訪問看護と介護 9巻10号 (2004年10月発行)

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特集　精神訪問看護のコツを学ぶ

初めての精神訪問看護―初回訪問シミュレーションと関わりのコツ春日　武彦 9巻10号 , 2004年10月 , pp.722-728

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はじめに

　精神障害者といっても千差万別である。よくもまあ社会生活を営んでいられるものだと驚かされるような人（1年中幻聴が聞こえていて，それに応じて独語が絶えないとか，まともに会話が成立しないとか，電気を止められても電気代を払わずに蝋燭で生活しようとするとか……）もいれば，一見したところは健常者と変わらず，むしろその表面的な健全さがかえって問題の根の深さを実感させることもある。彼らは，往々にして我々の予測を裏切る。マイナス方向に「予想外」だった場合にはめまいを，プラス方向に「予想外」だったときには援助者としての喜びを我々は感じるだろう。

　とにかく我々は訪問をしなければならない。コンタクトを図り，彼らの生活をより良い形へ底上げすべく働きかけなければならない。そして不全感を抱いたり，迷いや不安を覚えたりしないように仕事をしなければ，我々は遅かれ早かれ燃え尽きてしまうことだろう。充実感や手応えがなければ，我々の仕事はあまりにも過酷なだけである。

　以下に，精神訪問看護の実際を再現しながら，留意点や注意点について考えていきたい。少しでも気分的に楽になったり，腹が据わるためのヒントが得られれば，幸いである。

精神訪問看護と他科の訪問看護はどう違うのか望月　哲子 9巻10号 , 2004年10月 , pp.729-737

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はじめに

　今から約30年前，看護師資格を取得した私は，ある総合病院に就職して看護師としてのスタートを切りました。未熟児室，小児科，混合外科，脳外科，伝染病棟の勤務を経て，子育てを機に病院を退職。地域に根ざした看護をしたいという思いがあり，自宅近くの医院に勤務して訪問看護も行なっていました。その後，現在の精神病院に就職。老人合併症病棟勤務を経て訪問看護室へ異動となり，現在5年目を迎えています。

　いわゆる一般科の経験が長かった私が，なぜ精神科看護に関心をもったのか。それは，躁鬱病の母との関わりの経験からでした。また，母の病状や対応の仕方について，いつも真摯に相談にのり，励ましてくれた先輩看護師が精神科の病院に勤務していました。母との葛藤が自分の中で整理されていくにつれ，自分も母との経験を生かして患者さん，ご家族の立場に立った看護をしたい，と思うようになったのです。

　本稿では，精神訪問看護といわゆる一般科の訪問看護はどう違うのか，両方の訪問看護に携った経験から，心構えと対応のコツについて紹介します。

精神障害者をめぐる地域社会資源と連携の状況松浦　美紀 , 池戸　啓子 9巻10号 , 2004年10月 , pp.738-745

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はじめに

　地域における精神保健福祉業務は，家庭訪問等による生活支援，相談事業などを含め，昭和40年代から保健所保健師が中心となり活動を展開してきました。当時は，一部の熱心な精神病院により訪問看護や往診活動が細々と行なわれている他には，ほとんど社会資源といったものはありませんでした。保健所保健師の行なう訪問指導も，統合失調症の方を中心に，「受診・入院に関する問題」をもつ緊急性の高いケースを医療ルートにつなぐための援助が多かったようです。

　しかし，昭和50年代後半には保健所デイケアも活発化し，昭和60年代に入ってからは，デイケア終了者の次の社会復帰へのステップづくりとして，共同作業所づくりへの援助活動が活発になっていきました。これに伴い，保健師の活動方法も多様化し，個別ケースへの援助も長期にわたるものが増え，医療・福祉機関等との連携による援助も増加していきました。

　平成11年の法改正では「精神障害者地域生活支援センター」や居宅生活支援事業等が明確に位置づけられ，精神保健福祉業務が従来の保健所から市区町村を中心に行なわれることとなり，地域において精神障害者を支援する機関や職種は保健所保健師だけではなく，さまざまに広がってきた経緯があります。

　一方，医療面からの精神障害者への訪問看護は，精神科医療機関の専門看護スタッフにより行なわれてきた歴史がありましたが，平成6年の健康保険法等の改正により，精神障害者に対する訪問看護を行なう一般の訪問看護ステーションも増えてきています。

　長期にわたる地域生活支援は，単独で行なえるものではなく，保健師もさまざまな関係機関と連携し，時には必要な社会資源を作り上げるという作業を行ないながら，よりよい支援を模索してきました。今後，訪問看護や介護の分野での精神障害者に対する地域支援が一般化していく中でも，関係機関（社会資源）との連携なしにはより良い支援をしていくことはできないので，まずはその理解からすすめたいと思います。

不安・抑うつを見逃さないために―プライマリケアの現場でできること小笠原　望 , 佐野　良仁 9巻10号 , 2004年10月 , pp.746-752

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はじめに

　「不安・抑うつ」は，今や一般的な言葉となった。とくに，抑うつは平均寿命にも影響を及ぼす自殺の増加との関係も指摘されている。自殺による死亡者数は年間3万人を超えており，厚生労働省はもちろんのこと，日本医師会でも自殺予防マニュアル^1）を作成し，自殺予防の啓発に乗り出している。

　「不安」と「抑うつ」は違う概念であり，精神科医からは「不安・抑うつ」と一括して論じるのをおかしいと指摘されることが多かった。しかし，かかりつけ医として患者さんの心に接していると，「不安・抑うつ」をひっくるめて考えるほうが実際的であると感じることが多く，ここでは2つをわけずに話をすすめる。不安としての訴えと共存，あるいはその訴えの背後に抑うつがあることが特に高齢者では多いのである。

　筆者らは，日本最後の清流，四万十川のほとりの無床診療所でかかりつけ医としての診療をしている。もちろんなんでも診るプライマリケア医なのだが，とくに心への対応を大事にしている（診療科目としては一般内科，神経内科，心療内科）。また，訪問診療も行なっており，過去5年間で40人以上を在宅で看取ってきた。その現場でも，抑うつの気分に出会うことがしばしばである。元気そうに見せるお年寄りが，診察室の中で涙を見せたり，不安を口にする場面によく出会う。「不安・抑うつ」は誰にでもおこり，どこにでもあるありふれた症状として，日々の診療では感じている。

特別記事

精神保健施策改革の方向性と地域生活支援―1人ひとりに合わせた地域生活支援を実現させるために末安　民生 9巻10号 , 2004年10月 , pp.754-760

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はじめに

精神障害者地域生活支援サービスの不足

　わが国の精神保健医療福祉サービスは，欧米諸国に比較して，在宅型ではなく，入所型の医療サービスを重視してきた。「精神障害者」と言われると，“医療が必要”，“精神病院”という連想になってしまい，扉の向こうの人というイメージを抱かれやすい。しかし，実際には，2002年の患者調査等によると，障害者総数656万人（人口の5％）の中で258万人いるといわれる精神障害者のうち，在宅精神障害者は224万人（87％）であり，在宅生活者が多数を占めている。

　在宅で暮らす精神障害者への医療は，外来治療と，外来医療サービスである精神科デイケアが担っており，その数は1000か所余りといわれている。一方，35万床の病床に入院している患者32万人の平均在院日数は，ようやく322日である。入院医療が充実しているから地域サービスが不足するのか，地域サービスが不足しているから医療施設などに頼ってしまっているのか。これは，「卵が先か，ニワトリが先か」の関係で正解を出すことは困難だ。結論としては，たとえば介護保険制度のように制度転換を強力に推し進めない限り，地域生活支援サービスを量的，質的に整えていくのは極めて難しいと思われる。

●サービス実施主体は市町村へ

　精神保健福祉サービスの中で居宅支援事業は，2002年から介護保険制度と同様に市町村の責任において対応することになった。ようやく「入院医療中心から，地域生活中心へ」転換が図られようとしている。

　ただし，地域ケアサービスの実施主体が市町村に移ったとはいえ，制度的には「保険制度」ではない。身体・知的障害者サービスは介護保険に一歩近づいた支援費制度になった。しかし，その支援費制度は初年度から財源不足に陥っており，障害者の生活保障が困難であることに変わりがないことを物語っている。精神障害者の地域ケアサービスの費用については，現在もなお国と地方自治体によって予算化されており，支援費制度にもなってはいない。精神障害者の生活支援は著しく遅れているといわれる所以である。

●脱施設化と生活基盤整備

　今後は基本的な生活支援サービスを医療サービスから転換すること，つまり入所収容型からの「脱施設化」が政策課題となり，本格的な地域サービスへと移行する。特に，政策の目標として，入院中の患者約32万人のうちで約7万人といわれている「長期に入院していて，かつ“何らかの援助を要すれば退院可能”とされる社会的入院患者」の退院促進と，地域生活定着支援の具体策が示される。

　ただし法律が改正され，予算措置が成されても，地域サービスを担う支援者が患者の「1人ひとり」に合わせた生活援助を実現できなければ，患者が安心して暮らしていくことはできない。

看護における安全で有効なアロマセラピーの普及を目指して―「第1回アロマと看護のめぐみの日」開催本誌編集室 9巻10号 , 2004年10月 , pp.761-766

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　さる7月31日，日本アロマセラピー学会看護研究会主催による，「第1回アロマと看護のめぐみの日―ナースによるアロマセラピーフェスティバル」が大田区産業プラザにて開催された。

　看護研究会では，これまで看護職者向けに数多くのセミナーを実施してきた。今回は初の試みとして，医療職者だけでなく，アロマセラピーを受ける患者側の理解を深めるという趣旨のもとで，市民公開イベントを開催。午前の部では無料市民公演「アロマとピアノのヒーリングミニコンサート」として，イサオササキ氏（ピアノ）と篠崎正嗣氏のヴァイオリン，胡弓によるコンサートが行なわれ，柑橘系の精油をベースにした香りが会場を包み，聴覚・嗅覚からの癒しの空間が展開された。

連載　訪問看護　時事刻々

今月の話題　精神科急性期医療の充実石田　昌宏 9巻10号 , 2004年10月 , pp.767

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　精神科の領域では，大きな変化が起ころうとしている。厚生労働省は，2003（平成15）年5月に精神保健福祉対策本部中間報告をまとめ，「受け入れ条件が整えば退院可能」な入院患者が7万2000人いると推計し，その対策の充実を図ることを大きな政策目標としているのだ。

　「受け入れ条件が整えば退院可能」な入院患者7万2000人の退院目標を達成するためには，地域での精神障害者の受け入れを促進することが重要であるのは当たり前だ。しかしそれだけではだめで，病院自体のあり方を見直すことを同時に進めなければならない。

連載　花凪の人々─なりたい自分になる介護・4

いろんな人がいてこそ木村　美和子 9巻10号 , 2004年10月 , pp.768-769

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セラピー犬登場

　Tさんが下宿する半年前に，トイプードルのひなが子犬を3匹産みました。私と姪と娘が出産に立ち会い，へその緒を結んで切ったので，感動もひとしおでした。花凪に来る人を和ませる，“癒し犬”としての役割を大いに期待された子犬たちでしたが……食い意地の張った“いやしい犬”からなかなか進化できずにいます。そんな3匹の名前は，ひなとこびなとはれ。

　ある朝，「わかったから，なめないで。起きるから」という笑い声を含んだTさんの声が聞こえてきました。朝食を準備する手をやすめて，様子を見に行ってみると，3匹のいやしい犬がTさんの顔をなめています。しばらく事態を見守っていると，Tさんは犬たちとの約束どおり，ベッドから起き上がりました。Kさんがどんなに大声で号令をかけても，起きなかったTさんなのに……。

連載　ドキュメント―介護アドバイザーが行く⑩

施設評価―その5：食部門の専門家について高口　光子 9巻10号 , 2004年10月 , pp.770-774

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老人病院のリハビリ科科長，特別養護老人ホームの介護部長を経て，介護の変革を請け負う介護アドバイザーになった筆者の活動日記風レポート。

派遣されて行く先々の老人ケア施設での試行錯誤的な活動を通して，介護施設のケアシステム，介護従事者の教育・研修セミナー，介護者の意識の変革など，介護の現状を現場感覚でレポートします。

　私自身が，かつて老人病院でPTとして働いていた頃，よきチームメイトとしてさまざまなアイデアを出して協力してくれた職種に，栄養士と調理師がいた。

　「大勢をいっぺんに集めて形だけの誕生会をするより，誕生日にその人の好物やご希望のメニューを聞いて，その人のためだけに作ろう！」ということから始まって，今でこそあたりまえのように行なわれている，病院や施設内の行事でのイベントメニューを次々に考案していった。

連載　口腔ケアを待つ人々・6

老人性痴呆の進行の影で迫田　綾子 9巻10号 , 2004年10月 , pp.775-779

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　私の子育ては1970年代でした。ちょうど小児歯科外来に勤務しており，保育園で習った子育てを治療に付き添って来るお母さんに伝えたり，子育て談義に花が咲いたりで，子育てと仕事が直結している幸運な時代でした。

　その頃は小児の齲蝕（虫歯）の罹患率が80％以上で，乳歯ほとんど全部が齲蝕になった重症齲蝕の子どもたちも訪れ，治療のたびに大声で泣き叫んでいました。終わったらケロッとして帰っていましたけれど。私はそのような子どもたちの口を見るたびに，「この子たちの将来はどんなになるのだろう」と，心が痛んだものでした。歯は生活環境を表わしているともいえるからです。

連載　ケアの方舟・5

手伝いの極意石原　雅彦 9巻10号 , 2004年10月 , pp.780-782

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心をケアすることのしんどさ

　今年の夏はアテネ・オリンピックが開催されており，テレビの実況中継が時差の関係で深夜にまで及ぶことが多い。スポーツ観戦に熱心なわが家の年寄りたちが「夜更かしして居間で寝てしまいそう」などと言うので，「いいよ，寝床まで運んであげるから」と答えると，「歳をとって体も軽くなったからねえ」などとうれしそうに笑う。

　確かに体が軽くなった分，肉体的なケアは楽になった部分もあるけれど，精神的なケアの必要性が増してくると，ケアする側にとって年寄りは心理的にどんどん重い存在になっているのであり「（いやいや，十分すぎるくらいに重いよ…）」などと心の中で苦笑する。

BOOK REVIEW

『下町流往診日記』―通算3万回の往診経験からつづられた在宅医療の「大切なこと」土川　稔美 9巻10号 , 2004年10月 , pp.783

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　この本は，著者の20年にわたる「往診」の日々から生まれた1冊です。

　10年以上も前のことですが，本書にも共に働く訪問看護師として登場する宮崎和加子さんが，私の職場（世田谷区衛生部）で，「訪問看護」についての講演をしてくださったことがありました。その時の印象（なんて感じのいい人だろう！　どうしてこんなに元気なのだろう？）が心に残っていましたが，これを読んで，そのわけがようやく納得できた思いです。

基本情報

訪問看護と介護
9巻10号
(2004年10月発行)

電子版ISSN：1882-143X 印刷版ISSN：1341-7045 医学書院

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