理学療法ジャーナル 52巻4号 (2018年4月)

特集 変形性膝関節症に対する最新の保存療法

EOI(essences of the issue)
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 変形性膝関節症に対する理学療法は,これまで人工膝関節置換術を代表とする重症度の高い患者に対する手術後のかかわりが中心となってきた.その結果,現在では安定した臨床成績を得ることが可能となったが,保存的な理学療法に関してはここ数十年,大きな発展はなかったと考えている.今後,理学療法士が行うべきことは,重症度の低い患者に対するアプローチであり,古典的な理学療法からの脱却が早期に求められている.本特集では,その方向性を解説いただいた.

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はじめに

 変形性膝関節症(膝osteoarthritis;以下,膝OA)は,以前より理学療法対象疾患であった.人工膝関節の構造および機能の技術的進歩によって,人工膝関節の関節可動増大,耐久性は大幅に改善した.人工膝関節置換術後の理学療法の役割は,その手術方法や人工膝関節の構造と機能の進歩によって大きく変遷してきた1,2).特に,低侵襲手術の普及や術後の疼痛管理の進歩は,積極的な術後早期理学療法介入と早期膝関節可動域運動を可能にした3).そのことは,患者の日常生活活動の早期回復を可能にし,一般的な術後ケアのプロトコルとなっている.現在では,術後2週間以内の入院が一般的となり,先進的な病院では術後3日での退院を目標としている.

 症状を有する膝OA罹患者のなかで人工関節置換術を受ける患者の割合は年々増加しているが,全体の1〜2割程度にすぎない.よって残りの8〜9割の膝OA罹患者は,薬剤処方,ヒアルロン酸などの関節内注射,そして理学療法などの保存的治療を受けているか,医療機関に受診していない状態である4,5).よって,膝OAに対する理学療法に効果があるのか,薬剤にかわる病態修飾治療となり得るかを示すことは非常に重要である.しかしながら保存療法においては,数十年前と比較した場合,臨床場面は人工関節置換術後の理学療法ほど飛躍的に進歩しているとは言いがたい.効果のない関節可動域運動や筋力増強運動を漠然と続けていたり,ただの散歩に外来理学療法の時間を費やしている現状もある.

 本稿では,日本における膝OAの疫学,変形性関節症(osteoarthritis:OA)の病態解明,そして保存療法のエビデンスを紹介する.

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Rehabilitative Ultrasound Imaging(RUSI)の概要

 超音波画像診断装置(以下,エコー)は医師の診療(診断)において,器質的および機能的変化を確認するために用いられてきた.特に近年では,高周波プローブの開発や画像技術の向上に伴い,靱帯損傷や腱断裂,付着部障害など,日常臨床で遭遇するあらゆる運動器疾患の診断に用いられている.

 欧米ではエコーを用いたリハビリテーションが10年ほど前から活発に行われていた.2006年には米国のSan Antonioにおいて,Rehabilitative Ultrasound Imaging(RUSI)symposiumが開催された.ちなみに,ultrasoundの発音記号はアメリカ英語ではʌ́ltrəsàʊndのため,日本語読みの“ウ”ルトラよりは,“ア”ルトラに近い発音になる.そのため,RUSIは“ルーシー”ではなく,“ラッシー”となる.RUSIではエコーを“診断として”ではなく,“評価として”理学療法士が直接扱う.とりわけ深層に位置する腹横筋や多裂筋の収縮を非侵襲的に確認することに用いられてきた点と,バイオフィードバック療法の一環として,その収縮を患者にフィードバックしていた点から,理学療法士が自ら行わなければ有効な利用ができないためと考えられる.つまり,整形外科医が診断目的で見ているもの(どこが壊れているか)ではなく,「ターゲットとした組織の機能はどうなっているか?」を診るためにRUSIは広まった.

*本論文中,動画マークのある箇所につきましては,関連する動画を見ることができます(公開期間:2020年3月20日)。

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はじめに

 変形性膝関節症(knee osteoarthritis:以下,膝OA)患者の病態と筋力の関連性については,現在まで数多くの報告がある.膝OAの理学療法において,大腿四頭筋の筋力トレーニングとして,大腿四頭筋セッティングやstraight leg raising(SLR)練習などが求められる機会は少なくない.また,近年では膝OAの膝関節内反変形が前額面における変形の特徴であることから,大腿四頭筋の筋力に加えて,前額面の運動に関与する股関節外転筋群の筋力に着目した報告も散見する.

 しかしながら,膝OA患者の大腿四頭筋や股関節外転筋群の筋力と臨床症状やメカニカルストレスとの関連や,筋力トレーニングによって得られる効果について明確にした報告はほとんどない.そこで,本稿では膝OA患者の筋力トレーニングとメカニカルストレス,疼痛や身体機能の改善にかかわる報告について紹介し,保存療法における筋力トレーニングの意義と限界について述べる.

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変形性膝関節症の膝関節回旋運動

 変形性膝関節症(knee osteoarthritis:以下,膝OA)患者の理学療法を行ううえで,膝関節屈曲伸展方向の関節可動域(range of motion:ROM)を維持・改善することは,日常生活上,大きな屈曲可動域を必要とする日本人にとって,ADLやQOLを維持・向上するために重要な要素であり,国内外いずれのガイドラインにおいても推奨グレードA(行うように強く推奨する)に位置づけられている1,2)

 では,内外旋運動においてはどうか? 膝OAにおける異常な運動は矢状面,前額面のみでなく,水平面においても近年明らかにされている.非荷重下において,正常膝では膝関節最終伸展域(約0〜20°)で脛骨が大腿骨に対して約10〜15°外旋する,いわゆるscrew-home movement3〜7)を認めるのに対し,膝OAではその回旋運動が破綻している.佐々木8)は膝関節伸展位での下腿外旋角度が健常膝と比較し,初期のOA患者では約5〜10°減少し,末期OA患者では差を認めなかったとしている.Sistonら9)は人工膝関節全置換術(total knee arthroplasty:TKA)前患者を対象に,他動運動時の下腿外旋可動域を比較したところ,健常人が約10°であるのに対して約5°に減少したと報告している.角度の誤差はあるものの,膝OAにおいて非荷重下での伸展位および他動運動時の下腿外旋可動域は減少するようである.

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痛みを捉えるために

 変形性膝関節症(knee osteoarthritis:以下,膝OA)は膝関節痛と機能障害によりADLおよびQOLの低下をもたらす疾患であり1,2),わが国の有病者数はX線画像上2530万人にのぼるとされ,うち有訴症者数は800万人に及ぶとの報告もある3).また膝OAなどの関節疾患は,介護保険法の要支援に至る第1要因4)とされている.これに対して,健康日本21では膝関節や腰部に痛みのある高齢者の割合が2010年は1,000人当たり男性218人,女性291人であるところを,2022年までに男性200人,女性260人に減少させることを目標に掲げている5).このように関節疾患による痛みへの対策は日本の重要な課題と位置づけられている.

 一方で,痛みとは感覚(痛みの部位や強度,種類などを識別した身体的痛み感覚)・情動(痛みにより生じる不快感)・認知(過去の経験などと照らし,その痛みの意義を分析,認識すること)の3つの側面を有しているとされる6).つまり痛みは侵害刺激により生じるもののみではなく,個人の来歴や痛みに対する感情など多くの要因が関与することを意味している.膝OA患者を診る際に,患者の訴える痛みが画像所見と必ずしも一致しない症例や,同程度の関節変形像でも,症例により痛みの部位や範囲ならびにその強度が異なることを経験するのは,症例ごとに痛み要因が異なることに起因する.このことから膝OAの痛みを的確に捉えるためには,痛みを生み,増悪させる要因を整理し,理解したうえで患者の痛みを評価する必要がある.

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 日本大学はこれまで世界で活躍する多数のアスリートを輩出してきている.筆者が教鞭をとるスポーツ科学部は「競技水準の向上」が強く求められる一方,アスリートとその育成に携わる指導者のレベルを向上させるため,スポーツを総合科学として理論と実践の両面から学べる学部である.そのため,競技スポーツを実践する選手とそれを支える指導者やコーチ,さらにはスポーツに関連する幅広い分野で活躍できる人材を社会に送り出すことをめざしている.

 一方,理学療法の世界では,専門分化した学術的な発展に合わせて,2013年度より12の分科学会と5つの部門が設立され,より専門領域に特化した活動が実践できる環境が提供されるようになった.それは理学療法の活動領域の広がりに応じて,科学的根拠に基づいた理学療法の確立が強く求められ,理学療法を実施するうえで,理学療法モデルに則った効果検証の重要性からである.スポーツ理学療法の主な領域は,「さまざまな目的をもってスポーツに取り組む対象者が,効率よく安全にスポーツ活動を実践できるよう,外傷,疾病等による身体的問題によって,スポーツ活動の休止や制約を余儀なくされた者や,スポーツ活動時の身体的不具合を有している者を対象として,早期に良い身体状態でのスポーツ再開・復帰を可能にする」,そして「スポーツ活動に,さまざまな目的で取り組む人々(年齢層,性別,活動レベルや競技種目を問わず)を対象として,より良い身体状態でのスポーツ実践,外傷や疾病の予防,スポーツ能力の向上をはかる」である.さらに国際スポーツ理学療法連盟(IFSPT)とは密接に連携を図り,2017年10月6,7日に北アイルランド,ベルファストにて開催された第2回国際スポーツ理学療法学会では「Optimal loading」をテーマに,スポーツ理学療法にかかわるレクチャーとポスターセッションが行われた.

新人理学療法士へのメッセージ

一歩一歩前へ 菊谷 文子
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 晴れて理学療法士となった皆さん,国家試験合格おめでとうございます.私が新人だったときは,慣れない環境で緊張の連続でした.スタッフの方々や患者さんとのつながりがあったから今の私があるのだと思います.とても感謝しています.皆さんにエールを送るとともに,少しでも臨床のお役に立てることがあれば幸いです.

1ページ講座 理学療法関連用語〜正しい意味がわかりますか?

相関と連関 下井 俊典
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 相関(colleration)も連関(association)も2つの事象(変数)間の関連の強さを示す統計量である.しかし,これらの統計解析手法は変数の尺度により選択される(表1).対象とする変数が比率,あるいは順序尺度の場合は相関,名義尺度(分類尺度,カテゴリ変数)の場合は連関が選択される.連関の場合,さらにカテゴリの数によって連関の統計量である連関係数が選択されることになる.

 表2は,ある患者に対してA,B,2通りの理学療法を介入したときの効果の有無をまとめたものである.このように2つ以上のカテゴリ変数(表2では理学療法と効果)の各カテゴリ(表2では理学療法,効果のそれぞれの有無)のそれぞれの組み合わせに該当する度数を集計することをクロス集計といい,それを表にまとめたものをクロス集計表(cross table,分割表)という.変数のカテゴリが2つずつのものを2×2集計表(表2),いずれかが3つ以上のl,m個からなるものをl×m集計表という.

オリパラ関連企画 理学療法士が知っておきたい重要なスポーツ動作・4

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サッカー動作における外傷の特徴

 サッカーにおける外傷調査は,男女問わず国際大会やプロリーグ,若年層などを対象に広く行われている.Pfirrmannら1)によるシステマティックレビューでは,外傷発生は練習より試合で多いことが報告されている.そのほか,急性外傷,特に「タックルされて」などのコンタクト(接触)による発生が多いことは言われているが,多発する外傷の種類,受傷機転などに関する統一した見解はみられない.

 外傷発生は大腿四頭筋・ハムストリングの筋損傷(肉離れ)に代表される大腿部に多く,膝関節は,大腿部の次に外傷発生が多い部位である.靱帯損傷の占める比率が高く2),重症外傷になりやすい.また近年では,頭頸部や上肢の外傷も増加傾向にある.

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はじめに

 脳卒中片麻痺者(以下,片麻痺者)の歩行練習をしていて,その疲労のしやすさや長距離歩行の難しさは理学療法士なら誰もが経験するのではないだろうか.加齢や廃用の要素も多分にあるとは思うが,はたして本質的な原因はどこにあるのだろうか.また,「1日どれくらいの量の歩行練習をすればよいか?」,「退院後の歩行に関する運動指導はどうするべきか?」といった疑問を持たれることも多いかと思う.

 横浜市立脳卒中・神経脊椎センター(以下,当院)は脳卒中を主な対象とする専門病院であり,日々の診療のなかでこのような疑問や悩みに直面することも数多くある.そこで当院では片麻痺者の歩行などの動作におけるエネルギー消費に着目し,呼気ガス分析装置による計測から得られたデータを運動指導へと活用してきた.

 本稿では主に自験例に基づき,エネルギー消費量の観点からみた片麻痺者の歩行について解説する.またデータの臨床応用の一例として,当院における片麻痺者への運動指導の実際についても紹介したい.

講座 理学療法に関するガイドラインup date・1【新連載】

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はじめに

 厚生労働省による患者調査の結果では,脳血管疾患の総患者数は117万9000人とされ,減少傾向にあるとされている1).しかし脳血管疾患(脳卒中)は,介護が必要となった原因疾患の第2位(16.6%)とされており2),社会復帰を阻害する原因となっている.そこで,脳血管疾患の後遺症に対するリハビリテーションの果たす役割は重要である.

 現在,臨床場面において脳卒中治療で利用されているエビデンスとして,『脳卒中治療ガイドライン2015』3)および追補版2017がある.理学療法に関しては,2011年に『理学療法診療ガイドライン第1版〜脳卒中〜』が発行され,理学療法評価(指標)や介入の推奨グレードとエビデンスレベルなどが紹介されている.

 そこで本稿では,脳梗塞急性期の重症例を提示し,理学療法を進める際のリスクや疾患管理に関する医学的なエビデンスを,機能回復を促すための理学療法の臨床場面に応用する具体的な工夫と合わせて述べることとする.

臨床実習サブノート どうする? 情報収集・評価・プログラム立案—複雑な病態や社会的背景の症例・1【新連載】

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はじめに

 急性期脳卒中患者のリハビリテーションにおいて,近年は脳卒中発症後24時間以内にリハビリテーションが開始されることが増えてきています.「脳卒中治療ガイドライン2015」では,十分なリスク管理のもとに,できるだけ発症後早期から積極的なリハビリテーションを行うことが強く推奨されています1)

 厚生労働省発表の「人口動態統計の概況」によると,2015年1年間の死因別死亡総数のうち,脳血管疾患は11万1973人で全死因の4番目となっており,そのなかでも「脳梗塞」が最も多く6万4523人となっています.そのうち心原性脳塞栓症は発症するときわめて転帰が不良であり,急性期に約10%が死亡し,機能予後も悪いとされています.

 心原性脳塞栓症は心疾患により心臓内で形成された血栓が塞栓子となり,短時間で動脈を閉塞し症状が完成するため,「突発発症と突発完成」が発症様式の特徴と言えます.動脈閉塞が急速に起こるため側副血行路の発達が不良で,皮質を含む広範囲の梗塞巣をつくりやすく,脳浮腫の程度が強いことも多いです.臨床症状は意識障害や片麻痺,感覚障害に加えて失語や半側空間無視などの皮質症状が挙げられます.急性期血行再建にはアルテプラーゼ(recombinant tissue plasminogen activator:rt-PA)静注療法と血管内治療が挙げられ,近年はその有効性が確立してきています.

 心原性脳塞栓症患者は高齢であり,背景に心疾患を有していることが多く,急性期の脳血管疾患リハビリテーションを安全に実施するにあたっては,脳血管疾患に加えて心疾患に対するアセスメントを行うことが重要となります.本稿では,急性期心原性脳塞栓症患者の心疾患に着目し,脳卒中ケアユニット(stroke care unit:SCU)から一般病棟転棟までの評価,プログラム立案のポイントについて解説します.

甃のうへ・第57回

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 「まもなく改元」と聞き,いろいろなことが思い出されます.私にとって平成は,子育てと仕事の二重課題の濃厚な時代でした.末娘が高校を卒業する年齢になり,平成とともに子育ても終わるようで寂しい気がします.

 小さな子供は自分の思いを説明してくれないので,親は「忖度」するばかりです.育児休暇が明けて職場に戻ったとき一番嬉しかったのは「ここでは会話が成立する!」ということでした.二重課題の毎日は時間に追われてばかりで,トラブルなくやり過ごすのが精一杯でした.職場にいられる時間が限られるので追い立てられるように仕事をし,落ち着いて担当患者さんの検討をすることができず,経験だけが頼りでした.当時の患者さんには本当に申し訳ないことをしていました.仲間が経験を積み,力をつけていくのを横目で見て焦りながらも,一方で「時間がないから仕方ない」という気持ちもありました.

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要旨 【目的】本研究では安静時ならびに運動時の心拍数から運動時のmetabolic equivalents(METs)が推定可能か調査することを目的とした.【方法】信州大学医学部附属病院でCardiopulmonary exercise test(CPX)を実施した外来の心疾患患者123例を対象とし,背景因子,CPXのデータとして安静時および運動負荷1分ごとの心拍数(heart rate:HR)とMETsを調査した.解析はHR index(運動時HR/安静時HR)とHR net(運動時HR−安静時HR)を算出し,回帰分析から推定式の算出と寄与率を評価した.【結果】123例から得られた1,057個のデータを解析対象とした.平均年齢は58.9±12.3歳,男性73.2%,左室駆出率57.0±15.6%であった.回帰分析の結果,METsの推定式として0.05×HR net+2.2(adjusted R2=0.626)と3.0×HR index−0.5(adjusted R2=0.544)が算出された(すべてP<0.001).また,年齢,性別,Body mass index,運動負荷方法ならびにβ遮断薬の有無でサブ解析を行った結果,HR indexは各サブ解析で回帰式が異なっていたのに対してHR netはほぼ同等の回帰式が得られた.【結論】HR netとHR indexから運動時METsを推定可能だが,背景因子やβ遮断薬の影響はHR netのほうが少なく,おおよそ0.05×HR net+2から推定可能なことが示された.

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目次

文献抄録

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 リハビリテーションの理念は全人的復権である.故に,それに携わる専門職は対象者の全人的復権に向け日々努力を怠ってはならない.なぜなら,対象者の人らしさを復権するといった究極の目標を掲げているからである.

 人らしさを象徴するものとして上肢による道具操作が挙げられる.乳児は環境に対して挑戦的に行動を繰り返すことでスキルを有した上肢機能を獲得していく.人は生まれながらにして意のままに身体を操れる機能を持ってはいない.言い換えれば,司令塔としての脳の組織化のためには,上肢を介した行動を起こすことが優先されるべき必要条件であるわけである.

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 現在,理学療法士の養成校は263校あり,2017(平成29)年度各校の募集定員数の総計は約14,000名である.入学した学生の中には初めて学ぶ医学・医療は,難解な用語や記憶する教科が多いと感じている人も見受ける.「理学療法概論」は,理学療法のすべてを包括した内容が求められるが,入学して間もない学生に教授するため,必要な内容を満たし,かつ簡潔明瞭な記述が望ましい.「理学療法概論」の質の良い授業は,これから学ぶ基礎教科や専門教科などの理解を助けるのはもちろんのこと,学習へのモチベーションを高め,学習効果を得ることにつながる.

 本書は,冒頭に教育方法の要件である「到達目標」を記載し,次に「学習主題」,「学習目標」,「学習項目」を明示したうえで,系統的に編集された15のlecture(講義)からなる.その内容は,理学療法の概要・背景・構成,必要な知識と実習,主対象(中枢神経系,運動器系,内部障害系,がん,介護予防),病期・職域別(急性期,回復期,生活期,在宅,行政,研究),そして最後に学習到達度をみる「試験・課題」で構成されている.

次号予告

編集後記 山田 英司
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 本特集では「変形性膝関節症に対する最新の保存療法」というテーマで,ここ数十年大きな変化のなかった保存療法の転換のきっかけとなることを期待して,変形性膝関節症の理学療法に取り組んでおられる先生方に最新の知見を述べていただきました.

 木藤伸宏先生は,本邦における変形性膝関節症に対する理学療法の第一人者であり,保存療法における歴史的な変遷と最新のエビデンスを述べていただきました.現時点でわかっていること,わかっていないことを明確に提示していただき,今後の課題が明らかとなったと思われます.工藤慎太郎先生は近年,超音波検査装置を用いて運動器疾患の形態学的,運動学的評価を行われており,今回症例を提示していただき,変形性膝関節症の保存療法における超音波検査の有用性について述べていただきました.德田一貫先生には,保存療法のなかでも重要とされてきた筋力に焦点を当てていただきました.特にこれまで,大腿四頭筋や股関節外転筋に着目されてきましたが,その理論的な背景と限界についても述べていただきました.島田昇先生には,重要であるにもかかわらず,これまで明らかにされてこなかった膝関節の回旋運動に特化して,運動学・運動力学的特徴,評価,治療までを最新の研究をもとに述べていただきました.膝関節の回旋動態やその異常は保存療法では重要であり,臨床に応用できる知見を多く含んでいると思われます.平川善之先生には,変形性膝関節症の疼痛に関連する要因を6つに分類し,その病態や最新のエビデンスについて述べていただきました.この視点は今後,保存療法の主となる部分であると考えられ,着目されていく分野であると考えています.

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基本情報

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理学療法ジャーナル
52巻4号 (2018年4月)
電子版ISSN:1882-1359 印刷版ISSN:0915-0552 医学書院

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