胃と腸 49巻7号 (2014年6月)

今月の主題 大腸T1(SM)癌に対する内視鏡治療の適応拡大

序説

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はじめに

 「大腸癌治療ガイドライン医師用2014年版」1)では,「内視鏡的摘除後の大腸pT1癌深部切除断端陽性例は追加手術の絶対適応であるが,追加手術を考慮する条件として,(1) SM浸潤度1,000μm以上,(2) 脈管侵襲陽性,(3) 低分化腺癌,印環細胞癌,粘液癌,(4) 浸潤先進部の簇出(budding)Grade 2/3の内どれかが該当した場合」としている(Fig. 1).ただし,必ずしも外科的切除をすべきという意味ではなく,あくまで考慮・検討するという意味であり,種々のリンパ節転移危険因子の組み合わせから予測される転移リスクからみた根治性と患者背景(本人の意志,年齢,身体的活動度,合併症など)を総合的に比較評価し,十分なインフォームド・コンセントを得たうえで慎重に追加手術の適応を決定すべきという主旨である(Fig. 2)2)

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要旨 内視鏡技術の進歩に伴い,大腸早期癌のうち粘膜下層深達度が1,000μm以深のT1b(SM2)癌について内視鏡治療の適応拡大が考慮されることとなった.しかし,T1b(SM2)癌には内視鏡切除材料の病理診断では評価できない,癌の直接浸潤先進部とは連続せず,粘膜下層より深い層に脈管侵襲が存在する,いわゆる「非連続脈管侵襲」がある.その一部は肝・肺転移を来し,予後不良である.このような点を踏まえ,大腸癌取扱い規約第8版では癌の脈管侵襲陽性部を壁深達度として取り扱うように改訂された.T1b(SM2)癌に対する内視鏡治療の適応拡大に際しては,非連続脈管侵襲なども考慮した慎重な対応が望まれる.

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要旨 完全摘除生検を前提とした大腸T1(SM)癌の術前診断では,内視鏡的完全一括摘除が可能か否かを判別する診断学が重要である.超音波内視鏡(endoscopic ultrasonography ; EUS)は客観的な貫壁性の断層像が得られ,垂直断端(VM)陰性で摘除可能か否かの診断モダリティーとして有用であり,当科ではcT1b癌の診断に積極的に施行している.その結果,cT1b癌に対する内視鏡的粘膜下層剝離術(endoscopic submucosal dissection ; ESD)の完全一括摘除率は92%(34/37),穿孔率5%(2/37)であった.今回の検討対象のうちVM陽性であった3例は,内視鏡的粘膜下層高度線維化の症例あるいは浸潤先進部組織型por/簇出Grade 2のいずれかの症例であった.また,「大腸癌治療ガイドライン医師用2014年版」に準じた臨床経過の検証にて,内視鏡的摘除後根治判定基準内病変では局所・転移再発例を認めなかった.以上,EUSを含めた術前診断にて完全摘除可能と診断した場合には,大腸T1(SM)癌に対する完全一括摘除生検としてのESDは容認できると考えられた.

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要旨 FPD(flat panel detector)を用いた注腸X線造影検査による大腸T1癌の壁深達度診断について,伸展不良所見を指標としてその診断精度を検討した.さらに,完全摘除生検可能な大腸T1癌の術前診断について考察した.隆起型T1癌50病変のうち,伸展不良所見陽性25病変の平均垂直浸潤距離は3,897.8±1,300.3μm,表面型T1癌33病変のうち,伸展不良所見陽性18病変の平均垂直浸潤距離は2,169.4±713.3μmだった.T1b癌を診断する指標としての伸展不良所見の診断精度は,隆起型病変において感度は73.5%,特異度は100%,表面型病変において感度は73.9%,特異度は90.0%であり,従来の報告同様に特異度の高い所見だった.伸展不良所見は粘膜下層にしっかりとした癌塊が存在することに基づく所見であり,伸展不良所見を認める症例に対する内視鏡的摘除は慎重に対応すべきである.

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要旨 早期大腸癌409病変(pM癌103病変,pSM癌306病変)を対象として,通常内視鏡観察によるpSM高度浸潤癌(1,000μm以深,1,500μm以深,2,000μm以深各々)の診断能(感度・特異度・陽性的中率・陰性的中率)について検討した.内視鏡所見はpSM浸潤距離と有意な関係にあり,検討に当たっては (1) 病変周囲伸展不良の有無,(2) 深い陥凹の有無,(3) 緊満感,の3点を指標とした.A)感度,特異度を重視した診断には (3) 緊満感の存在が最も重要であり,over surgeryを防ぐことを目的とするB)特異度,陽性的中率を重視した診断には,(2) 深い陥凹の有無が最も重要という結果であった.診断に他の2所見を加えることにより,少しだけ診断能を向上させることができた.また,A)感度,特異度を重視した診断結果は満足いくものであったが,B)特異度,陽性的中率を重視した診断結果は,追加検査に回す症例の割合が高くなるというという欠点を有していた.今後,効率のよい治療法決定のためにはさらなる検討が必要である.

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要旨 大腸ESDが保険収載されて以降,大腸腫瘍性病変に対する内視鏡治療が活発に行われている一方で,内視鏡治療の是非を決定する術前診断の重要性が問われている.大腸における拡大内視鏡診断は,箱根合意に基づいたVI軽度・高度不整を用いた深達度診断を行うのが一般的である.しかし,組織分化度などによる拡大内視鏡所見の反映を考慮して,今回の検討ではVI型を研究的かつ暫定的に3つに亜分類(VI型暫定分類)を用いて,pT1癌の深達度,組織分化度,脈管侵襲の有無との対比を行った.その結果,全pT1癌では暫定分類VI 2/3型までのいわゆる“VI軽度不整”ではpT1a癌を反映し,表面平坦・陥凹型ではpT1a癌の比率が高くなった.また,組織分化度ではVI 1/3まではtub1であったが,不整が増すにつれて組織分化度の低下傾向,脈管侵襲も漸増が認められ,隆起型の方が表面平坦・陥凹型よりもその傾向が強かった.この結果を踏まえて,正確な病理診断が行われるような内視鏡治療,適切な切除標本の取り扱いを心がけることが重要であると考える.

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要旨 内視鏡的完全摘除生検が可能な大腸SM癌について,IEEによる術前診断上の特徴を明らかにする目的で検討を行った.本検討では,内視鏡的に垂直断端陰性で切除された病変,および外科的切除された病変のうち,SM癌最深部と固有筋層上縁との距離が1,000μm以上の病変(SM1およびSM2)について,内視鏡的完全摘除生検が可能な大腸SM癌と定義した.NBI拡大観察分類については,広島分類を使用した.結果は,大腸SM癌46病変のうち,Type BおよびC1を呈した13病変は全例SM1またはSM2であった.Type C2を示した26病変のうち,Type C2の領域の長径が10mm以下の20病変の全例がSM1またはSM2であり,10mmを超えた6病変のうち4病変がSM1またはSM2で2病変がSM3であった.Type C3を呈した7病変については,SM2が1病変でSM3が6病変であった.大腸SM癌の術前IEE診断において,Type C3を呈する病変は内視鏡的完全摘除生検が困難な病変と考えられた.Type C2においては多くが完全摘除生検可能であったが,Type C2の領域の長径が10mmを超えると完全摘除生検が困難な病変もみられた.

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要旨 完全摘除生検可能な大腸SM深部浸潤癌の術前診断における超音波内視鏡検査の有用性について解説した.超音波内視鏡検査は大腸癌の浸潤を垂直断面として直接観察できる唯一の検査法であり,組織上のSM浸潤距離をよく反映した.しかし,3,000μm以上のSM浸潤になると,浸潤距離の診断能が下がる傾向にあった.また,SM癌の深達度診断能は高いものの,MP癌については満足いくものではなく,その主な原因は超音波の深部減衰と考えられた.今後,低周波数の超音波内視鏡検査の併用も考慮し,より深部に浸潤したSM癌の浸潤距離診断能を向上させることが必要である.

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はじめに

 近年の内視鏡診断および治療の進歩はめざましく,表面型大腸腫瘍の発見や1),内視鏡的粘膜切除術(endoscopic mucosal resection ; EMR)/内視鏡的粘膜下層剝離術(endoscopic submucosal dissection ; ESD)などの低侵襲治療の開発により2),早期大腸癌に対する内視鏡治療が積極的に行われるようになった.一方,早期大腸癌の中でも粘膜下層(SM)癌には約10%程度にリンパ節転移が認められる.そのため,「大腸癌治療ガイドライン医師用2010年版」3)では,SM垂直浸潤距離1,000μm以上のSM深部浸潤(T1b癌)に対しては原則的に外科手術が推奨されており,治療法選択における術前の深達度診断がますます重要となっている.他方,人口の高齢化に伴う合併症の増加に伴い,外科手術が推奨されるT1b癌に対して手術困難または不能の患者も増えており,リンパ節転移の危険性が高い病変が発見された場合でも,慎重な診断のもと内視鏡治療のみによる経過観察を余儀なくされる例も増加している4).この状況下で重要なことは,術前にT1b癌と診断した病変に対しても遺残なく安全に内視鏡的完全一括摘除を行いうるかどうかの術前診断,およびそれに伴う内視鏡治療手技であると考えられる.

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はじめに

 SM癌の転移予測因子には「大腸癌治療ガイドライン医師用2009年版」1)に記載されている項目(1,000μm以深のSM浸潤,脈管侵襲像,低分化腺癌・印環細胞癌・粘液癌,簇出など)に加え,本誌46巻10号主題「大腸SM癌に対する内視鏡治療の適応拡大」で取り上げられたような新しい転移予測因子(粘膜筋板の状態,浸潤先進部の組織型,癌の異型度など)も指摘されている2).しかし,現在行われている内視鏡検査〔NBI(narrow band imaging)拡大観察診断,pit pattern診断,超音波内視鏡検査を含む〕や注腸X線造影検査でこれらを正確に術前診断することは困難で,SM浸潤が疑われる病変でも,明らかな深部浸潤所見がない限り完全摘除生検として内視鏡的切除術を先行することも少なくない.このような場合,術後病理診断には可能な限りの正確さが要求されるため,質の高い標本を得ることが必須である.

 デバイスの選択については,EMR(endoscopic mucosal resection)で一括切除可能であれば完全摘除生検として問題ないと思われる.しかし,大きな病変や,小さくても粘膜下層に線維化を伴う病変など,EMRでの一括切除が困難な場合は,EPMR(endoscopic piecemeal mucosal resection)よりもESD(endoscopic submucosal dissection)での一括切除が望ましいと考える.とはいえ,このような病変のESDは粘膜内病変と比較して難易度が高いことが多い.

 当センターでは,明らかなSM深部浸潤を示唆する所見がなければEMR/ESDによる完全一括切除を試み,術後病理診断を基に追加治療の要否について検討している.今回は特にEMRでの一括切除が困難で,ESDを施行した腺腫・M癌とSM癌の治療成績の差異からESDによる一括切除の有効性,安全性に触れ,私の考えを示したい.

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はじめに

 早期大腸癌の治療方針について,pTis(M)癌はリンパ節転移の報告がないことから,内視鏡的摘除の絶対適応病変とされている.しかし,その一方で,pT1(SM)癌は約10%の割合でリンパ節転移があることが報告1)されており,海外の多くの国ではリンパ節郭清を伴う外科手術が施行されている.また,過去の手術検体を対象にした,pT1癌のリンパ節転移のrisk factorに関する報告も多く認められる2)

 本邦では,それらの報告を根拠に,リンパ節転移のriskの少ない病変を内視鏡的摘除の適応病変としている.「大腸癌治療ガイドライン2014年版」3)では,内視鏡的摘除後のpT1癌の経過観察条件として,垂直断端陰性例において,(1) 乳頭腺癌,管状腺癌,(2) 浸潤度<1,000μm,(3) 脈管侵襲陰性,(4) 簇出G1のすべてを満たすものとし,それ以外の病変は郭清を伴う追加腸切除を考慮すると記載されている.

 内視鏡的粘膜下層剝離術(endoscopic submucosal dissection ; ESD)に代表されるような内視鏡治療技術の進歩に伴い,多くの早期大腸癌を内視鏡的に完全摘除することが可能になった4)5).その一方で,内視鏡的に脈管侵襲,簇出を診断することは困難であるため,完全摘除生検としての内視鏡的摘除を先行し,病理所見を確認した後でpT1癌の治療方針を決定したらどうかという意見も存在する.また,さらなる内視鏡的摘除の適応拡大が学会・研究会などで議論されており,今後ますます完全摘除生検としての内視鏡的摘除が議論の的になることが予想される.

 本稿では,いくつかの側面から大腸pT1癌に対する内視鏡的完全摘除生検の必要性と問題点を概説し,現時点での筆者らの意見を述べたい.

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はじめに

 消化管腫瘍に対する内視鏡治療は,1980年代にEMR(endoscopic mucosal resection),1990年代後半にESD(endoscopic submucosal dissection)の手技が開発されて以来,飛躍的にその適応が拡大した.すなわち病変の形状や大きさの制約がなくなったことで,かつては外科的切除を余儀なくされていた病変に対しても内視鏡治療が適応されるようになったのである.しかし,内視鏡治療はあくまで局所治療であり,外科的切除と異なってリンパ節郭清を行わないことから,適応拡大あるいは内視鏡治療後に追加手術を行わずに経過をみた場合,リンパ節再発のリスクが問題となる.残念ながら現在のところ,術前でのリンパ節転移の有無の正確な診断や,不幸にしてリンパ節再発した症例を再治療することによって確実に治癒させる方法がないため,むやみに内視鏡治療の適応を拡大させることは戒めなければならない.

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要旨 pT1大腸癌のリンパ節転移リスク因子に関しては,近年複数の新しい因子が報告されているが,その意義が十分に検証されているものは少ない.第75回大腸癌研究会で行ったアンケート調査(大腸癌研究会参加30施設)では,pT1大腸癌のリンパ節転移リスク因子として簇出とSM浸潤度の意義が検証されるとともに,新たな因子として“低分化胞巣”が検討された.“低分化胞巣”は簇出やSM浸潤度とともにリンパ節転移のリスク因子であり,そのリスク分別能は脈管侵襲に次いで大きいことが判明した.一方,SM浸潤度のリスク分別能は最も低かった.“低分化胞巣”はpT1大腸癌の新たな治療指標の候補として有望であると考えられ,今後は多施設での前向きな検討において,臨床的な有用性を検証する必要があると考えられた.

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要旨 大腸癌内視鏡切除症例における深部断端陽性判定基準の標準化のために,内視鏡的に切除されたSM浸潤大腸癌について検討を加えた.内視鏡的に切除された肉眼型Is,IIa型およびLST型SM浸潤癌141例を対象とし,内視鏡切除後に追加治療が施行された症例,もしくは6か月以上の転帰が確認できる症例とした.対象症例の臨床病理学的事項および癌浸潤の先進部から深部断端までの距離を測定し,遺残・再発との関連について検討を加えた.結果,内視鏡切除後の追加切除検体では,癌組織の遺残がみられた症例は認められなかった.局所再発は1例(0.7%)にのみ確認された.再発を認めた症例はpVM(-)症例であり,pVM(+)では再発は認められなかった.再発症例は,癌の浸潤先進部から深部断端までの距離が500μm未満であり,断端までの距離が500μmを超える症例では再発は認められなかった.癌の浸潤先進部から深部断端までの距離が500μmを超える症例では再発の危険性が低く,安全なマージンであることが示唆された.

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はじめに

 田中 本日はお忙しい中お集まりいただきありがとうございます.本号では「大腸T1(SM)癌に対する内視鏡治療の適応拡大─完全摘除生検としてのEMR/ESDの意義」という特集が組まれ,術前診断の他,摘除生検としてのEMR(endoscopic mucosal resection)/ESD(endoscopic submucosal dissection)の考え方に関する論文が掲載されています.その内容をさらに詳しく読者の方々に理解していただく目的で,この座談会を企画させていただきました.

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要旨 患者は78歳,女性.排便時に血便を認めるようになったことから近医を受診し,大腸内視鏡検査で直腸に病変を指摘されたため,当院へ紹介となった.当院での大腸内視鏡像では,下部直腸に径10mm大の発赤調を呈する0-Is+IIc型の上皮性腫瘍を疑った.また,その近傍に径4mm程の小隆起性病変(副病変)を認めた.術前診断では,内分泌細胞癌,未分化癌を疑い,超音波内視鏡検査,NBI併用拡大内視鏡検査の結果から,深達度はSM以深と診断した.他臓器転移は認めず,D2リンパ節郭清を伴う腹会陰式直腸切断術を施行した.病理組織学的所見では,2病変ともに腫瘍細胞はメラニン顆粒を含み,免疫染色ではHMB-45,S-100は陽性を示しており,悪性黒色腫の診断となった.主病変は深達度MPであったが,副病変は粘膜内病変であった.

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はじめに

 消化管には,臨床的に全くの良性のものから悪性のものまでさまざまなリンパ増殖性病変が発生する.診療の現場では,臨床医と病理医の双方に当該病変の良・悪性の判断が求められる.双方は高い精度でこれに即応せねばならないが,難渋することもまれではない.なかでも,小~中型B細胞が主たる構成細胞のリンパ腫(low-grade B-cell lymphoma註1)ならびに反応性リンパ増殖性病変の病理診断は容易ではない.事実,病変部の組織全体を俯瞰できる切除検体でさえ,診断確定はおろか,良・悪性の判定に至らない場合もあり,病理医の苦悩は尽きない.この点を踏まえ,本稿では,まず,リンパ腫の病理組織像を理解するために必要なリンパ組織の正常構造を概説し,次に,消化管に発生する代表的なリンパ腫の組織像(後編に掲載)を解説する.なお,本連載はHE(hematoxylin eosin)染色での組織像の解説に重点を置いているため,免疫組織化学染色(以下,免疫染色)関連事項の記述は最小限にとどめ,染色像は参考図譜としてまとめた.

早期胃癌研究会

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 2013年11月の早期胃癌研究会は2013年11月20日(水)に笹川記念会館国際会議場で開催された.司会は,野村昌史(手稲渓仁会病院消化器病センター),小澤俊文(佐藤病院消化器内科),病理は,菅井有(岩手医科大学医学部病理学講座分子診断病理学分野)が担当した.また,画像診断教育レクチャーは,小山恒男(佐久総合病院胃腸科)が「消化管疾患 : 診断と鑑別の進め方─食道・胃接合部陥凹性病変の診断と鑑別」と題して行った.

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 2013年12月の早期胃癌研究会は2013年12月18日(水)に笹川記念会館2F国際会議場で開催された.司会は,八木一芳(新潟県立吉田病院内科),清水誠治(大阪鉄道病院消化器内科),病理は,二村聡(福岡大学医学部病理学講座)が担当した.また,画像診断教育レクチャーは,中村真一(東京女子医科大学消化器内視鏡科)が「消化管疾患 : 診断と鑑別の進め方 胃隆起性病変の診断と鑑別-2」と題して行った.

2014年1月の例会から 斉藤 裕輔
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 2014年1月度の早期胃癌研究会は1月15日(水)に東京商工会議所東商ホールで開催された.司会は斉藤裕輔(市立旭川病院消化器病センター)と,病理を大倉康男(杏林大学病理部)が担当した.吉田操先生(早期胃癌検診協会)からの,“今年は故白壁彦夫先生の20回忌に当たる.白壁先生の信念を将来もこの研究会が貫いて行きましょう”との年頭のご挨拶に引き続いて症例検討がなされた.

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欧文目次

「今月の症例」症例募集
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 「今月の症例」欄はX線,内視鏡写真など形態学的所見が読めるようにきちんと撮影されている症例の掲載を目的としています.珍しい症例はもちろん,ありふれた疾患でも結構ですから,見ただけで日常診療の糧となるような症例をご投稿ください.

早期胃癌研究会 症例募集
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早期胃癌研究会では検討症例を募集しています.

画像のきれいな症例で,

・比較的まれな症例,鑑別が困難な症例.

・典型例だが読影の勉強になる症例.

・診断がよくわからない症例.

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 早期胃癌研究会では,毎月原則として5例の症例が提示され,臨床所見,病理所見ともに毎回詳細な症例検討が行われている.2003年より,年間に提示された症例の中から最も優れた症例に最優秀症例賞が贈られることになった.

 11回目の表彰となる早期胃癌研究会2013年最優秀症例賞は,戸畑共立病院消化器病センター・酒見亮介氏(現・札幌厚生病院IBDセンター)の発表した「下部直腸に存在する粘膜下層および粘膜層を主体としたamelanotic melanomaの1例」に贈られた.2014年4月16日(水),一ツ橋ホール(日本教育会館)で行われた早期胃癌研究会の席上で,その表彰式が行われた.

学会・研究会ご案内

投稿規定

編集後記 菅井 有
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 本特集号のテーマは”大腸T1(SM)癌に対する内視鏡治療の適応拡大”である.早期大腸癌に対して積極的に内視鏡治療が行われている現在の医療状況において,誠に適切なテーマと言える.

 田中氏による序説は,大腸T1(SM)癌の治療に対する現時点での適応と問題点,今後の展望がよくまとめられている.大腸T1(SM)癌の治療を評価するには組織学的な完全切除が必要であることが述べられているが,現時点での追加治療を考慮する因子のすべては病理組織学的因子であるため,この点は強調してもし過ぎることはない.

次号予告

基本情報

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胃と腸
49巻7号 (2014年6月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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