肝胆膵画像 10巻3号 (2008年5月発行)

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特集　Interventional US

序説・Interventional USの新しい潮流工藤　正俊 10巻3号 , 2008年5月 , pp.199-200

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■はじめに

　超音波検査は日常の肝胆膵診療において欠かせないツールとなってきているのは自明である．さらに近年は診断のみならず治療的介入においても超音波の果たす役割は大きくなりつつあり，最近ではInterventional USと呼称されている．本特集では肝胆膵領域におけるInterventional USについて具体的な手技を解説した画像を動画とともに準備していただき，超音波を用いたInterventionのコツをよりよく読者に理解していただき明日からの診療ですぐに実践できるような特集にしたいと考え企画した．

　Interventionは大きく血管内Interventionと非血管Interventionの2つに分けられるが，非血管Interventionのほとんどのものが超音波ガイド下で行われると言っても過言ではない．中でも肝臓に対しては対外式エコーを使った超音波ガイド下穿刺が，そして胆膵では超音波内視鏡を使った穿刺もしくは注入による治療が中心となっている．

肝細胞癌に対するSonazoid造影下穿刺の臨床的有用性土谷　薫 , 中西　裕之 , 佐藤　光明 , 田中　智大 , 平山　慈子 , 安井　豊 , 小松　信俊 , 梅田　尚季 , 細川　貴範 , 上田　研 , 板倉　潤 , 黒崎　雅之 , 朝比奈　靖浩 , 泉　並木 10巻3号 , 2008年5月 , pp.201-209

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要旨

　第二世代超音波造影剤Sonazoidは核(シェル)をもち内部ガスが難溶性のペルフルブタン(PFD)であるため気泡が安定している．そして中低音圧で気泡を壊さずに振わせて観察するため，投与後1分以内のvascular phaseでリアルタイムに腫瘍血流・濃染を確認しながら穿刺治療を施行することや投与後10分以降のKupffer phaseでdefectとして描出される腫瘍の穿刺治療が可能である．Sonazoid造影下穿刺により，従来の超音波画像で描出不可能なため治療困難であった微小肝癌や局所治療後残存，あるいは再発病変の治療は飛躍的な進歩を遂げた．本稿では症例を中心にその手技の実際と治療成績を紹介する．

Multi-phase RVS下RFA 大﨑　往夫 , 木村　達 10巻3号 , 2008年5月 , pp.211-219

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要旨

　RVS(Real time Virtual Sonography；日立メディコ)とは超音波画像と同一断面のCT-MPR像をリアルタイムに表示することを可能とした画像診断・治療支援システムである．超音波では描出困難な腫瘍，局所再発部位や治療不十分領域の同定とそれらに対するRFA治療支援として有用である．初代RVSでは参照できるCTは1シリーズに限られていたが，第2世代ではMulti-windowとなり，動脈相，門脈相など複数の時相のものを同時に参照することが可能となった．RVSによる位置情報に基づく腫瘍の同定と血流情報に基づき腫瘍を同定する造影超音波を併用することにより，一層安全で確実なRFAが期待される．

肝癌に対するMulti-window Real-time Virtual Sonography 岩崎　隆雄 , 下瀬川　徹 10巻3号 , 2008年5月 , pp.221-228

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要旨

　肝癌に対する経皮的ラジオ波焼灼療法(　percutaneous　radiofrequency ablation：RFA)はパワフルであるから，精密かつ正確なナビゲーションと治療効果判定がその生命線となる．RFAのナビゲーターとして広く活用されているReal-time 　Virtual Sonography(RVS)の本質は，質の高いレファランス画像という誰にでもわかりやすいエビデンスに基づいた画像診断である．Multi-window Real-time Virtual Sonographyへの進化と，造影効果の持続する　Sonazoidの登場により，真の造影RVSが可能となり，より精確な治療効果判定とナビゲーションが可能となった．つまり，『誰にでもわかりやすいエビデンスに基づいた客観的画像診断(For-Everyone Easy-to-Understand Evidence-Based Imaging)』が現実化した．

超音波内視鏡下穿刺吸引法(EUS-FNA)の実際鎌田　英紀 , 山雄　健次 , 澤木　明 , 水野　伸匡 , 石川　英樹 , 伯耆　徳之 , 高木　忠之 , 中村　常哉 , 田近　正洋 , 河合　宏紀 , 谷田部　恭 , 細田　和貴 , 内田　尚仁 10巻3号 , 2008年5月 , pp.229-234

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要旨

　超音波内視鏡下穿刺吸引法(EUS-FNA)は近年，本邦でも次第に普及しつつある．現在では　Interventional EUSとして治療にも応用されており，今後さらに発展すると思われる．しかし，その基本はEUS-FNAで病変を安全かつ確実に穿刺できることである．そのためにはEUS-FNA実施に使用する機器の特性を十分に理解することが重要である．偶発症としては急性膵炎，出血，感染などがあるが，その頻度は1～6%とされている．当院では1997年以降2007年8月末までに1,274例のEUS-FNAを施行している．最近の成績は検体採取率，正診率ともに90%以上と良好である．当院で行っている　EUS-FNAの実際について解説した．

EUSガイド下膵仮性囊胞ドレナージ術潟沼　朗生 , 真口　宏介 , 土屋　貴愛 , 一箭　珠貴 , 栗田　亮 , 深沢　光晴 , 松崎　晋平 , 浦田　孝広 , 小山内　学 , 高橋　邦幸 10巻3号 , 2008年5月 , pp.235-242

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要旨

　膵仮性囊胞は急性膵炎や慢性膵炎あるいは膵外傷により，膵組織および膵管の損傷を来たし，膵液が膵組織内外に貯留し形成される．膵仮性囊胞による症状を有するもの，出血や感染などの合併症の危険があるものは治療適応である．膵仮性囊胞ドレナージに対する非観血的治療法には，経消化管的，経乳頭的，経皮的囊胞ドレナージの3種類がある．最近では超音波内視鏡を用いた経消化管的なドレナージ(EUS下膵仮性囊胞ドレナージ術)が普及しつつある．1997年4月から2007年12月までの間に EUS下囊胞ドレナージを30例(38個)に施行した．手技は38回中37回(97.4%)に成功した．超音波内視鏡下囊胞ドレナージ術は，膵仮性囊胞に対する有効な治療法である．しかしながら，安全かつ確実な手技の施行のためには，適応とドレナージ法の選択を慎重に行う必要がある．

EUSガイド下胆管・膵管ドレナージ術坂本　洋城 , 北野　雅之 , 末冨　洋一郎 , 小牧　孝克 , 野田　佳寿 , 工藤　正俊 10巻3号 , 2008年5月 , pp.243-248

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要旨

　EUS下胆管膵管ドレナージの手技である胆道ドレナージおよび EUS下胃膵吻合術の手技ついて述べる．現在，切除不能胆管狭窄や腹部リンパ節転移による閉塞性黄疸症例や膵胃吻合術後などの膵管狭窄症例の治療は内視鏡的ステント挿入による内視鏡ドレナージ術を行っているのが現状である．近年，十二指腸狭窄や胃切除後などにより内視鏡的ドレナージが不可能な症例に対して　EUS下胆道ドレナージ術やEUS下膵胃吻合術を行い良好な成績を示している報告があり，いずれも良好な成績が得られており，EUS下胆膵ドレナージ術による減黄術や膵管ドレナージはERCPや経皮経肝管胆管ドレナージ(PTBD)が困難な症例に対して有効な手段の1つになると考えられる．しかしながら，EUS下胆管膵管ドレナージ術を行う際には，胆汁性腹膜炎などの合併症の可能性があることを認識し，しっかりとしたインフォームドコンセントを取得したうえで行う必要があると考える．

膵癌に対するEUSガイド下穿刺療法入澤　篤志 , 高木　忠之 , 引地　拓人 , 渋川　悟朗 , 若槻　尊 , 今村　秀道 , 高橋　祐太 , 佐藤　愛 , 佐藤　匡記 , 池田　恒彦 , 鈴木　玲 , 小原　勝敏 , 大平　弘正 10巻3号 , 2008年5月 , pp.249-255

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要旨

　超音波内視鏡下穿刺吸引生検(EUS-FNA)が確立された現在，次のステップとして　Interventional EUSによる治療がさまざまな疾患に対して施行されるようになった．その中でも，癌治療は最も注目される分野の1つである．切除不能膵癌の予後は不良であり，新しいアプローチによる膵癌治療が模索されている．これまでに報告されているInterventional EUSによる膵癌治療は，EUS下穿刺術を「delivery system」として応用している．この方法はさらに2つ，①EUS-fine needle injection(EUS-FNI)技術を用いたdrug delivery，②特殊デバイスを病変に直接穿刺して焼灼などの治療を行うものに大別され，前者で注入される　agentとしては，物理化学的なものとして抗癌剤やエタノール，組織内照射用微小線源など，分子生物学的なものとして各種遺伝子，また免疫学細胞的方法として免疫担当細胞等が報告されている．また，後者としては，ラジオ波焼灼治療や光線力学的治療などがある．いずれも今後の新たな膵癌治療の可能性を感じさせる魅力的な方法である．

難治性疼痛に対するEUSガイド下腹腔神経叢ブロック安田　一朗 , 塩屋　正道 , 向井　強 , 岩田　圭介 , 岩下　拓司 , 土井　晋平 , 中島　賢憲 , 冨田　栄一 , 森脇　久隆 10巻3号 , 2008年5月 , pp.257-262

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要旨

　超音波内視鏡ガイド下に腹腔動脈根部を穿刺し，腹腔神経叢をエタノール注入によりブロックする手技(EUS-CPN)が，1996年にWiersemaら^1）によって報告された．以来，特に欧米を中心に，癌性疼痛を中心とした難治性疼痛に対する治療手技として行われており，効果的で安全性の高い手技として評価されている．一方，わが国においてはまだその認知度は低く，あまり行われていないのが現状である．本稿ではこの治療法の具体的な手技の実際について解説するとともに，その治療成績・偶発症について文献および自験データから考察した．　

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

肝腫瘤―問題佐野　美香 , 市川　智章 , 荒木　力 10巻3号 , 2008年5月 , pp.196-197

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人間ドックで疑われた腹部腫瘤―前号の問題と解答石崎　陽一 , 川崎　誠治 , 須山　正文 10巻3号 , 2008年5月 , pp.282-284

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State of the Art

径2cmの胆囊過形成性ポリープの1例藤本　武利 , 林原　紀明 , 三輪　亘 , 岡田　洋一 , 加藤　洋 10巻3号 , 2008年5月 , pp.265-270

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患者　29歳，男性．

主訴　無症状．

既往歴・家族歴　特記事項なし．

現病歴　2005年5月に急性腹症のため，緊急入院した．急性虫垂炎と多発性胆囊ポリープの診断で，前者に対して虫垂切除術を行い，いったん軽快し退院した．後者に対してはその後外来で精査を行い，経過観察後，手術目的で2006年9月に再入院した．

入院時現症　右下腹部の虫垂切除後瘢痕のほか，特記すべき異常所見なし．

入院時血液生化学検査所見　腫瘍マーカーのCEA・CA19-9を含めて特記すべき異常所見を認めなかった．

US　胆囊頸部に径1cm(矢頭)，底部に径2cmの有茎性隆起(→)を認め，いずれも表面が顆粒状であり，肝よりやや高エコーを示した．底部の壁が厚さ6～7mm位に肥厚していた．体部側には，径2～3mmの小さな隆起を多数認めた(図1：T5.0MHz)．高周波探触子(T8.4MHz)を用いると，底部の壁肥厚部分の表面が顆粒状を示していた(図2)．

造影US　レボビスト1Vを急速静注して造影を行うと，静注後，30秒位から病巣の染影が始まり，早期相(動脈相)で樹枝状の染影がみられたが，後期相では染影がみられなかった(図3：左下の数字は急速静注後経過時間［分：秒］を示す)．

膵腫瘍との鑑別が困難であった膵炎の1例池田　真幸 , 遠藤　琢朗 , 大牟田　繁文 , 新後閑　弘章 , 多田　知子 , 浮田　雄生 , 前谷　容 , 松清　大 , 大沢　晃弘 , 田中　英則 , 渡邉　学 , 横内　幸 , 高橋　啓 10巻3号 , 2008年5月 , pp.271-274

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患者　69歳，女性．

主訴　肝障害，総胆管結石，膵腫瘤．

既往歴　なし．

現病歴　以前から時々発熱と右上腹部痛を認めていたが放置していた．当院での人間ドック，採血にて肝障害と糖尿病を，腹部USにて総胆管結石および膵腫瘤を指摘され，精査・加療目的にて同日入院となった．なお，今まで糖尿病を指摘されたことはなかった．

入院時身体所見　体温36.3℃，血圧142/80，眼瞼結膜貧血なし，眼球結膜に軽度黄染あり，腹部平坦かつ軟，圧痛なし．

入院時検査所見　WBC7,400/mm³，T-bil2.5mg/dl，AST247IU/l，ALT162IU/l，LDH683IU/l，ALP369IU/l，γ-GTP287IU/l，AMY38IU/l，GLU177，HbA_1c9.8，CRP11.9，CEA2.4ng/ml，CA19-9 9.6U/ml

US所見　膵体部に径10mm大の低エコー腫瘤を認めた(図1)．また胆囊内結石と総胆管結石を認めた．

　ソナゾイドにて腹部造影USを行ったところ，膵腫瘤は辺縁からリング状に造影されたが，後期相においても中心部の造影効果は不良であった(図2)．

講座　Q＆Aで綴る画像診断学再考(第8回)

肝臓の造影MRIについて考える山下　康行 10巻3号 , 2008年5月 , pp.276-279

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　Q君はK大学の後期研修医．最近では画像診断にも随分自信がついてきたようだ．先日，学会に行って新しい情報を仕入れてきたらしい．

書評

解剖学用語　改訂13版柴田　洋三郎 10巻3号 , 2008年5月 , pp.286

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　『解剖学用語　改訂13版』が，医学書院の全面的なご協力により出版された．この13版は，これまで『解剖学用語』として，過去12版を重ねた日本解剖学会用語集とは内容と性格を異にする．その意味では，改訂版と呼ぶのは不適切で，新版とみなすにふさわしい．まず大きな相違点として，従来はラテン語のNomina Anatomicaに準拠して，日本語の解剖学名を定めていたのに対し，今回13版からは，国際解剖学会連合(IFAA)の用語委員会(FCAT)において編纂された英語学名とラテン語によるTerminologia Anatomica(1998, Thieme)を尊重し，日本解剖学会の解剖学用語委員会においてあらたに編集された点が挙げられる．すなわち，これまでの正式な解剖学名はラテン語という不文律にとらわれず，英語の解剖学名も同等に扱い併記した点で，画期的なものとなっている．従来，特に臨床の先生方から，英語の解剖学名が教科書によってもまちまちで困る，何とか統一できないものかという苦情を承り，苦慮していた．これからは自信を持って，本書記載の英文解剖学名をお薦めできる．

　これは，単にラテン語から英語と日本語に翻訳するという機械的な単純作業では決してない．解体新書の発刊にまつわる苦辛譚「蘭学事始」に比すべくもないが，「日本語による解剖学用語」(2002年)の編纂作業を含めると，足掛け7年本書の編纂にあたった解剖学用語委員会は，「思いの外難事業であった」由，それは「用語の配列が構造を持っており，その構造に依存して語彙が定められているという解剖学用語の特性を考えれば当然のことであり，またこの用語集がこれまでのものとは次元を異にするまったく新しい企画であった証左である」と坂井建雄委員長が序文に披瀝しておられる．すなわち従来の12版までは，先述の如くラテン語のみのNomina Anatomicaに準拠し，その基本構造に基づいて日本語解剖学名を定めていた．ところが，今回国際的に新たに採択されたTerminologia Anatomicaの用語体系に則り，自ずと配列の構造も大きく変化した．一見してもっとも変化の大きいのは，中枢神経の領域である．これは学問の発展により，これまでの用語集の基本構造および語彙が時代にあわなくなったことを意味している．したがって，従来の解剖学用語との継続性と整合をとりつつも，最近の研究成果に基づきあらたな用語構造を構築する作業となった．解剖学用語も進化するのである．

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編集後記真口　宏介 10巻3号 , 2008年5月 , pp.288

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　寒かった冬も終わり，ようやく暖かくなってきました．夏には，北京オリンピックが開催されます．楽しみではありますが，最近の中国のニュースからは，無事に終了できるのか心配になります．環境問題，あふれる人の数，脅威の国です．「とても見に行きたいとは思わない．テレビで十分」と思っているのは私だけでしょうか．そういう私も，4月に北京，9月には上海に呼ばれています．家族にはキャンセルしなさいと促されていますが，行かなければなりません．でも，行けばきっとよい街だったと思うことでしょう．「百聞は一見にしかず」．自分の眼で見て感じてきたいと思います．

　さて，1999年に発刊した「消化器画像」も10年の節目を迎え，より病態・治療に迫る肝胆膵専門誌を目指し，雑誌名を「肝胆膵画像」に改めました．そして，今回初めてCD-ROMによる動画を取り入れました．この試みは，きっと皆さんに喜んでいただけるものと確信しています．聞いたり，読んだりするだけでなく実際の手技を見て学ぶことが重要だからです．特に，最近では低浸襲性治療としてInterventionが注目され，その中心にはUSと内視鏡が位置しています．超音波内視鏡(EUS)は，その両方にあてはまります．

基本情報

肝胆膵画像
10巻3号
(2008年5月発行)

電子版ISSN：1882-5095 印刷版ISSN：1882-5087 医学書院

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