CANCER BOARD of the BREAST 2巻1号 (2016年2月発行)

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症例検討会

BRCA1/2のgenomic変異を伴う家族性腫瘍五味　直哉 , 伊藤　良則 , 笹野　公伸 , 北川　大 2巻1号 , 2016年2月 , pp.5-17

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「症例1」現病歴：33歳時に右乳房切除と腋窩リンパ節郭清を施行。術後CAF療法6サイクル，タモキシフェン5年，LH-RHアゴニスト3年。その後，患者の姉が卵巣癌を発症したことを契機にgenetic testを施行，BRCA2に変異を認め，がん研有明病院にてサーベイランスを開始。家族歴：姉が卵巣癌，実父が膵臓癌。父方では実父の兄が前立腺癌/肺癌，姉が乳癌，2人いる妹がそれぞれ卵巣癌と乳癌を発症。既往歴：なし「症例2」現病歴：24歳時に母親の卵巣癌既往歴を契機にgenetic testを施行，BRCA1に変異を認め，サーベイランスを半年ごとに13年間継続するも病変の指摘なし。35歳時にがん研有明病院にて初めてMRIを施行。家族歴：母親が40代で異時両側の乳癌，60代で卵巣癌。そのほか母方に乳癌が1例，母親の弟の子どもが30代で乳癌，卵巣癌。既往歴：なし

State of the ART

乳癌に対する免疫チェックポイント阻害療法への期待鈴木　栄治 2巻1号 , 2016年2月 , pp.19-24

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「ポイント」・乳癌以外の癌種での免疫チェックポイント阻害療法の情報が乳癌に対する免疫チェックポイント阻害療法開発における重要な指標になる。・治療効果を予測するバイオマーカーとしてprogrammed cell death ligant 1（PD-L1）発現の評価のみならず，そのほか新規バイオマーカーの開発が重要である。・トリプルネガティブ乳癌のみならずフェノタイプ横断的に免疫チェックポイント阻害療法は有用性の評価が今後なされていく。・癌免疫療法特有の副作用の診断，治療を他科との連携で確立していくことが重要である。「はじめに」癌免疫療法の研究・開発はこれまでに基礎，臨床の両面において様々な免疫学的アプローチにより基盤となるデータが蓄積されてきたが，臨床上有用性を示す治療法の確立は困難であった。しかしながら最近，悪性黒色腫に対する免疫チェックポイント阻害薬による癌免疫療法がこれまでの治療成績を大きく上回る生存期間延長を示し，大きな注目と期待を集めている。

臨床医のための乳腺基礎医学

ストレス，コーチゾール，乳癌笹野　公伸 2巻1号 , 2016年2月 , pp.25-28

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「緒言」外因，内因双方に由来する種々のストレスは生体の視床下部－下垂体－副腎系を顕著に活性化し，各々視床下部，下垂体前葉から分泌されるcorticotropin releasing hormone（CRH），adrenocorticotropic hormone（ACTH）の作用により副腎皮質束状層から糖質コルチコイドであるコーチゾールが分泌される．このコーチゾールはほぼ全身の組織でその発現が認められている特異的受容体である糖質コルチコイド受容体（glucocorticoid receptor：GR）を介して生体全体としてストレスに対応することは，Selyeが提唱してきて以来よく知られてきた．さて，乳癌とストレスとの間の関係に際しては，どちらかというと癌の発生・進展との関係を心理学的あるいは精神医学的に解析する研究が従来は主であった1）．しかし近年，GR自体が多くの乳癌細胞で発現していることが示されてきて，ストレスは上述のように乳癌患者に心理面を含む全身的な影響を及ぼすばかりでなく，GRを介して乳癌細胞そのものに影響を及ぼしている可能性が示唆され，大きな関心をもたれるようになった2）-4）．

よくわかる病理診断報告書

Q5　HER2のCISH法，DISH法について教えてください／Q6　放射状硬化性病変について教えてください森谷　卓也 2巻1号 , 2016年2月 , pp.29-34

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誌上ディベート

センチネルリンパ節転移1個陽性の乳癌に対し腋窩リンパ節郭清を施行すべきか?　論点整理南　博信 2巻1号 , 2016年2月 , pp.35-35

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乳癌の手術は時代とともに縮小の一途をたどり，腋窩リンパ節もセンチネルリンパ節生検により転移が陰性であれば郭清を省略するようになった。センチネルリンパ節転移が陽性でもそれ以外のリンパ節にも転移がある場合は多くなく，最近，複数の比較臨床試験によりセンチネルリンパ節転移が陽性でも郭清が省略できる場合があることが示された。IBCSG 23-01試験1）はセンチネルリンパ節生検で2mm以下の微小転移陽性例を対象とした，腋窩リンパ節郭清術施行群と非施行群を比較したランダム化試験である。原発巣に対しては乳房切除または温存手術を行い，無病生存期間をプライマリーエンドポイントとした非劣勢試験（マージン1.25）である。●本企画「誌上ディベート」は，ディベートテーマに対してあえて一方の見地に立った場合の議論です。問題点をクローズアップすることを目的とし，必ずしも論者自身の確定した意見ではありません。・論点整理／南博信・「施行すべきである」とする立場から／武井寛幸・「施行すべきでない」とする立場から／津川浩一郎

センチネルリンパ節転移1個陽性の乳癌に対し腋窩リンパ節郭清を施行すべきか?　「施行すべきである」とする立場から武井　寛幸 2巻1号 , 2016年2月 , pp.36-41

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「歴史的背景」腋窩リンパ節郭清（以下，腋窩郭清）は1890年代にハルステッド手術において乳房，大小胸筋とともにen blocに切除する方法で開始され，その後約1世紀にわたりセンチネルリンパ節の概念が導入されるまで標準的治療として行われてきた。この間，1971年にFisher1）がNSABP B-4試験にてハルステッド手術，単純乳房切除術，単純乳房切除術＋放射線治療の3群のランダム化比較試験を開始した。この試験の目的はハルステッド仮説に対して，局所治療の方法は生存率に大きく影響しないという代替仮説を証明するものである。この試験は腋窩リンパ節に着目すると，腋窩郭清，無治療，腋窩照射に該当する。この試験対象は臨床的リンパ節転移陰性症例だが，腋窩郭清郡での腋窩リンパ節転移陽性率は40％と高く，進行した症例が多く含まれていた。●本企画「誌上ディベート」は，ディベートテーマに対してあえて一方の見地に立った場合の議論です。問題点をクローズアップすることを目的とし，必ずしも論者自身の確定した意見ではありません。・論点整理／南博信・「施行すべきである」とする立場から／武井寛幸・「施行すべきでない」とする立場から／津川浩一郎

センチネルリンパ節転移1個陽性の乳癌に対し腋窩リンパ節郭清を施行すべきか?　「施行すべきでない」とする立場から津川　浩一郎 2巻1号 , 2016年2月 , pp.42-46

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「はじめに」この数十年間に乳癌手術の低侵襲化が進み，乳房では乳房切除から乳房温存手術（BCS）へ，そして腋窩リンパ節領域では，腋窩リンパ節郭清（ALND）からセンチネルリンパ節（SLN）生検（SNB）へと進化した。SLN生検は安全かつ容易な手技で，ALNDと比較して有意に少ない後遺症発生率が大きなメリットと言える。その高い陰性的中率（negative predictive value）により，SLN転移陰性患者においてはALNDを問題なく省略することができる。一方で，SLN転移陽性の場合には，ALNDが標準治療であると最近までは考えられていた。しかしながら，SLN転移陽性例の約半数はSLN以外のリンパ節（非SLN）に転移を有していない。それらの症例ではALNDが不要である可能性が示唆される。今回，SLN1個転移陽性の患者に対してALNDは不要であるという立場で，最近の報告あるいはガイドラインを解説する。●本企画「誌上ディベート」は，ディベートテーマに対してあえて一方の見地に立った場合の議論です。問題点をクローズアップすることを目的とし，必ずしも論者自身の確定した意見ではありません。・論点整理／南博信・「施行すべきである」とする立場から／武井寛幸・「施行すべきでない」とする立場から／津川浩一郎

薬物療法マネージメントのこつ

発熱性好中球減少の予防up date 古武　剛 2巻1号 , 2016年2月 , pp.47-50

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「1　総論」化学療法を行う際に，最も注意を払うべき副作用の1つに発熱性好中球減少（febrile neutropenia：FN）があります。FNによるリスクは，致死的な敗血症を引き起こすリスクと化学療法の延期や中止により治療成績が損なわれるリスクなどです。国内外の学会からのガイドラインを参考に，あらゆる予防策を実践します。その1つとしてG-CSFの予防投与があり，本邦では2014年に持続型G-CSF製剤ペグフィルグラスチム（ジーラスタ®）が保険適応となりました。「2　ペグフィルグラスチムの特徴」ペグフィルグラスチムはフィルグラスチムのN末端にポリエチレングリコールを共有結合させ，化学療法の1サイクルごとに1回の投与でフィルグラスチム連日投与と同等の効果を発揮します。G-CSF予防投与には一次予防と二次予防があります。一次予防は化学療法の1サイクル目からFNを予防する目的でG-CSFを投与することです。二次予防は前サイクルでFNを生じた場合に次サイクルで予防的にG-CSFを投与することです。

乳癌カレントトピックス

科学的根拠に基づく乳癌診療ガイドライン2015年版向井　博文 2巻1号 , 2016年2月 , pp.51-54

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「はじめに」乳癌診療ガイドラインは日本乳癌学会が刊行しており，その内容は2年ごとに改訂されている。2011年からはWEB版ガイドラインも作成され，現在誰もが無料で全文にアクセス可能である。さらに2013年版からは，その英語ダイジェスト版を日本乳癌学会の機関誌であるBreast Cancer誌に掲載している。当ガイドラインは乳癌の診断，治療に関わる全領域を網羅しており，「薬物療法」「外科療法」「放射線療法」「疫学・予防」「検診・画像診断」「病理診断」から構成されている。このたび乳癌診療ガイドライン2015年版が発刊された1）2）。その主な特徴を示すとともに，主要な改訂点について述べてみたい。

ウイメンズヘルス

子宮体癌加藤　友康 2巻1号 , 2016年2月 , pp.55-59

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「基礎知識」「1．疫学」本邦の子宮体癌患者数は近年増加の一途をたどり（図１）1），今や婦人科癌のなかでは最も多い癌となった。2013年に新規登録された患者数は子宮体癌が8,952，子宮頸癌が7,280，卵巣癌が7,695であった2）。ちなみに米国の2015年の発生数はSEERによると，子宮体癌が54,870と推計され，卵巣癌（21,290），子宮頸癌（12,900）に比べ圧倒的に多い3）。子宮体癌のリスクに高脂肪食が挙げられ，その代表格である米国での統計結果をみると，子宮体癌は今後も増加していくことが容易に予想される。子宮体癌の発症は図１-Aのように40歳代前半から増加し，50歳代にピークを迎える。2011年の罹患率で乳癌を比べると，そのピークは5歳ほど遅い。「2．子宮体癌のタイプ」子宮体癌には，大きく分けて2種類のタイプがある（表１）。Type1は前癌病変である子宮内膜増殖症を経て癌に進展するので，分化度の高い癌が多い。Type2は萎縮した内膜に発生する分化度の低い癌で，高齢者に多くみられる。

Land-Mark papers in Oncology～エポックメイカーとなった論文～

「治療」トラスツズマブ術後補助療法南　博信 2巻1号 , 2016年2月 , pp.60-60

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「基礎」乳癌とHER2 笹野　公伸 2巻1号 , 2016年2月 , pp.61-61

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「診断」VAB（vacuum-assisted biopsy）五味　直哉 2巻1号 , 2016年2月 , pp.62-63

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用語解説

BI-RADS（breast imaging reporting and data system）久保田　一徳 2巻1号 , 2016年2月 , pp.64-65

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BI-RADS1）は米国放射線専門医会（ACR）が中心となって作成された，マンモグラフィ，超音波，MRIの読影用語，所見に基づいたカテゴリー分類と，報告書の記載方法の標準化を図るガイドラインである。2014年にBI-RADS atlas第5版が出版され，欧米諸国では標準的に使用されている。本邦では独自のマンモグラフィガイドライン2），超音波ガイドライン3）が用いられているが，MRI読影に関してはBI-RADSに準拠することを推奨している4）。現在本邦でも翻訳作業が進められている。BI-RADS用語はシンプルなものを用い，これまでのデータに基づいて余分なものはそぎ落としている。本邦のマンモグラフィガイドラインももとはBI-RADS第2版をベースにしており類似点も多いが，一部の用語は変更されている。たとえば，shape（形状）のなかにlobular（分葉形）はなく，多少の分葉であればroundに含められている。これは，両者を分類することが不要であるというエビデンスがあることや，margin（辺縁）を示すmicrolobulatedとの混同を避けるためとされている。

VUS（variant of unknown significance）菅野　康吉 2巻1号 , 2016年2月 , pp.66-66

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ヒト遺伝子の塩基配列には個人差があり，個体間の塩基配列の違いは1000塩基に1ヵ所程度（0.1％）と考えられている。一般集団中で100人に1人（1％）以上の頻度で認められる遺伝子変異は遺伝子多型（genetic polymorphism）と呼ばれ，大部分は病的意義のないものであるが，一部が比較的低リスクの，単一あるいは多因子遺伝病の原因遺伝子変異となる場合がある。一方，既知の遺伝性疾患の原因遺伝子に1％以下の頻度で認められる低頻度の変異の多くは検査会社の報告書で意義不明の変異（variant of unknown significance：VUS）として取り扱われる場合が多い。遺伝性乳癌卵巣癌の原因となるBRCA1およびBRCA2（以下BRCA1/2と略す）遺伝子はこれまで最も多くの症例で遺伝子検査が行われ，両遺伝子合わせて1万8千塩基以上の塩基配列が解析される。正常な蛋白質の合成が中断されるような変異は，通常，病的変異（deleterious mutation）と判定される場合が多いが，VUSと判定される場合が全体の数パーセントに認められる。

TPC（treatment of physician's choice）南　博信 2巻1号 , 2016年2月 , pp.67-67

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EMBRACE（Eisai Metastatic Breast Cancer Study Assessing Physician's Choice Versus E7389）試験1）は，アンスラサイクリンおよびタキサンを含む2-5レジメンの治療を受け，最終化学療法から6ヵ月以内に増悪した転移・再発乳癌を対象としてエリブリンの有効性を検証した第Ⅲ相試験である。第Ⅲ相試験であるため比較対照は標準治療でなければならない。この段階で一般的に考えられる治療として，ビノレルビン，カペシタビンあるいはエスワン，ゲムシタビン，パクリタキセル既治療の場合はドセタキセル（あるいはその逆）などがあるが，使用できる薬剤は地域により異なるし，患者背景によっても最も適切と思われる治療は異なる。そこでEMBRACE試験でエリブリンと比較した対照は，担当医がその患者にとって最も適切と考えた治療（treatment of physician's choice：TPC）である。

One-point Lesson

第1回「スライドの作り方」佐治　重衡 2巻1号 , 2016年2月 , pp.69-71

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「はじめに」みなさんが行ってきたさまざまな臨床研究や臨床試験，基礎研究の結果は，英語論文という形で世界に発信されることがとても重要です。これは，医療・研究が社会的な資源を用いて行われている活動であることから，世界のどこからでもアクセスできる情報にすることの必要性，また広くpublic healthへの貢献という点がとても重要であることに拠っています。一方，毎日のように大量の論文がon lineで出版されていく現在の状況を考えると，論文のみで適切な情報を発信していくことの難しさ，また情報を得たい側からはその効率の悪さが問題になります。このような状況から，学会や講演会で発表するプレゼンテーションの内容はとても重要なものになってきました。大規模臨床試験の結果も，大きな国際学会で発表されると同時に，一流雑誌に掲載されるということが増えてきています。

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目次 2巻1号 , 2016年2月 , pp.2-3

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奥付 2巻1号 , 2016年2月 , pp.72-72

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基本情報

CANCER BOARD of the BREAST
2巻1号
(2016年2月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：2189-356X メディカルレビュー社

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