胃と腸 44巻8号 (2009年7月)

今月の主題 大腸SM癌内視鏡治療の根治基準をめぐって─病理診断の問題点と予後

序説

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 今回の「胃と腸」2009年7月号の特集として“大腸SM癌内視鏡治療の根治判定基準をめぐって─病理診断の問題点と予後”を取り上げた.2005年に大腸癌研究会から「大腸癌治療ガイドライン」が発刊され1),内視鏡的切除後の大腸SM癌の取り扱いや根治判定基準が改定され,SM浸潤度の浸潤距離実測による絶対値評価法が確立された.さらに従来,超微小SM浸潤(300μm)までしか内視鏡的切除後に根治と判定されなかったが,ほかの病理学的条件(組織型,脈管侵襲など)を満たせばSM浸潤1,000μm程度まで根治と判定できるようになったため,内視鏡治療で根治と判定できる条件が拡大された1)~4)

 一方で,SM浸潤1,000μmという絶対的数値が独り歩きしているきらいがあり,SM浸潤1,000μmを超えた深部浸潤癌には外科的追加切除を考慮すべきであるというのは,あくまで指針であることが理解できておらず,根治基準からはずれた症例はすべて追加腸切除を施行しなくてはならないと思いこんでいる先生も多いようである.また,SM浸潤距離実測の具体的方法が一線の臨床の場で正しく理解されておらず,まだ標準化していないという問題点も指摘されている.本特集号では,これらの疑問点や問題点が,雲が晴れるように解消されることを目的として企画された.

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要旨 大腸M・SM癌の治療における「大腸癌治療ガイドライン第1版」の有用性と問題点に関する私見,ならびに新しく出版された第2版の改訂のポイントについて概説した.2005年に出版された「大腸癌治療ガイドライン第1版」において,追加外科切除を考慮する基準の1つとして,pSM垂直浸潤距離1,000μm以上と,SM浸潤度の基準が明確化されたことで,大腸SM癌の内視鏡治療後の方針を明確に患者に提示することが可能となり,大腸SM癌に対するover surgeryの減少に寄与している.一方,運用上の問題点として,“pSM垂直浸潤距離1,000μm以上”が“追加外科切除を考慮する”ではなく,“追加外科切除の基準である”と誤解されている可能性が危惧される.新しく出版される「大腸癌治療ガイドライン第2版」の“内視鏡治療”の変更点として,“リンパ節郭清を伴う腸切除を考慮する”条件に,① 第1版の病理学的条件に簇出のgrade 2/3が加わった.② 重要な項目に関して詳しい説明が加えられた“CQ”が登場した.CQ-1は“内視鏡摘除後の追加治療の適応基準”について,CQ-2は“最大径2cm以上のcM・cSM癌の内視鏡的摘除治療方針”について述べられたものであり,これらの大腸M・SM癌の内視鏡治療上,重要な項目について詳細な解説が加えられている.

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要旨 大腸SM癌の浸潤距離の測定法について「大腸癌治療ガイドライン」をもとに概説した.併せて均てん化に向けていくつかの修正点を指摘し,補足・改良点に言及した.SM癌の細分類はどのような方法をとっても例外は生じる.したがって,その目的は SM癌の分類の是非を問うものではなく,いかに標準化したリンパ節転移率を表示できるかである.将来的には遺伝子異常,癌環境因子あるいはエピジェネティックな因子からの診断・治療選択も考えられるが,現状では内視鏡治療標本の水平断端,垂直断端,浸潤距離,脈管侵襲,簇出の診断精度を上げることが最も重要であることを強調した.その中でも,有茎性とそれ以外を内視鏡的に診断・治療することの重要性と, head invasionを広く有茎性病変に適応できる方向性を示す必要性を論じた.

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要旨 外科的に切除された大腸粘膜下層浸潤癌(大腸SM癌)182例を対象に,SM浸潤部の病理学的因子とリンパ節転移の有無との関連をロジスティック回帰分析を用いて検討した.リンパ節転移症例は17例(9.3%)であった.単変量解析ではリンパ節転移と有意な相関を示したのはリンパ管侵襲,リンパ球浸潤,篩状構造,静脈侵襲,浸潤距離であった.ただし,リンパ球浸潤は負の相関を示した.多変量解析による,リンパ節転移の危険因子としての重要度は,前記の順序であった.単変量解析のOdds比の検討から,リンパ節転移の危険性の目安となる基準のSM浸潤距離は2,000μmであると考えられた.また,muc(低分化)は単変量解析で有意差はみられなかったが,特異度が高く,重要な危険因子であると考えられた.この結果から,危険因子をスコア化し,大腸SM癌の内視鏡的切除後の追加腸切除の適応基準を作成した.その感度は100%,特異度は72.7%で,overtreatment症例が減り,より精度の高い選別が可能となると考えられた.

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要旨 内視鏡的切除が行われる大腸SM癌が増加しており,その根治基準が問題となっている.脈管侵襲はリンパ節転移に対する最も重要な予測因子とされてきた.脈管侵襲の判定は病理医によって異なると言われているが,当院ではリンパ管および静脈侵襲の判定基準は比較的厳しくしており,その判定基準を紹介する.この判定を用いた大腸SM癌480例の多変量解析ではリンパ管侵襲は最もリンパ節転移に関係する因子であったが,静脈侵襲はリンパ節転移を予測する独立な因子ではなかった.リンパ管か静脈かの判断が難しい小径の脈管の問題も,解析できるツールが整いつつある中,リンパ管侵襲および静脈侵襲,ならびにそれぞれの陽性所見の意義について検討する時期に来ている.

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要旨 大腸SM癌の浸潤先進部における“簇出(tumor budding/sprouting)”は,リンパ節転移予測因子としての有用性が高いことが示されている.簇出の病理診断における問題点として,観察者間の再現性,間質反応や炎症細胞浸潤などに伴う判定困難な場合の対応,などが挙げられる.前者に関する検証では,簇出はリンパ管侵襲の判定に比して高いκ値が得られた.後者に関してはサイトケラチン(CK)免疫染色が判定に有用である.現在推奨されているHE染色による判定においても十分な有用性が示されているが,CK免疫染色を用いて適切なカットオフ値の検討を行えば,さらに高い有用性が期待できる.

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要旨 内視鏡下切除を行った結果,癌がSM断端近傍まで認められた,または断端に露出していた場合,その後の追加腸切除が必要であるかを知るために,内視鏡下切除を行い,その後に外科的追加腸切除が行われた大腸SM癌45病変を対象として,SM断端の状態とリンパ節転移や追加腸切除時の腸管内癌遺残などの関係について検討した.その結果,45病変中5病変(11.1%)にリンパ節転移を認め,そのうち4病変がSM断端500μm未満または断端陽性であった.またEMR後追加腸切除された症例で,検討が可能であった35病変中,SM断端500μm未満の1病変およびSM断端陽性の1病変において腸管内に癌の遺残が認められた.以上のことからSM断端500μm未満およびSM断端陽性の病変では外科的追加腸切除を行うべきであると考えられた.

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要旨 「大腸癌治療ガイドライン」発刊前後の大腸SM癌内視鏡摘除後の治療方針と再発について132病変を検討し,臨床におけるガイドラインの意義と中期予後について明らかにした.ガイドライン発刊によって,経過観察推奨群は経過観察する割合が上昇し,手術推奨群でも手術する割合が上昇していた.また,発刊後の手術推奨群で経過観察とした7病変中5病変は他病死しており,追加手術の適応はなかったと考えられる.ガイドライン発刊によって,SM癌の内視鏡摘除後の治療指針がより明確になり,的確に治療方針を決定できるようになったと考えられた.今回の検討では,発刊前後にかかわらず,経過観察推奨群および手術推奨群において経過観察を行っている症例に再発を来した症例は認められず,現在のガイドラインは妥当であると考えられる.また,今回は2年以上の経過観察症例を検討しているが,長期の経過観察が必要と考えられた.

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要旨 大腸癌研究会プロジェクト研究「内視鏡治療後の至適サーベイランス」参加28施設において,種々の理由により内視鏡摘除後に外科的追加切除を行わず経過観察した大腸SM癌症例についてレトロスペクティブにアンケート調査を行った.15施設から回答をいただき,総症例数792例中,再発・転移症例を18例(2.3%)に認めた.粘膜内再発を4例に認めたが,そのうち2例に転移再発を認めた.SM以深浸潤癌,あるいは転移として再発した16例のうち,SM以深浸潤癌としての局所再発を11例,転移再発を13例に認めた(重複あり).このうちSM浸潤実測値が明らかな15例を検討するとSM浸潤実測値1,000μm未満の症例は3例で,これら以外はすべて1,000μm以深癌であった.転移再発臓器(重複あり)は,肺5例,肝臓4例,リンパ節4例,骨2例,副腎1例,脳1例で,原病死を6例に認めた.内視鏡摘除から再発までの平均期間は22.0±21.1か月で,16例(88.9%)が内視鏡摘除後3年以内に再発していた.今回の解析結果から内視鏡摘除後の大腸SM癌根治判定基準である“SM浸潤実測値1,000μm未満,組織型が高分化・中分化腺癌,脈管侵襲陰性”の条件を満たせば,内視鏡摘除のみで経過観察可能と考えられた.

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はじめに

 「大腸癌治療ガイドライン」1)の内視鏡的摘除SM癌治療方針の中で,浸潤度が1,000μm以上の場合には外科的切除を考慮するように指針が出されたことから,その後に改訂された「大腸癌取扱い規約」2)ではSM癌の場合は浸潤距離を病理報告書に記載することが加えられた.浸潤距離の測定方法(Table 1,Fig. 1)は「大腸癌取扱い規約」3)に記載されているが,いまだに十分に周知されたとは言い難いところがある.また,切除症例の組織像は多様であり,言葉による説明と簡単な図だけでは計測で悩む症例があることも事実である.そのようなことから,症例を用いてSM癌の浸潤距離の計測方法を具体的に説明することとした.

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はじめに

 斉藤(司会) みなさん,お忙しい中お集まりいただきありがとうございます.本日の座談会のテーマは“内視鏡摘除大腸SM癌の取り扱いをめぐって”です.2005年に大腸癌治療ガイドラインの第1版が出版されてから約4年が経ち,2009年には新しいガイドラインの出版が予定されています.本日は第1版出版後~第2版改訂の経緯,第1版の問題点,第2版出版後,大腸SM癌の治療は今後どのように進むべきかについて討論したいと思います.

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 〔患 者〕 10歳代,女性.

 〔主 訴〕 下痢,血便.

 〔既往歴・家族歴〕 特記事項なし.

 〔現病歴〕 2006年1月より下痢が出現,同年4月から血便を伴ったため近医を受診し,下部消化管内視鏡検査にて異常を指摘された.

 〔現 症〕 身長151cm,体重49kg,体温 36.8℃.排便回数5~6回/日,顕血便あり.身体所見異常なし.

 〔検査所見〕 WBC 6,800/μl,RBC 430×104/μl,Hb 12.7g/dl,Plt 28.9×104/μl,CRP 1.49mg/dl,便培養検査陰性.

早期胃癌研究会

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 2009年3月の例会から 2009年3月の早期胃癌研究会は3月19日(水)に笹川記念会館にて開催された.司会は飯石浩康(大阪府立成人病センター)と大川清孝(大阪市立総合医療センター消化器内科),菅井有(岩手医科大学医学部病理学講座分子診断病理学分野)が担当した.3例目終了後,2008年早期胃癌研究会最優秀症例賞の表彰式が行われ,九州大学大学院病態制御内科学・板場壮一先生による「多結節状の形態を呈した胃平滑筋腫の1例」が表彰され,症例の解説が行われた.

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欧文目次

編集後記 斉藤 裕輔
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 2005年に「大腸癌治療ガイドライン第1版」が発刊され,SM浸潤距離1,000μm未満が内視鏡治療の根治基準の1つとして取り上げられ4年が経過した.本ガイドラインにより一定の成果が挙がっているが,一方で現状における臨床・病理学的問題点が指摘されている.そこで,これらの問題を解決するために2009年7月に「大腸癌治療ガイドライン第2版」が出版される.本号では斉藤論文で改定ガイドラインにおける大腸SM癌内視鏡治療の変更点について解説した.また,第1版から問題となっていた根治基準に関する病理診断の問題点について,斉藤論文ではSM浸潤距離の実測について,江頭論文ではリンパ節転移における危険因子について,谷口論文および河内論文ではそれぞれ脈管侵襲と簇出について,河野論文では断端判定法について詳細に解説した.また,大倉論文ではSM浸潤距離計測の実際について,具体的な症例を用いて解説が加えられた.また,浦上論文および岡論文ではガイドライン第1版の根治基準における大腸SM癌内視鏡治療後の中期予後についての成績が提示され,膨大なデータからガイドラインにおける根治基準の妥当性が示された.本号には大腸SM癌内視鏡治療の根治基準の現状と問題点,将来へ向けての適応拡大に関する可能性についてのエッセンスが凝縮されており,明日からの日常診療における大腸SM癌内視鏡治療のストラテジー決定に十分役立つものと確信している.

基本情報

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胃と腸
44巻8号 (2009年7月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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