脊椎脊髄ジャーナル 35巻9号 (2023年3月発行)

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特集　低侵襲脊椎手術の功罪

特集にあたって中村　雅也 35巻9号 , 2023年3月 , pp.573

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　低侵襲脊椎手術は，腰部椎間板ヘルニアに対するMEDに始まり，除圧術，固定術，さらには頸椎除圧術に至るまで，数多くの術式が開発され，急速に普及してきました．これらの術式により入院期間の短縮，術後の早期社会復帰が可能となり，患者にとって有益な術式であると言えます．しかしその一方で，これらの多くの手術手技には修練が必要であるために，未熟な手技や無理な適応拡大により合併症を引き起こすことも懸念されます．そこで，本号では低侵襲脊椎手術の功罪に関して議論することを目的として企画致しました．

　まず，腰椎椎間板ヘルニアに対するMED，腰部脊柱管狭窄症に対するMEL，腰椎変性疾患に対するFESSの功罪に関して福島成欣先生，岩崎博先生，杉浦宏祐先生にお願いいたしました．次に，固定術へと発展した低侵襲脊椎手術として，腰椎変性疾患に対するLIFを金村徳相先生，MISPLIFを磯貝宜広先生に，成人脊柱変形に対するMISを原田智久先生に，そして転移性脊椎腫瘍，脊椎外傷に対する経皮的椎弓根スクリューに関して，朴正旭先生，安藤圭先生にご依頼させていただきました．また，最近の超高齢社会を反映して頻度が増えている骨粗鬆症性椎体骨折に対する経皮的椎体形成術，骨粗鬆症を有する脊椎外傷に対するMIStに関しては，高橋真治先生，伊藤康夫先生に記載いただきました．頸椎疾患に対する低侵襲手術として，顕微鏡を用いた選択的椎弓切除術，内視鏡下頸椎椎弓切除術を青山龍馬先生，岩井宏樹先生にお願いいたしました．最後に，椎間板ヘルニアに対するコンドリアーゼの功罪に関して坂野友啓先生に記載頂きました．

腰椎椎間板ヘルニアに対するMEDの功罪福島　成欣 , 大島　寧 35巻9号 , 2023年3月 , pp.574-578

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MEDとは

　MED（microendoscopic discectomy）は16〜18mmの円筒形のレトラクターを開創器とし，これに硬性斜視鏡を装着して行う低侵襲な腰椎椎間板ヘルニア摘出術である（図 1）．MEDは1997年に米国のSmithとForey^5）により最初に報告された．日本でも1998年に認可されて以来，2004年に日本整形外科学会により内視鏡下脊椎手術・技術認定医制度および同委員会が設立され，一般的な手術として広く実施されている．同委員会は脊椎内視鏡手術の現状把握のために，毎年全国アンケート調査を実施しており，2020年には年間約1万9,000件の脊椎内視鏡手術のうち，MEDは6,327件（32.2％）実施されている^15）（図 2）．

腰部脊柱管狭窄症に対するMELの功罪—合併症とトラブルシューティング岩﨑　博 , 山田　宏 35巻9号 , 2023年3月 , pp.579-584

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はじめに

　内視鏡下椎間板切除術（microendoscopic discectomy：MED）は，1997年にFoleyとSmith^2）により発表され，1998年にわが国に導入された．脊椎内視鏡手術は，内視鏡機器の改良・開発およびアプローチや術式の進歩により腰椎椎間板ヘルニアから徐々に適応を広げることとなり，現在では頸椎・胸椎・腰椎における各疾患に対して行われ^3,6,7,15），腰部脊柱管狭窄症に対する内視鏡下椎弓切除術（microendoscopic laminotomy：MEL）は，確立された術式となり良好な成績が報告されている^6,8）．

　しかしながら，このMELのいわゆる「功」の部分とはうらはらに，これらの手術には一定のラーニングカーブが存在し，内視鏡特有の合併症があるのも事実であり，その特性やピットフォール，そして対処法を学ぶことが重要であると考えている．そこで，腰部脊柱管狭窄症に対するMELの「罪」としての合併症およびそのトラブルシューティングについて解説する．

腰椎変性疾患に対するFESSの功罪杉浦　宏祐 , 酒井　紀典 , 西良　浩一 35巻9号 , 2023年3月 , pp.585-592

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はじめに

　腰椎椎間板ヘルニアに対する最小侵襲手術の1つであるfull-endoscopic discectomy（FED）は，さまざまな全内視鏡下脊椎手術（full-endoscopic spine surgery：FESS）の起源といえる術式である^18）．

　FEDはさらにアプローチの方法により，経椎弓間（interlaminar：IL）アプローチ，経椎間孔（transforaminal：TF）アプローチ，後外側（posterolateral：PL）アプローチに細分化される^16）．IL-FEDはmicro-endoscopic discectomy（MED）をさらに小侵襲に発展させた手技であるが，TF/PL-FEDはもともと土方式経皮的髄核摘出術（percutaneous nucleotomy：PN）^5）から発展した手技であり，同じFEDでも発展してきた背景が異なる．近年，道具の発展や手術手技の改良・進歩により，腰椎椎間板ヘルニアに対するFED以外にもさまざまな病態に対してFESSが行われるようになり，その有効性が報告されている．一方で，FESSの手術手技の発展・適応拡大に伴い手術件数は年々増加傾向であり，その合併症や問題点についても目が向けられ始めている．

　筆者の教室では2013年にFEDを導入されて以来，局所麻酔下に手術を行えることが大きな利点の1つであると考えており，全例で局所麻酔下にTF-FESSを行っている．今回，腰椎変性疾患に対するTF-FESSを中心に，利点，手術手技と手術適応，その合併症や問題点について解説する．

腰椎変性疾患に対するLLIFの功罪金村　徳相 , 伊藤　研悠 , 都島　幹人 , 富田　浩之 , 長谷　康弘 , 大島　和馬 , 大内田　隼 , 中島　宏彰 , 今釜　史郎 35巻9号 , 2023年3月 , pp.593-601

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はじめに

　側方経路腰椎椎体間固定術（lateral lumbar interbody fusion：LLIF）は，側臥位にて専用のレトラクターと光源を用い，小展開ながらも十分な視野を得ながら側方から後腹膜腔経路に腰椎椎体間固定を行う手術方法である．経大腰筋的もしくは大腰筋前縁から椎間板側方に到達し，椎間板線維輪切離と椎体横径に及ぶ大型ケージ挿入により椎間高整復と椎体間固定を行う．広範囲な椎間板切除と骨母床の作成ができ，大型ケージにより椎体周囲の強い部分で支えるため，安定した椎体間固定が可能である．脊椎安定化に必要な靭帯組織（前・後縦靭帯，黄色靭帯，棘間靭帯など）を残したまま椎間高を整復することで靭帯を再緊張させ靭帯張力整復（ligamentotaxis）効果が得られ，冠状面および矢状面での矯正が可能である．LLIFの本邦への導入後，10年を経てあらためてLLIFが脊椎疾患治療にもたらした功績と罪過について，腰椎変性疾患を中心に考える．

MIS-PLIFの功罪磯貝　宜広 , 石井　賢 35巻9号 , 2023年3月 , pp.603-607

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はじめに

　脊椎変性疾患に対する腰椎後方椎体間固定術（posterior lumbar interbody fusion：PLIF）は，汎用性の高いgold standardといえる術式の1つである．PLIFを低侵襲化したMIS（minimally invasive surgery）-PLIFはMISt（minimally invasive spine stabilization）手技の1つで，過去に多くのメリットが報告されている^2,6）．MIS-PLIFの明確な定義は定まっていないが，経皮的椎弓根スクリュー（percutaneous pedicle screw：PPS）の使用，小皮切や内視鏡使用による傍脊柱筋の温存がその代表例である．出血量の減少，在院日数の短縮，死腔の減少による術後感染率の低下などのメリットがある一方で，狭いワーキングスペース，直視下で確認できないPPS，従来のopen法の椎弓根スクリュー（pedicle screw：PS）と異なるスクリュー軌道，ガイドワイヤーやJamshidi^®ニードル（PAK針）といった新たな器具の使用など，さまざまな理由による特有のピットフォールが存在する^7）．そのため，MIS-PLIFの手技の特性と問題点をよく理解することが重要である．

　非常にバリエーションの多彩な手技ではあるが，本稿では筆者らの行っているX線透視下でのMIS-PLIFとPPS刺入法の手技，および特有の合併症，トラブルシューティングなどの功罪について概説する．

成人脊柱変形のMISの功罪原田　智久 , 槇尾　智 , 山元　龍太郎 35巻9号 , 2023年3月 , pp.609-612

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はじめに

　成人脊柱変形矯正術の目的は，理想的な脊柱アライメントを獲得することとそのアライメントを維持することである．手術手技の進化によって，より確実かつ安全にその目的を達成できるようになってきたが，脊柱変形矯正術は難易度の高い手術であり，依然として固定術であるがゆえのさまざまな問題も存在する^1,6,7,10）．われわれは，成人脊柱変形に対して2013年10月から低侵襲を目的に側方経路腰椎椎体間固定術（lateral interbody fusion：LIF）と経皮的椎弓根スクリュー（percutaneous pedicle screw：PPS）を用いた経皮的矯正術を行ってきた^5〜7）．本稿では，下位胸椎から骨盤までの経皮的矯正術を行った症例を検討し，短期的問題としての術式の矯正力や侵襲性，中長期的問題としての近位隣接椎間関節障害後弯変形（proximal junctional kyphosis：PJK）やロッド折損について検証する．

転移性脊椎腫瘍に対する経皮的椎弓根スクリューによる後方固定術の功罪朴　正旭 , 谷　陽一 , 石原　昌幸 , 足立　崇 , 谷口　慎一郎 , 齋藤　貴徳 35巻9号 , 2023年3月 , pp.613-616

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本邦における骨転移患者の現状

　近年，がん治療の進化により担がん患者の生存率は顕著に向上している．同時に，がん罹患期間の延長により骨転移も自然と増加の一途を辿っている．実際に2022年に米国国立がん研究所^10）から，2010〜2015年の期間にがんの診断を受けた患者の5.1％において骨転移を有していたことが報告された．これを本邦に当てはめると，新規がん発生数は98万856人/年と報告されている^6）ことから，新規骨転移数は約5万人/年と考えられる．さらに，その中の45.1％に骨関連事象（skeletal-related events：SRE）が発生するとする報告^3）があることから，本邦では年間2万人以上がSREを生じていることになる．SREの発生によるPerformance Status（PS）の低下は患者のQOLを低下させるのみならず，原発巣の治療中止など生命に直結する問題であるため，われわれ整形外科医が担う責任は重大であることはいうまでもない．また，骨転移患者の予後がさらに延伸すれば，がん患者であっても人工関節手術などの変性疾患の治療が必要になり，骨転移診療は整形外科医にとって日常診療の一部となっていくことが将来予想される．

外傷性脊椎骨折に対する経皮的椎弓根スクリュー固定の功罪安藤　圭 , 佐藤　公治 , 安藤　智洋 , 小林　和克 35巻9号 , 2023年3月 , pp.617-623

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はじめに

　外傷性脊椎骨折に対する観血的治療として，脊椎安定性の獲得による早期離床，除痛を目的として経皮的椎弓根スクリュー（percutaneous pedicle screw：PPS）による後方固定術を用いた低侵襲脊椎固定術（以下，PPS固定）が広まり，その有用性について多数報告されている^3,5,6,11）．しかしながら，PPS固定術は，骨折高位，骨折型，年齢により，固定範囲，椎体形成追加，抜釘を前提とした手術など臨機応変に対応していく必要がある．また一方で，PPS固定は骨移植が不十分になりがちな手術であるがゆえに，固定範囲内での骨癒合が得られず，failureをきたす症例も散見される^8）．

　本稿では，これまでの当院における外傷性脊椎骨折PPS固定術症例66例をもとに，適応，術式，合併症について述べる．

骨粗鬆症性椎体骨折に対する経皮的椎体形成術の功罪高橋　真治 35巻9号 , 2023年3月 , pp.625-630

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はじめに

　本邦では2011年にballoon kyphoplastyが保険収載されて以降，骨粗鬆症性椎体骨折（osteoporotic vertebral fracture：OVF）に対する経皮的椎体形成術が国内で広く実施されるようになってきている．椎体形成術の安全性と有用性は多くの論文で報告されている．一般的に疼痛緩和と椎体高の獲得に有用とされている^5）．さらに，データベースを用いた研究では生存率を改善することも示唆されている^3）．一方で，Cochrane reviewでは急性期あるいは亜急性期ではその効果を支持するエビデンスに乏しいとされている．その一因として，椎体形成術後の合併症の発生や術後改善不良が考えられる．手術合併症については，セメント漏出や隣接椎体骨折が頻度の高いものとして挙げられる．重篤な合併症は1％以下と頻度はかなり低いが^9），脊柱管内へのセメント漏出による神経損傷，感染症，肺塞栓症などが報告されている．セメント漏出による神経脱落症状が出現すればsalvage surgeryが必要となる．また，隣接椎体骨折に関しても骨折型が重度であれば再椎体形成術や前方後方固定術などの再手術が必要となる．本稿では，椎体形成術に特有の合併症に焦点を当て，その功罪について自験例も含めて述べたい．

骨粗鬆症を有する仙椎外傷（脆弱性骨盤輪骨折）に対する低侵襲手術の功罪伊藤　康夫 , 瀧川　朋亨 , 森田　卓也 , 大森　貴夫 , 金澤　智子 35巻9号 , 2023年3月 , pp.631-639

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はじめに

　高齢化社会を迎え，高齢者人口の増加とともに，高齢者の社会活動参画の増加により高齢者外傷も増加している^14）．

　外傷は，いつ，どこにおいても発生し得る傷病であり，誰でも受傷する危険性がある．外傷に対する急性期治療の基本は，可及的早期に受傷前の状態に再建し，機能回復のためのリハビリテーションへとつなげることである．さらに，これら一連の流れが，低侵襲に遂行されることが理想的である．

　骨粗鬆症に伴う椎体骨折は，通常保存治療が選択され，保存治療抵抗例，遷延癒合・偽関節例，高度な脊柱変形例などに再建手術が適応となる．

　近年，骨粗鬆に伴う仙椎骨折（脆弱性骨盤輪骨折，fragility fracture of the pelvis：FFP）の報告が増加傾向にあり注目されている．高齢化社会の到来による骨粗鬆症患者の増加とCT・MRIなどの機器の普及により診断率が上昇したことが挙げられる^2,3）．

　本邦においてのFFPの全国的な疫学調査は行われていないが，高齢者の増加と機器の高い普及率から，今後も増加傾向にあると考えられる．本稿では骨粗鬆症を有するFFPに対する低侵襲手術の適応と限界・課題について述べる．

筋温存型選択的椎弓切除術の特長と限界青山　龍馬 , 白石　建 , 髙橋　勇一朗 , 松本　將吾 35巻9号 , 2023年3月 , pp.641-649

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筋温存型選択的椎弓切除術の原点

　筋温存型選択的椎弓切除術（muscle-preserving selective laminectomy：SL）は，筋肉を温存し，除圧高位を選択的に切除することで手術侵襲を低減させる術式である．本法は，左右の深層伸筋の正中間隙を鈍的に拡大し，頸椎棘突起を筋付着部を温存したまま縦割する，その進入法^19,20）に独創性がある．これによって，痛みが出現しやすい棘突起の筋付着部を温存し（表 1），筋実質への損傷を回避できるため，頸椎椎弓形成術ならばとかく問題とされる，術後の項部痛を軽減させることができる．除圧範囲選択に至った背景には，SL開発以前から行われていた椎弓形成術の，C3〜C7を連続除圧する画一性に対する疑問があった．頸椎前方除圧固定術では当初から狭窄高位のみを除圧固定していたのに対し，後方除圧術ではなぜ全高位を除圧する必要があるのかという疑問である．後方除圧術でも同様に，狭窄高位のみを選択的に除圧することで手術の低侵襲化に寄与できると考えた．

内視鏡下頸椎後方除圧術の功罪岩井　宏樹 , 古閑　比佐志 , 高野　裕一 , 稲波　弘彦 35巻9号 , 2023年3月 , pp.651-658

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内視鏡下頸椎後方除圧術について

　本稿で扱う内視鏡下頸椎後方除圧術は，通常の内視鏡下手術（microendoscopic decompression：MED）および全内視鏡下脊椎手術（full-endoscopic spine surgery：FESS）で行う頸椎の後方除圧術である．すなわち，内視鏡下頸椎椎弓切除（microendoscopic cervical laminectomy：MECL），内視鏡下頸椎開窓術（microendoscopic cervical foraminotomy：MECF），全内視鏡下椎弓切除術（full-endoscopic cervical laminectomy：FECL），全内視鏡下頸椎開窓術（full-endoscopic cervical foraminotomy：FECF）であり，これらの手術について述べていく．

　MEDは，主に図 1aに示した器具を使用する．腰椎同様20mmほど皮膚を切開した後にレトラクターを挿入し，通常のopen手術同様に，MECLであればhigh speed burrで椎弓を部分切除ないし完全に切除しつつ，黄色靭帯を切除し，必要があれば椎間関節の内側を部分切除する．MECFの際には，椎弓の外側からfacetの内側および黄色靭帯を部分切除し，神経根の除圧を行う．両側除圧するMECLの場合，正中から10〜15mm程度外側に皮膚切開し片側進入両側除圧する方法と，正中を切開して棘突起を縦割し両側除圧する方法^13）がある．外側設置の場合，多裂筋の外側の筋間から刺入する方法もあるが，20mm程度の切開で行うことは容易ではなく，より傍脊柱筋を温存するためには正中縦割のほうが望ましいと考えられる．

コンドリアーゼによる化学的髄核融解術の功罪坂野　友啓 35巻9号 , 2023年3月 , pp.659-664

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はじめに

　腰椎椎間板ヘルニアに対する椎間板内注射製剤（ヘルニコア^®）が国内臨床試験を経て，臨床使用可能となり4年が経過した．コンドリアーゼによる化学的髄核融解術は，保存治療と手術治療の中間に位置する治療であり，臨床の場で多くの患者に対して使用されてきている．これまで幸い重篤な合併症もなく，安全で高い有効性が報告されてきている．一方で，長期的な成績や未成年や高齢者への適応に関しては，まだはっきりとわかっていない．本稿では，これまで報告されている治療成績をまとめるとともに，この化学的髄核融解術の功罪について論じる．

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目次 35巻9号 , 2023年3月 , pp.571

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