脊椎脊髄ジャーナル 35巻7号 (2022年12月発行)

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特集　PLIF・TLIF—手術手技の原点とエキスパートの工夫

特集にあたって筑田　博隆 35巻7号 , 2022年12月 , pp.441

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　本号では，「PLIF・TLIF—手術手技の原点とエキスパートの工夫」と題し，脊椎外科医にはなじみ深い手術であるPLIF・TLIFを取り上げました．PLIFはposterior lumbar interbody fusion（後方経路腰椎椎体間固定）, TLIFはtransforaminal lumbar interbody fusion（経椎間孔的腰椎椎体間固定）が正式名ですが，略称のほうがむしろ一般的でしょう．PLIF・TLIFといった後方アプローチによる腰椎椎体間固定術は，腰椎すべり症をはじめ，さまざまな疾患に対して幅広く用いられています．現在，PLIF・TLIFは「基本手技」と位置づけられ，学会などで議論されることは少なくなりました．しかし，PLIF・TLIFを行い，狙い通りの結果を得るのは今でも決して簡単なことではありません．

　本特集では，PLIF・TLIFを多面的に論じながら，エキスパートの先生方の手技の実際と工夫を紹介し，次世代に伝える場にしたいと考えました．はじめに，川口善治先生に，本術式の原点を振り返り，椎体間固定術の歴史と手術手技の変遷についておまとめいただきました．「特殊な術式」とされていた椎体間固定術が，標準的な手術へと進化を遂げる過程はとても興味深いです．次いで高見正成先生には，PLIF・TLIFの治療成績について，最新のご研究を紹介していただきました．固定 vs 非固定は，脊椎外科の領域で長く続く議論です．今後さらにエビデンスが蓄積されていくものと思います．続いて，経験豊富な先生方に具体的な手術手技について詳述していただきました．優れた技量をもつ脊椎外科医は，経験の中で確立した型（フォーム）をもち，自分なりのチェックポイントを確認しながら手術を進めています．ぜひ読者の皆様には，井野正剛先生，森平泰先生，奥山幸一郎先生，中尾祐介先生，長谷川和宏先生のPLIF・TLIFの「型」と「工夫」を熟読玩味していただければと思います．特集の最後は，海渡貴司先生に，自家骨をしのぐ性能をもちつつある骨移植材料について概説し，脊椎固定術の未来を展望していただきました．近い将来，骨癒合技術の革新によって治療体系が大きく変わるかもしれません．

PLIF・TLIFの歴史川口　善治 , 牧野　紘士 35巻7号 , 2022年12月 , pp.442-447

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脊椎固定術の概念

　脊椎の支持性が失われ臨床症状を呈する患者に対して，脊椎固定術を施行し治療しようとする試みは，1911年のAlbee^1）やHibbs^18）の報告に始まる．その当時は，脊椎カリエスに伴う病変に脊椎固定術が施行されていた．しかしその後，外傷，腫瘍，側弯に対する治療として脊椎固定術は広く用いられるようになり，現在では主に変性疾患に対するスタンダードな術式の1つとなっている．

腰椎変性すべり症の治療成績—より進行した病期を有する症例における固定術と内視鏡下除圧術の比較高見　正成 , 山田　宏 35巻7号 , 2022年12月 , pp.449-454

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はじめに

　腰椎変性すべり症に対する手術治療は，除圧術か除圧固定術かに大別される．両者のうち，どちらを選択すべきかについては長年の議論があり，これまで多くの術式間比較研究が行われてきたが^{1〜3,5,6,10〜13）}，いまだに決着がついていないのが現状である．近年，相次いで発表された3つの前向き無作為割り付け試験（randomized controlled trial：RCT）においても結論が出ていない^1,5,6）．その主な理由として，変性すべり症には初期，進行期，終末期といった病期が存在し^4,14），その段階によってすべりの程度や不安定性の有無が異なるにもかかわらず，この点が考慮されていないことが挙げられる．さらに，腰痛の有無やその由来，除圧術の方法が一定でないことも影響していると考えられる．変性すべり症の臨床成績を検討する際には，これらの背景を十分に考慮したうえでの議論が必要である．

　当科では腰椎変性すべり症に伴う神経障害に対して除圧術単独で対応する場合，内視鏡下椎弓切除術〔microendoscopic laminotomy（MEL）およびmicroendoscopic lateral fenestration（MELF）〕を採用している．これらの除圧術では，必要最小限の骨切除と軟部組織の温存とともに除圧範囲が定型化され，均一化が図られている．その治療成績では，固定術への再手術率は5％に留まり，概ね良好である一方で^14,15），すべり症の病期の進行により症状再燃をきたすことが判明している^14）．そのため，当科では，除圧術後に固定術への再手術もあり得るということを患者側に示し，プライマリーとしての手術治療方針を患者選択により決定している．すなわち，再手術の可能性もあり得ると理解していただいたうえで内視鏡下手術を選択する場合と，最初から固定術を選択する場合とに分かれる．

　その結果として，当科ではL4変性すべり症に対する初回手術としての固定術は，概ね初期ではなくより進行した病期を有する症例で選択されていた．一方で，同様の条件であっても除圧術で対応した患者も存在した．病期分類において初期に相当する軽度の腰椎変性すべり症を中心とした除圧固定術と除圧術単独の比較研究は多く存在するが^{1,3,5,6,12）}，より進行したすべり症において両者を比較した報告は存在しない．そこで，本研究はすべりの程度および不安定性が強いより進行した腰椎変性すべり症において，固定術と非固定術（MELおよびMELF）の臨床成績を後ろ向きに比較し，内視鏡下除圧術の限界点を導き出すことにより固定術の適応を明らかにすることを目的とした．

PLIF・TLIFの基本手技と骨粗鬆症例に対する工夫井野　正剛 35巻7号 , 2022年12月 , pp.455-462

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はじめに

　高齢者，特に高齢女性の腰椎すべり症などに対するposterior lumbar interbody fusion（PLIF）・transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）の適応は多い．また，高齢者の腰曲がりなど脊柱後側弯症（成人脊柱変形）に対する矯正固定術においても，椎体間固定術は必須の手技である．椎体間の安定化とともに，アライメント調整（側弯矯正や前弯化）が求められる．

　しかし，骨粗鬆症が重度の症例では，スクリューのlooseningや椎体間ケージ・スペーサーのsubsidenceなどをきたしやすく，correction lossや癒合不全を生じやすい．いわゆる「痛い目にあう」ことが多い．

　本稿では，PLIF・TLIFにおけるわれわれのコンセプトおよび基本手技に加え，骨粗鬆症などの脆弱骨に対する対策・工夫について報告する．

手術の工夫とピットフォール—Mini-open TLIF 森平　泰 , 種市　洋 35巻7号 , 2022年12月 , pp.463-470

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はじめに

　動的な不安定性を伴って脊柱管や椎間孔の狭窄を引き起こす腰椎疾患においては，従来，腰椎後方固定術が標準的な外科治療として選択されてきた^1）．しかし腰椎後方固定術の大きな問題点として，いわゆるfusion diseaseといわれる「腰部の不快な違和感」や「ハリ感」といった愁訴の遺残が挙げられる．これは術後の傍脊柱筋の筋変性が原因の1つとされており，椎弓根スクリュー刺入や後側方固定の骨移植母床作成のために，後方正中アプローチから外側に向かって行われる広範な筋剝離と，さらにレトラクターによる術中の長時間の圧排による筋疎血によると考えられている^3）．

　解剖学的な「筋間」を進入するWiltseの傍脊柱筋間アプローチを併用したmini-open transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）では，椎体間固定の操作を行う椎間孔部や椎弓根スクリュー刺入部に筋間から筋剝離を最小限に留めて到達する^5）．脊柱管除圧に用いる正中アプローチと左右の筋間アプローチを組み合わせることで，それぞれの展開保持時間が短くなる^4）．骨癒合は椎体間で得るため，骨移植母床のための広範な後方要素の展開は不要であり，加えて椎体間操作は片側のみで行うため進入反対側の椎間関節は温存される^2）．

　本稿では，第4腰椎変性すべり症に対するL4/5椎間固定を例に挙げて，mini-open TLIFにおける手術手技の工夫とピットフォールを解説する．

椎間関節全切除して行うPLIFの工夫と留意点奥山　幸一郎 , 木戸　忠人 , キリアン　フランシス , 千葉　光穂 , 阿部　栄二 , 宮腰　尚久 35巻7号 , 2022年12月 , pp.471-478

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はじめに

　Posterior lumbar interbody fusion（PLIF）では後方のアプローチのみで脊柱管内外の神経組織を十分に除圧でき，pedicle screw（PS）を併用することにより最小限の範囲で強固な固定性が得られる．当院では，1990年にCloward法にPS固定を併用するPLIFを開始し，その後に手術操作による神経組織への圧迫の軽減を目的として椎間関節を全切除する術式に変更した^1,8）．2001年からは腸骨よりの採骨を行っておらず，局所骨や人工骨と椎体間cageなどを用いた骨移植法を導入している^11,12）．

　今回は，当院で現在行っているPLIFについて述べる．

私のPLIF/TLIFの手術手技中尾　祐介 35巻7号 , 2022年12月 , pp.479-485

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はじめに

　Posterior lumbar interbody fusion/transforaminal lumbar interbody fusion（PLIF/TLIF）は，pedicle screw（PS）挿入，椎弓切除，椎間板切除，局所のアライメント矯正といった脊椎外科医に必要とされる基本的な手技が凝縮された重要な手術である．筆者は脊椎外科として駆け出しの頃に三楽病院の佐野茂夫先生に初めて教わった．その手技を基本とし，その後に教わったいろいろな先生の手技を取り入れて現在に至る．以下に詳細について述べる．

PLIF・TLIFの意義と30年間のわれわれの工夫長谷川　和宏 , 下田　晴華 , 初鹿野　駿 , 本間　隆夫 35巻7号 , 2022年12月 , pp.487-501

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はじめに

　筆者が脊椎外科トレーニングを開始した1980年代後半における本邦の腰椎固定術の主流は，腸骨移植単独の前方固定術，あるいは椎弓根スクリュー（PS）が普及していない時代の後方固定術であった．しかし，この頃，大阪大学整形外科の山本利美雄らは，すでにCloward法^1）を実践されていた^25）．新潟大学脊椎グループも手探りでposterior lumbar interbody fusion（PLIF）を開始していたが，骨癒合率が低く，また術後くも膜炎などの合併症のため，通常手技には至らなかった．その後，PSが普及し，固定性の向上が確認できたため，徐々に通常手術となっていった．当時，後側方固定術か？ PLIFか？という論争がたけなわであったため，腸骨移植およびPSを用いた後側方固定術後とPLIFを比較したところ，1椎間固定では67％ vs 92％，2椎間固定では56％ vs 100％と明らかにPLIFのほうが優っていた^26）．以降，後方法ではPLIFを腰椎除圧・固定術の第一選択とした．さらに，1993年に本邦に導入された椎体間ケージ（threaded cylinder case）を併用したところ，骨癒合率は飛躍的に向上した．椎間インプラントによる固定メカニズムを明らかにするための生体力学的実験を行い，その固定原理はBagbyの提唱したdistraction-compression mechanismによることを実証した^7）．すなわち椎間板腔に，より大きな移植骨およびインプラントを挿入することで，線維輪の緊張を生み出し，その反作用を挿入物への圧力とし，機能的脊柱単位〔隣接椎体と椎間板・椎間関節・靭帯群を総合した単位functional spinal unit（FSU）〕を安定化するものである．椎間インプラントの形状は改良されて変遷したが，あらゆる椎間インプラントにおいて，この固定原理は不変である．インストゥルメンテーションを用いたPLIF手技は概ね確立し，徐々に適応を拡大していった．成人期以降の脊柱後側弯症（adult spinal deformity：ASD）の主因は，腰仙椎での脊柱管狭窄症・椎間不安定性・変形なので，PLIFは有力な手技となることもわかった^6）．またこの頃，transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）が普及し始めた^2）．TLIFは片側椎間関節を温存しつつ除圧・固定が可能なので，われわれは矯正を必要としない1〜2椎間病変に対する低侵襲手技〔minimally invasive surgery（MIS）-TLIF〕として適応を開始した^3）．一方，ASDに対する3椎間以上の除圧・矯正・固定術においては，主にL3/4，L4/5，L5/S椎間高位に，PLIF/TLIFを応用し始めた．PLIF/TLIFをL3以遠の椎間に実施する理由は以下の3点である．①ASD手術例の多くは特発性側弯症（胸腰椎カーブ）の遺残・進行型であり，主病変はL3およびL4傾斜・すべりに基づく変形であること^20），②脊柱管狭窄は，L3/4，L4/5の中心性狭窄およびL5/Sの椎間孔狭窄が多いこと（図 1a），③健常日本人100名（男性46名，女性54名，平均年齢40.9歳，20〜70歳）におけるEOSによって計測した平均矢状面アライメントは，pelvic incidence（PI）：50.6度，pelvic tilt（PT）：10.6度，sacral slope（SS）：40.0度，thoracic kyphosis（TK）：42.4度，lumbar lordosis（LL）：54.3，L3〜S1 LL：48.0度，L4〜S1 LL：37.7度，であり，L3〜S1およびL4〜S1が，それぞれLLの80％，70％を占める（図 1b）^23）．したがって，再建には同椎間で可能な限り前弯を形成する必要があること（図 1c），である．

　2006年以降，筆者自身が執刀したPLIF/TLIFを基本とした手術症例のうち，2年以上の経過観察を実施した400例を調査した．年齢は平均61.5歳（15〜92歳），男性125例，女性275例，対象症例は，変性すべり症134例，椎間不安定性＋脊柱管狭窄症94例，ASD 85例，分離すべり症29例，椎間板ヘルニア22例，ほか36例である．椎体間固定高位はL1/2〜L5/S，PLIF・TLIFによる固定椎間数は平均1.4椎間（1〜4椎間），主にL4/5であった．手術時間は，1椎間あたり平均113.6分（51〜202分），術中出血量は，1椎間あたり平均134.7g（9〜505g），ASD以外では輸血を要した例はなかった．Follow-up rateは99％で，腰下肢痛Visual Analogue Scale（VAS）：平均（SD）は，術前59.7（30.1）から最終19.7（21.8）へと改善した．JOABPEQ平均（SD）は，術前：疼痛関連障害：40.0（29.2），腰椎機能障害：61.9（26.9），歩行機能障害：46.3（27.9），社会生活障害：50.3（20.4），心理障害：49.8（15.5）であったのに対し，最終調査時：疼痛関連障害：77.8（26.1），腰椎機能障害：78.0（22.3），歩行機能障害：77.0（24.9），社会生活障害：74.0（20.3），心理障害：61.5（18.1）へといずれも改善していた．Reconstruction CT（矢状面および冠状面）を用いて，①椎体間骨連続性あり，かつ，②インプラント周囲のlooseningなし，の条件（図 2）で判定した骨癒合率は，96.5％であった．周術期合併症は，神経根症の悪化7例（1.75％），硬膜外血腫3例（0.75％），PS逸脱3例（0.75％），創部感染1例（ASD）（0.25％），癒合不全14例（3.5％）を認めた．また，晩期合併症として，固定隣接椎間障害を高頻度に認め，36例（9％）において除圧術や固定延長を追加した．この原因は，椎間可動性を失うという椎間固定術の宿命的欠点に加えて，すでに破綻している脊柱アライメントに対して矯正せずに椎間固定を実施したこと，が主因と考えられる^21）．

　以上の経験に基づいて，PLIF・TLIF成功のための基本的留意事項として以下の3点を強調したい．①骨性椎体終板を温存しつつ椎間板を搔爬し，十分な骨移植をすること，②固定原理（distraction-compression mechanism）^7）を念頭に，椎間の初期固定性を確実に得ること，③合併症の回避，である．これらの点について以下の工夫を実施している．①移植骨は，腸骨海綿骨・局所切除骨チップ・高気孔率顆粒状人工骨を混ぜ，腸骨から採取した骨髄液を散布したものを使う．これを十分に椎間腔最前方に充塡し，後方に椎間スペーサーを打ち込む．スペーサーは1つとし，これを椎間板前方1/3くらいに横向きに設置して前弯をつけやすくする．さらに，スペーサーの後方には骨癒合促進と癒合状態のモニタリングのためにハイドロキシアパタイト＋コラーゲンより成る人工骨を充塡する（図 3）．②椎体間には，適切なサイズの椎間スペーサーをしっかりと設置し，PSで補強する．インプラント設置および術中アライメント確認のために，C-arm X線透視を必要最小限使用する．③神経障害回避の対策としては，術中神経機能モニタリング，特にfree running electromyography（EMG）が有用であり，全操作を通じて観察する^18）．さらに長期的視点に立てば，病変部（局所）ばかりでなく，立位における腰椎の生体力学的環境^24），ヒト立位全身アライメント・バランス^4）も念頭に置いた手術計画・手技・術後経過観察が必要と考える．立位矢状面アライメントはhealth-related QOL（HRQOL）に関与するからである^16）．

　以下では，基本手技^3）は省略し，症例を通じて，われわれの工夫，手技のうち大切と思われるポイントを記す．

自家骨を超える骨移植材料—近未来の脊椎固定術海渡　貴司 35巻7号 , 2022年12月 , pp.503-507

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はじめに

　立位二足歩行を行う人類には，ほかの哺乳動物と比較して非常に大きな負荷が脊椎に加わる．加えて，超高齢社会の本邦および高齢化が進む世界各国においては，脊椎固定術を要する脊柱変形や脊柱異常可動性（すべり症など）を呈する症例が増加の一途を辿っている．近年，コンピュータ技術の進歩により，ナビゲーションやロボットを用いたインストゥルメンテーション設置技術が脚光を浴びているが，固定術においてインストゥルメンテーション設置は脊椎の仮固定に過ぎず，骨癒合の獲得が早期に達成されない場合にはインプラントの折損やゆるみなどにより，臨床症状の悪化や再手術が必要となる可能性が高まる．

　今後，健康寿命のさらなる延伸により骨質・骨形成能が低下した高齢者を対象とする手術の頻度が増加することが予想され，骨癒合不全や偽関節が関連する諸問題を解決するために骨再生治療の脊椎領域への応用のニーズは高まっている．本稿では，各種骨補塡材料の特徴を整理し，生物学的な骨再生の現状および将来の展望について述べる．

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目次 35巻7号 , 2022年12月 , pp.439

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読者の意見（Letters to the Editor）原稿募集 35巻7号 , 2022年12月 , pp.462

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編集後記 35巻7号 , 2022年12月 , pp.516

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脊椎脊髄ジャーナル
35巻7号
(2022年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0914-4412 三輪書店

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特集 PLIF・TLIF—手術手技の原点とエキスパートの工夫

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