LiSA 30巻8号 (2023年8月発行)

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症例ライブラリー　一般病棟に帰してよいか予定外ICU入室とするか迷うべき術後患者

巻頭言仙頭　佳起 30巻8号 , 2023年8月 , pp.835

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手術は終わって抜管したものの，患者の状態に一抹の不安がある。このようなとき，何を考えて，どのように対処するだろうか？　今月の症例ライブラリーでは，予定どおり一般病棟に帰してよいか，あるいは予定を変更してICUに収容したほうがよいか，迷うべき（迷ったほうがよい）場面や徴候を取り上げた。もしも自分が担当医だったらどうするか，自施設ならほかにどのようなことを考慮しなければならないか，などをできるだけ具体的に想像しながら読み進めていただきたい。

　さあ，深く考えよう。麻酔科医たるもの，多くのことを考えながら次のアクションを選択できるようになりたい。

人工股関節置換術後の低血圧山田　直人 30巻8号 , 2023年8月 , pp.836-838

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78歳の女性。身長148cm，体重60kg。変形性股関節症手術後にインプラントの緩みが指摘され，再手術となった。心房細動に対してワルファリン内服のため，術前にヘパリンブリッジ療法が行われた。

　入院時のバイタルサインは心拍数110〜130bpm（心房細動），血圧170/110mmHg，経皮的末梢動脈血酸素飽和度（SpO₂）96％（室内気）であった。

　手術時の麻酔は全静脈麻酔（TIVA）に低血圧麻酔併用とした。

腹腔鏡下手術後の呼吸困難佐藤　英恵 , 岩崎　肇 30巻8号 , 2023年8月 , pp.839-841

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78歳の女性。身長151cm，体重78kg，BMI 34.2。3か月前に生じた胆石発作・急性胆囊炎に対して，腹腔鏡下胆囊摘出術が予定された。糖尿病（HbA1c 6.8％）と慢性腎臓病の既往があり，メトホルミン塩酸塩とグリメピリドを内服していた。術前検査ではHb 10.8g/dL，BUN 40.4mg/dL，Cre 2.45mg/dL，eGFR 15.7mL/min/1.73m²以外に異常所見を認めなかった。麻酔方法は全身麻酔を予定した。

高齢患者のTAVI後の不穏木下　裕貴 30巻8号 , 2023年8月 , pp.842-844

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85歳の男性。身長160cm，体重45kg。経カテーテル大動脈弁留置術transcatheter aortic valve implantation（TAVI）が全身麻酔下に行われた。全身麻酔は2年目の後期研修医が担当した。術中大きなトラブルなく終了し，術後鎮痛としてアセトアミノフェンを静脈内投与した。抜管に向けてセボフルラン，レミフェンタニルを中止し，自発呼吸が十分であったために抜管した。抜管後は上気道閉塞を認めなかった。抜管時から体動が激しく，抜管後も従命不可能で，右手で尿道カテーテルに手をかけようとしている。後期研修医はドロペリドールを2mL静脈内投与し，再鎮静をした。10分間の観察を行い，呼びかけに対して開眼しなかったが，呼吸および循環は安定している。後期研修医は次の麻酔症例もあるため，本症例を早く病棟へ帰室させたいと考えている。

さて，あなたならどうする？

抜管直前の酸素化低下吉井　龍吾 , 小尾口　邦彦 , 佐和　貞治 30巻8号 , 2023年8月 , pp.845-848

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55歳の女性。身長160cm，体重75kg。右乳癌に対して右乳房切除術と広背筋皮弁を用いた乳房再建術が予定された。既往歴に高血圧症を指摘されているが，内服でコントロールは良好。小児喘息も指摘されていたようであるが詳細は不明。アレルギー歴はなし。全身麻酔は今回が初めてであった。

抜管後の頻脈と軽度低血圧今井　恵理哉 , 横塚　基 30巻8号 , 2023年8月 , pp.849-852

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50歳の女性。身長158cm，体重60kg。既往歴・喫煙歴なし。ASA-PS 1。胆石胆囊炎に対して予定手術で腹腔鏡下胆囊摘出術が施行された。入室時のバイタルサインは，心拍数75 bpm，血圧130/55 mmHg，経皮的末梢動脈血酸素飽和度（SpO₂）100％（室内気），呼吸数14回/minであった。麻酔導入は，レミフェンタニル0.3μg/kg/min，フェンタニル100μg，プロポフォール90mg，ロクロニウム40mgを使用し，喉頭鏡を用いて気管挿管した。挿管後，セファゾリン1g/100mLを投与した。導入後の軽度血圧低下に対し，晶質液を300mL負荷しつつ，エフェドリン4mg×2回とフェニレフリン0.5 mg/hrを投与し循環動態は安定した。術中はデスフルラン6％とレミフェンタニル0.2〜0.3μg/kg/minで維持し，平均血圧≧75mmHgを保つようにフェニレフリンを1.0 mg/hrまで増量し管理していた。術中の人工呼吸器では気腹に伴う最高気道内圧とプラトー圧の上昇は認めたものの，波形上も明らかな異常所見は認めなかった。術中の出血は50mLで尿量は1mL/kg/hrで保たれており，in/outバランスは＋1800mLであった。

まとめ：一般病棟に帰してよいか予定外ICU入室とするか仙頭　佳起 30巻8号 , 2023年8月 , pp.854-855

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術後管理という第2のフライト

術後患者の全身状態は不安定である。それは，術後患者が二つの侵襲を受けた直後の患者群だからである^1）。一つ目は「手術という外傷」であり，これは出血と炎症をきたす。二つ目は「麻酔」である。「麻酔」は直接的に，上気道閉塞，痛み，悪心・嘔吐，低体温，せん妄，自律神経の不安定性などを惹起し，さらに「麻酔」に伴う処置および薬物投与が間接的に，さまざまな有害事象をきたし得る。このように，術後患者は急変のリスクが高い患者群だと改めて認識すべきである。

　麻酔はよく飛行機のフライトに例えられる。難しくて緊張感のある離陸は麻酔の導入，安定した水平飛行は麻酔の維持，そして再びシートベルト着用サインを灯しての着陸は麻酔からの覚醒と抜管である。こうして「術中麻酔管理」をフライトに例えた場合に，実はうまく着陸させたはずの患者は，（飛行機なのにまるで地下鉄の乗り換えのように）すぐさま，次のフライトで飛び立っている。それは，「術後管理」という便である。

徹底分析シリーズ　すべての人に適切な医療を—こころの病気がある人に麻酔科医ができること

巻頭言柿沼　孝泰 30巻8号 , 2023年8月 , pp.865

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SDGs（持続可能な開発目標sustainable development goals）という言葉が広がって久しい。誰一人取り残されることなく，人類が安定してこの地球で暮らし続けることができるように，世界のさまざまな問題を整理し，解決に向けて具体的な目標を示したものである。2015年に国連で採択され，国際社会は一致団結して，2030年までにこの目標を達成しよう，と合意した。17の目標の3番目に，「すべての人に健康と福祉を」がある。採択されて8年になるが，果たして医療現場では，この目標は認識されているだろうか。麻酔科医にできる，よりよい世界を目指す取り組みは何であろうか。

　例えば，手術が必要な患者に精神疾患や発達障害があると，その対応方法を知らないというだけで受け入れを敬遠されるという現実はいまだ続いている。また，救急外来や病棟でもその扱いの困難さから通常の医療を受けられないことがある。すべての人が適切な医療を受けるために，麻酔科医ができることは何か。必要なのは，受け入れる前にどこに相談し，どのように準備や対応をすればよいか，という知識である。少しでも知識があれば，対応できることがたくさんあるはずである。本徹底分析シリーズを通して，精神科と身体科の橋渡しを麻酔科医が担える一歩に向けて，まず「知ること」から始めてほしい。精神疾患・発達障害を理由に適切な医療を受ける機会を失うことがない世界になりますように。

発達障害者に手術が必要になったとき—そのリアル柿沼　孝泰 30巻8号 , 2023年8月 , pp.866-870

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筆者は大学病院の一麻酔科医であり，障害者医療や精神科医療についてのスペシャリストではない。ただ，医師になる前から，社会における精神疾患患者や身体障害者に対する医療のあり方に疑問をもっていた。麻酔科医になってからも多くの障害者に対する周術期医療を経験し，未解決の課題があることを感じてきた。その一例として本誌vol.29 no.6の症例カンファレンスで「自閉スペクトラム症患者の巨大甲状腺腫瘍」について症例提示した。非常に残念なことであるが，社会のニーズとは裏腹に，われわれ医師の多くが障害者に対する医療者としての教育を受ける機会はなかった。しかし，今からでも遅くない。

　本稿では，障害者のなかでも，特に精神・発達障害患者に対して向き合っている医療者や支援者たちの意見を参考に，麻酔科医に求められる周術期医療のあり方について考察したい。

精神障害・発達障害に対する周術期の治療戦略—よい方法を一緒に考えていきましょう正木　秀和 30巻8号 , 2023年8月 , pp.872-875

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精神科患者が入院を必要とするような重篤な身体疾患に罹患したとき，その身体疾患の治療を，どこで，どのように行うのかがしばしば問題となる。悪性腫瘍をはじめとして手術が必要となる疾患の場合は特に困難が生じる。ほとんどの精神科病院では手術が不可能であるし，一般病院は重い精神疾患の対応が困難であるとして受け入れに消極的なことが多い。一般病院が重い精神疾患を有する患者の手術を受け入れることを躊躇する大きな理由は，精神症状のために治療への協力が得られない可能性があることである。患者が病気があることを否認する，病気があることは認めても手術が必要であることを否認するなどして，手術への同意が得られないことがしばしばある。また，手術を受けたとしても，その後の処置を拒否して術後管理に困難をきたす可能性があることも手術を躊躇する要因となる。

　そこで本稿では，精神障害や発達障害，具体的には統合失調症と自閉スペクトラム症の疾患特性について解説し，周術期の治療や対応のポイントについて述べる。

興奮患者への対応法—精神疾患急性期・急性増悪での興奮の静穏化および術後の興奮への対処八田　耕太郎 30巻8号 , 2023年8月 , pp.876-880

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本稿は，手術を必要とする患者が興奮を呈する場合，手術にもっていくためにいかに静穏化するか，そして，術後に出現する興奮をどう捉え，どう対応するかについて概説する。前者は典型的には精神科救急的な事例であり，その内訳は統合失調症などの精神疾患急性期や急性増悪，身体疾患に起因する精神障害，および物質惹起の精神障害がある。加えて近年は高齢人口の増加に伴い，認知症に伴う行動・心理症状behavioral and psychological symptoms of dementia（BPSD）としての興奮もある。術後に出現する興奮は主にせん妄であるが，一部BPSDもある。術前に安定していた統合失調症などの患者は，抗精神病薬を継続できていれば術後せん妄を呈することは少ない。

精神科エマージェンシー—君は遭遇したことがあるか！悪性症候群，セロトニン症候群，縊首唐崎　元一郎 30巻8号 , 2023年8月 , pp.882-887

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筆者は元麻酔科医であり，現在は精神科医として精神科病院に勤務している。両診療科に共通していることは，救急対応の現場に遭遇することである。しかし，精神科医は，呼吸循環管理を不得手とする。そこで麻酔科医の関わりが必須となってくる。両診療科を経験した立場から，麻酔科医がするべきこと，特に集中治療を要する重症化管理について述べていきたい。

小児病院のコンサルテーション・リエゾン—周術期の支援で，再トラウマ化を防ぐ田中　恭子 30巻8号 , 2023年8月 , pp.888-893

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子どものコンサルテーション・リエゾン（CL）とは，子どもを主体とし，子どもの療養に影響する可能性をもつ心理社会的要因に働きかけ，エンパワメントし，調整を図るものである。その中で精神医療に求められる役割は多岐にわたる。精神疾患のある患者の身体疾患の治療の際には，家族支援，手術や治療薬による精神症状，心因性と思われる精神症状のアセスメントとケアはCLの対象である。さらに，自傷，自殺念慮，薬物乱用，身体症状を伴い遷延する不登校などもCLの対象である。虐待やネグレクトを受けていると疑われる小児に対しては，院内対策員会を通じた児童相談所等への通告の検討と並行して，その子の精神症状や保護者の心理社会的アセスメントなどを行うこともCLである。

　本稿では，子どものCLについて概説したうえで，周術期に関わる麻酔科医に特に知っておいてほしいメディカルトラウマとトラウマインフォームドアプローチについて述べる。周術期に麻酔科医による子どもと家族への支援が行われ，疾患を抱えながら自立していく子どもの一つの保護要因（エンパワメント）につながることを期待する。

こころの病気を理解する医療従事者の育成—障害者歯科医療における取り組み塩谷　伊毅 30巻8号 , 2023年8月 , pp.894-897

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発達障害などにより特別な配慮を要する患者が安心・安全・快適な医療を受けるためには，スタッフ，設備の環境整備が必要であり，チームで協力・研鑽していくことが重要である。しかし，障害の種類に応じて対応が異なるため，個々の患者に合った特殊なアプローチが必要となるケースも多く，専門的な知識や臨床経験が求められる。歯科領域では日本障害者歯科学会が中心となり，その教育や人材育成に携わってきた。すべての人が適切な歯科医療を受けるための取り組みを紹介したい。

ちょっと拝見となりのDAMカート

岩手医科大学附属病院の巻相澤　純 30巻8号 , 2023年8月 , pp.817-819

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基本情報

手術室20室に対してDAMカート1台

W 80cm（カート自体はW 46cm）×D 65cm×H 106cm

手術部のほぼ中央部に位置するリカバリー室に設置

置き場所から最も遠い手術室の麻酔器の脇まで，安全を見越しながら急いで1分08秒52

McGRATH MACのブレード2〜4は全手術室内に常備。

がっくんといっしょエコー解剖のひろば Day 9

体表解剖を利用する—あなたとわたしの甘い関係石田　岳 30巻8号 , 2023年8月 , pp.820-827

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性格や好みが違うほうが結婚生活は長持ちすると言います。それは，困難に直面した時，互いの長所を活かし合い，弱点を補い合って乗り越えていくことができるからだそうです。エコー解剖と体表解剖もまさにそんな理想的な組み合わせです。ごく簡単な体表解剖を学ぶだけで，みなさんのエコー解剖は飛躍的に上達します。逆に，エコー解剖の知識を利用すると，あれほど難しかった体表解剖が驚くほど身近になります。今日はぜひ，エコー解剖と体表解剖の蜜月の世界に酔いしれてください♪

◎○△しかく

日本東洋医学会漢方専門医木村　哲朗 30巻8号 , 2023年8月 , pp.828

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手技が的確なA先生も，物知りなB先生も，きっと最初からそうだったわけじゃない。

すごくうまくいったこと（◎），まあうまくできたこと（○）もあれば，想定外のこと（△）もあってこそなのだ。

本連載では，そんな“資格”への道を紹介する。

※資格の詳細は QRコードからLiSAホームページにて

ぶらり研究室探訪記8

愛媛大学大学院医学系研究科麻酔・周術期学五代　幸平 , 西原　佑 30巻8号 , 2023年8月 , pp.831-834

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基礎研究をする仲間を求めて，全国のラボを訪れます。今日の訪問先は…

Acupoint dialogue　第8回

太陽堂本　まどか , 大畑　めぐみ 30巻8号 , 2023年8月 , pp.860-861

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第8回のツボは経穴番号EX-HN5，奇穴の太陽です（図）。

未来会議 Report 2

多様性のある社会へ 30巻8号 , 2023年8月 , pp.862-864

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第1回未来会議に先立ち，参加メンバーに，「20年後の未来はどのようになっていてほしいのか」を考えてもらったところ，表のような回答を得た。

これをベースに，それぞれがどのような未来を思い描くのか，その根底にある思いは何なのかから話を始めた。

こどものことをもっと知ろう第52回

自閉スペクトラム症山口　有紗 30巻8号 , 2023年8月 , pp.900-903

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麻酔科の術前診察に，患者さんはこどもを伴ってやってきました。勇気を出してその子に挨拶をしてみたのですが，ミニカーの車輪をクルクル回して夢中で眺め，返事をしてくれません。

患者：この子，一人で遊ぶのが好きで，急に話しかけられても挨拶しないことが多くて。

麻酔科医：こちらこそ驚かせてしまいましたね。ミニカー楽しそうに眺めていますねぇ。

患者：そうなんですよ。2歳半なのですが，言葉が遅くて，こうやって自分の世界に没頭しているように見えることが多くて。きょうだいもいないのでわからないのですが，こんなものなんでしょうか。1歳半健診で様子見になって，その後言葉が少し出たので，それきりなのですが，おままごととかもしないし，周りとの関わり方とか興味のもち方が独特な気もして，どこかに相談したほうがいいのかなとか思ったり…でもできることも少しずつ増えてるし，まったくコミュニケーションが取れないわけでもないので…先生，どう思われますか。

麻酔科医：そうですねぇ…（こういう場合，どこかに紹介したほうがいいのかな？　でもどこに？　それとも変に不安を煽らないように，様子をみるよう伝えた方がいいんだろうか，困ったぞ…）。

小児心臓麻酔事始め第11回

一時しのぎ？　先天性心疾患の姑息術戸田　雄一郎 30巻8号 , 2023年8月 , pp.904-908

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◆◆◆◆キーポイント

●BTS術およびPABを施行される患者は，多くの場合，新生児である。

●BTS術は肺体血流比（Qp/Qs）が変化しやすいため，術中管理も術後管理も容易ではない。

●呼吸循環管理においては，Qp/Qsを意識する。

diary

徳島県徳島市箕田　直治 30巻8号 , 2023年8月 , pp.829

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徳島県立中央病院は四国の東端・徳島市にあり，陸軍病院を起源とする歴史ある病院です。2012年に建て替え工事が完了し，新病院として開院しました。特に救急医療に注力しており，徳島県の三次救急の要として27の診療科を擁し，ドクターヘリの運用も行っています。初期臨床研修医をはじめ若手の医師が多く在籍し，非常に活気のある病院です。手術症例は整形外科，消化器外科，呼吸器外科，脳外科，心臓血管外科など多岐にわたりますが，いずれも緊急症例が多く，オンコールの日は朝まで緊張して過ごしています。常勤麻酔科医5名で8室の手術室と血管造影室の麻酔管理を行っており，術後疼痛管理チームの立ち上げや緩和医療領域への展開も始めています。多忙ですが，刺激的で充実した日々を送っています。

連載　ブックレビュー

『反戦川柳人鶴彬の獄死』/『日本語の発音はどう変わってきたか　「てふてふ」から「ちょうちょう」へ，音声史の旅』/『6ヵ国転校生　ナージャの発見』 30巻8号 , 2023年8月 , pp.856-858

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連載

THE Editorials 30巻8号 , 2023年8月 , pp.909-911

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Anesthesiology

Editorial：

Todd MM, Kopman AF. Sugammadex is not a silver bullet：caveats regarding unmonitored reversal. Anesthesiology 2023；139：1-3.

Article：

Bowdle TA, Haththotuwegama KJ, Jelacic S, et al. A dose-finding study of sugammadex for reversal of rocuronium in cardiac surgery patients and postoperative monitoring for recurrent paralysis. Anesthesiology 2023；139：6-15.

■筋弛緩薬効果残存のリスク

筋弛緩薬拮抗の主な評価法として，以前は頭上げ，肺活量，握力など，臨床的評価が用いられていた。しかし，その後，四連刺激法を中心とする神経筋モニタリングの発展により，臨床的指標による筋力回復評価の信頼性は低いことが示された。筋弛緩薬の拮抗の評価に四連刺激法を用いた場合，四連反応比train-of-four-ratio（TOF比）が0.7より大きいことが推奨されたが，咽頭筋や他の骨格筋の筋力回復は十分ではないことが示され，現在はTOF比を0.9よりも大きくすることが推奨されている。作用持続時間が比較的短いロクロニウムやベクロニウムが挿管時のみに用いられた場合は，拮抗薬を投与しないことも多いことや，スガマデクスを用いるにしても200mgなど固定した量を投与することも広く行われており，術後の筋弛緩効果の残存が問題となっていた。

　筋弛緩効果の残存により，舌根沈下や上気道閉塞，誤嚥，低酸素血症や高二酸化炭素症を起こすリスクがある。そのため，TOFカウントが2発以上であればスガマデクスを2mg/kg，TOFカウントが2発未満であり，テタヌス刺激後カウント（PTC）が1以上であればスガマデクスを4mg/kg投与することが推奨された。また，日本麻酔科学会の「安全な麻酔のためのモニター指針」も2019年3月に改訂され，筋弛緩のチェックについての項目では，「筋弛緩薬および拮抗薬を使用する際には，筋弛緩状態をモニタリングすること」という一文が追加された。しかし，神経筋モニタリングの方法や，評価法についての詳細な記載はない。

時短・簡単・驚嘆レシピ　夕ご飯　何にする？

—40th recipe—夏はサッパリ冷やし中華川真田　美和子 30巻8号 , 2023年8月 , pp.899

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夏たけなわ。こんなとき，「材料は切るだけ！」なんて嬉しいですよね。

しかもおしゃれでおいしかったら，言うことなしです。

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スキまTimes 30巻8号 , 2023年8月 , pp.893

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掲示板 30巻8号 , 2023年8月 , pp.914

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Back Number 30巻8号 , 2023年8月 , pp.916

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from LiSA 30巻8号 , 2023年8月 , pp.917

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目次 30巻8号 , 2023年8月

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LiSAカレンダー 30巻8号 , 2023年8月

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基本情報

LiSA
30巻8号
(2023年8月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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LiSA 30巻8号 (2023年8月発行)

症例ライブラリー 一般病棟に帰してよいか 予定外ICU入室とするか 迷うべき術後患者

徹底分析シリーズ すべての人に適切な医療を—こころの病気がある人に麻酔科医ができること

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