日本内視鏡外科学会雑誌 11巻2号 (2006年4月発行)

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特集　泌尿器科，産婦人科，整形外科，呼吸器外科における技術認定—審査の実際と採点のポイント

泌尿器腹腔鏡技術認定制度の現状と将来松田　公志 , 小野　佳成 , 寺地　敏郎 , 内藤　誠二 , 馬場　志郎 , 三木　恒治 11巻2号 , 2006年4月 , pp.131-136

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はじめに

　泌尿器科領域における腹腔鏡下手術は，1991年の腹腔鏡下腎摘除術の開発によって本格的に臨床応用が始まった．わが国でも，1990年から泌尿器腹腔鏡手術が徐々に開発，導入されてきたが，1998年の腹腔鏡下腎尿管手術の保険適用を契機に，手術件数と施行施設が飛躍的に増加した．この間，残念なことに，腹腔鏡下前立腺全摘除術や腹腔鏡下副腎摘除術において重大合併症が発生し，社会的にも手術の安全性，術者の技術レベルなどについて広範な議論が行われた．

　腹腔鏡手術をめぐるこのような情勢のなかで，2000年に日本内視鏡外科学会において，わが国では初めて外科医の技術を直接審査認定する内視鏡手術技術認定制度が提案された．泌尿器科領域においても日本Endourology・ESWL学会および日本泌尿器科学会でさまざまな議論がなされたが，専門家集団として社会の要請にこたえるために，2003年にそれぞれの評議員会および総会で制度規則および細則^1）が承認され，正式に発足した．2004年には初年度の申請，審査，認定作業が行われ，現在2005年度の審査が進行中である．

産婦人科における技術認定—審査の実際と採点のポイント堤　治 , 明楽　重夫 , 大須賀　穣 , 久布白　兼行 , 子安　保喜 , 武内　裕之 , 西井　修 , 可世木　久幸 11巻2号 , 2006年4月 , pp.137-140

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はじめに

　日本内視鏡外科学会技術認定制度は内視鏡外科手術に携わる医師の技量を共通の基準にしたがって評価し，所定の基準を満たした者を認定するもので，これにより本邦における内視鏡外科手術の健全な普及と進歩を促し，ひいては国民の福祉に貢献することを目的として発足している．山川達郎技術認定委員長のもと，消化器・一般外科，呼吸器外科，泌尿器科などとともに，産科婦人科も参加し，すでに69名が技術認定を受けた．これに先立ち，日本産科婦人科内視鏡学会（Japan Society of Gynecologic and Obstetric Endoscopy，JSGOE理事長：星合　昊近畿大学教授）では技術認定制度を立ち上げ，平成15（2003）年度に第1回目の認定を行い，以後の2回を加えて171名が技術認定を受けた^1）．ここでは，日本産科婦人科内視鏡学会における3回の技術認定の経験を踏まえて，現況と問題点さらに将来展望について述べる．

脊椎内視鏡下手術の技術認定制度について出沢　明 11巻2号 , 2006年4月 , pp.141-146

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はじめに

　脊椎分野での内視鏡低侵襲手術手技の導入は，無影灯からCCDカメラや最近の2mmの細径内視鏡や電子スコープに代表される高性能光学器械の進歩と，それに伴う映像技術の改良，超音波切開装置といった新しい機器の開発によるところが大であり，また患者の意識が高まっている点があげられる．従来，アプローチのために椎間関節を犠牲にしたり，広範な椎間板切除のために固定術を余儀なくされた手技は，今後徐々に見直されるかもしれない．

　また脊髄神経根の除圧操作は，roboticsなどの機器の開発・改良と内視鏡の解像力の向上に伴い手技の確実性と安全性が向上し，今後発展する可能性が潜んでいる，内視鏡手術手技を始めるにあたり，問題点として5C〔Complication（合併症），Cover of insurances（保険），Cost（消耗品）de-Compression（除圧），Credentialng（トレーニング）〕があげられる．そして技術認定制度の導入の目的は，内視鏡のキーワードの特殊な器具，高い合併症，高い技術水準の維持にあると思われる．Efficacy（手術成功率），Efficiency（手術時間），Equanimity（手術の侵襲性），Economy（手術，術後の経費），Exchangeable（互換性）について厳格な評価が必要と考える．

呼吸器外科—腹腔鏡下肺葉切除・縦隔郭清の評価川原　克信 11巻2号 , 2006年4月 , pp.147-154

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はじめに

　今日，本邦では胸腔鏡下手術が呼吸器外科の分野で重要な位置を占め，全国で広く行われていることは周知の事実である．このたび呼吸器外科専門医制度規則が改訂されることになり，初回申請に必要な研修実績として「全国あるいは地方開催の胸腔鏡セミナーに2回以上参加していること」が義務付けられる．現在，日本呼吸器外科学会の主催で年2回，胸腔鏡セミナーが開かれているが，人数に制限があり受講を希望する医師をすべて受け入れることができない．そこで日本呼吸器外科学会では，全国を北海道，東北，関東・東京，中部・北陸，関西・近畿，中国・四国，九州の7地域に分け，地域ごとに胸腔鏡セミナーを年に数回開催することになった．

　当面は地域ごとに各々数名の指導者を選定し，ドライラボ，アニマルラボを中心に技術指導に当たってもらう．しかし現時点では指導者によってアプローチの方法や技量に差があり，セミナーでのカリキュラム内容や程度に地域差が生ずることは否めない．また，このたびの規則改訂では，呼吸器外科専門医の初回申請には，胸腔鏡下手術を20例以上経験していることが必要である．呼吸器外科専門医を目指す医師の教育カリキュラムを統一し，適切な教育，指導が受けられるようにしなければならない．そのためには胸腔鏡下手術の指導医師の技術向上と育成が今後の重要な課題であり，指導医師としての技量を認定する必要がある．

原著

胸腔鏡下食道癌根治術導入期における指導効果の検討二宮　致 , 大杉　治司 , 藤村　隆 , 萱原　正都 , 高村　博之 , 西村　元一 , 太田　哲生 , 三輪　晃一 11巻2号 , 2006年4月 , pp.155-161

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　胸腔鏡下食道切除術は食道癌の根治術として普及しているとは言い難い．われわれは胸腔鏡下食道切除術導入にあたり，手技に習熟した外科指導医のもと安全かつ早期の習熟に努めた．当科にて胸腔鏡下食道切除術導入期に経験した12例（A群）と指導医施設にて手技習熟に要した初期の17例（B群）の成績を比較し，指導による早期習熟の可能性を検討した．A群では初期の8例に指導を受け，以後は独力で指導医施設と同等の縦隔郭清が可能であった．縦隔内郭清リンパ節個数，胸部操作時間，術後合併症に差は認めなかったが，A群の胸腔内出血量はB群に比し有意に少なかった．胸腔鏡下食道切除術は導入期の指導により安全かつ早期に習熟可能と考えられた．

症例報告

単腎症例に発生した腎細胞癌に対し腎動脈遮断による後腹膜鏡下腎部分切除術を施行した1例木内　寛 , 氏家　剛 , 三宅　修 , 吉村　一宏 11巻2号 , 2006年4月 , pp.163-166

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　患者は56歳，男性．2002年に左腎細胞癌に対し開腹にて根治的腎摘除術を施行した．その時点で右腎に径3cmの複雑性嚢胞を認めていた．経過観察中の2003年のCTにて嚢胞壁の造影効果が増強したので，嚢胞性腎細胞癌の可能性が否定できなくなり，2004年1月に腎動脈遮断による後腹膜鏡下腎部分切除術を施行した．手術時間128分，出血量100ml，温阻血時間40分であった．術前・術後の血清クレアチニンはそれぞれ1.4mg／dl,1.5mg／dlと術後の腎機能障害を認めなかった．病理組織学的診断は嚢胞随伴性腎細胞癌であった．本術式は単腎症例でも選択肢の1つになりうると考えられた．

腹腔鏡下手術を施行した内視鏡的大腸ポリペクトミー後の閉塞性イレウスの1例小林　道也 , 藤原　千子 , 安藤　徹 , 岡林　雄大 , 市川　賢吾 , 荒木　京二郎 11巻2号 , 2006年4月 , pp.167-170

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　患者は70歳，女性．全大腸内視鏡検査時にS字状結腸に3つのポリープを認め，内視鏡的に切除した．当日夜，腹部膨満感と腹痛が出現したが，腹膜炎症状は認めなかった．また，嘔吐はなく排ガスも認めていた．ポリペクトミー後7日目に腹痛が増強，嘔吐が出現した．腹部単純X線写真でイレウスと診断した．イレウス管を挿入したが改善せず，13日目に腹腔鏡検査を施行した．大網が右下腹部の腹壁に癒着し索状となり，背側に小腸が入り込んでいた．腹腔鏡下に癒着した大網を？離した．術後，症状は改善し，3日目に退院した．腹腔鏡による観察と，引き続いての手術は原因不明のイレウスには有用と考えられた．

右鎖骨下動脈起始異常と反回神経走行異常を伴う食道癌に胸腔鏡下手術を施行した1例小林　裕之 , 宮原　勅治 , 橋本　隆 , 岡田　憲幸 , 細谷　亮 , 梶原　建熈 11巻2号 , 2006年4月 , pp.171-176

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　右鎖骨下動脈起始異常と反回神経走行異常を伴う食道癌に，内視鏡下手術を施行したので報告する．症例は70歳の男性．つかえ感を主訴に来院し，胸部中部食道癌を発見された．術前画像検査で右鎖骨下動脈起始異常がみつかり，3D-CTでその走行を確認したうえで手術を行った．手術は，胸腔鏡下に食道の背側を横走する右鎖骨下動脈をテーピングして反回神経が右鎖骨下動脈を反回していないことを確認したのちに，口側食道を離断した．腹部操作は用手補助腹腔鏡下に行い，3領域郭清を伴う食道亜全摘術を行った．頸部操作でnon-recurrent inferior laryngeal nerveが右迷走神経から直接喉頭に向かうことを確認した．非常にまれな先天奇形であるが，食道癌手術，特に胸腔鏡下手術を行う場合，つねに念頭において術前画像検査を確認しておくべきと考えられた．また，胸腔鏡下手術で十分安全に対応できると考えられた．

腹腔鏡下に摘出術を行った無症候性尿膜管嚢胞の1例篠原　寿彦 , 柳澤　暁 , 梁井　真一郎 , 柏木　秀幸 , 大村　光浩 , 矢永　勝彦 11巻2号 , 2006年4月 , pp.177-180

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　患者は61歳，男性．臍下部に拍動性の手拳大の腫瘤を触知したため，腹部大動脈瘤の疑いで紹介となった．超音波検査，MRIにて無症候性尿膜管嚢胞と診断し，腹腔鏡下に摘出術を施行した．トロッカーは右側腹部，右下腹部，および恥骨上部に計3個の5mmポートを挿入した．腹腔内には臍下部に直径10cmほどの嚢胞性病変を認めた．LCSを使用することで，剥離および術野の展開が容易に施行できた．腹壁の欠損部が広くなったため，ヘルニアを防止するためメッシュで補強した．術後の創痛が軽度で早期退院が可能であり，整容上も優れ，有用な治療法であると判断された．

術後8か月でport site metastasisを含めた腹膜播種再発をきたした進行S状結腸癌の1例大田　貢由 , 長田　俊一 , 山口　茂樹 , 森田　浩文 , 石井　正之 11巻2号 , 2006年4月 , pp.181-184

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　患者は，61歳，女性．2003年10月に腹腔鏡下S状結腸切除術を行った．術中洗浄細胞診は陰性．下腹部全体に大網の癒着を認め，剥離に難渋した．間膜処理の際，S状結腸間膜を損傷した．2型，4.0×3.8cm，mod，se，n1（＋），stage Ⅲa．2004年6月にCT，PET検査を施行．左下12mmポート留置部に一致した腹壁腫瘤と腹腔内に多発する腫瘤を認め，port site metastasis，腹膜播種再発と診断した．比較的早期にport site metastasisを含めた広範な腹膜播種再発をきたしたことが，腹腔鏡下手術に特徴的な再発の可能性も考えられた．

Hand-assisted laparoscopic surgery（HALS）下に脾臓摘出術を行った脾炎症性偽腫瘍の1例松尾　浩 , 山田　卓也 , 関野　考史 , 吉田　直優 , 木山　茂 , 岩田　尚 , 白橋　幸洋 , 竹村　博文 11巻2号 , 2006年4月 , pp.185-189

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　患者は64歳，女性．左上腹部痛を認め，脾腫瘍の診断で当院を紹介された．CT検査で脾に6cm大の腫瘍を認め，超音波内視鏡下のfine-needle aspiration biopsyを施行した．脾炎症性偽腫瘍の診断でhand-assisted laparoscopic surgery（HALS）を用いて脾摘出術を施行した．術後経過は良好であった．脾腫瘍の診断においては，まれな炎症性偽腫瘍も念頭に置くべきものと考えた．また脾臓を粉砕せずに摘出する必要のある脾腫瘍ではHALSを用いた腹腔鏡補助下の手術が操作性，安全性の面で適していると考えられた．

超高齢者の総胆管結石による急性化膿性胆管炎に対して緊急腹腔鏡下胆管切石術を施行した1例上田　順彦 , 大西　顕司 , 千田　勝紀 , 中川原　寿俊 , 吉光　裕 , 澤　敏治 11巻2号 , 2006年4月 , pp.191-195

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　患者は97歳，男性．黄疸を指摘され当科に紹介となった．腹部CT所見では胆嚢の腫大と周囲への炎症の波及，肝外胆管の拡張および膵内胆管に石灰化像を認めた。総胆管結石嵌頓による胆嚢炎および胆管炎と診断したが，患者は痴呆があり，胆管ドレナージ後の安全な管理は困難と判断し，緊急で腹腔鏡下手術を施行した．術中胆嚢は腫大し胆汁の漏出を認め，胆管内には多量の膿汁を認めた．胆管切石後一期的に縫合し，Cチューブを留置した．術後疼痛は軽微で早期に食事摂取が可能であった．入院は長期化したが，現在は元気に外来通院中である．高齢者の総胆管結石嵌頓で胆管炎併発例に対して緊急の腹腔鏡下手術も選択肢の一つと考えられた．

手術手技

直腸脱に対する複合メッシュを用いた腹腔鏡下Wells変法直腸固定術川村　英伸 , 佐々木　章 , 須藤　隆之 , 目黒　英二 , 旭　博史 , 斎藤　和好 11巻2号 , 2006年4月 , pp.197-201

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　完全直腸脱6例に対して複合メッシュを用いた腹腔鏡下Wells変法直腸固定術を施行し，良好な成績を得ているので手術手技と成績を報告する．直腸固定部の逸脱防止と直腸の運動機能低下防止のため，複合メッシュを用いて仙骨前面に直腸後壁を固定した．平均手術時間は172分，平均出血量は32ml．全例が術後1日目から経口摂取，歩行が可能であった．術後在院日数の中央値は9日，術後経過観察期間の中央値は18.5か月であるが，再発例は認めず良好な成績であった．複合メッシュによる腹腔鏡下Wells変法直腸固定術は，メッシュにかかわる合併症を回避し低侵襲に行うことが可能で，直腸脱に対する根治手術として有用である．

手術支援ロボットZEUS^®を用いた腎盂形成術の経験三宅　修 , 氏家　剛 , 木内　寛 , 奥山　明彦 11巻2号 , 2006年4月 , pp.203-207

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　尿管狭窄症例3例に対し，ZEUS^®を用いたロボット手術を実施した．手術は患側を上とする半側臥位で手動の腹腔鏡下に尿管の剥離と狭窄部切除まで行い，その後の尿管—腎孟間の吻合，腎盂の縫縮にZEUS^®を使用した．ZEUS^®の平均使用時間は78分であった．先端屈曲可能なMicrowrist^®鉗子を使用することにより従来の手動による操作よりも容易に吻合が可能であった．3例とも術中・術後に重篤な合併症は認めず，また術後3か月目の腎盂造影でいずれも通過障害は改善していた．ZEUS^®システムは正確でスムーズな運針を可能にし，より質の高い尿管吻合を提供してくれるものと考える．

私の工夫

子宮内膜症性癒着に対するfinger assist techniqueの導入細川　真理子 , 伊熊　健一郎 11巻2号 , 2006年4月 , pp.209-212

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　婦人科疾患のなかでも強固な癒着を伴う子宮内膜症は，特有な疼痛で患者を苦しめる．子宮内膜症の腹腔鏡下手術ではその癒着への対処が手術の鍵を握っている．しかし鉗子操作や電気メスなどでの剥離には技術的な制約があり，腸管や尿管などの臓器損傷や出血などの危険性がつきまとう．そこでわれわれは，安心して剥離操作ができる方法として指の触覚を導入したfinger assist tech-niqueを考案，開発した．今後，子宮内膜症の手術適応を大きく広げるものと考える．

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編集後記北島　政樹 11巻2号 , 2006年4月 , pp.224

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　各学会が専門医制度の確立をめざし，それぞれの教育カリキュラム，専門医試験を施行しているが，学会により専門医取得の難易度に大きな格差があることは周知の事実である，このような実情では国民からみて，専門医とは何なのか疑問をもたれてもしょうがない．

　この専門医制度の不信感を強めたのが，がん専門医制度である．18の診療科を含んだ横断的な学会とがん薬物療法専門医を標榜する学会が同時にがん専門医制度の確立をめざしたため，国民あるいは患者団体に不安と不満を与えた．前者の学会は外科系医師の会員が多く，後者は内科系医師が中心で構成されている．従来，抗癌剤治療は外科手術と連携して行われてきた歴史があり，特に現在ほど抗癌剤の効果が高くないため，内科系医師の貢献はそれほど大きくなかった．しかし，近年，分子標的治療などが開発され，また多剤併用や放射線併用により，手術不可能とされた癌が手術をしてみると病理組織学的に癌細胞陰性という症例の報告もある．

基本情報

日本内視鏡外科学会雑誌
11巻2号
(2006年4月発行)

電子版ISSN：2186-6643 印刷版ISSN：1344-6703 日本内視鏡外科学会

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