産婦人科の実際 72巻4号 (2023年4月発行)

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特集　各種診療ガイドラインにみる挙児希望女性の合併症・併存疾患の取り扱い―プレコンセプションから妊娠・出産まで―

1．脳血管障害・てんかん安田　俊 , 福田　冬馬 72巻4号 , 2023年4月 , pp.333-340

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本稿では挙児希望女性および妊産婦に，脳血管障害・てんかんを合併した場合の取り扱いについて述べる。

2．神経と筋の疾患末岡　浩 72巻4号 , 2023年4月 , pp.341-345

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神経と筋肉にかかわる疾患には，後天的疾患としててんかんが，先天的疾患として神経筋疾患に分類される疾患がある。このなかには多くの指定難病が含まれ，また遺伝子に基づく疾患が多く存在する。神経専門医が長期にわたり管理をしていることが一般的であるが，妊娠に際して，神経専門医ではなく産婦人科医が直接留意しなくてはならない代表的な疾患として，筋強直性ジストロフィーが存在する。流早産，羊水過多，リトドリン塩酸塩投与による横紋筋融解症のリスクなど妊娠に関して留意点が多い。疾患遺伝子診断の重要性や児に対する出生前診断，妊娠前からの着床前遺伝子検査なども管理をするうえでの重要な選択肢である。

3．血液疾患・血栓性素因安達　知子 72巻4号 , 2023年4月 , pp.347-355

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血液疾患は，母体死亡の主要原因である大出血と血栓塞栓症のリスクを上昇させ，新生児に対しても健康障害を起こす可能性が高い。診断時期が妊娠以前であるのか，あるいは以降であるのかの2つに大別してその管理を概説した。また，血液疾患として生殖年齢の女性にも合併しやすく重篤な状況を惹起する白血病や特発性血小板減少性紫斑病，出血リスクが見過ごされやすい比較的頻度の高い血友病保因者やvon Willebrand病，妊娠・産褥期の予防的管理が重要である遺伝性トロンボフィリアに加えて，頻度は低いながら重篤でかつ近年治療法が目覚ましく進歩してきた発作性夜間ヘモグロビン尿症について，ガイドラインなどを踏まえた妊産婦管理を中心に解説を行った。

4．心血管系疾患神谷　千津子 72巻4号 , 2023年4月 , pp.357-362

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母体の循環動態はダイナミックに変化するため，心血管系疾患をもつ女性の周産期において，心不全や不整脈などの心血管合併症リスクは増加する。また，一部の疾患・病態においては，産科合併症や児の合併症リスクもあわせて増加する。そのため，挙児希望のある心血管系疾患をもつ女性では，周産期リスクを評価してカウンセリングを行い，その妊娠時には関連各科が連携して周産期診療を行う体制が望まれる。本稿では，該当する学会ガイドラインをもとに，心血管疾患をもつ女性のプレコンセプションから妊娠・出産までの留意事項を概説する。

5．呼吸器疾患久野　道 72巻4号 , 2023年4月 , pp.363-369

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呼吸器・アレルギー疾患のなかで喘息およびアレルギー性鼻炎は有病率が高く，妊娠にかかわる相談を受ける機会も多いと考えられる。これらの疾患の主要な治療薬は，妊娠中の安全性情報が比較的多く，増悪の危険因子に対する対策を行いながら，個々の患者の臨床症状や重症度に応じて薬剤によるコントロールが可能である。一方，サルコイドーシスはありふれた疾患ではないが，妊娠可能な女性が好発年齢に含まれており，わが国の診療の手引きでは「妊娠・出産の影響」として項目が設けられている。妊娠中の病状は，変化がないかむしろ改善するとの報告が散見されるが，活動性がある患者では産後半年以内に増悪することが多く慎重な対応を要する。

6．消化器疾患宮越　敬 72巻4号 , 2023年4月 , pp.371-374

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炎症性腸疾患（IBD）・B型肝炎（HBV）・C型肝炎（HCV）罹病女性について，明確な妊娠許可条件は定められていないが，病状が安定したいわゆる「寛解状態」の妊娠成立が望ましい。IBDでは病状の評価と治療の継続が，HBV・HCVキャリアでは適切な母子感染予防策の実施が周産期管理のポイントである。患者の不安を最小限とし治療に関するアドヒアランスを高めるためにも，これらの疾患では診療科間の連携を密にし正確な情報共有を図ることが重要である。

7．腎・泌尿器疾患金川　武司 72巻4号 , 2023年4月 , pp.375-379

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腎・泌尿器疾患のなかでも，慢性腎臓病は適切なプレコンセプションカウンセリングや妊娠管理が重要である。具体的には，プレコンセプションカウンセリングや妊娠初期では，腎機能の評価と高血圧の有無を確認し，予測される経過と管理方針，投薬内容の見直し，妊娠による腎機能の予後を説明することにより，リスクの認識を共有することである。また，妊娠中は，腎機能障害の程度や妊娠合併症の発症に注意をはらった管理が中心になる。さらに，産後は，授乳中でも使用できる腎疾患関連薬による治療の継続，次回妊娠に向けての指導がポイントになる。

8．代謝内分泌疾患（バセドウ病，糖尿病）内倉　友香 , 杉山　隆 72巻4号 , 2023年4月 , pp.381-386

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挙児希望女性における代謝内分泌疾患の合併症については，適切な時期に適切な情報を女性やカップルへ提供し，将来妊娠のためのヘルスケアを行うことが重要である。甲状腺疾患や糖尿病を合併した女性では妊娠前から既存疾患に対する厳重な管理をすることで，周産期予後の改善が期待できる。これら疾患に対するプレコンセプションケアは，他科との連携が不可欠であり，自らの健康のみならず次世代への影響も考慮した管理が必要である。

9．膠原病後藤　美賀子 72巻4号 , 2023年4月 , pp.387-391

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膠原病は疾患の種類により経過が異なり，治療薬も多岐にわたることから膠原病合併妊娠においてはあらかじめ十分な対策を練ることが重要である。なかでも多くの膠原病では妊娠中も治療継続を要するため，妊婦に用いることが可能な薬剤の調整はプレコンセプションケアの必須項目として行っておきたい。妊婦に使用が可能である薬は，妊婦への曝露例をもとにした疫学研究に基づき判断されるため，時間経過とともに情報が変更になる可能性がある。情報に乏しい薬について判断が困難である場合には，全国に拠点病院を有する妊娠と薬情報センターをご活用いただきたい。

10．精神疾患佐藤　昌司 , 小谷　友美 72巻4号 , 2023年4月 , pp.393-399

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精神疾患領域においても，妊娠成立後～出産～子育て中の精神的ケアのみならず，妊娠前から挙児希望女性の妊娠出産に対して，専門医の助言や診察に基づく精神的サポートを企図して，各種の診療ガイド/ガイドラインが提示されてきている。ここでは，妊娠前に関する参考ガイドとして「精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド」，妊娠中から産褥期に関する参考ガイドラインとして「産婦人科診療ガイドライン産科編2020」を挙げ，妊娠前，妊娠中，産褥期以降の各ライフステージにおける取り扱いの指針について解説する。

11．悪性疾患伊藤　薫 , 高江　正道 , 鈴木　直 72巻4号 , 2023年4月 , pp.401-407

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小児を含む若年がん患者への治療の進歩により，がんサバイバー（がん経験者）が増加している。一方，がんに対する治療内容によっては妊孕性に影響を及ぼすことが知られており，がんサバイバーが不妊となることや性ホルモンの分泌低下をきたすことが明らかとなってきている。がんサバイバーのQOL向上に配慮し，がん治療医は小児・AYA（思春期・若年成人）世代がん患者の妊孕性温存に関する重要性を再認識する必要がある。しかしながら，がん治療を何よりも最優先とすることはいうまでもなく，将来の妊娠・出産を断念せざるを得ない状況も少なくないことについて，患者と家族が受容できるように努めることも重要である。今後，より多くのがん患者が妊孕性温存療法に関する情報提供を受けることができるよう体制を整えていくことは重要であり，がん・生殖医療に社会全体として取り組んでいく必要がある。

12．臓器移植患者肥沼　幸 72巻4号 , 2023年4月 , pp.409-415

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免疫抑制薬の進歩による移植術後管理技術の向上などもあり，腎移植，肝移植を中心に臓器移植後症例は年々増加している。小児期に移植術を受けた症例も妊孕期に至るなど，多くの臓器移植後症例が妊娠・出産といった課題に直面することになる。海外では1990年代から臓器移植後妊娠レジストリーが構築され，臓器移植後妊娠管理に関する様々な提言がなされている。今回，日本においても，医療者が正確な情報を提供することで，挙児を希望している臓器移植後の患者さんの不安を解消し，前向きな選択ができるよう，日本移植学会が中心となり，臓器移植後妊娠・出産ガイドラインを作成するに至った。これまで，腎移植以外の臓器移植では移植後の妊娠症例数が限られることもあり，海外も含めたガイドラインなどで，妊娠管理に関する情報を示しているものは少なかった。このガイドラインでは，各臓器移植専門医や産婦人科医，妊娠中の薬に関する専門相談機関の医師，看護師，移植コーディネーターがそれぞれ臓器移植後妊娠管理について，できるだけ多くの情報提供ができるよう取り組んだ。また共通項目として，産科的な基礎知識，臓器移植後管理では欠かせない免疫抑制薬などの妊娠中使用に関する情報も詳しく解説している。

13．肥満・やせ田村　博史 72巻4号 , 2023年4月 , pp.417-421

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女性の栄養状態や体型は生殖能力と密接に関連している。やせや肥満は月経異常の原因となるが，妊娠後に種々の周産期合併症のリスクを増加させるのみならず，児の将来の生活習慣病発症リスクを増加させるなど長期的な影響も懸念される。母体の栄養状態や生活習慣は子宮内環境と密接に関連するため，妊娠を目指す女性においては妊娠前から適切な体重・栄養管理が重要である。

企画者のことば桑原　慶充 72巻4号 , 2023年4月

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近年，挙児希望年齢の高齢化やライフスタイルの変化により，妊娠・出産を希望する女性のなかに合併症・併存疾患を抱える人が増加しています。周産期における母子双方の健康を確保するためには，妊娠前から原疾患を厳格にコントロールすることが求められます。しかし，産婦人科医師があらゆる合併症について高い専門性をもつことは現実的ではありません。

今日の話題

医師業務負担軽減のための診療科データベースの構築佐藤　雅和 72巻4号 , 2023年4月 , pp.423-429

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多くの医療機関には電子カルテのほかに診療科独自のデータベースが存在し，自施設の研究，学会への登録，修練医の症例把握などに役立てていることだろう。一方で，「いつ日の目を見るかわからない」，「主に将来の医師が研究などで使うための」データベースに対して医師が臨床業務の合間にデータを手入力することには精神的・物理的な負担が存在する。本稿では，そうした医師の負担の内容を明らかにし，IT技術を駆使してその負担軽減を図るために筆者が取り組んできたことを紹介する。なお，一連の取り組みの成果は，第64回日本婦人科腫瘍学会学術講演会および第74回日本産科婦人科学会において公表済みである。

診療

子宮・付属器腫瘤を形成した造血器腫瘍7症例の検討甲斐　一華 , 児玉　美穂 , 今中　亮太 , 岡谷　健史 , 藤原　恵 , 片山　雄太 , 牟田　毅 , 三春　範夫 , 伊達　健二郎 72巻4号 , 2023年4月 , pp.431-435

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当施設は多数の血液疾患患者の集まる中核病院であるため，造血器腫瘍が子宮・付属器に髄外・節外腫瘤を形成する症例に遭遇する機会が比較的多い。今回，2010～2022年の13年間で，子宮付属器に髄外・節外腫瘤を形成した急性白血病3例，悪性リンパ腫（ML）4例を後方視的に検索しえたため報告する。腫瘤形成部位は子宮5例，付属器6例（重複あり）であった。診断時の年齢は22～74歳であり，初発症例が3例で他4例は再発（浸潤）であった。子宮・付属器原発の悪性腫瘍との鑑別のためには組織学的診断が必須である。造血器腫瘍の髄外・節外腫瘤が疑われる際には，血液内科と連携し早急な組織学的・遺伝学的診断を行い治療につなげる必要がある。

海外文献から

幼仔期にGnRHニューロンはastrocyte（星状膠細胞）を誘導し，ネットワークの統合と性成熟を促す弘前大学医学部附属病院産科婦人科 72巻4号 , 2023年4月 , pp.436-436

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英国における生殖補助医療によって妊娠した児の全身健康状態：人口ベースのレコード・リンケージ研究弘前大学医学部附属病院産科婦人科 72巻4号 , 2023年4月 , pp.436-436

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臨床経験

前児の頭蓋内出血を契機に判明した重症型血友病B確定保因者の妊娠・分娩管理松本　培世 , 内山　美穂子 , 平久　進也 , 小阪　嘉之 , 森貞　直哉 , 篠澤　圭子 , 木内　英 , 船越　徹 72巻4号 , 2023年4月 , pp.437-443

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血友病BはX連鎖性潜性遺伝（劣性遺伝）形式を示す血液凝固第Ⅸ因子の欠乏あるいは異常をきたす先天性出血性疾患である。患者は通常は男性である。変異をヘテロ接合体でもつ女性は保因者となり，血友病保因者は出血症状を有する人がいる。そのため，血友病保因者が妊娠した場合，詳細な問診，定期的な凝固系や凝固因子活性の測定，適切な分娩方法の選択，分娩時の出血への対応など慎重な妊娠・分娩管理が必要となる。今回，重症型血友病B確定保因者と判明した妊婦の妊娠・分娩管理を経験したため報告する。

症例

腹腔細胞診陰性で小腫瘍量のⅠ期子宮体部明細胞癌は予後良好：症例報告豊田　祥子 , 兼子　絢華 , 清水　綾乃 , 岡本　朗良 , 篠原　拓実 , 柿沼　薫 , 大和田　倫孝 , 竹島　信宏 , 柿沼　敏行 72巻4号 , 2023年4月 , pp.445-448

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子宮体癌は婦人科悪性腫瘍のなかで最も罹患数の多い癌であるが，そのうち明細胞癌は2％で比較的稀で悪性度が高い。われわれはⅠA期の子宮体部明細胞癌を経験した。年齢は76歳で，ロボット支援下子宮全摘出術および両側付属器摘出術を実施した。病理結果は子宮内膜に限局する明細胞癌で，腹腔細胞診は陰性で腫瘍量は少なかった。術後にパクリタキセル・カルボプラチン療法を4サイクル追加し，術後2年5カ月現在，再発はない。腹腔細胞診が陰性で小腫瘍量のⅠ期であれば明細胞癌であっても予後良好と考えられた。

妊娠中に反復した症候性両側水腎症の治療に難渋した1例大谷　遼子 , 北村　幸子 , 星本　泰文 , 金　共子 , 田代　結 , 石戸谷　哲 , 藤田　浩平 72巻4号 , 2023年4月 , pp.449-454

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無症候性水腎症は多くの妊婦に生じるが，症候性水腎症となるのは稀である。症例は，22歳の初産婦，妊娠19週に発熱を伴う右水腎症を認め右尿管ステントを留置し，妊娠23週にも発熱を伴う左水腎症に左尿管ステントを留置した。妊娠28週には発熱を伴う両側水腎症を認め，左腎瘻造設術を要した。妊娠38週に経腟分娩に至った。分娩後の水腎症の再発は認めていない。症候性水腎症に対しては保存的治療が第一選択だが，妊娠週数が早い難治例には，尿管ステント留置が無効で腎瘻造設術を要する症例もあることを認識しておく必要がある。

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目次 72巻4号 , 2023年4月

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読者アンケート 72巻4号 , 2023年4月 , pp.370-370

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バックナンバーご案内 72巻4号 , 2023年4月 , pp.444-444

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投稿規定 72巻4号 , 2023年4月 , pp.455-455

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次号予告 72巻4号 , 2023年4月 , pp.456-456

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基本情報

産婦人科の実際
72巻4号
(2023年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0558-4728 金原出版

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