胃と腸 44巻7号 (2009年6月)

今月の主題 食道胃接合部腺癌の診断

序説

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 胃上部癌の発生頻度が低いことはよく知られているが,最近,極めて範囲の狭い食道胃接合部に発生する癌に注目が集まってきている.その理由として,GERD(gastroesophageal reflux disease)やBarrett食道,Barrett腺癌についての情報が次々ともたらされていること,すなわち逆流性食道炎のロサンゼルス会議,Rome IIに引き続くRome IIIのfunctional heart burn1),Montreal definission and classification of GERD2),NERD(non erosive reflux disease),Barrett食道癌の発生機序,Praque D&M criteria3),Barrett腺癌のサーベイランス,などがそれに当たる.また,高機能内視鏡やNBI(narrow band imaging),拡大内視鏡などの普及により,食道胃接合部の早期癌が数多く発見されてきたことにもよる.しかし,まだ不明の点も多く,今回,食道胃接合部腺癌の診断が特集として企画されたことは,正に時を得たものと考える.

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要旨 本邦および欧米の間には,食道胃接合部の内視鏡診断において診断基準の乖離が認められ,その結果,少なからず臨床の場に混乱がみられる.欧米では胃の縦走ひだの口側終末部,本邦では主に食道柵状血管の最下端が食道胃接合部のlandmarkとして用いられてきた.胃の縦走ひだの口側端は術者間での観察空気量の違いにより,大きく位置を変える.一方,食道柵状血管の観察に当たっては,比較的条件を一定に揃えることが可能であるものの,LSBEでの観察率は低く,また逆流性食道炎による炎症の強い粘膜,異型性病変が存在する粘膜では観察できない.今後,食道胃接合部領域の癌が増加する傾向にあることは,本邦の実情により即した食道胃接合部の診断基準を早期に確立することを必要とするものである.

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要旨 わが国でも欧米と同程度の逆流性食道炎がみられることから,今後のBarrett食道癌の増加が懸念されている.食道側を含めた食道胃接合部のX線診断を行うために,EGJのランドマークである胃大彎の縦走襞の口側終末部とHis角に加えて,SCJを正確に描出することが重要である.このためには従来の胃の造影に加えて食道造影の手法による腹臥位の撮影が必要であり,呼吸,蠕動などによるEGJの移動を積極的に利用すべきである.ルーチンX線検査では,従来の噴門部撮影に加え,立位食道造影で接合部の二重造影を得ることでSCJの所見が描出される症例が増加すると考えられ,接合部病変の拾い上げ診断の向上が期待される.

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要旨 食道胃接合部癌を理解するには接合部の病理組織学的特徴を理解する必要がある.従来,筆者らが報告してきた噴門腺には胃と食道噴門腺があり,後者は食道扁平上皮下の粘膜固有層にみられBarrett食道発生との関連がある.またこの食道噴門腺は時に扁平上皮を破って表層に露出することがある.この状態では細胞増殖活性が出現し発癌の母地となりうる.さらに扁平上皮から直接発生する腺癌がある可能性を指摘した.しかしEGJ腺癌の発生母地として最も重要なのはBarrett食道であるが,本邦ではいまだ胃噴門粘膜に発生する腺癌とその食道進展が主である.また腸上皮化生に関連した癌と関連しない癌があるが,それよりは持続性のGERDが発癌要因として極めて重要である可能性を指摘した.

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要旨 「食道癌取扱い規約」が改訂され,食道胃接合部癌の定義が“病理組織型にかかわらず,食道胃接合部の上下2cm以内に癌腫の中心があるもの”とされた.その定義に従い,食道胃接合部腺癌の臨床病理学的特徴を早期癌を用いて検討するとともに,胃上部早期癌と比較検討をした.胃上部癌との比較では,食道胃接合部腺癌は平均年齢がやや高く,男性にやや多い.部位は,いずれも小彎側が多いが,胃上部癌は後壁にも多く認められた.肉眼型は,いずれも0IIc型が多いが,食道胃接合部腺癌は隆起型の頻度も高い.平均腫瘍径に違いは少ないが,食道胃接合部腺癌では長軸方向の長さが短いものが多く認められた.深達度は,食道胃接合部腺癌ではM癌が少なく,SM癌が多い.組織型は,食道胃接合部腺癌では高分化型管状腺癌が多く,また,低分化腺癌や印環細胞癌が認められない.また,食道胃接合部腺癌の粘液形質は胃型優位の胃腸混合型が多く認められた.食道胃接合部腺癌を領域別に比較検討すると,Gは肉眼型,深達度,組織型,粘液形質でほかの領域と違いがみられた.その結果,食道胃接合部癌の定義は,食道胃接合部からの長さを1cmに短く定義するとともに病変が食道胃接合部に及んでいることを要件に入れることが必要と考えられた.その定義に含まれるEG,E=G,GEの癌はいずれも円柱上皮化生粘膜から発生するが,癌周囲の胃粘膜に違いが認められ,発生する場の違いによるものと捉えられた.

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要旨 食道胃接合部に発生するBarrett食道腺癌と同部位に発生する胃癌の外科治療上の異同を,早期Barrett食道腺癌症例報告および自験例から明らかにし考察を行った.その結果,① Barrett食道腺癌は組織型では高分化型腺癌が高率,リンパ節転移は粘膜癌では認められず,粘膜下層浸潤癌では27%が転移陽性であり,通常の接合部胃癌と同様の結果であった.② 粘膜癌では0-IIb型が多く,Barrett上皮の観察の際には見逃しの危険性があり,注意を要する.粘膜下浸潤癌では隆起型を取ることが多く,リンパ節転移の危険性があり,通常の胃癌と同様にリンパ節郭清を必要とした.Barrett食道腺癌の取り扱いと記載方法は「食道癌取扱い規約」に順ずることとなっているものの,T1a-MM(従来のM3)症例にリンパ節転移はみられず,早期Barrett食道腺癌の性格は同部位に発生した早期胃癌に類似していた.外科手術による噴門機能の廃絶はQOLを著明に低下させる.粘膜癌では内視鏡治療で根治切除可能であり,早期Barrett食道腺癌の発見のために色素法や胃拡大内視鏡検査を駆使して,早期癌の発見,内視鏡による低侵襲性治療が望まれる.一方,粘膜下浸潤癌では跳躍リンパ節転移を来す症例も懸念され,センチネルリンパ節を併施した治療法は有用と考えられる.

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要旨 1998年8月から2008年7月までに南風病院で外科手術および内視鏡治療が行われた食道胃接合部腺癌107例112病変を対象とした.Barrett腺癌は6病変で,Barrett腺癌を除く106病変中表在癌は72病変,進行癌は34病変で,小彎および後壁を中心とする病変が多かった.表在癌は陥凹主体の病変が多く,ほとんどが分化型癌であった.食道浸潤が72病変中11病変(15.3%)にみられた.M癌の浸潤距離は平均2mm(1~3mm)でSM癌の浸潤距離は平均3.8mm(1~8mm)であった.進行癌では食道浸潤が34病変中22病変(64.7%)にみられ,浸潤距離は平均11.6mm(1~39mm)であった.管腔の狭い食道胃接合部においてX線検査は腫瘍の全体像を客観的に捉えることが可能であった.進行癌はほとんどが2型と3型でありX線検査での存在診断は容易であった.表在癌でも隆起を主体とする病変は境界明瞭な透亮像として存在診断は比較的容易であったが,IIc病変は肉眼所見に乏しい病変が多くみられた.周囲との境界が明瞭であれば粘膜下浸潤が疑われ,陥凹底に隆起を示す透亮像がみられれば粘膜下層深部浸潤の可能性が考えられた.表在癌にはひだ集中所見を伴った病変はなく,ひだ集中像を伴う症例はすべて進行癌であった.SM癌は線状分離像の不整や食道胃接合部より口側の粘膜不整像を読み取ることで食道浸潤の診断は可能であった.進行癌もほとんどの病変で食道胃接合部と食道浸潤による肉眼的境界を同定することにより,食道浸潤範囲の推測が可能であった.SSBEに伴うBarrett腺癌は右壁および後壁に多く,X線検査では半立位仰臥位第二斜位像や腹臥位第一斜位像が存在診断に有用であった.

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要旨 食道胃接合部腺癌の臨床病理学的特徴について検討した.隆起性病変のうち,0IIa型は急速に深達せず,M~SMのまま一定期間,発育する傾向がみられたが,0I型では大きさに比例して深部浸潤し大きさと深達度の間にある程度の相関性を認めた.一方,陥凹型では一定の傾向がなく,潰瘍形成を伴う病変はすべてSM以深に浸潤していた.X線診断ではSCJ(squamocolumnar junction)の位置の確認とその周辺粘膜の詳細な観察が重要で,そのためには良質な二重造影像の撮影が必須であり,特に開口期型での撮影が重要と考えられた.この部位では特に解剖学的,組織学的背景を十分考慮に入れて,得られたX線像をいかに立体的に再構築しながら読影するか,またSCJの部位をいかに的確に指摘しうるか,が診断のポイントである.

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要旨 近年,欧米では噴門部すなわち食道胃接合部における癌の発生率が急速に増加し,白人男性においては胃癌全体のほぼ半数を占めるに至った.一方,本邦では依然として非噴門部癌が多く,噴門部癌の割合は低い.しかし,本邦でも胃食道逆流症が増加しており,食道胃接合部癌の発生率の増加が危惧されている.そこで,本稿では初期の食道胃接合部腺癌の臨床病理学的事項を検討した.その結果,食道胃接合部腺癌は,高齢男性において,中等度以上の萎縮性胃炎を背景とし,食道胃接合部直下小彎に多く認められた.その形態が陥凹型の場合はほとんどが発赤調であり,隆起の場合は発赤調もしくは褪色調のいずれも呈しうることがわかった.また,高率に重複癌を伴っており,食道胃接合部腺癌を認めた際には,胃全体を注意深く観察する必要があると考えられた.

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要旨 2000年から2008年までに当院で内視鏡切除あるいは外科切除が施行された早期食道胃接合部腺癌73症例(M : SM癌=33 : 40症例)を対象に,臨床病理学的所見,通常内視鏡画像見直し診断による内視鏡所見と病理深達度の関連について検討した.年齢,性,Barrett食道癌の診断の有無,組織型,部位,肉眼型は,SM癌とM癌において有意差を認めなかった.一方,SM癌はM癌に比べ有意に大きく(M ; 14.5±7.5mm,SM ; 24.5±7.7mm,p<0.01),発赤調病変が有意に多かった(SM率 : 発赤 ; 60%,正色・褪色調 ; 12%,p<0.05).また,0-Iと0-IIごとに検討すると,0-Iでは,0-Ip(SM率 : 0%)に比べ0-Is(SM率 : 92%,p<0.05)で,0-IIでは0-IIa,0-IIc(SM率 : 31%)に比べ混在型(0-IIa+IIc,0-IIc+IIaなど,SM率 : 85%,p<0.01)でSM癌が有意に多かった.

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要旨 食道胃接合部は内腔が狭く観察しにくいため,深吸気下での観察やupアングルと左右アングルを十分に使用する必要がある.食道胃接合部腺癌のNBI拡大観察では表面構造と血管構造に注目する.表面構造はpit様構造とvilli様構造に大別され,“不整化・癒合・大小不同・高密度”に注目して観察する.血管構造では“口径不同・走行不整・network pattern”を観察する.またSCJに接する病変の場合は扁平上皮下への進展がありうるため,口側境界に注意する必要がある.

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要旨 ESDを施行した31例の食道胃接合部腺癌の拡大内視鏡所見について検討した.5例がSSBEを背景としたBarrett癌(M癌4例,SM癌1例),26例が噴門部癌(M癌23例,SM癌3例)であった.優位な組織型はすべて分化型であった.組織型は単一であったが,拡大内視鏡による表面の微細模様は血管模様主体のものとpit構造主体のものの大きく2つに分かれ,血管模様主体のものは表面の血管が網目状,楕円状の規則的な配列を呈するもの,pit構造主体のものは白色に縁取られたpitとpit間に介在する血管が観察される敷石状のものに分類された.これらのパターンは混在していることが多く,特にBarrett腺癌で混在する症例が多かった.これは,分化型癌が規則的に配列するものから構造異型が著明になったり,腺管間が開くことで間質が拡がり,血管が観察されたものからなることが予測された.これら分化型癌における血管構造と腺管構造の関係を明らかにするため,均一な表面模様が観察された部位の連続切片による立体構築によって証明した.

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要旨 食道胃接合部腺癌との鑑別を行うには,食道胃接合部にできやすい病変を把握しておく必要がある.2007年1~12月に当院で生検された食道胃接合部病変58病変を検討した.炎症性ポリープが17病変(29%)と最多を占めた.食道胃接合部病変は多彩であるが,内視鏡上腺癌との鑑別が重要となる病変は限られている.隆起性病変では炎症性ポリープ,乳頭腫,扁平上皮癌が,平坦・陥凹性病変では逆流性食道炎,Barrett食道,扁平上皮癌,発赤が挙げられる.narrow band imaging拡大観察では,病変の中に不整な微細血管構造を認めても不整な領域の境界が不明瞭であれば良性の可能性が高い.

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 〔患 者〕 70歳代,男性.2008年2月初旬より2~3行/日の下痢が出現した.次第に血便が混在したため当科を受診し,精査加療目的に入院となった.

 〔注腸X線所見〕 S状結腸に径6mm大の類円形の隆起性病変を認めた(Fig. 1a).立ち上がりは明瞭で,隆起の中心に浅い陥凹を認めたが,陥凹内に凹凸不整は認めなかった(Fig. 1b).側面像は弧状変形を呈していた(Fig. 1c).

早期胃癌研究会

2009年1月の例会から 浜田 勉
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 2009年1月の早期胃癌研究会は1月21日(水)に東商ホールにて開催された.司会は浜田勉(東京都東部地域病院内科),大倉康男(杏林大学医学部病理学)が担当した. 

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欧文目次

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 このたび医学書院から「内視鏡所見のよみ方と鑑別診断─下部消化管第2版」が発刊された.多くの内視鏡医から好評を博した初版の上梓から約7年がたち,企画の意図は初版のまま,時代の進歩に即した内容の充実が図られている.その結果,初版より掲載症例と写真は大幅に増加し,頁数も約1.7倍に増えているが,日常臨床の現場で容易に活用できるサイズは維持されており,初版以上の売れ行きを示すことは間違いないであろう.

 本書の執筆者は,いずれもわが国を代表する消化管形態診断学のエキスパートであり,東京で毎月開催される早期胃癌研究会の運営委員やその機関誌である雑誌「胃と腸」の編集委員を歴任してこられた方々である.そのため,本書は「胃と腸」誌と基本的には同様の方針で編集されている.すなわち,掲載された内視鏡写真に限らず,内視鏡所見の成り立ちを説明するために呈示されたX線写真や病理写真に至るまですべて良質な画像が厳選されており,“実証主義の立場から消化管の形態診断学を追求する”という「胃と腸」誌の基本理念が貫かれている.

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 これは医学書院の月刊誌『JIM』の連載企画である「What's your diagnosis?」が再編集されて単行本になったものです.優れた研修医教育で全国的に知られる京都の洛和会音羽病院で毎月行われている,京都GIMカンファレンスで検討された症例が,その連載の基になっています.総合診療の業界では,既に伝説になっている有名な症例検討会です.連載には,重症例や複雑な症例,そして珍しい症例や診断に苦慮した症例が,特にその診断の過程がリアルに紹介されていて人気があります.

 『JIM』には,基本を重視し,頻度の高い症候や健康問題に対する標準的な診療をわかりやすく学ぶのに適している,初心者向けの内容が多いと思いますが,この連載の症例検討は違います.症例の臨床的な情報がひととおり提示されたのちに,「What's your diagnosis?」と考えさせられるのですが,いつもかなり難しくて,私はなかなか診断が当たりません.

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 これまで外科学の中で当たり前と考えられてきたことに対し,本当にそうか? という素朴な疑問を投げかけ,それを多くの医学論文で検証し,その成果を本にまとめてこられたのが安達洋祐先生です.安達先生は医学という硬くなりがちな分野に,柔らかい発想で新しい感覚の本を提供し続けています.これらの本は多くの若い医師の心をつかみ,愛読する外科医が急増していると聞いています.その安達先生がまたもやってくれました.雑誌『臨床外科』の「外科の常識・非常識 : 人に聞けない素朴な疑問」という連載を1冊の本にしたのです.

 本書は今までの安達先生の本と同様に,とてもインパクトが強く,なるほどと思わずひざを打ちたくなるところが多々あります.序文に記されているように“将来,外科の歴史を振り返るときの‘里程標milestone’になると自負している”ことが,うなずけます.本当に痒いところに手が届く内容で,若い医師だけでなく,指導者にもぜひ一読していただきたいと思います.そして間違いなく読む価値のある本です.

編集後記 長南 明道
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 食道胃接合部に関しては,本邦では西らの分類が,欧米ではSiewertらの分類が一般的であったが,今回の「食道癌取扱い規約第10版」では食道胃接合部癌は“病理組織型にかかわらず,食道胃接合部の上下2cm以内に癌腫の中心があるもの”と定義された.この新定義に従って食道胃接合部腺癌を食道側,胃側から改めて見直そうというのが本企画である.食道胃接合部には,ごく狭い範囲に胃底腺,胃噴門腺,食道噴門腺,固有食道腺,Barrett粘膜,異所性胃粘膜,食道扁平上皮が存在し,胃噴門部癌,食道扁平上皮癌,食道腺癌,Barrett食道癌が発生する.しかし食道胃接合部はもともと狭いうえに,収縮が加わるため観察が難しい.また,逆流性食道炎,Barrett食道,食道裂孔ヘルニアを併発すると,その所見はさらに多彩となり診断が難しくなる.本誌で大倉らは免疫組織化学染色を用いて食道胃接合部腺癌の粘液形質,発生母池,背景粘膜などを詳細に検討し,領域による違いを明らかにしている.また,加藤らは精密X線では88%でSCJを描出できると言う.驚くべき描出率である.島岡らのX線診断,高橋らのNBI拡大内視鏡診断も緻密な対比により説得力がある.さらに藤崎らは連続切片による立体構築を行い,NBI拡大内視鏡で捉えられる分化型癌の血管構造と腺管構造の関係を検討している.しかし,食道胃接合部腺癌の診断に関しては,まだまだ解明されていないことが多い印象である.今後の研究の進展に期待したい.なお,各論文を通読してみると,機器の進歩に加えて臨床側の診断にかける情熱が大きな鍵となりそうである.

基本情報

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胃と腸
44巻7号 (2009年6月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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