LiSA 31巻5号 (2024年5月発行)

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症例カンファレンス

間質性肺炎の患者の骨盤骨折古賀　聡人 , 宇賀田　圭 , 桐山　有紀 , 髙木　美希 31巻5号 , 2024年5月 , pp.427-435

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症例提示

73歳の男性。身長163cm，体重68.9kg（BMI 25.9）。病識は乏しいが数年におよぶ間質性肺炎の加療歴があり，咳嗽をよく認めていた。

既往歴：間質性肺炎，2型糖尿病，脂質異常症，甲状腺機能低下症

現病歴：屋根の修理中に誤って3mの高さから墜落して受傷し，当院ラピッドレスポンスカーにより搬送された。左上腕骨遠位端開放骨折，骨盤粉砕骨折（左腸骨骨折，左寛骨臼骨折，両恥坐骨骨折），左第4，第5肋骨骨折と診断された（図1）。出血性ショックに対して経カテーテル動脈塞栓術transcatheter arterial embolization（TAE）を行った後，入院となった。第10病日に前方からの寛骨臼プレート固定術，第17病日に後方からの寛骨臼プレート固定術，第24病日に上腕骨に対する関節内骨接合術が予定された。

　当院には呼吸器内科・呼吸器外科ともになく，非常勤の呼吸器外科医が，かかりつけの呼吸器内科に抗線維化薬の内服薬継続の必要性について問い合わせたところ，「現在の呼吸状態は安定しているが，内服薬の中止は間質性肺炎増悪のリスクが高いため，内服を継続してください」という返答であった。第8病日にD-dimerが上昇したため造影CTを行ったところ，左肺動脈末梢枝に無症候性肺血栓塞栓症が指摘された。同時に胸部CTで背側の間質性肺炎像を指摘された（図2）。下肢静脈エコーでは残存する深部静脈血栓はなかったものの，術後早期にエノキサパリンナトリウム皮下注による抗凝固療法（二次予防）が予定された。

内服薬（1日量）：アスピリン100mg，イルベサルタン100mg（以上，入院後より休薬中），ニンテダニブエタンスルホン酸塩200mg（抗線維化薬），グリメピリド3mg，エンパグリフロジン25mg，リナグリプチン5mg，レボチロキシンナトリウム50μg，プラバスタチンナトリウム10mg

喫煙歴：なし

アレルギー：なし

呼吸機能検査（前医のデータ）：％肺活量109.1％，1秒量2.98L，1秒率81.87％

血液検査（術前日）：白血球数（WBC）21600/μL，ヘモグロビン（Hb）9.3g/dL，ヘマトクリット（Ht）26.6％，血小板数（Plt）36.8万/μL，プロトロンビン時間国際標準化比（PT-INR）1.17，活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）29.1秒，フィブリノゲン（Fib）217.2mg/dL，アルブミン（Alb）2.8g/dL，HbA1c 7.6％，シアル化糖鎖抗原（KL-6）202.0U/mL

心電図検査：心拍数78bpm，洞調律

心エコー：左室駆出率68％，大動脈弁逆流（AR）/僧帽弁逆流（MR）trivial，肺高血圧症（PH）mild〔三尖弁圧較差（TRPG）36mmHg〕

胸部CT：読影所見は外傷所見にしか触れられていないが，下肺野優位に間質性変化あり

その後の対応：手術を申し込んできた若い整形外科医は「間質性肺炎に全身麻酔ってあんまりよくないんでしたっけ」と，無邪気に聞いてくる。以前，筆者が所属していた救命救急センターでは，少量の気胸がある患者の四肢手術に際して，神経ブロックを駆使することで陽圧換気を避けることに喜びを感じていたが，骨盤の手術となると別物だ。骨盤手術の中でも特にプレート固定術は手術時間が長く（本症例の申し込み時間は6時間），出血量も多い。同僚の麻酔科医は全身麻酔を行い，陽圧換気の時間を短くするよう注力するだけで十分だ，と言っている。筆者は直前にあった学術集会で周術期の間質性肺炎増悪に関する発表を見たばかりなので，非呼吸器外科手術とはいえ，肺に対して長期的な影響を限りなく低減する方法を模索したいと考えている。最近，持続腰神経叢ブロックにも慣れてきたところだが，それだけでカバーできるかどうか。でも，この症例だけは自分で麻酔を担当したいと麻酔責任者に頼み，了解を得た。

リアル症例カンファレンス　in Zoom 古賀　聡人 , 宇賀田　圭 , 桐山　有紀 , 髙木　美希 , 水谷　光 , 萩平　哲 31巻5号 , 2024年5月 , pp.437-446

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古賀（以下，古）　本日は，症例カンファレンスにご参加いただき，ありがとうございます。提示症例にも記したように，学会発表に影響されて，肺に対する長期的なダメージをできるだけ低減する方法はないか，と自分なりに考えて取り組んだ症例です。三つのPLANを示していただきましたが，症例提示でお示しできていなかったことなどについてご質問いただき，私の回答次第でPLANが変わるならお話しいただければと思います。

予告編 31巻5号 , 2024年5月 , pp.447

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次号の症例カンファレンスの提示症例を，一足先に紹介する。自施設でこのような症例と遭遇したらどうするか，事前に考えておいてほしい。次回をお楽しみに！

徹底分析シリーズ　痛みのモニタリングへの挑戦

巻頭言若泉　謙太 31巻5号 , 2024年5月 , pp.451

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一般に痛みは身体の危機を知らせる警告信号である。しかし，痛みへの介入が行われていれば，痛みは患者にとって不快な症状でしかない。適切な手術や処置に伴う痛みも同様で，痛み自体に意味がないばかりか，手術や処置の弊害になり，合併症の原因になる場合すらある。

　麻酔科医にとって，痛みを抑制することで手術や処置中の患者の恒常性を維持し，術後の回復を助けることは重要な責務である。加えて，慢性的な痛みには，複雑な要素で修飾される痛みの病態自体を治療する必要がある。しかしながら，痛みの評価は基本的に患者の主観に依存しており，客観的に痛みを評価することは困難とされてきた。しかも，麻酔中や鎮静下では患者からの報告による評価も難しく，痛みのモニタリングの問題は常に臨床医を悩ませている。

　そうした背景から，本徹底分析シリーズでは各分野のエキスパートに痛みを客観的にとらえる方法について，現時点の可能性を紹介してもらう。麻酔中の痛み，ICUでの痛み，がんによる痛み，慢性化した痛み，そして，研究対象としての動物の痛みをどうとらえることができるのか。じつにさまざまな挑戦が始まっている。痛みのモニタリングについて知ることで，痛みの構成要因あるいは関連因子を知り，臨床現場での適切な疼痛管理にも役立つだろう。

術中の痛みのモニタリング—痛みの客観的評価への挑戦とその先へ大場　祥平 , 廣瀬　宗孝 31巻5号 , 2024年5月 , pp.452-456

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人が受けている痛みの強さを定量化することは以前からさまざまな方法で試みられていた。それは鎮静中の患者も例外でなく，むしろ痛みを言葉やしぐさで表出できない鎮静中の患者の痛みの定量化のほうがより待ち望まれているといえるだろう。

　本稿は，今までに行われてきたさまざまな試みを，各社が販売しているデバイスとともにみていく。

ICUでの痛みのモニタリング—患者の「情動体験」をいかにして汲み取るのか小林　直也 31巻5号 , 2024年5月 , pp.458-463

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ICUの患者は高い確率で強い痛みを経験し，その痛みは患者の生命転帰や長期予後にも影響する重大な問題となることが認識されつつある。痛みを治療するためには適切なモニタリングが必須であるが，痛みは基本的に患者の「情動体験」であるため客観的なモニタリングが難しい。現在の臨床現場では，自発的な痛みの訴え，客観的なスコアリングに加えて人工知能や機械学習を用いた新しいモニタリングが続々と登場しつつある。

　本稿では，集中治療領域の現在のスタンダードな痛みモニタリングを紹介するとともに，最新の痛みモニタリング法についても紹介する。

ePROを活用したがん患者の疼痛管理—ePROの現状と課題：LINE-ePROの取り組みについて四方　翔平 , 林田　哲 , 北川　雄光 31巻5号 , 2024年5月 , pp.464-468

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がんの診断技術や治療法の進歩により，がん患者の生存率の向上や生存期間の著しい延長が見込まれ，近年ではquality of life（QOL）やがん治療の副作用の軽減・安全性の確保が重要視されている。がんによる痛みはしばしば慢性的であり，がん患者の QOLや心身の健康に深刻な影響を及ぼすため，がん疼痛の適切なマネジメントはきわめて重要な課題である。

　本稿では，がん疼痛とそのモニタリング方法としてのpatient-reported outcome（PRO）について述べていく。

慢性痛のモニタリング—データ駆動型研究による慢性痛診療の進化山田　恵子 , 池宮　博子 31巻5号 , 2024年5月 , pp.470-474

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多くの若手麻酔科医は，臨床研修以来，慢性痛の診療経験はないのではなかろうか。本来，痛みが3か月以上続くあるいは反復する慢性痛と，麻酔科医が治療というよりはむしろ「制御」の対象とする周術期の急性痛とでは，その病態や鎮痛の戦略は似て非なるものである。しかし，近年ではウエアラブル機器の進歩により，周術期と同様，手術室を離れた慢性痛診療の界隈でも時系列に沿った患者モニタリングが可能となっている。さらに，モニタリングで得られたデータに統計解析手法を駆使することで新しい世界が見えてくる。

痛み医療における脳機能モニタリングの位置づけと展望—心頭滅却すれば火もまた涼しの境地へ至るには若泉　謙太 31巻5号 , 2024年5月 , pp.476-479

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脳による痛みの認知

痛みを感じているとき，脳神経はどのように活動しているのだろうか？　われわれ麻酔科医は，神経ブロックにより侵害刺激の伝達を阻害してしまえば，指を切り落としても痛みを感じないことを知っている。硬膜外鎮痛が機能していると，数時間に及ぶ手術の後であっても，患者は何事もなかったかのように安静にしている。このことは，痛みを認知するためにはそれ相応の脳活動が必要なことを示している。

　逆に興味があるのは，「心頭滅却すれば火もまた涼し」の境地において，どのような脳活動が起こっているのか，である。末梢神経から求心性に伝わる侵害刺激（痛みや熱さなど）が脊髄を上行すると，ペインマトリックスと呼ばれる脳部位が活動し，痛みが認知される。上記のことわざのように意識的にこの上行性の刺激伝達を抑制することはできるのだろうか。脳からトップダウンに痛みを抑制する経路があり，事故直後などの危機的状況で痛みを自覚しにくくなるのは，そうした下行性疼痛調節系の作用によると考えられている。一方で，慢性痛患者ではこの下行性疼痛調節系の機能が低下し，痛みに対して過敏な状況になっている。そのため，意識的に下行性疼痛調節系を賦活化できれば，慢性痛の治療につながる可能性がある。しかしながら，そのような中枢神経系の活動は意識して調節できるものではなく，だからこそ多くの人が慢性痛に悩まされ，治療がうまくいかない現実がある。だが，あきらめるのはまだ早い。

運動器疼痛のモニタリング—メカニズムをふまえた評価・治療に西上　智彦 , 友岡　佑太 , 萬福　允博 31巻5号 , 2024年5月 , pp.480-483

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運動器疼痛のメカニズム

運動器疼痛は，多くの人の日常生活に影響が及ぶことや健康寿命に影響することから，社会的な問題となっている。しかし，運動器疼痛に関連した症状は複雑で異質性があるため，効率的な予防法や治療法がいまだに十分でない。発痛メカニズムが異なれば，手術^1）や中枢神経系作用薬^2）などの治療に対する反応も異なることが報告されている。そのため運動器疼痛のメカニズムを評価によって同定し，治療方針を決定する必要がある。国際疼痛学会International Association for the Study of Pain（IASP）は2016年に，疼痛のメカニズムとして，侵害受容性疼痛，神経障害性疼痛に，第3の疼痛として痛覚変調性疼痛を加えた。侵害受容性疼痛は，骨折，変性疾患，炎症疾患などによって侵害受容器に刺激が加わることで痛みが生じ，神経障害性疼痛は，神経の圧迫・損傷などによって痛みが生じ，痛覚変調性疼痛は，中枢神経系の可塑的変化によって痛みが生じる。

　IASPは運動器疼痛に対する評価アルゴリズム（IASP grading system）を報告している^3）（図1）。このアルゴリズムでは，侵害受容性疼痛，神経障害性疼痛を除外し，痛覚変調性疼痛の可能性があるかどうか段階を追って，最終的に決定していく。Step 1では痛みの期間，Step 2では痛みの範囲，Step 3では侵害受容性疼痛が痛みのすべての原因であるかどうか，Step 4では神経障害性疼痛が痛みのすべての原因であるかどうか，Step 5では痛覚過敏が誘発される現象があるかどうか，Step 6では痛みの部位に痛覚過敏の既往歴があるかどうか，Step 7では痛覚過敏による併存疾患の有無を評価する。しかし，このアルゴリズムでは，侵害受容性疼痛，神経障害性疼痛の鑑別方法が明確でない。そこでこの鑑別に参考としているのが，デルファイ法を用いて，侵害受容性疼痛，神経障害性疼痛，痛覚変調性疼痛にどのような特徴があるかを調べた報告である（表1）^4）。専門家のコンセンサスが高かった上位の特徴を参考に，アルゴリズムの侵害受容性疼痛，神経障害性疼痛を評価し，Stepを進めていくとよい。

動物モデルにおける痛みのモニタリング—本当に動物の痛みはヒト痛み研究に役立つのか佐々木　美佳 , 紙谷　義孝 31巻5号 , 2024年5月 , pp.484-489

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痛みは常に個人的な経験であり，生物学的・心理的・社会的要因によってさまざまな程度の影響を受ける。一方で，痛みと侵害受容は別の現象であり，感覚ニューロンの活動だけから痛みを推測することはできないとされている。これまでの動物実験で精神・心理的側面を繰り込んだ評価が少なかったことを研究者は謙虚に受けとめ，動物実験における痛みの研究と臨床の痛みの違いを認識する必要がある。

コラム：定量的感覚検査（QST）—オフセット鎮痛とCPM 倉田　二郎 31巻5号 , 2024年5月 , pp.490-491

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刺激と痛みの関係

刺激の強さと痛みの強さには一定の関係がない。侵害受容が強いはずの病変がまったく痛みを生じなかったり，そのような病変が存在しないのに大きな痛みを生じたりすることがある。刺激と痛みとの関係は，痛みを生み出す刺激閾値，もしくは同じ刺激に対する痛みの強さで測られる。そのような関係を個人ごとに測定する検査が，定量的感覚検査quantitative sensory testing（QST）である。

　そんなQSTのうち，内因性鎮痛機構にかかわるとして，最近よく話題になる検査がオフセット鎮痛offset analgesia^1）と，conditioned pain modulation（CPM）^2）である。生体は不快な情動体験である痛みを感じると，これを抑制しようとする。これが同じ場所で経時的に検出されるのがオフセット鎮痛で，空間的に異なる場所で検出されるのがCPMである。

快人快説

獣医の常識・医者の非常識安部　欣博 31巻5号 , 2024年5月 , pp.493-500

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獣医と人医のダブルライセンス

東京慈恵会医科大学麻酔科学講座坪川恒久

同僚の山川健太郎医師から「今度，うちの犬が脳腫瘍の手術を受けるんです」と聞いたときは，驚いた。どのような症状が出て，どのように診断され，そしてどこで手術を受けるのか。さまざまな疑問が湧いてきたが，しばらくして「いい先生と出会いました」と言う。その“いい先生”が本稿執筆者の安部先生であった。聞けば獣医と人医（ヒトを対象とする医師のこと，造語です）のダブルライセンスだという。その後，犬の手術がうまくいったと聞き，興味本位ながら安部先生のキャリア，考え方を知りたいと思い，執筆をお願いしたところ，ご快諾いただけた。

　われわれ人医は，主に実験などで動物を用い，その成果・経験を人の医療に応用しているが，安部先生は獣医としてキャリアをスタートし，動物を救う手段として人の医療を学び，それを動物にフィードバックするという。まさに逆転の発想である。さて，どのようなお話になるのだろうか？

ちょっと拝見となりのDAMカート

福島県立医科大学附属病院の巻大石　理江子 31巻5号 , 2024年5月 , pp.417-419

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基本情報

手術室14室に対してDAMカート1台

W 55cm×D 55cm×H 95cm

当院手術部はきぼう棟，みらい棟の2棟に分かれており，短い連絡通路でつながっている。

DAMカートはきぼう棟手術室の中央に配置してあり（図1参照），最も遠い7号室までは小走りで約40秒（距離は短いものの，途中に自動ドアが二つあり，そこで時間をとられるため）。

diary

宮城県仙台市間島　卓哉 31巻5号 , 2024年5月 , pp.421

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4月に仙台市で日本区域麻酔学会第11回学術集会を開催させていただきました。来仙された読者はいらっしゃいますか？

　東北大学病院は，仙台市中心部から徒歩20分ほどの場所にあります。手術室は21室（＋外部2室）で，移植医療や各科先進手術を多く行っており，手術麻酔・集中治療ともに非常に濃厚な経験を積むことができます。最近，acute pain service（APS）チームを立ち上げ，精力的に活動しています。興味がありましたら，ぜひ見学に来てください。

こどものことをもっと知ろう第61回

二分脊椎吉藤　和久 31巻5号 , 2024年5月 , pp.422-425

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麻酔科医：二分脊椎って，いろいろあるんですね。手術時間はまちまちで，吸入麻酔薬が使えないとか，筋弛緩薬のタイミングとか。

脳神経外科医：二分脊椎は分類も多様で，手術法もさまざまです。電気生理学的モニタリングやマッピングが必要なので，麻酔科の協力が必要です。簡単にまとめましょう。

連載

みんなのプロフィール帳小野寺　美子 31巻5号 , 2024年5月 , pp.449

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麻酔科専門医を取得して，さてこれからどうしよう。

サブスペシャリティ？　研究？　麻酔は楽しいし，どれもやってみたい。

結婚や出産はどうしよう？

先輩たちは，どうしてきたんだろう…？

THE Editorials 31巻5号 , 2024年5月 , pp.512-513

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The New England Journal of Medicine

Editorial：

Kim AS. Extending dual antiplatelet therapy for TIA or stroke. N Engl J Med 2023；389：2478-9.

Article：

Gao Y, Chen W, Pan Y, et al. Dual antiplatelet treatment up to 72 hours after ischemic stroke. N Engl J Med 2023；389：2413-24.

■虚血性脳卒中の急性期治療

虚血性脳卒中は，動脈硬化によって生じた血栓や，心房細動などにより心臓内にできた血栓が飛ぶことによって起こる。脳梗塞に至らず，一過性脳虚血発作（TIA）で済むこともある。

　虚血性脳卒中の急性期治療として，組織プラスミノゲン・アクチベータ（t-PA）による血栓溶解療法や，脳血管インターベンションによる機械的血栓回収療法などのほか，アスピリンやクロピドグレル，シロスタゾールなどの抗血小板薬投与などが行われる。t-PA静注療法は，虚血性脳卒中発症から4.5時間以内に行うことが推奨されている。軽症脳梗塞におけるt-PAについては議論が分かれている。日本の『脳卒中治療ガイドライン2021』では，内頸動脈，中大脳動脈M1部またはM2近位部の急性閉塞による脳梗塞では，発症から4.5時間以内に，rt-PA投与を行わずに機械的血栓回収療法を開始することを考慮してもよいとされている。

連載　2024のシェヘラザードたち　第3夜

専門馬鹿のすすめ大西　佳彦 31巻5号 , 2024年5月 , pp.503-507

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私は心臓大血管麻酔が得意です。言い間違えました。心臓大血管麻酔しかできません。医師になって41年間，常に心臓大血管麻酔にかかわってきました。大学病院と救急心臓手術で有名な病院に3年間，次は小児専門病院に4年間，その後は国立循環器病研究センター（以下，国循）に33年間と，心臓大血管麻酔に常に携わってきました。国循で心臓大血管麻酔以外に行った麻酔は，心疾患を合併した症例を中心とした帝王切開と脳神経外科ぐらいです。

　オールラウンダーの麻酔科医は皆の憧れるところだとは思いますが，今後の医療へのAIの介入や，他職種による麻酔を認めようとする流れなどもあり，麻酔科医にはより専門性が求められてくると思います。心臓大血管麻酔，小児麻酔，産科麻酔などです。皆さんも専門馬鹿を目指しませんか。

連載　ブックレビュー

『わさびの日本史　鮨・蕎麦・刺身……和食との出会いを探る』/『何度でも食べたい。あんこの本』/『「まちライブラリー」の研究—「個」が主役になれる社会的資本づくり』 31巻5号 , 2024年5月 , pp.508-510

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時短・簡単・驚嘆レシピ　夕ご飯　何にする？

—49th recipe—新ジャガをまるごと味わう川真田　美和子 31巻5号 , 2024年5月 , pp.492

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“今，畑から来ました”といわんばかりの新ジャガ！

お店でみつけるとうれしくなります。

とれたてのみずみずしい魅力を放ち，ビタミンCが豊富でカロリーは控えめ，皮が薄くて美味しいので，皮付き・まるごと調理がお勧めです。

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スキまTimes 31巻5号 , 2024年5月 , pp.456

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スキまTimes 31巻5号 , 2024年5月 , pp.488-489

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掲示板 31巻5号 , 2024年5月 , pp.514

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Back Number 31巻5号 , 2024年5月 , pp.516

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from LiSA 31巻5号 , 2024年5月 , pp.517

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目次 31巻5号 , 2024年5月

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LiSAカレンダー 31巻5号 , 2024年5月

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基本情報

LiSA
31巻5号
(2024年5月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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投稿規定

LiSA 31巻5号 (2024年5月発行)

症例カンファレンス

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