコンへ変更する．

・発症リスクの高い患者にはST合剤による予防投与が有効であるが，HIV感染者以外での適応基準は確立していない．

Ⅵ．寄生虫症

肺吸虫症の治療薬と治療期間は？西田　千夏 , 迎　寛 65巻3号 , 2017年8月 , pp.510-517

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Point

・肺吸虫症は，食品媒介寄生蠕虫症であり，近年，再興感染症の側面をもつ．

・わが国ではウエステルマン肺吸虫と宮崎肺吸虫とが主要な原因虫種である．

・プラジカンテルによる治療が有効である．

書評

—John B. West, Andrew M. Luks／原著　桑平一郎／訳—『ウエスト呼吸生理学入門：正常肺編』第2版—（原題：West's Respiratory Physiology:The Essentials, 10th Edition）西村　正治 65巻3号 , 2017年8月 , pp.497

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　かの有名なJohn B. West先生による呼吸生理学の名著“West's Respiratory Physiology:The Essentials” 10th Editionが東海大学医学部桑平一郎教授によって翻訳され，『ウエスト呼吸生理学入門：正常肺編』第2版として出版された．本書は1974年に初版が出版されて以来，世界中で読まれてきた呼吸生理学のバイブルである．この度，原著第10版にはWest先生の弟子であるAndrew M. Luks先生が共著者として加わっている．

　この本が呼吸生理学のバイブルと呼ばれる所以は，それほどに世界中で呼吸器病学に関わる多くの人に読まれてきたこと，そして，初版が発行されて40年以上経ってもその内容が古くなるということとは無縁だからである．それどころか，分子生物学的研究が全盛の現代にあっては，呼吸器病学を学ぶ基本としてその重要性はさらに増してきていると言える．「木を見て森を見ず」というような落とし穴に入り込まないためにも肺の構造と機能を正しく学ぶことは呼吸病学の臨床・研究をするうえでの第一歩であり，この本ほど呼吸生理学の教材として優れたものはない．内容が洗練され，見事にコンパクトにまとめられているのである．呼吸生理学を学ぶ第一歩の教材としても，あるいは，呼吸器病学を理解する過程での知識の再整理のためにも役立つ．

連載　Dr.長坂の身体所見でアプローチする呼吸器診療・9

スターリング曲線とスターリングの式（equation）長坂　行雄 65巻3号 , 2017年8月 , pp.518-525

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　スターリング，正しくはErnest Henry Starling（1866〜1927）は英国の生理学者で，ホルモンという言葉を創った内分泌学の創始者でもある．1911年（明治44年）に来日もしたという．彼が創案し，循環器学で頻用されるスターリング曲線（Frank-Starling law）も，水分平衡の仮説であるStarlingの式（Starling equation）も100年以上を経た今でも浮腫や胸水貯留の診療に不可欠である．

　1980年代は，生理学の主要研究テーマが古典生理学からバイオロジーへと大きな転換を遂げた時代である．筆者はカリフォルニア大学のサンフランシスコ校，CVRI（Cardiovascular Research Institute）で低酸素時の肺微小血管圧の研究をしていた．指導を受けたStaub教授は古典生理学の泰斗で，最大の業績は，コロラド大学のPetty教授らによって提唱されたARDS〔adult（acute）respiratory distress syndrome〕の本態が，血管透過性亢進による肺水腫と明らかにしたことである¹⁾．これはスターリングの式を解くことでもあった．

連載　症例で学ぶ非結核性抗酸菌症・12

喀血を伴う肺非結核性抗酸菌症の治療戦略八木　一馬 , 川島　正裕 , 倉島　篤行 , 長谷川　直樹 , 森本　耕三 65巻3号 , 2017年8月 , pp.526-533

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症例1　60代女性，160cm，40kg

【現病歴】幼少期（1歳時）の結核既往あり．X−3年5月に健康診断の胸部X線で異常陰影を指摘されたために当院呼吸器科外来を受診した．胸部CTでは左肺上葉上区，舌区，下葉，右肺中葉に小葉中心性粒状影，すりガラス様陰影，気管支拡張を認めた，肺非結核性抗酸菌症が疑われた．喀痰から二度Mycobacterium avium（M. avium）が陽性となり肺非結核性抗酸菌症〔肺M. avium complex症（肺MAC症）〕と診断された．その後，ティッシュが赤く染まる程度の血痰を認め，血痰の悪化傾向を認めたため，X−3年10月よりクラリスロマイシン（CAM）800mg/日＋リファンピシン（RFP）450mg/日＋エタンブトール（EB）500mg/日による治療を開始した．X−3年12月に片手一杯くらいの喀血を二度認めたため，精査加療目的で入院した．安静，止血剤投与により経過観察し，造影胸部CTでは明らかな出血源は認めなかった．入院4日目に施行した気管支鏡検査では左舌区に赤褐色の出血と左下葉支への垂れ込みを認めたが，活動性の出血は認めなかった．CAM＋RFP＋EBに加えてアミカシン（AMK）点滴を導入し，入院12日目に退院した．退院後は外来でCAM＋RFP＋EBを継続し，AMK点滴は週3回のペースで合計4カ月間施行した．少量の血痰を認めることは時折あるものの，大量喀血のエピソードなく経過し，喀痰培養の陰性化も続いていたため，CAM＋RFP＋EBはX−1年10月まで2年間継続して終了した．

【既往歴】肺結核（1歳），溶連菌感染後糸球体腎炎（12歳）

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次号予告 65巻3号 , 2017年8月 , pp.535

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奥付 65巻3号 , 2017年8月 , pp.536

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基本情報

呼吸器ジャーナル
65巻3号
(2017年8月発行)

電子版ISSN：2432-3276 印刷版ISSN：2432-3268 医学書院

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呼吸器ジャーナル 65巻3号 (2017年8月発行)

特集 呼吸器感染症治療薬の上手な使い方—症例から紐解く達人の技

Ⅰ．総論

Ⅱ．気道感染症

Ⅲ．肺炎

Ⅳ．抗酸菌症

Ⅴ．肺真菌症

Ⅵ．寄生虫症

書評

連載 Dr.長坂の身体所見でアプローチする呼吸器診療・9

連載 症例で学ぶ非結核性抗酸菌症・12

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