産婦人科の実際 73巻3号 (2024年3月発行)

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特集　帝王切開のネガティブ・インパクトの克服と新たな取り組み

企画者のことば桑原　慶充 73巻3号 , 2024年3月

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近年，妊産婦の高齢化や，生殖補助医療による妊娠の増加に伴い，胎盤位置異常，癒着胎盤，妊娠高血圧症候群などのハイリスク妊娠を取り扱う機会が多くなっている。こうしたなかで，日本の帝王切開率は増加の一途をたどり，厚生労働省の調査では全分娩に占める割合は27.4％まで上昇している〔2020年医療施設（静態・動態）調査・病院報告の概況〕。

I．帝王切開のネガティブ・インパクトの克服

1．帝王切開瘢痕症候群辻　俊一郎 , 信田　侑里 , 村上　節 73巻3号 , 2024年3月 , pp.201-206

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わが国で帝王切開瘢痕症候群として知られている病態を，cesarean scar disorder（CSDi）と呼称することが国際的なコンセンサスを得たと誌上発表された。本病態は，子宮内膜で覆われていない子宮峡部創陥凹において生じた慢性の炎症が，子宮内および骨盤内に波及し妊孕能低下を誘引していることが一因と考えられる。治療に関しては挙児希望がなければ投薬による保存的加療が可能であるが，挙児希望症例に対しては内視鏡手術が有効である。内視鏡手術には，子宮鏡下手術や腹腔鏡下手術の有用性が報告されているが，われわれは菲薄化した残存子宮筋層厚が2.2mmより厚い症例では，より低侵襲な子宮鏡下手術による妊孕能回復を行っている。

2．肥厚性瘢痕，ケロイド土佐　眞美子 , 小川　令 73巻3号 , 2024年3月 , pp.207-213

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帝王切開後に発生する異常瘢痕（肥厚性瘢痕・ケロイド）の痛みや痒みは，育児中のお母さん方にとって，ネガティブ・インパクトになる。帝王切開率が上昇している昨今，帝王切開術後異常瘢痕の予防および早期治療の実現に向けた取り組みは重要であり，各科の連携を深めて進めるべき課題である。

3．子宮内異常血流（子宮動静脈奇形・子宮動脈仮性動脈瘤）和田　善光 , 高橋　宏典 73巻3号 , 2024年3月 , pp.215-219

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子宮動静脈奇形は子宮筋層の異常な動静脈短絡である。後天性のものは子宮内容除去術や帝王切開などに伴い発生する。Retained products of conception（RPOC）やEnhanced myometrial vascularity（EMV）とも関連しており，近年注目を集めている。血管造影により診断するが，実臨床上はドプラエコーで子宮筋層内の血流増加所見で診断することが多い。多量出血を起こすことがあり，子宮動脈塞栓術や子宮全摘術を要しうるため妊孕性の観点からも問題である。子宮動脈仮性動脈瘤は，子宮動脈壁が損傷し，出血後に周囲組織により被覆され形成される。典型的には帝王切開後に発生する。ドプラエコーで拍動性の子宮内血流を示す。出血が多い場合は子宮動脈塞栓術が必要になる。

4．RPOCの診断と管理柴田　英治 73巻3号 , 2024年3月 , pp.221-229

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RPOCとは妊娠帰結後の子宮内妊娠組織遺残物の総称で，主要な構成要素は胎盤である。RPOCは重篤な分娩後異常出血の原因となるが，明確な診断基準や管理・治療方法は示されていない。臨床的RPOC診断は，カラードプラ法を用いた超音波検査が有用であるが，リスク因子の有無，分娩状況や分娩後異常出血の開始時期などの臨床経過も考慮し，慎重に診断されるべきである。RPOCの治療法は様々な方法が示されているが，RPOC画像所見，重篤な分娩後異常出血を起こすリスク因子，患者の挙児希望の有無などの意向，大量出血時の緊急医療体制などを考慮して適切な治療法を選択することが求められる。

II．ネガティブ・インパクトの回避に向けた取り組み

1．癒着胎盤に対するターニケット・テクニックとTURIP法二井　理文 , 池田　智明 73巻3号 , 2024年3月 , pp.231-235

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癒着胎盤は，産科危機的出血から妊産婦死亡につながることのある重要な疾患である。胎盤の癒着は常に診断されるわけではなく，帝王切開前に診断された場合でも，大量輸血や血管内バルーンなど，相当な準備を要する。このような状態に対応するため，いかなるレベルの施設でも簡便に大量出血を防ぐこと，子宮摘出術の必要性を検討する時間を確保することを目的に，ターニケット・テクニックを開発した。また，妊孕性温存の可能性を高めるための手技としてターニケット・テクニックを応用し，TURIP（Tourniquet, Uterine Inversion and Placental dissection）法を考案したため，併せて紹介する。

2．前置血管・前置胎盤に対する術式の工夫栗原　康 73巻3号 , 2024年3月 , pp.237-242

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近年，帝王切開の増加や不妊治療による妊娠が増加していることから，疾患構造の変化が顕著となっている。そのため，それらに対する診断や治療戦略，手術の工夫が求められる。前置血管では，慎重な診断と胎盤や胎児血管を損傷することなく児を娩出する方法が求められ，Ward法を改良した方法や直視下に胎児血管を確認したうえでの破膜を行いネガティブ・インパクトを回避している。また前置胎盤では，内膜面からの直接的なアプローチで出血点をZ縫合によって止血を行っている。これらの疾患は，母児に重篤な影響を及ぼすこともあり，緊急に対応を要することが多いことから誰もができる手技・手法の開発が重要である

3．有棘糸を用いた子宮筋層縫合法牧　尉太 73巻3号 , 2024年3月 , pp.243-248

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帝王切開は，われわれ産婦人科医が最も日常的に行う基本的な手術の1つであるが，難手術ケースも散在するため，術前のシミュレーションや熟達者との修練・指導が重要である。Barbed Sutureを子宮筋層縫合に使用することで，二層連続縫合の手術手順の運針操作を従来どおり行うことができ，かつ術者の習熟度を問わず子宮創部菲薄化予防を達成できる可能性が示唆される。ただし，帝王切開はあくまで手術であり，分娩時期のリスク評価・内診所見・分娩進行・胎児心拍陣痛図の正確な判読を行い，安易な手術選択を避け，帝王切開自体のリスクに鑑みることは言うまでもない。

4．皮膚切開と縫合方法，創部の術後管理小松　宏彰 73巻3号 , 2024年3月 , pp.249-255

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産婦人科領域において，対象となる患者年齢は若年女性も少なくはなく，特に帝王切開では20～40歳台の女性が主となる。帝王切開術後は1カ月までは管理を行うが，その後，創部管理を行う機会は極めて少ない。また，創部管理法についてはエビデンスを熟知している産婦人科医は多くないと思われる。適切な創部管理は創部の肥厚性瘢痕・ケロイド形成に大きな影響を与える。肥厚性瘢痕・ケロイドは患者QOLにも関与するといった報告もみられる。創部管理はメスにて皮膚切開を行うところから始まっている。皮膚切開の方向に加えて，解剖の理解，閉創時の縫合糸の種類・縫合方法，そして手術後の創部固定すべての管理が望まれる。

5．帝王切開とメンタルケア -―すべてのカップルに対する帝王切開分娩の情報提供― 横手　直美 73巻3号 , 2024年3月 , pp.257-262

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帝王切開分娩は，妊産婦だけでなく夫にも心理的なネガティブ・インパクトを与えうる。特に緊急帝王切開は，トラウマ体験となったり，産後うつの要因ともなる可能性があり，注意を要することから，出産前準備教育ですべてのカップルに帝切に関する包括的な情報提供を行うことが望まれる。筆者が開発した教材を使用した介入研究では，介入群は実際に緊急帝切で出産後，産褥5日目，1カ月ともに，対照群よりも産後うつのリスク（EPDS）が有意に低かった。すべてのカップルが帝切が必要となるケースや流れを理解し，もう1つのバースプランを準備しておくことで，緊急事態にも適応でき，ネガティブ・インパクトの低減だけでなく，出産満足度を高めることが期待される。

シリーズで学ぶ最新知識

思春期の女性を癒す漢方（最終回）　第6回　女神は受験生に微笑む―学校行事への漢方薬の応用― 池野　一秀 73巻3号 , 2024年3月 , pp.263-268

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思春期は様々な学校行事を経験する。そのなかから，修学旅行と受験に役立つ処方を紹介する。

修学旅行では乗り物酔いが問題となるが，五苓散の3日間の事前内服で解決できる。旅行の乗り物内での腹部ガスの貯留感は，加味帰脾湯で予防する。

受験生の学習効率アップと睡眠の改善には，抑肝散加陳皮半夏が有用である。試験当日のアガリ防止には，女性のみ女神散が処方できる。

今日の話題

ヒト胚の着床後経過とミトコンドリアDNAの関係性伊集院　昌郁 , 葉山　智工 , 上野　寛枝 , 村瀬　真理子 73巻3号 , 2024年3月 , pp.269-276

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モザイク胚の移植後に健康な児が出産する場合があるがわかっている。これは，マウスで報告されたように発生中に異常細胞が減少することによるとされるが，どのような状況でその変化が起きるかはわかっていない。われわれはミトコンドリアが関与しているのではないかと仮説を立て研究した結果，mtDNAの変異が着床後胚の発生に影響を与えている可能性が示唆され，それを報告した^1）。本稿では，胚とミトコンドリアの関係，そしてわれわれの研究について報告する。さらに発展すればmtDNA変異数解析が，移植胚選択の新しい方法となるかもしれない。

総説

原因不明不妊の治療 -―各種ガイドラインの比較から― 千石　一雄 73巻3号 , 2024年3月 , pp.277-283

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原因不明不妊の治療法に関して，これまでASRM，CFAS，NICEのガイドラインが発表されており，昨年（2023年）ESHREもガイドラインを発表した。多少の見解の相違はあるが，ガイドラインが推奨する治療法は，自然妊娠予後が良好と予想される場合は待機療法から，予後不良例は経口排卵誘発併用人工授精から開始し，妊娠に至らない場合，ARTに進む治療戦略である。低用量ゴナドトロピンによる排卵誘発併用人工授精を行うかARTを優先するかに関しては，年齢や不妊期間などの患者の特性と意向を考慮し決定すべきであろう。

診療

子宮摘出を伴う子宮内膜症手術を再考する小堀　宏之 , 萩原　聖子 , 熊切　優子 , 山本　憲子 , 野路　千智 , 加藤　紀子 73巻3号 , 2024年3月 , pp.285-290

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子宮内膜症手術を議論する場では，依然として深部病変を含めた広範的切除手術が広く語られることが多い。このような手術は根治性については期待がもてる反面，神経損傷や腸管損傷などの合併症が懸念される。薬物療法の選択肢が広がった現代において，子宮摘出を伴う子宮内膜症手術時に当科で行っている「攻めすぎない手術」の手術戦略，ならびにその治療成績について文献学的考察を交えて解説する。

臨床経験

広汎子宮頸部摘出術における術中迅速病理診断の診断精度の検討―当院での327例の経験― 松田　理沙 , 西尾　浩 , 上野　彰久 , 山上　亘 73巻3号 , 2024年3月 , pp.291-297

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本研究では腹式広汎子宮頸部摘出術（Radical abdominal trachelectomy；RAT）における術中迅速病理診断の診断精度を検証した。当院では過去約20年間に早期子宮頸癌327例に対しRATを計画し，術中に切除断端が陰性かつリンパ節転移がないことを確認した297例に対してRATを施行した。切除断端は全例で術中迅速病理診断を行い，偽陰性症例を4例認めた。また術中に肉眼的腫大を認めた193例でリンパ節生検を行い，偽陰性症例が1例存在した。切除断端とリンパ節生検の術中迅速病理診断の感度はそれぞれ80％および91％であった。また最終病理診断で骨盤リンパ節転移を19例（6％）で認めたが，そのうち術中に腫大リンパ節の生検で検出されたのは9例（47％）であった。RATにおける術中迅速病理診断の診断精度は良好であり，適応の判断に有用である。

海外文献から

妊娠中の睡眠の健康と，子のADHD症状および関連する表現型のリスク：ECHOコホートによる発生時期と性差についての前向き分析大分大学医学部産科婦人科学講座 73巻3号 , 2024年3月 , pp.298-298

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糖尿病合併妊娠または妊娠糖尿病に対する妊娠初期のメトホルミンとインスリンの併用療法：MOMPOD無作為臨床試験大分大学医学部産科婦人科学講座 73巻3号 , 2024年3月 , pp.298-298

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症例

卵管間膜上に発生した異所性成熟囊胞性奇形腫の茎捻転に対し腹腔鏡下手術を行った1例鈴木　裕紀子 , 城　道久 , 二木　ひとみ , 澤田　史奈 , 津田　洋之介 , 和田　知春 , 岡田　十三 , 渡邊　隆弘 , 𠮷田　茂樹 73巻3号 , 2024年3月 , pp.299-304

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異所性成熟囊胞性奇形腫は大網やダグラス窩の発生が多いが，卵管間膜上はまれである。卵管間膜上に発生した異所性成熟囊胞性奇形腫の茎捻転に対し，腹腔鏡下手術を行った1例を経験した。29歳，左下腹部痛があり腹部CTで両側奇形腫を認めた。左卵巣腫瘍茎捻転の疑いで腹腔鏡下手術を行った。左側腫瘍は左卵管間膜上に発生して捻転し，腫瘍と別に萎縮した左卵巣を認めた。病理学的に奇形腫で原始卵胞を認め，左卵巣腫瘍がautoamputationで左卵管間膜上に生着し，異所性成熟囊胞性奇形腫が捻転したと診断した。

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目次 73巻3号 , 2024年3月

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読者アンケート 73巻3号 , 2024年3月 , pp.214-214

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正誤表 73巻3号 , 2024年3月 , pp.305-305

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バックナンバーご案内 73巻3号 , 2024年3月 , pp.306-306

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投稿規定 73巻3号 , 2024年3月 , pp.307-307

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次号目次 73巻3号 , 2024年3月 , pp.308-308

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基本情報

産婦人科の実際
73巻3号
(2024年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0558-4728 金原出版

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