呼吸器ジャーナル 65巻2号 (2017年5月発行)

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特集　若手医師のための呼吸器診療スキルアップ—苦手意識を克服しよう

序文青島　正大 65巻2号 , 2017年5月 , pp.180-181

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　「呼吸器は難しい」と思っている初期研修医が多いという印象がある．その理由の一つとして学生時代にBSLで呼吸器内科をローテーションしなかったことに起因するケースが少なくない．初期研修においてもローテーションする科を選択制にしている研修施設では，呼吸器内科をローテーションしない場合，「呼吸器は難しそうだ」という先入観と苦手意識を持っている研修医は多い．呼吸器の研修を行っていないため実際を知らないがゆえの苦手意識，すなわち「食わず嫌い」である場合が少なくないのである．

　呼吸器疾患は極めて多彩で，その診療は広い領域をカバーしなければならない．同時にその診療は超急性期から慢性期，さらには終末期までをも含んでいる．気管支鏡や胸腔鏡などの内視鏡やドレーン留置などの診断・治療の手技も豊富である．診療に当たっては，数値で示される検査結果ですぐに判断が可能なものは少なく，問診・身体診察，画像読影から呼吸機能検査の解釈，さらには病理組織所見など広範な患者データを統合し考えることを要求される．しかも診療がこの順番に進むことは少なく，例えば画像所見を見て，問診を追加したり採血項目を選択したりするといった場面が少なくない．すなわちこれら診断の各要素を行きつ戻りつし診断にたどり着くことが多い．このことが「呼吸器は難しい」という苦手意識につながり，呼吸器を敬遠する向きもあるように思う．しかし，これは逆に呼吸器診療の醍醐味ともいえる．

Ⅰ．総論

若手医師は呼吸器診療で，どこが難しいと感じ困っているのか？青島　正大 65巻2号 , 2017年5月 , pp.182-189

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はじめに

　筆者が初期および専門研修のトレーニングを受けた当時の虎の門病院呼吸器内科では部長の故・谷本普一先生が，問診・身体診察・胸部単純X線写真をもとにコモンな疾患から希少疾患までをピタリと診断されていた．まさに“神診断”といえるすごさを目の当たりにした鮮烈な記憶がある．先生が晩年に出版された「開業医のための呼吸器クリニック」（医学書院刊）の冒頭の一節には「最近，呼吸器疾患の診断は，器機の使用や検査に偏重し，問診，視診，聴診など症候学がないがしろにされている傾向がみられるが，診断には臨床医の目や耳など五感によるこれら基本的な診断技術が，極めて重要である」と書かれている¹⁾．とても重い言葉である．

　現代の“神診断ができないわれわれ”には，当時から長足の進歩を遂げた検査・診断技術があるが，どの診療ツールを使えばよいのか，また得られた結果にどのような重み付けを行い解釈すればよいのか，日常臨床は迷いの連続である．網羅的な検査は日常臨床においては「考えることをやめた姿勢」のように感じられる．また医療資源の有効利用の観点からも回避すべき姿勢である．

　本項では当科の研修医へのアンケートをもとに「呼吸器診療において，若手医師がどのようなことに悩んでいるか」ということを，実際の症例をもとに提示していく．

Ⅱ．診断

問診岡田　あすか , 長　澄人 65巻2号 , 2017年5月 , pp.190-197

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Point

・診断の第一歩は「詳細な問診」である．

・呼吸器疾患が疑われる場合，一般的な問診・診察とともに胸部単純X線を撮ることが多いが，その時点での鑑別を踏まえた問診を追加することで次の検査を円滑に進めることができる．

身体所見のとり方清川　浩 65巻2号 , 2017年5月 , pp.198-206

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Point

・身体所見は検者が患者さんの情報を直接得る手段であり，正しく身体所見をとることにより最短の時間とコストで診断に到達することができます．

・身体所見をとるためには検者の熟練を要します．診察するときには必ず系統的に身体所見をとり，きちんと記録に残す習慣をつけましょう．

血液検査所見の解釈—動脈血ガス分析を含めて田中　純太 65巻2号 , 2017年5月 , pp.208-213

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Point

・呼吸困難では，気道閉塞のほか，呼吸不全や貧血，循環器疾患，代謝性疾患などを鑑別する．

・肺炎を疑う場合，動脈血ガス分析に加えて，血液尿素窒素や白血球の測定が診断に有用である．

・重症呼吸不全では肝，腎，凝固関連項目を，貧血ではヘモグロビンなどを，そして循環器疾患ではBNP，代謝性疾患ではNa，Clなどを追加して評価する．

呼吸機能検査喜舎場　朝雄 65巻2号 , 2017年5月 , pp.214-221

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Point

・問診・身体所見をふまえた上位の鑑別疾患の病態を呼吸機能でつかむ．

・呼吸機能検査は結果の数値のみでなくフローボリューム曲線の形をしっかりと認識する．

・それぞれの疾患の軸になる呼吸機能での指標は経時的にモニターして疾患活動性や効果判定に活かす．

胸部単純X線検査髙橋　雅士 65巻2号 , 2017年5月 , pp.222-230

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Point

・胸部単純X線写真の大きなタスクは正常を正常と診断することであり，正常解剖の理解は必須である．

・肺病変のリーディングエラーを減らすためには，隠れた肺野を意識すること，左右の構造を比較すること，過去の写真と比較することが重要である．

CT 上甲　剛 65巻2号 , 2017年5月 , pp.232-243

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Point

・胸部X線写真像が非特異的であった場合でも，CTを撮像することにより質的診断に迫れることが，CT読影の醍醐味である．

・画像診断は①性状診断，②局在診断の2つのプロセスに分けられる．局在診断とは病変にzipコードを与えるようなものであり，疾患にかかわるものにその疾患に対する共通認識をもつうえで必須である．現行のCTを用いれば性状診断は肉眼病理に匹敵する．

気管支鏡検査池澤　靖元 , 品川　尚文 65巻2号 , 2017年5月 , pp.244-250

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Point

・各肺疾患の診断には，鑑別疾患に応じて適切なモダリティを選択するべきである．

・スムーズに各検査を行うために，その検査前・中・後に心がけるべきポイントがある．

・ナビゲーションを使用できない際には，検査前にthin slice CTをもとに詳細な気管支分岐図を作成することが重要である．

病理検査加島　志郎 , 福岡　順也 65巻2号 , 2017年5月 , pp.252-264

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はじめに

　日常臨床において，臨床医と病理医の接点の多くは，「病理診断書（病理レポート）」になると思います．現在，多くの施設において電子カルテと部門システムの連携を通じて，臨床医は電子カルテを閲覧しながら，検査値や画像・病理などの各種レポートを参照することが可能になっていると推測します．

　病理レポートは日々の診療でそう頻繁に閲覧されるものではないですが，最終診断の根拠であり，治療方針決定に決定的な影響を与えるなど，極めて重要なデータの一つです．

　したがって，臨床に携わる皆さんには，病理レポートを構成する内容と，それらにかかわる病理医の立場，視点，考え方などについてはぜひ精通していただきたいと考えます．特に診断に至る根拠となる所見記載や，明瞭な診断が確定せず記述診断とされている症例，また診断名に「疑い」に一致するprobable，suggestive，cannot be ruled outなどの記載がある場合の考え方など，デリケートなニュアンスを読み取ることが大きく診療に影響を与える場合があります．

　重要なことは，臨床・画像・病理それぞれの立場から，患者さん個々の病態について深くコミュニケーションを取る集学的検討（multidisciplinary discussion;MDD）を行うことであり，できる限りのコンセンサスを得ることで患者さんにとって最良の治療法を選択できるようにすることでしょう．

　レポートの解釈に通じるだけでなく，身近にいる病理医と積極的に症例について話し合い，その「クセ」を読みましょう．診断のみならず，レポートでは記述しきれない微妙な所見や考え方を知れば，臨床上の判断や今後の研究にも有用な材料となるに違いありません．一方，病理医は患者から距離があり，また専門外とする分野においては，新規の治療や検査データ，画像診断のアップデートなどに暗くなりがちです．多くの病院では一人か多くても二人の病理医が全身の診断をカバーする場合が多いことも大きな要因です．互いにギャップを埋めていく相乗効果を保つことが望まれます．

　呼吸器領域に限らないのですが，診断や治療の方針は「腫瘍」と「非腫瘍」で大きく異なります．ここでも，そのアプローチやテクニカルタームの違いから，この2つを分けて取り扱おうと思います．ですから，本稿では前半においては，呼吸器内科医が日常的によく遭遇する腫瘍の病理診断に至る経緯を，検体採取法ごとに具体的な症例を交えながら記述しました．後半では，特に苦手意識が生まれる可能性の強いびまん性肺疾患，特に間質性肺炎の病理診断について，どのように考え，診療に生かせば良いかに力点を置き記述しました．

Ⅲ．治療

薬物治療—ステロイドを中心に富貴原　淳 , 近藤　康博 65巻2号 , 2017年5月 , pp.266-273

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Point

・喘息発作やCOPDの増悪に対しては，ステロイドを積極的に用いるべきである．

・肺炎や間質性肺炎の急性増悪，ARDSに対するステロイドの有効性に関するエビデンスは不十分である．

・ステロイド使用に際しては有害事象対策を十分に行い，過剰な量・期間の使用を極力控えるべきである．

薬物治療—呼吸器感染症に対する抗菌薬の使い方中西　陽祐 , 土谷　美知子 , 二宮　清 65巻2号 , 2017年5月 , pp.274-283

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Point

・肺炎球菌肺炎の早期診断において，尿中抗原検査より良質な喀痰のグラム染色が原因菌の推定に有用であり，必須の検査である．

・CTRX＋AZMでの治療にもかかわらず肺化膿症へ進展し，ABPC/SBTで治癒した肺炎があった．超高齢者は，誤嚥エピソードがなくても嫌気性菌の関与を常に疑う必要がある．

呼吸管理永田　一真 , 富井　啓介 65巻2号 , 2017年5月 , pp.284-290

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Point

・急性呼吸不全の呼吸管理には，NPPV，HFNC，挿管人工呼吸管理などの様々なデバイスを使い分ける必要がある．

・NPPVやHFNCは有用だが，それらに反応しない場合には速やかに挿管人工呼吸管理に移行する．

・NPPVとHFNCはその長所と短所を考えながら場面ごとに使い分ける．

呼吸リハビリテーション次富　亮輔 , 髙橋　佑太 , 蝶名林　直彦 65巻2号 , 2017年5月 , pp.292-300

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Point

・近年呼吸器疾患に対する呼吸リハビリテーションへの注目度が高まっている．

・本稿では慢性閉塞性肺疾患（chonic obstructive pulmonary disease;COPD）をはじめとした呼吸器疾患に対する呼吸リハビリテーションの最新のエビデンスを紹介する．

　※なお，呼吸リハビリテーションのプログラムの具体的内容に関しては日本呼吸ケア・リハビリテーション学会／日本呼吸器学会編集の「呼吸リハビリテーションマニュアル—運動療法—」を参照してほしい．

良性呼吸器疾患の外科治療のタイミング南　正人 , 舟木　壮一郎 , 奥村　明之進 65巻2号 , 2017年5月 , pp.302-309

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Point

・肺囊胞の手術適応は，囊胞の進行性増大，呼吸困難とそれに合致する肺機能低下，気胸や感染の合併などである．

・続発性気胸は，呼吸器内科・外科によるチームアプローチで胸膜癒着術，内視鏡的気管支塞栓術，外科手術などの適応をよく検討することが必要である．

・肺移植手術の適応には，移植実施施設へ紹介し，疾患の妥当性，十分な治療実施，適切な重症度，予後の限定，適応除外条件の否定，耐術性，患者本人の理解・姿勢と家族の協力体制，などについて十分な検討が必要である．

禁煙西　耕一 65巻2号 , 2017年5月 , pp.310-317

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Point

・喫煙は単一で最大の予防可能な行動リスク要因であり，すべての喫煙者に禁煙を勧めることは医療従事者の使命の一つである．

・禁煙指導は準備状態に応じて行い，ニコチン依存度の高い人には禁煙補助薬（ニコチン製剤やバレニクリン）の併用を勧める．

・禁煙における電子タバコの有用性や安全性についてはまだ確立しておらず，現時点では勧められない．

終末期医療・緩和ケア松田　良信 , 岡山　幸子 65巻2号 , 2017年5月 , pp.318-325

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Point

・疾患の治療とともに，症状緩和も重要である．

・患者・家族とのコミュニケーションスキルが必要である．

Ⅳ．社会とのかかわり（社会リソースの利用）

職業性肺疾患（労災）への対応岸本　卓巳 65巻2号 , 2017年5月 , pp.326-336

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Point

・じん肺と診断されるためには胸部X線上PR1/0以上の陰影の存在が必要である．

・職業性喘息の診断には原因物質の特定が必要である．

・石綿関連疾患の労災認定には認定基準に基づく対応が必要である．

呼吸器疾患患者に対する社会的サポート戸島　洋一 65巻2号 , 2017年5月 , pp.338-345

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Point

・患者にとって医療費の助成などの社会的サポートは重要であり，医師はそれに対して無関心であってはならない．

・慢性呼吸器疾患や結核に対する公費助成制度，保険・年金制度について知り，医師の判断の重要性を認識する．

Ⅴ．エビデンスを調べる

文献を調べて診療に役立てるには藤田　次郎 65巻2号 , 2017年5月 , pp.346-352

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Point

・症例を経験した際に，同様の症例をまとめた論文を発見できれば症例に対する理解は格段に深まる．

・文献の中に，優れた図を発見できれば，一目で疾患に対する理解が深まることが可能となる．

・固有名詞が付く疾患では，固有名詞の付いた著者の原著論文を読むことにより疾患への理解が深まる．

連載　Dr.長坂の身体所見でアプローチする呼吸器診療・8

—肺の聴診②—断続性雑音と胸膜摩擦音長坂　行雄 65巻2号 , 2017年5月 , pp.354-359

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　ラ音は肺から発生する副雑音で，断続性ラ音（クラックル）と連続性ラ音（ウィーズ）がある．クラックルは，肺炎や肺水腫で聴かれるコース・クラックル（coarse crackles）と，間質性肺炎でよく聴かれるファイン・クラックル（fine crackles）に分けられる．コース・クラックルは粗い感じのクラックル音で，吸気の始まりから聴かれ，ファイン・クラックルは吸気の後半によく聴かれる．しかし，クラックルの音質も聴かれるタイミングも病状によって変化していく．クラックルは，経過を診るのにも有用な所見だが，小さな音で聴き逃すことが意外に多い．ノイズと区別しにくいこともある．胸膜摩擦音もクラックルと紛らわしい音だが，聴こえる状況は限られている．

　クラックルの聴こえるときは胸部X線陰影を認めることが多く，気管支喘息のようにウィーズが聴かれる病態では肺野に陰影を認めないのと対照的である．クラックルは，さらにX線画像よりも早く，自覚症状と同じような時間経過で変化していく．患者の訴えは医師からみると，過小であったり，過大であったりすることがある．クラックルの変化はそのような病状の変化を客観的にとらえる優れた身体所見である．しかし，診療で使うには知識とコツが必要である．

連載　症例で学ぶ非結核性抗酸菌症・11

CAM耐性肺MAC症について森本　耕三 , 星野　仁彦 , 長谷川　直樹 , 倉島　篤行 65巻2号 , 2017年5月 , pp.360-366

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症例1　57歳女性

　200X年Y月に気管支鏡で肺MAC症と診断された（図1a）．同年Y＋1月よりクラリスロマイシン（CAM），エサンブトール（EB），リファンピシン（RFP）の3剤による治療が開始されたが1週間以内に視力異常の訴えがあり，EBが中止され，その2週間後にCAM，RFPも中止となった．200X＋3年Y月より陰影の増悪があり，EBを除いたRFP，CAM，ストレプトマイシン（SM）（SMは2カ月）が再開された（図1b）．しかし，陰影は悪化傾向を示し，200X＋5年Y−3月に急速に悪化したため当院へ紹介となった（図1c）．

●入院後の経過

　経過からCAM耐性を疑い〔のちブロスミックNTM（極東製薬工業）にて耐性を確認〕，アミノグリコシド系抗菌薬を追加し治療強化を行いつつ外科医と連携し3カ月後の手術を計画した．しかし，1カ月後に陰影が中葉，舌区に拡大したため，その2週間後に手術を行った（図2a）．術後はアミノグリコシド系抗菌薬による点滴を6カ月併用した．喀痰の抗酸菌は陰性化し，陰性化後2年で治療を終了とした（図2bは術後1年後のCT画像）．

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次号予告 65巻2号 , 2017年5月 , pp.367

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奥付 65巻2号 , 2017年5月 , pp.368

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基本情報

呼吸器ジャーナル
65巻2号
(2017年5月発行)

電子版ISSN：2432-3276 印刷版ISSN：2432-3268 医学書院

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呼吸器ジャーナル 65巻2号 (2017年5月発行)

特集 若手医師のための呼吸器診療スキルアップ—苦手意識を克服しよう

Ⅰ．総論

Ⅱ．診断

Ⅲ．治療

Ⅳ．社会とのかかわり（社会リソースの利用）

Ⅴ．エビデンスを調べる

連載 Dr.長坂の身体所見でアプローチする呼吸器診療・8

連載 症例で学ぶ非結核性抗酸菌症・11

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