CANCER BOARD of the BREAST 1巻2号 (2015年8月発行)

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症例検討会

乳腺原発の悪性リンパ腫五味　直哉 , 伊藤　良則 , 笹野　公伸 , 小林　心 1巻2号 , 2015年8月 , pp.5-16

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「症例」60歳現病歴：2009年3月に右乳房腫瘤を自覚，かかりつけの整形外科で乳癌を疑われ，2009年4 月にがん研有明病院を紹介受診。家族歴：なし既往歴：なし来院時所見：血液・生化学所見では異常所見を認めず。乳房超音波では，右の乳房B領域に，境界明瞭，内部エコーは不均一な大きさ48mm大の分葉状の低エコー腫瘤を認める。「1　初診時から鑑別診断まで　1．初診と画像診断」五味（司会）：本日は，乳腺原発の悪性リンパ腫例について検討を行います。小林先生から症例をご提示いただきます。まず初診所見と画像上での鑑別診断について検討します。小林：症例は60歳の女性で，特別な既往歴はありません。2009年3月に右乳房腫瘤を自覚し，かかりつけの整形外科で乳癌を疑われて2009年4月に当院紹介受診となりました。来院時の血液・生化学所見では，特に異常所見は認めていません。

State of the ART

ビッグデータの臨床応用新倉　直樹 1巻2号 , 2015年8月 , pp.17-22

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「ポイント」・ビッグデータとは「通常のデータベースの管理ツールなどで取り扱うことが困難な巨大データであり，構造化データおよび非構造化データを含む」と定義されているが，医療業界では現時点では構造済みの大規模データを含めてビッグデータとして扱われている。・ビッグデータ時代の到来とともに膨大なデータを扱える「データサイエンティスト」の需要が高まっている。・本邦において医療関連の情報量の多いビッグデータはレセプト（診療報酬明細）のデータ，DPC（diagnostic procedure combination：診断群分類)データ，NCD-乳癌登録がある。・ライフサイエンス領域の蓄積されていくデータはこれからもますます増え続けていくものと想定され，それらのデータを有用に活用し，人類の利益になる研究を行っていかなければならない。

臨床医のための乳腺基礎医学

糖尿病と乳癌笹野　公伸 1巻2号 , 2015年8月 , pp.24-28

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「緒言」近年，本邦でも糖尿病，特に生活習慣病としてのⅡ型糖尿病の頻度が増加してきている。患者の罹患率が高くなると当然予想されることではあるが，臨床的にも糖尿病を有する患者が乳癌を発症する症例，あるいは乳癌を治療している患者で糖尿病を発症する症例が飛躍的に多くなってきている。いわゆる前糖尿病段階を含めると多くの乳癌患者で，程度の差はあれ耐糖能異常が認められることは不思議ではない。基礎的な観点からこのように糖尿病と乳癌，あるいは乳腺疾患との関わりを考えていくと以下の3つの点がポイントになる。1．1つは全身の糖代謝の異常が乳腺の機能あるいは組織に与える影響であり，糖尿病にある程度特異的な乳腺疾患とその機序に関してが挙げられる。2．もう1つの糖尿病と乳腺疾患との関わりは，Ⅱ型糖尿病は多かれ少なかれインスリン抵抗性を伴っており，血中のインスリンあるいはinsulin-like growth factor（IGF）-2が過剰状態になっていることに関係する。

よくわかる病理診断報告書

Q3　乳頭状病変の良悪性判定について教えてください／Q4　St Gallen 2015の病理学的な変更点について教えてください森谷　卓也 1巻2号 , 2015年8月 , pp.29-33

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誌上ディベート

術前治療によるpCRは薬剤の有効性評価の代替指標となるか?　論点整理南　博信 1巻2号 , 2015年8月 , pp.35-35

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早期乳癌の治療において術前化学療法は術後化学療法と比べて再発抑制効果を損ねず乳房温存割合を向上させるばかりか，個々の患者で治療効果を評価できる。術前化学療法により病理学的完全奏効（pathological complete response：pCR）が得られれば，良好な予後が予測でき，術前化学療法の大規模臨床試験であるNSABP B-18試験およびB-27試験では，pCRが得られた患者では全生存期間のハザード比がそれぞれ0.32，0.36と大きく予後が改善した。pCRが無病生存期間，全生存期間の予後因子となることはメタ解析でも示されている。●本企画「誌上ディベート」は，ディベートテーマに対してあえて一方の見地に立った場合の議論です。問題点をクローズアップすることを目的とし，必ずしも論者自身の確定した意見ではありません。・論点整理／南博信・「代替指標となる」とする立場から／増田慎三・「代替指標にはならない」とする立場から／荒木和浩／伊藤良則

術前治療によるpCRは薬剤の有効性評価の代替指標となるか?　「代替指標となる」とする立場から増田　慎三 1巻2号 , 2015年8月 , pp.36-44

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「はじめに」乳癌治療は，局所療法（外科手術，放射線治療）と，全身治療（内分泌療法や化学療法，抗HER2療法などの薬物治療）の両輪の上に成り立っている。手術のみで根治できる症例もあるが，すでに早期の段階から全身微小転移を起こす“全身病”の状況を，初期治療決定の際には鑑別できる手段をもたないために，浸潤癌の多くは全身病として捉えられ，再発予防の薬物療法が勧められるのが基本である。特に化学療法においては，NSABP B-18試験から，術前化学療法は従来の手術→術後化学療法と治療成績が変わらないこと，術前化学療法による腫瘍縮小により乳房温存率が向上すること，病理組織学的効果により術後予後が異なることが証明され，その後，術前化学療法を用いた臨床試験が広く行われるようになった1）。乳癌はエストロゲンレセプター（ER）とHER2の発現状況により，ホルモン依存性のER陽性乳癌，HER2陽性乳癌，両者の影響を受けないトリプルネガティブ乳癌（TNBC）に大別される。●本企画「誌上ディベート」は，ディベートテーマに対してあえて一方の見地に立った場合の議論です。問題点をクローズアップすることを目的とし，必ずしも論者自身の確定した意見ではありません。・論点整理／南博信・「代替指標となる」とする立場から／増田慎三・「代替指標にはならない」とする立場から／荒木和浩／伊藤良則

術前治療によるpCRは薬剤の有効性評価の代替指標となるか?　「代替指標にはならない」とする立場から荒木　和浩 1巻2号 , 2015年8月 , pp.45-49

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「はじめに」「術前治療によるpCRは薬剤の有効性評価の代替指標にはならない」とする立場から，その理由を3つ挙げる。①病理学的完全奏効（pathological complete response：pCR）とは抗癌剤によって生じた現象（結果）であり，抗腫瘍効果を予測したものではない。②pCRが得られても，それが無増悪期間（disease-free survival：DFS）や全生存期間（overall survival：OS）の改善に寄与するのか否か，いまだ一定した見解が得られていない。③よしんばpCRが認められたとしても，効果の認められた症例のみで予後が改善するだけであり，同一薬剤でもpCRに至らなかった症例は予後不良が予測される。つまり個々の症例の予後予測であり，薬剤そのものの有効性評価の代替指標になりえない。本稿では上記3つの視点に立って「術前治療によるpCRは薬剤の有効性評価の代替指標にはならない」ことを概説したい。しかしながら，ペルツズマブを代表としてpCRを参考にした乳癌領域における薬剤の迅速承認を阻止する目的ではないことを予めご了承いただきたい。●本企画「誌上ディベート」は，ディベートテーマに対してあえて一方の見地に立った場合の議論です。問題点をクローズアップすることを目的とし，必ずしも論者自身の確定した意見ではありません。・論点整理／南博信・「代替指標となる」とする立場から／増田慎三・「代替指標にはならない」とする立場から／荒木和浩／伊藤良則

薬物療法マネージメントのこつ

内分泌療法の副作用対策 1巻2号 , 2015年8月 , pp.51-54

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「1　内分泌療法の副作用・アドヒアランスと有効性の関係」複数の臨床試験において内分泌療法の副作用と有効性の関係が報告されている1）。エキセメスタン（EXE） 5年間と，タモキシフェンクエン酸塩（TAM） 2-3年後にEXEに変更した群を比較したランダム化試験Tamoxifen Exemestane Adjuvant Multinational （TEAM） trialでは，いずれの群でも血管運動症状，筋骨格系症状，婦人科系症状を多く有するほどDFS，OSが良好であった（図１-A，B）2）。一方，副作用により治療アドヒアランスは低下する。閉経後乳癌患者でアナストロゾール（ANA），TAMの投与を比較したThe Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination trial （ATAC）試験では副作用に伴う中止例がTAM群で14.3％，ANA群で11.1％あった3）。40歳以下あるいは75歳以上，乳房部分切除術後，リンパ節転移有，併存疾患のある患者などでのアドヒアランス低下が報告されている4）。

乳癌カレントトピックス

「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」の要点 1巻2号 , 2015年8月 , pp.55-58

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「研究倫理指針改訂の経緯」本年（2015年）4月1日より，文部科学省・厚生労働省の「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」1）が施行された。本指針は臨床研究を行ううえで非常に重要な指針であるため，経緯も含めて以下で解説したい。これまで，治験に関しては薬事法に基づくGCP省令によって規制が行われてきたが，それ以外の医学研究は，研究の種類ごとに異なる行政指針によって規制されてきた。臨床研究に関連するものは主に3つあり，それぞれが排他的な関係になっていた。大まかに分けると，生殖細胞系列の遺伝子解析研究を行う際には「ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針」2），それ以外で主に観察研究を行う際には「疫学研究に関する倫理指針」3），それ以外は「臨床研究に関する倫理指針」4）を順守することとなっていた。

ウイメンズヘルス

更年期障害 1巻2号 , 2015年8月 , pp.59-63

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「更年期障害の概説」女性のライフサイクルは，幼児期，思春期，性成熟期，更年期，老年期と分類される。卵巣から分泌されるエストロゲンは思春期に増加し，性成熟期にピークへ達し，更年期で低下し，老年期で消失する。日本産科婦人科学会ではエストロゲンが低下する45歳から55歳までを更年期とし，「更年期障害は更年期に現れる多種多様の症候群で器質的変化に相応しない自律神経失調症を中心とした不定愁訴を主訴とする症候群」と定義している。その症状はのぼせ，冷汗，冷え性，心悸亢進など血管運動神経障害，易疲労感，不眠，うつなど精神神経障害が主たる特徴であり，そのほか広義では，泌尿生殖器の萎縮変化，動脈硬化，骨粗鬆症にまで及ぶ（図１）。更年期障害の主たる原因はエストロゲン低下にあるが，環境因子，性格，免疫状態なども関連するため，その病態は時にきわめて複雑となる。

Land-Mark papers in Oncology　～エポックメイカーとなった論文～

「治療」　腋窩郭清 1巻2号 , 2015年8月 , pp.64-65

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「治療」　乳房温存 1巻2号 , 2015年8月 , pp.66-67

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「治療」　卵巣摘出（Ovarian ablation）と卵巣機能抑制（Ovarian suppression） 1巻2号 , 2015年8月 , pp.68-69

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用語解説

Treg（regulatory T cell） 1巻2号 , 2015年8月 , pp.70-70

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制御性T細胞（regulatory T cell：Treg）は2015年，その発見者である坂口志文大阪大学教授がガードナー国際賞を受賞したことで記憶に新しい。TregとはCD4+，CD25^high T 細胞を指し，免疫自己寛容の維持を主たる作用とする。つまり，Tregは自己への免疫応答を抑制する働きを有している。Tregのこの抑制的な機能はFOXP3遺伝子発現に依存し，TregマーカーとしてFOXP3が使用されている。癌におけるTregの起源については諸説あり，種々のサイトカインにより腫瘍に動員されたとする説，腫瘍内のT-cellからde novoに発生したとする説など，現在も研究が進んでいるが，決着は得られていない。癌におけるTregは，個体の免疫機構が腫瘍を異物として除去する機構（tumor surveillance system：免疫監視機構）を妨げる“個にとっての悪役”と考えられている。実際に，乳癌を含む多種の癌で，Tregの増加が腫瘍内/循環血漿中で認められている1）。循環血漿中のTregは手術による原発巣の摘出により減少，癌の再発により増加し，癌の進展に密接に関わるため，バイオマーカーとして注目されている2）。

Cell cycle checkpoints（細胞周期チェックポイント） 1巻2号 , 2015年8月 , pp.71-71

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細胞は複製と分裂を周期的に交互に繰り返すことにより増殖している。1回の分裂増殖の過程を細胞周期とよび，G1期（細胞間期），S期（DNA複製期），G2期（DNA複製と分裂の間期），M期（分裂期）からなる。細胞周期を通じて正しく遺伝情報を複製し，分配するためには，その過程で生じる異常を排除または修復する必要がある。異常を含んだまま細胞周期が進行すると細胞死や癌化の危険性がある。このため，1つの過程において異常が生じた場合，次の過程に移行しないようにする制御機構が働いており，これを細胞周期チェックポイントと呼んでいる。細胞周期チェックポイントはDNA損傷チェックポイント（G1-G2期，DNAに損傷がある状態で複製や分配が行われることを防ぐ），DNA複製チェックポイント（G2後期，DNAが完全に複製される前にエラーを含んだDNAが分配されることを回避）やスピンドルチェックポイント（M期，有糸分裂中に複製された染色体の分離が正常に行われているかを監視）などがある。

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目次 1巻2号 , 2015年8月 , pp.2-3

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奥付 1巻2号 , 2015年8月 , pp.72-72

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基本情報

CANCER BOARD of the BREAST
1巻2号
(2015年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：2189-356X メディカルレビュー社

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