JIM 3巻5号 (1993年5月発行)

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特集　日常診療で迷ったら―私はこう対処する

Editorial

日常診療で迷ったら松井　征男 3巻5号 , 1993年5月 , pp.401

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迷いを迷いとしてとらえる

　われわれ一般臨床医が日常診療の中で迷ったり悩んだりすることは，診断や治療上のみならず，検査や処置をしていくうえでも非常に多い．それらの中には，実際は診療遂行上キーポイントとなるようなことであっても，些細なこととみなされたり，定説と言われるものがなかったりすることがある．そのため成書では扱われていないことも多いように思われる．たとえ書かれていてもそれを探すのが困難であったり，また探し得ても実際的記載に欠けていて落胆させられることも多い．わが身を振り返ってみると，日常，自己のわずかな経験や独断から，迷いを迷いとしてとらえることもなく，悩まずに事を処理してしまっていることが多い．このように惰性的に日常診療を続けていくと自身の診療能力の向上にもつながらない．

診断

梅毒血清反応陽性の場合の治療の必要性津上　久弥 3巻5号 , 1993年5月 , pp.402-403

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　■梅毒血清反応陽性とは，梅毒トレポネーマ（treponema pallidum）に対する抗体があるという意味で，必ず抗原が存在するとは限らない．

　■感染初期ではまだ陰性期でも抗原は存在する．

　■梅毒治療の目的は抗生物質で抗原を消滅させることで，抗体を消失させるのではない．

妊娠反応検査とhCG同定近藤　泰正 , 佐藤　和雄 3巻5号 , 1993年5月 , pp.404-406

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　■妊娠反応検査施行に当たりその試薬の感度，特異性をよく理解しなければならない．

　■妊娠反応検査とhCG同定の意味をよく理解しなければならない．

　■微量hCG同定は妊娠反応とは言い難いが，初期妊娠（chemical abortionなど），絨毛性疾患の診断，ある種の腫瘍マーカーとして重要である．

結核を疑った時のツベルクリン反応の意義―診断・治療にどのように生かすか，生かせるのか山本　正彦 3巻5号 , 1993年5月 , pp.407-409

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　■ツベルクリン反応陰性なら結核の感染は一応否定し得る．

　■乳幼児では陽性の場合，再ツベルクリン反応が必要である．

　■30mm以上の時は自然感染が疑われ，陽転時30mm以上は化学予防の対象となる．

治療

"肺炎"が抗菌剤に反応しない時青木　眞 3巻5号 , 1993年5月 , pp.411-413

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　■発熱，喀痰増加，胸部異常陰影の組み合わせは肺炎以外でも生じる．

　■喀痰培養の結果は真の起炎菌を常に表現するとは限らない．

　■喀痰のグラム染色は肺炎の診断・経過観察に不可欠．

解熱鎮痛薬が禁忌の患者が発熱，疼痛を訴えた場合の処置近藤　哲理 3巻5号 , 1993年5月 , pp.414-415

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　■解熱鎮痛薬の使用は可能な限り避ける．

　■避けられない場合は使用歴の明らかな薬剤，リンパ球刺激試験陰性薬剤，塩基性解熱鎮痛薬などを試みる．

インスリンや経口血糖降下剤治療中の糖尿病患者が経口摂取できなくなった時真山　享 3巻5号 , 1993年5月 , pp.416-418

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　■糖尿病患者に感染症や事故などの身体的異常が出現する時はsick dayと呼ばれ，その対処法をsick day rulesと言う．

　■Sick dayおよび外科手術時には，様々なストレスにより，多くのインスリン拮抗ホルモンが増大し，インスリンの作用不足が生ずる（表1）^1）．

抗凝血薬・抗血小板薬を服用中の患者に外科的処置をするには青崎　正彦 3巻5号 , 1993年5月 , pp.419-421

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　■予定あるいは緊急手術，大あるいは小手術，血栓性合併症のリスクの高低によって対応方法は異なる．

　■血栓性合併症のリスクの高い予定大手術では，術前4～5日にワーファリンを中止，ヘパリンの持続点滴静注に変更する．ヘパリンは術前4～6時間まで，開心術では2～4時間前まで続ける．術後は止血の確認時よりヘパリン持続点滴静注を再開する．経口摂取とともにワーファリンを投与する．抗血小板薬は手術の10日～2週間前に中止する．

　■大出血などによる緊急手術は，ビタミンK¹の静注と凝固因子濃縮製剤の輸注により行う．抗血小板薬投与例では血小板輸血を準備する．

妊婦に抗生物質，消炎鎮痛剤を投与したい時松田　静治 3巻5号 , 1993年5月 , pp.422-423

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　■抗生物質の胎盤移行率は20～40％である．

　■妊婦に有用な抗生物質はβ―ラクタム剤である．

　■消炎鎮痛剤はなるべく用いない．

麻薬や拮抗性鎮痛薬の習慣性が疑われる患者が痛みを訴えた時小木曽　洋三 3巻5号 , 1993年5月 , pp.424-425

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　■初めに，病歴と生活史を聴取すべきである．薬物依存エピソードの既往歴がある症例は少なくない．

　■麻薬などの薬物依存者では，他の精神疾患を合併していることが多い．精神症状としては，抑うつ状態や気分易変性が多い．

　■依存薬物を投与したことのある医師は，その患者の薬物依存を治療できない．一般医は，現時点で展開し得る治療の限界を設定して，対応することが肝要である．

脳血管障害の急性期の経口摂取開始のタイミング―嚥下障害の評価と経口摂取誘導のリハビリテーション石田　暉 3巻5号 , 1993年5月 , pp.426-427

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　■長期のNGチューブの留置は呼吸器の合併症を起こしやすく患者のQOLを下げる．

　■積極的な嚥下の評価と訓練が安全な経口摂取を可能とする．

検査および処置

中心静脈カテーテル挿入に伴うトラブル対策山科　章 3巻5号 , 1993年5月 , pp.429-431

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　■中心静脈穿刺とそれに続く中心静脈カテーテル留置は重要なベッドサイド手技の1つである．

　■合併症も多く，中には空気塞栓症など極めて重篤なものもある．

　■挿入に当たっては合併症の発生を最小限にする努力をするのみならず，万一発生した時のためにその対処の仕方を熟知しておかなければならない．

腹腔穿刺でガスが引けてきた時―腸管の誤穿刺田伏　久之 3巻5号 , 1993年5月 , pp.432-433

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　■著明な腸管拡張，複数の手術瘢痕がある時，さらに妊婦での腹腔穿刺は禁忌とする．

　■腹腔穿刺の前にあらかじめ腹部エコー検査を行い，腹腔内貯留液の量・部位および腸管ほかの臓器との位置関係を確認する．

　■エコーガイド下のモリソン窩穿刺は安全で確実な方法である．

　■万一，ガスが吸引されれば，慌てて穿刺針を抜去せず，腸管内のガスや腸液をできるだけ吸引・除去し，24～48時間の経過観察を行う．腹膜炎など続発症の発生はほとんどみられない．

腰椎穿刺で血性髄液を認めた時―クモ膜下出血かtraumatic tapかの鑑別法吉永　和正 3巻5号 , 1993年5月 , pp.434-435

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　■血性髄液をみたらまず，数本の試験管を用意して順番に採液を行う．

　■漸次，色調が減弱してくれば穿刺時出血と考えられる．

　■これでわからなければ試験管内での凝固や細胞数の比率を参考とする．

イソジンにかぶれた患者への対応成澤　寛 3巻5号 , 1993年5月 , pp.436-437

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　■消毒剤に対する接触皮膚炎（いわゆるかぶれ）の存在を常に認識しておく．

　■局所処置部の増悪時は消毒剤によるかぶれを疑う．

　■消毒剤に対する接触アレルギーは既往がなくとも，いつでも感作が成立し発症し得る．

局所麻酔薬に"アレルギー"がある時の局所麻酔法稲田　英一 3巻5号 , 1993年5月 , pp.438-439

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　■病歴を明らかにする．

　■保存薬を含まないリドカインを用いる．

　■アナフィラキシーの治療に必要な器具や薬物などを準備する．

尿道留置カテーテルが抜去できなくなったら新垣　義孝 3巻5号 , 1993年5月 , pp.440-441

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　■バルーン注入部の切断．

　■十分な滑剤の下で尿管力テーテルのスタイレットをバルーン孔に挿入する．

　■エコー下バルーン穿刺．

ペースメーカー植え込み患者での電気的除細動土居　義典 3巻5号 , 1993年5月 , pp.442-443

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　■除細動は400Jを越えない．

　■通電パドルはペースメーカー本体とリードの先端を結ぶ線に対し直角に当てる．

　■除細動後ペースメーカーの機能，刺激閾値を再確認する．

白衣高血圧の治療指針佐藤　伸逸 3巻5号 , 1993年5月 , pp.444-445

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　■診察室で血圧が上昇する現象を白衣現象（white coat phenomenon）と言い，家庭血圧が正常域にあれば白衣高血圧（white coat hypertension）と呼ぶ．

　■診断には24時間血圧や家庭血圧を測定することが必要である．

　■過剰の降圧療法を施行せぬよう注意しなければならないが，高血圧の準備段階である可能性もあり経過観察が必要である．

Generalist and Specialist

身体の中に離れ島はない浜家　一雄 3巻5号 , 1993年5月 , pp.399

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　77歳男性で左肺下葉のcoin lesionがあり，ブラッシングで小細胞癌を認めたため，COMP　（CPA,VCR,MTX,PCZ），VAN　（VP－16,ADM,Nidran）療法を5クール，予防的に全脳照射を行い，経過は良好であったが，1年半後に次第に全身衰弱を来し，胸部X線，画像上でも再発所見がなく，恐らく老衰死と考えた．剖検でも諸臓器には再発所見はなく，老衰死と判断した．しかし組織学的には脳髄膜表面へのびまん性の小細胞癌転移があり，最終的には癌性髄膜症と診断した．末期のカルテの記載を見直してみると主治医の記録では意識の混迷が記載されており，看護記録には頭痛，嘔吐などがあったと記載されていた．呼吸器専門医も神経所見を見逃してはならないこと，さらに癌細胞の「生へのしたたかさ」を思わせる症例であった．

　病院病理医としての日常にはこのようにspecialistの盲点をついたような症例にはしばしば遭遇する．筆者自身はかつて米国で神経病理のレジデントを経験し，その後もしばしば脳病変を検索する機会があるが，脳も多くの臓器の中の1つに過ぎないとの観点が筆者のモットーである．腎臓内科の先生方にこどものネフローゼ症候群で蛋白摂取を制限する必要があるのかという議論があり，成長に最も必要な蛋白を制限して腎疾患の進展を押さえてどれだけの意義があるのか，というのが結論であった．タイトルの「身体の中に離れ島はない」，「すべては陸続きである」というのは病院病理医25年の実感である．

ミニテクニック

外来患者に対する「電話」の効用辻　彼南雄 3巻5号 , 1993年5月 , pp.418

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　電話は各家庭に普及し，健康管理にこれを使わない手はない．都心にあるわれわれのクリニックでは電話の使用が特に多い．

　1．検査結果の問い合わせを電話のみで済ます．

超音波断層法による残尿測定鈴木　信行 3巻5号 , 1993年5月 , pp.473

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排尿の異常を自覚しても，泌尿器科を受診するには勇気が必要だと患者さんは言います．どうやら「管（くだ）を差し込まれて小便を採られる」というイメージが強くて「痛い検査」をされる不安が尻込みする理由のようです．そこで痛くない残尿測定の方法として経腹的超音波断層法を利用しています．具体的には患者さんが自然に尿意を催したとき，仰臥位になってもらいます．恥骨上正中で探触子を当てて，男性の場合は前立腺の体積を求めます．次に尿流測定装置で排尿してもらった後，再び仰臥位になってもらいます．先と同様にして今度は膀胱の最大横径（W），前後径（D），上下径（H）をcm単位で求め，楕円体体積の公式V＝6／π×W×H×D＝0.52×W×H×Dで残尿量（ml）を求めます．図では残尿量V＝0.52×5.4×4.7×4.5＝59.4mlとなります．以上の方法は非侵襲的で外来でも容易に行えます．なお探触子の当て方で多少数値が変わることがあります．JIM

Special Article

The Bedside Sherlock Holmes 青木　誠 3巻5号 , 1993年5月 , pp.446-451

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診断の糸口

　医師を訪れる患者の持ち物，身に付けている衣類や装身具，その他あらゆる物が診断の糸口を与えてくれる場合が多い．これらの興味あり，しかも診断的にも意味ある物がしばしば無視されるか利用できないのは次の2つの理由からである．1つには従来の身体的診断が身体所見のみに重点を置いているからであり，また現代では，前もって患者が身に付けている物を取り除いた状態で医師の診療が行われるからである．これらの観察結果を現病歴や身体所見に加えることにより，鑑別診断の精度，魅力ともに高まると思われる．さらに，このような訓練を取り入れることにより，回診が活性化されるのみならず，総合的な身体的診断力が高められると思われる．

総合外来

腎不全と薬―過剰投与になっていないか松山　公彦 3巻5号 , 1993年5月 , pp.452-453

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　腎不全が存在する時の薬剤使用（J1）に当たっては，投与量および腎毒性の有無について意外と見落とされる場合がある．常用量で重大な副作用を来すものもあり，実例を挙げ検討したい．

急性虫垂炎か感染性腸炎か迷った小腸平滑筋肉腫の1例本田　和雄 , 佐藤　知行 3巻5号 , 1993年5月 , pp.454-455

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　急性の腹痛を訴えてプライマリケア医を受診する患者は多い．内科系のプライマリケア医が腹痛の患者をみた場合，問題となるのは虫垂炎，腹膜炎など手術が必要となる疾患の鑑別である．今回，外来で経過をみながら最終的に手術となった症例を取り上げ，考えてみたい．

当直医読本

頭部打撲患者―帰してもよいか入院させるべきか三倉　剛 3巻5号 , 1993年5月 , pp.456-457

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　日常臨床はcontroversialな問題に対するdecision makingの連続であると言っても過言ではない．10年前の議論に余地がないとされた事項でも，現在では違う意見が出ている場合も少なくない．今回は頭部打撲というありふれた主訴・病態を取り上げる．

こどものsocial medicine　病気とともに積極的に生きる

小児糖尿病―2．日常生活へのアドバイス新平　鎮博 3巻5号 , 1993年5月 , pp.458-461

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　前回，インスリン依存性糖尿病，特に小児科領域で扱う場合の治療の基本を述べたが，今回は日常生活で起こる様々な問題とその対処法に触れたい．

　いくら優れた治療法であっても実行されなければ，無治療に等しいということは容易に理解されよう．しかも医学的治療だけでうまくいかない例が多々ある．いかに治療をスムーズに行わせるかに重点を注ぎたい．そのために日常生活から大げさに言えば人生の相談まで踏み込んだ全人的な対応が治療法には必要とされるのである．

　また，乱れた日常生活は決して糖尿病のコントロールには悪影響を与えても決してよいことはない．日常の生活指導は糖尿病治療に不可欠である．

フライ先生の日常病レッスン・3

機能性胃腸疾患楢戸　健次郎 3巻5号 , 1993年5月 , pp.462-463

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どんな疾患か

　プライマリケアの場では，"胃腸機能のみだれ"，いわゆる急性胃腸炎が非常に多いことに驚かされる．筆者の診療所でも成人住民の1割以上がこのことで年に1回は来院する．

　これはその原因，病理がまだわかっていない症状群である．その症状は消化管のすべて，すなわち食道，胃，小腸，大腸，直腸の症状として現れてくることが多い．同様な症状は食道裂孔ヘルニア，消化性潰瘍，消化管の悪性腫瘍，胆嚢疾患，肝膵疾患，多発性憩室症でも起こってくるので，これらを除外する疾患としていつも頭に置いておかなければならない．誘因としては，自律神経の不調による消化管の運動障害，ストレス，食事，アルコール過飲，喫煙，アスピリンや他の鎮痛剤による副作用，ヘリコバクターによる感染の可能性や赤痢の後などが考えられる．

和漢診療ケーススタディ　リフレッシャー・コース・5

証でなく病名による治療は可能か―食後の上腹部痛と胃のもたれ感の症例をめぐって星野　恵津夫 , 衞藤　公治 , 寺澤　捷年 3巻5号 , 1993年5月 , pp.465-468

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症例

　患者　35歳，男．

　主訴　食後の上腹部痛と胃のもたれ感．

リアルタイムの内科診療・2

初診のカルテ栗本　秀彦 3巻5号 , 1993年5月 , pp.469-473

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　形をうしなえば医学診療も体をうしなう．

　考察の土台となる基礎資料の不備が一番の落とし穴（J1）．

診療術の歴史・10　The Evolution of Physical Diagnosis

ギオバーニ・バチスタ・モルガーニ Gude　James K． , 吉原　幸治郎 3巻5号 , 1993年5月 , pp.474-475

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身体所見と病理所見の相関関係を検討

　モルガーニ（1682年～1771年）は1715年にパデュアの病理解剖学主任教授となった優秀な臨床医であった．彼は学校へは行かず，母親を家庭教師として一般教養を学んだ．そして，バローニャにおいて医学の勉強をしたが，そこでは有名なバルサルバや熱心な触診術の推奨者であったアルベルティーニが教鞭を奮っていた．アルベルティーニの教えにより，モルガーニは触診を中心とした理学的診断を行ったが，同時に身体所見と病理解剖所見の相関関係について検討するという医学の新分野を開拓した．モルガーニは様々な著作を残したが，代表作は1761年にベニスで出版された"De Sedibus, et Causis Morborum per Anatomen Indagatis　（解剖により検討した疾病の主座と原因）"であった．この本は1769年にベンジャミン・アレクサンダーにより英語に翻訳され^1），1882年にはクックがその解説書を出版した^2）．モルガーニ以前にも病理解剖の所見について記載した本があった．たとえば，テオフィルス・ボネタスは1679年に16世紀から17世紀にかけて行われた病理解剖症例を集めた"Sepulchretum Anatomicum"を出版した^3）．しかし，それは断片的な所見の集積に過ぎず，モルガーニのような継続的観察と解剖所見の対比という系統的なものではなかった．

　モルガニーは病理医として尊敬されたが，同時に優秀な臨床医であった．

レジデントのための　Clinical Training

腹部の急性疾患における身体所見のとり方高野　徹 , 真野　敏昭 , 松村　聡 , 富井　啓介 , 木戸　友幸 , 伴　信太郎 , 小泉　俊三 3巻5号 , 1993年5月 , pp.476-478

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症例1

　患者　59歳，女性．

　約10年前，「近所の人が噂する」などの訴え，拒食，興奮，不安感をきっかけに，精神衰弱の診断名で精神科に何度か入院し，最近も身体の　不調，不眠を訴えて外来通院中の主婦．ウィンタミン，ハルシオンをずっと服用している．1990年12月に右下腹痛あり，他の病院で「盲腸が悪いかも知れない」と言われたが血液検査，超音波検査で異常がなかったとのこと．

JIM Report

文化とInformed Consent 宮地　尚子 3巻5号 , 1993年5月 , pp.479-481

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［なぜ最近論議を呼ぶようになったのか］

　Informed Consentについては，既にあちこちで聞かされて，耳にたこが出来たという人も多いのではないだろうか．日本医師会生命倫理懇談会の「説明と同意」についての報告^1）の後，脳死・臓器移植論議に絡んで一気に名前が広まったようだ．脳死論争の思いがけない副産物である．

　もっともInformed Consentが最近やかましく叫ばれるようになったのが，単なる流行だとは思いたくない．Informed Consentとは，患者中心の医療を考えていくうえで，非常に重要な概念だからだ．アメリカの医療倫理においてもInformed Consentはスター的存在で，ここ数十年の医療，特に医師患者関係の変革に最も影響を及ぼした概念であり，他の様々な生命倫理問題を考える際にも理論的な基本ルールになる．アメリカの医療倫理で，現在広く認められている考え方は，Respect for Autonomy, Beneficience, Nonmaleficience, Justiceという4つの原則の元に議論を立てていくというものだが，この中でも特に，自律の原則が最優先されており，それを具体化したのがInformed Consentだからだ．

基本情報

JIM
3巻5号
(1993年5月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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