訪問看護と介護 9巻4号 (2004年4月発行)

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特集　在宅ALS療養者ケアのコツを知る

ボランティア時代から続くALS患者への私たち流の訪問看護―組織は変わっても，精神と中身は変わらない「きらくな家」の看護中里　貴江 9巻4号 , 2004年4月 , pp.242-249

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訪問看護に対する期待と私たちの訪問看護

　「きらくな家」は，自宅で暮らしたいのに病気や身体が不自由なため，いろいろ大変……という方を，応援したいと心から望む看護師が集まり，訪問看護ステーションを作りました。ボランティアから医療法人の傘下，そして完全独立へと歩んできましたが，その心根は変わっていません。ボランティア時代から難病の方とも関わり，いろいろな問題を抱えながら生活している家族を支えるのは，とても大変なことだと実感しています。

　在宅療養を支えるためにできた介護保険の制度ですが，ヘルパーでは“吸引”という医療行為ができないので，家族の代わりにならないのが現状です。一方，訪問看護だけではマンパワーなどの問題があり，支えきれないのも事実でした。昨年の7月に新聞等の報道で，「ヘルパーでも吸引ができるようになった」というような表現を目にした人は少なくないと思われます。未だに誤解している方もいると思いますが，訪問看護師ならば厚生労働省からの通知を正しく理解しなければなりません。

在宅ALS療養者をめぐるケアマネジメントの実際―病期ごとの関わりのポイント笠井　秀子 9巻4号 , 2004年4月 , pp.250-255

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ケアマネジメントとは何か

　「ケアマネジメント」の定義については，現在のところ統一されたものがありません。私は，神経難病療養者のケアマネジメントとは「療養者・家族が心身共により安全に，健康的な生活の維持を目指し，療養者の病状，家族の介護力，生活等の複数のケアニーズを充足させるために，保健・医療・福祉の社会資源を効果的に利用できるように調整・整備し，個別の支援システムを構築すること」であると考えています。

在宅ALS療養者を医師はどう診ているのか―仙台往診クリニック医師の療養支援のコツ川島　孝一郎 9巻4号 , 2004年4月 , pp.256-263

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はじめに

　疾病としての筋萎縮性側索硬化症（ALS）は，幾多の医学，看護学の対象として論じられ，かつ病院，外来，そして在宅の実践の場で，数多くはなくとも遭遇する機会があるものです。そのとき，疾病を抱えながら暮らす療養者とその家族の全体（すなわち生活者）に対して，そこに出会う医療者（医師，看護師等）がどのような心理的，医療的態度を示すかによって，療養者の生活が豊かにもなり，あるいはつらい毎日になってしまうのです。したがって，具体的な医学知識と医療技術を駆使する手前で，医療者に理解されていなければならないことがあるのです。まずはそのいくつかを挙げ，その上で実践の現場におけるさまざまな医療のコツについて解説しましょう。

ALS患者への呼吸理学療法―理学所見のポイントと用手的呼吸介助手技の実際佐野　裕子 9巻4号 , 2004年4月 , pp.265-272

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はじめに

　1985年には在宅酸素療法，1990年には在宅人工呼吸療法に対し医療保険が適用されるようになり，在宅呼吸ケアが急速に発展してきた。近年，在宅医療においても「呼吸リハビリテーション」に対する関心が非常に高まっており，訪問看護の立場からも呼吸リハビリテーションの重要性は明らかである。本稿では，どのような概念のもとに呼吸リハビリテーションを行なっているのか，とくに呼吸理学療法の理論と実践方法を評価方法（assessment）もあわせて，できるだけわかりやすく具体的に解説する。

　短時間で多くのassessmentを行ない，種々のケアが求められる訪問看護業務の中に，いかに呼吸リハビリテーションの「エッセンス」を取り入れられるか。また呼吸リハビリテーションは原則的にチーム医療であり，専門のスタッフが継続的に行なっていくものである。施設の差異によってチームの編制は異なると思われるが，情報を共有し，統一した見解のもとに実施する必要がある。医師，ケアマネジャーは，看護師，理学療法士，作業療法士，保健師，言語聴覚士，歯科医師，歯科衛生士などのスタッフ間の連携を保ちながら治療方針を方向付けし，プログラムを遂行する。在宅医療においては，病院などの入院患者と比較して医療従事者のかかわる時間は圧倒的に短く，日常的なケアは患者自身や家族が担うことになる。必要な場合には，介護職やボランティアなどの対応が求められるであろう。地域においては，多職種間の連携を図りながら継続的にケアを提供すること，患者教育，家族指導，栄養指導などを含めた包括的なプログラムが，より効果的に行なわれることが望ましい。訪問看護においても，呼吸理学療法が医師や理学療法士をはじめとする他のコ・メディカルと一緒に，チーム医療の一翼を担うものとして定着することを願っている。

在宅ALS患者における非侵襲的人工換気療法（NPPV）の有効性神野　進 9巻4号 , 2004年4月 , pp.273-277

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はじめに

　呼吸不全患者は常に生命が危険に晒されており，ハイリスクを負っている患者といえる。それ故その療養場所は病院に限定され，QOLの側面において種々の問題が提起されてきた。在宅での療養を望む声が高まる中，1985年に在宅酸素療法（home oxygen therapy，HOT）が，1990年に在宅人工呼吸療法（home mechanical ventilation，HMV）が健康保険適用の医療として承認された。酸素療法や人工呼吸療法に関する技術や機器開発も進歩し，現在，多くの呼吸不全患者がこれらの療法を受けながら長期間にわたり家庭療養している。

　従来，HMVには気管切開を施行して，呼吸器を装着する方法（tracheal positive pressure ventilation，TPPV），すなわち侵襲的方法が一般的な方法として採用されていたが，1980年代中頃から欧州で展開され，1990年頃に本邦に導入された鼻マスクによる非侵襲的換気療法（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）が，今日，患者・家族のQOLを維持し導入容易な方法として普及するようになった。

　本稿では，当院の経験や成績をもとに代表的な神経難病である筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）におけるNPPVの有効性について述べる。

NPPVを装着した在宅ALS患者の訪問看護の経験から―状態観察のポイントと対応の実際長濱　あかし 9巻4号 , 2004年4月 , pp.278-283

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はじめに

　ALSは進行性に経過し，四肢の運動障害，球麻痺，呼吸筋麻痺などが生じる。呼吸筋麻痺による換気不全で，多くは5年以内で死に至るとされているが，人工呼吸器を使用し，呼吸を補助することで，長期の療養が可能である。

　しかし，すべてのALS患者が人工呼吸療法を選択するとは限らない。現在，呼吸筋麻痺の進行に対する人工呼吸療法としては，気管切開下での侵襲的人工呼吸療法（TPPV）と，マスク式の非侵襲的人工呼吸療法（NPPV）がある。以前は，呼吸筋麻痺の進行により，呼吸困難感という死を意識した状態で，療養者や家族は「気管切開下の人工呼吸器か，死か」という究極の選択を迫られた。

　「気管切開はしない！」

　「苦しい。やっぱり気管切開する！」

　「いや，しない……」

　「どうしよう？　どうしたら良い？」

　と，日ごと，時間ごとに変化することも珍しくなかった。人工呼吸器を装着することには違いないが，このNPPVの出現で，自己決定に少し猶予ができたように思える。

●当ステーションにおける状況

　ステーション開設の平成8年8月から現在まで，ALSの利用者は17名（男性12名・女性5名）である（表1）。利用開始の時期は，ALSと確定診断されて退院する時期の方から，すでにTPPVで在宅療養中の方までさまざまである。

　紹介のほとんどが主治医・保健師で，介護支援専門員からの依頼は1件である。17名のうち，人工呼吸器を装着された方は11名，ただし，NPPVまで，と選択された方が4名である。開設当初はTPPVの方が多くみられたが，最近は気管切開を希望されるケースは少ないように思える。当ステーションの周辺でも同様の傾向がみられる。人工呼吸器の装着に関しても，療養者や家族の意思決定はさまざまで，「延命のための処置は何もいらない」と強く主張され，嚥下障害が出ても，経管栄養すら拒否された方もあった。

研究報告

在宅におけるIVH管理の実際―訪問看護の現場から矢吹　恭子 9巻4号 , 2004年4月 , pp.285-290

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はじめに

　在宅での栄養管理としては，経管栄養，IVH，胃瘻などさまざまな手段がある。その中でもIVH管理は医療従事者に「手技，衛生管理が大変だ」と思われている。私たちのステーションは平成11年の開設以来，今日まで37症例におよぶ在宅IVH対応を実践している。24時間連絡体制，インターリンクシステム（後述）の利用，主治医，無菌調剤が可能な薬局，医療機器会社などとの連携をとることで，安全な在宅IVHを行なっている。

●在宅IVH管理の特殊性

　私たちが関わる在宅IVHの症例では，がん末期，高齢者の全身状態悪化など，緊急な対応を要する場合がほとんどである。IVHを必要とする症例は必然的に重症度が高く，患者・家族も不安やストレスの多い状態にある。そこに訪問看護が関わり，信頼を得るには患者・家族のQOLに配慮したスタッフ間の協力が必要となる。

　また，在宅医療においては，介護者に手技を任せる部分が生じる。私たちケアメイト訪問看護ステーションでは，「介護者のためのIVH手技マニュアル」を使用して必要な手技を指導する一方，24時間連絡体制でIVHその他のトラブルに対応している。

訪問看護ステーション実習における看護学生の実施経験項目について―看護技術教育の水準と比較して岡野　純代 , 高木　せつ子 , 石田　三枝子 9巻4号 , 2004年4月 , pp.291-294

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はじめに

　平成9年度のカリキュラム改正より看護基礎教育の中に「在宅看護論」が導入され，講義・実習を開始して6年が経過した。近年の医療の動向である平均在院日数の短縮化，医療の高度化などにより，看護師に求められる技術は，複雑・多様化している。そのような中で看護の質をいかに高めるかが今，問われている。在宅看護においても同様のことが言える。

　また，ちょうどこの時期に，厚生労働省の「看護基礎教育における技術教育のあり方に関する検討会（以下，＜検討会＞と記す）^1）」では，臨地実習において看護学生が行なう基本的な看護技術の水準が提示された。これにあわせて当校では講義・演習，臨地実習における看護技術教育の見直しを行なっている。今回，在宅看護論実習（訪問看護ステーション実習）における学生の技術経験内容の実態を知り，今後の在宅看護論の講義・演習の教育指導方法を検討するために調査を行なったので報告する。

連載　訪問看護　時事刻々

今月の話題　差額訪問看護石田　昌宏 9巻4号 , 2004年4月 , pp.295

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　4月からの診療報酬改定内容がまとまった。訪問看護は末期がんや神経難病等の患者に対し，1日2回訪問の場合450点，1日3回以上訪問の場合800点の加算ができるようになった。これは昨年来議論されている，在宅療養中のALS患者の吸引問題に対する1つの回答だろう。とはいえ，これだけで訪問看護の状況が大きく改善されるとは思えない。

　ところで，個室に入院すると多くの場合「差額ベッド料」を支払うことになる。この，“差額”とは何と何の差額なのだろうか。

連載　聞いて腑に落ちる病気の話　第16話

脳梗塞秋野　恵美子 9巻4号 , 2004年4月 , pp.296-297

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「硬塞」とは何か

　「脳梗塞」という病気は，脳の血管がつまってしまう病気です。「血管がつまる」ことを「梗塞」というのです。脳の血管がつまると「脳梗塞」，肺の血管がつまると「肺梗塞」，心臓だったら「心筋梗塞」……私たちの身体にはすみずみまで血管が走っていますから，身体中どこでも「梗塞」ということが起き得ます。

　では，血管がつまると，どうなるのでしょうか？　少しショッキングな言い方ですが，その血管で養われていた範囲は“死んでしまう”のです。私たちの身体は，酸素がなければ生きられません。酸素は血液のなかの「血色素」が運んできます。つまり，血液が通わなければ，その組織には酸素が運ばれないので，死んでしまうのです。このように，「脳梗塞になる」＝「脳の組織の一部分が死んでしまう」ため，症状が出るわけです。ただし，他からの供給路が豊富な場合，つまっても完全な梗塞にならず，機能停止した“半死”状態の部分が残ることがあります。この部分に対して，発症早期なら手術や薬剤，高気圧酸素療法などが有効となることがあります（この供給路を側副血行路といいます）。

連載　ドキュメント―介護アドバイザーが行く④

介護リーダーとの個人面談―介護リーダーとしての心構えと責任とはなにか高口　光子 9巻4号 , 2004年4月 , pp.298-302

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老人病院のリハビリ科科長，特別養護老人ホームの介護部長を経て，介護の変革を請け負う介護アドバイザーになった著者の活動日記風レポート。

派遣されて行く先々の老人ケア施設での試行錯誤的な活動を通じて，介護施設のケアシステム，介護従事者の教育・研修セミナー，介護者の意識の変革など，介護の現状を現場感覚でレポートします。

面接の必需品はティッシュペーパー！?

　看護・介護部門のリーダーたちとの面接をセッティングする。応接室か，こぢんまりとした机とイスだけの部屋が用意される。私は，自分の荷物を適当な場所に置き，私と面接を受ける人の座席の位置を考える。お茶が運ばれるまで，ひとりでゴソゴソ気に入ったように机やイスの位置を変える。大抵は事務職の女性がノックと共に入室し，“あらあら”といった様子で一緒に配置を整えてくれる。

　「すみません。ありがとうございます」

　「いえいえ，何かご入用の物があれば，何でも言ってください」

　「そうですか……，それではすみませんが，ティッシュペーパーを1箱，持ってきてもらえませんか」

　「はぁ……お風邪ですか？」

　「いえ，そうではないんですが……」

　「わかりました。お持ちします」

　ティッシュペーパーの箱だけの時もあるが，時々，あふれんばかりのレース飾りに包まれた箱や，犬や熊のヌイグルミの背中や口からペーパーを取り出すようなケースもある。部屋に運ばれたそれをしみじみながめている私をけげんそうにうかがいながら，「よろしくお願いします」と事務職員は退室される。

基本情報

訪問看護と介護
9巻4号
(2004年4月発行)

電子版ISSN：1882-143X 印刷版ISSN：1341-7045 医学書院

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投稿規定

訪問看護と介護 9巻4号 (2004年4月発行)

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連載 訪問看護 時事刻々

連載 聞いて腑に落ちる病気の話 第16話

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