胃と腸 41巻5号 (2006年4月)

今月の主題 陥凹性小胃癌の診断―基本から最先端まで

序説

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胃癌の大きさ

 胃癌は病変の大きさが大きくなるに従い,様々な要素が付加され複雑な形態を呈するようになる.小さな胃癌の形態は胃癌の初期像を表すものとして検討されてきた.「胃と腸」の主題として,小さな胃癌を取り上げたのは5巻8号「診断された微小胃癌」(1970年),14巻8号「微小胃癌」(1979年),23巻7号「微小胃癌診断―10年の進歩」(1988年),30巻10号「微小胃癌」(1995年)がある.微小胃癌の大きさは5巻では長径10mm以下として検討されたが,それ以降の主題では5mm以下として検討され,3mmが臨床診断の限界とされる.現在では微小胃癌とは5mm以下の病変であり,小胃癌とは6mm以上で10mmまでの大きさの胃癌を指している.微小胃癌の診断は臨床診断の限界を極めることも目的として,新しい診断技術や治療法の開発に従い,その節目の時期に検討されてきた.その経緯については,30巻10号の序説「微小胃癌―過去・現在・未来」(岡崎幸紀)に記載されている.

 さて,大きさが10mm程度になると,基本的な胃癌の所見を呈してくる.本主題では対象を小胃癌として,その形態,および10mm前後の大きさの陥凹性病変との鑑別診断が行われた.この程度の大きさの陥凹性病変は日常の診療において遭遇する頻度が高く,時に,良悪性の診断に苦慮することがある.

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ホルマリン固定材料を用いて最大径10mm以下の陥凹性小胃癌426症例460病変(5mm以下の微小胃癌194症例215病変を含む)の肉眼的特徴について,組織分化度,異型度,粘液形質の観点からそれぞれ比較検討した.分化型癌は全体の85.7%を占め,褐色調の色調を呈し(76.6%),表面には胃小区に類似した微細構造がみられた(94.2%).一方,低分化型癌はその頻度は低いものの,褪色調の色調(87.2%),明瞭な境界(87.2%),非癌粘膜島形成(48.7%)や辺縁粘膜の切り崩し像など特徴的な所見を備えていた.また分化型癌のうち高異型度癌(51.3%)は低異型度癌(48.7%)に比較して,褐色調色調が強調される傾向がみられた.胃型形質癌は腸型形質癌と比較して,褪色調の色調を呈しやすく(43.2%vs.16.3%,p<0.01),辺縁境界が不明瞭である割合が高かった(54.5%vs.24.5%,p<0.01).さらに胃型形質癌の陥凹底は顕微鏡下の実測で有意に浅く(0.34±0.09mmvs. 0.47±0.09mm,p<0.01),境界不明瞭な要因の1つと推定された.

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5mm以上10mm以下の陥凹型胃癌65例74病変を組織型,背景粘膜別に分類し,X線の立場から陥凹型小胃癌の診断について検討した.このうち二重造影法で描出良好な51病変でのX線所見の検討では,分化型癌の50.0%が線状バリウム斑として描出されていた.一方,未分化型癌では陥凹面の凹凸不整が76.9%,ひだの異常(集中・やせ・中断)が53.8%にみられたが,典型的な蚕食像の描出は乏しかった(23.1%).陥凹型小胃癌のX線所見は,組織型にかかわらず局面を持ったバリウム斑として描出される頻度が少なく,限局性の線状バリウム斑や顆粒状粘膜,軽度のひだ先端の異常を基本所見として診断を行う必要がある.背景粘膜別の描出能では,F,P領域に比べf領域が95%で成績が最も良好だった.f領域は既存の粘膜ひだが少なく,粘膜萎縮が高度でないことから,陥凹の所見が現れやすく,小さな病変でも二重造影法で描出しやすいためと考えられた.またF領域では,ひだに埋没する病変やびらん形成のない病変が多く,P領域では特に小彎側,幽門輪近傍で二重造影像の辺縁像と圧迫法のみでしか描出されない病変が多かった.多発癌症例は29.2%であり,副病変としての陥凹型小胃癌は描出が不十分なものが多くみられた.多発癌の診断は今後の課題の1つと考えられた.

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外科的あるいは内視鏡的に切除され,切り出し時の肉眼所見で大きさが1cm以下と記載された陥凹性胃癌187病変を対象とし,癌浸潤範囲が固定標本の肉眼所見と組織所見でほぼ一致するもの(一致群)と一致しないもの(不一致群)とに分類し,不一致群21病変の形態学的特徴像とX線検査,内視鏡検査の診断能を比較検討した.不一致群の肉眼型は随伴IIbを伴う病変14病変,IIc7病変(類似IIbと線状の伸び出しを伴う病変)であった.不一致群においてX線検査と内視鏡検査の性状診断能,範囲診断能,深達度診断能に有意差はなかったが,深達度診断能はX線検査のほうが内視鏡検査に比べ正診率は高かった.

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陥凹型小胃癌の基本的内視鏡所見について述べた.分化型は,不整な小陥凹として認められ,色調は基本的に発赤調を呈するが,ごく淡い発赤や褪色調を呈するものもある.形態的には,① area 状の周囲隆起を伴う小星芒状陥凹,② 平滑な周囲隆起を伴う小不整陥凹,③ 周囲隆起を伴わない小不整陥凹,の3つに大別される.一方,未分化型は,主に単発の褪色調陥凹として認められる.M癌は周囲隆起を伴わず,陥凹内に再生性の小発赤を伴うことも多い.SM癌では,粘膜下層の癌量が増すと病変全体が軽度の隆起としてとらえられる.以上の基本所見を踏まえ,詳細な観察を行う姿勢が重要である.

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目的 : 陥凹型小胃癌の通常内視鏡所見と拡大内視鏡所見を対比し,通常内視鏡所見の成り立ちを求めるとともに,それぞれの診断能を求めた.方法 : 胃癌群19病変を対象に,胃炎群19病変を対照とし,色調と微小血管構築像,陥凹境界の性状とdemarcation lineの関連を検討し,両群間の頻度を求めた.成績 : 通常内視鏡の色調の中でも,発赤調,同色調,褪色調などの発赤の多寡については,拡大観察で得られる粘膜上皮下の微小血管密度の多寡と一致していた.色調の分布については,通常内視鏡で認められる不均一な発赤は,拡大内視鏡で認められるirregular microvascular patternの中でも比較的大きなirregular microvesselsが不規則に分布している像から成り立っていると考えられた.陥凹境界の性状について,通常観察における不規則な陥凹境界の頻度は,胃癌群と胃炎群では,有意に胃癌群に多いものの胃炎群にも少なからず認めた.拡大観察による病変と背景胃粘膜の境界線すなわちdemarcation lineの形状を検討した結果,胃癌群は,19例中16例(84.2%)が不規則で,胃炎群はすべて規則的であった.結語 : 通常内視鏡所見の解釈は,微小血管構築像に基づく拡大内視鏡所見で,ある程度可能であり,特に内視鏡的色調の成り立ちについて明快であった.陥凹型小胃癌の診断能は拡大内視鏡が優れてはいるが,通常観察と拡大観察は独立した検査ではなく,実際の内視鏡検査では通常観察像の特徴や成り立ちをよく理解し,通常内視鏡で癌を疑った病変に対し,引き続き拡大観察を行い診断の精度を上げる工夫をすることが,肝要である.

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目的 : 胃小陥凹性病変の鑑別診断における拡大内視鏡の有用性を検討すること.対象と方法 : 2005年6月から2006年1月の間に拡大観察および生検を施行した胃小陥凹性病変をprospectiveに登録した.通常観察では境界と蚕食像を,拡大観察では血管の口径不同,走行異常および境界をそれぞれgrade-0,1,2にスコア化した.grade-2の所見を有する病変を癌と診断し,通常および拡大診断の精度を比較検討した.結果 : 18病変が登録され,感度,特異度,生検診断との一致率は,通常診断では29%,75%,39%であり,拡大診断では86%,100%,89%であった.結論 : 胃小陥凹性病変の鑑別診断に,拡大内視鏡による観察は有用であった.

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陥凹性小胃癌の診断における狭帯域フィルター内視鏡(narrow band imaging ; NBI)システムを併用した拡大内視鏡(magnifying endoscopy combined with NBI ; NBI-ME)の有用性について検討した.① 通常拡大観察とNBI-MEでの表面構造および微細血管像の描出能の比較では,NBI-MEでより明瞭に認識されることが判明した(p<0.001),② 陥凹性小胃癌の典型的なNBI-ME所見は,明瞭な境界を有し,凹凸がなく,周囲より細かい模様の陥凹面であると考えられた,③ 分化度の違いによるNBI-ME像の違いを検討したところ,高分化型癌の72%でfine network patternを,未分化型癌の86%でcorkscrew patternを呈していた.NBI-MEは良悪性の鑑別や組織型の推定に有用であること,およびその限界が明らかになった.

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酢酸撒布により胃粘膜は白色エンハンスされ拡大観察により粘膜パターンを詳細に診断できる.白色化は数秒で始まり,手技も簡便であり,胃癌の拡大観察には非常に有用である.さらに癌組織では非癌粘膜に比し,早期に酢酸の白色化が消退するため,癌部の範囲がさらに鮮明となる傾向がみられた.また組織像により酢酸による白色化の態度が異なった.分化型粘膜内癌では癌部の白色化が10数秒後に消退し,白色化が残る非癌部とのコントラストが明瞭であった.1cm前後の陥凹型胃癌の診断にはその存在診断,組織型,範囲診断において酢酸撒布拡大内視鏡は有用である.色素でなく,経時的変化も観察できる点からこの手技を dynamic chemical magnifying endoscopy(DCME)と筆者らは命名している.

学会印象記

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2006年2月11,12日の両日,独協医科大学の寺野彰会長のもと,第2回日本消化管学会総会が開催された.会場は新宿の京王プラザホテルで,4,5階と47階に9会場が設けられた.今回の参加者は約1,500名であり,伊藤誠会長が主催された第1回の学術集会での約1,200名を上回った.演題数も第1回の350演題より増加し410演題に上った.プログラム構成は,特別講演2,教育講演12,コアシンポジウム 4,ワークショップ 8,ラウンドテーブルディスカッション 2,フォーラム 2,症例検討セッション,国際シンポジウム2,特別企画 2,および一般演題であった.

 特別講演1には当初,英国よりNicholas Wright博士が来られる予定であったが,慶事で急遽来日できなくなりMalcom Alison博士が「From chronic inflammation to cancer : the large intestine as a paradigm」と題した講演を行った.炎症発癌における転写因子NF-κBの関与,Helicobacter felis感染動物モデルにおいて骨髄由来の胃上皮細胞に癌が発生する可能性があること,大腸陰窩底部の幹細胞に生じた変異が連続的に陰窩の上皮を置換し,陰窩の分裂により複数の腫瘍腺管を形成していく過程などにつき解説した.

早期胃癌研究会

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2005年7月の早期胃癌研究会は7月22日(金)にホテルパシフィック東京で開催された.司会は平田一郎(大阪医科大学第2内科)と芳野純治(藤田保健衛生大学第二病院内科)が担当した.mini lectureは「下部消化管領域におけるEUSのあゆみ」と題して趙栄済(京都第二赤十字病院消化器科)が行った.

 〔第1例〕 70歳代,女性.肛門管由来の悪性黒色腫(症例提供 : 京都第二赤十字病院消化器科 河端秀明).

 X線と内視鏡は安保(札幌厚生病院消化器科)が読影した.X線では下部直腸の後壁~左側壁にかけて管腔の1/3~1/2を占める透亮像を認め,隆起性病変の存在を指摘した.隆起の表面は粗大結節状の凹凸を認めることより上皮性腫瘍を考えた.病変は歯状線上にあるように見え病変部位を加味して扁平上皮癌など特殊な組織型のものを考えたいとした.内視鏡では大部分が白苔に覆われた大きな結節状隆起性病変で肛門側は青黒い色調を呈していた(Fig. 1).肛門管由来の扁平上皮癌か,色調から悪性黒色腫も考えるべきとした.斉藤(市立旭川病院消化器センター)は白苔で覆われていない部分は平滑で血管腫とした.瀬崎(亀田総合病院消化器内科)は病変は分葉状だが表面平滑であり色調,病変部位を加味すると悪性黒色腫の典型像であるとした.鶴田(久留米大学第2内科)は拡大内視鏡写真から,pitがはっきりしないので同部は腺上皮ではなく正常な扁平上皮で覆われ,腫瘍は露呈していないとした.

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2005年9月の早期胃癌研究会は9月21日(水)に東商ホールで開催された.司会は春間賢(川崎医科大学内科学食道・胃腸科)と山野泰穂(秋田赤十字病院消化器病センター)が担当した.また,第11回白壁賞・第30回村上記念「胃と腸」賞の受賞式が行われた.

 〔第1例〕 50歳代,女性.3病変が独立し発生したと考えられる0-Ip+IIc+IIa型食道癌(症例提供 : 東京都多摩がん検診センター消化器科 小田丈二).

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2005年10月の早期胃癌研究会は10月19日(水)に東商ホールで開催された.司会は大谷吉秀(埼玉医科大学消化器・一般外科)と飯石浩康(大阪府立成人病センター消化器内科)が担当した.mini lectureは第11回「白壁賞」受賞論文「病変表層の組織構築からみたsm massive癌の診断―pit patternとSA patternを中心に」について,林俊壱(林俊壱クリニック)が講演した.

 〔第1例〕 70歳代,女性.短期間に著明な形態変化を起こした胃悪性リンパ腫(症例提供 : 東京都多摩がん検診センター消化器科 水谷勝).

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2005年11月の早期胃癌研究会は11月16日(水)に東商ホールで開催された.司会は赤松泰次(信州大学内視鏡診療部)と鶴田修(久留米大学第2内科)が担当した.mini lectureは第30回村上記念「胃と腸」賞受賞論文「早期胃癌術後残胃の内視鏡サーベイランス」について,細川治(福井県立病院外科)が講演した.

 〔第1例〕 80歳代,女性.周辺隆起が目立った胃型形質を有するIIa+IIc型早期胃癌(症例提供 : 東海病院内科 丸田真也).

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2005年12月の早期胃癌研究会は12月21日(水)に東商ホールで開催された.司会は小山恒男(佐久総合病院胃腸科)と松井敏幸(福岡大学筑紫病院消化器科)が担当した.mini lectureは「食道表在癌の深達度」と題して,鬼島宏(弘前大学病理学第2講座)が行った.

 〔第1例〕 60歳代,女性.周囲にIIb様進展を伴う粘膜下腫瘍様胃癌(症例提供 : 国際医療福祉大学附属熱海病院内科 川口実).

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患者は50歳代の男性で,便潜血検査陽性の精密検査目的で入院となった.上部消化管内視鏡検査で,切歯から約38cmの食道に卵円形の陥凹性病変を認めた.陥凹内部は凹凸不整で粗大顆粒を認め,周囲にはやや白色調の細い周堤様隆起を伴っていた.術前の X線検査所見では,陥凹は明瞭であったが,伸展性は比較的保たれていた.この所見からはsm浸潤はあっても少量にとどまると考えられた.内視鏡検査所見では,明瞭な陥凹性病変内に顆粒を伴い,縦じわが陥凹内で消失していたことから,sm1~sm2への浸潤が類推された.両者の所見に若干の乖離を認めたが,sm2程度の浸潤を伴った食道癌と術前診断し,外科的切除を行った.切除標本の病理組織学的検索では,高分化型扁平上皮癌で,一部にsm1までの浸潤を認めたが,病変の大部分はm3にとどまっていた.本症例は高分化型扁平上皮癌でありながら,深い陥凹とその周囲の正常粘膜で覆われた周堤様隆起を認め,深達度および組織型の診断が困難であった.

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患者は75歳,女性.胃精査のため紹介され受診した.胃X線検査では正常粘膜に覆われたふたこぶ状の柔らかい隆起性病変として描出され,内視鏡検査では隆起の頂部は発赤調だが基部が正常粘膜に比しやや褪色調を呈し,体位や送気により形態が変化した.超音波内視鏡検査にて腫瘍は第4層に存在し,内部に嚢胞形成を伴う単一の腫瘍であることが観察された.生検組織でGISTと診断され,噴門側胃切除術を施行した.切除標本の肉眼像では腫瘍は5×4×4cm,粘膜下層に主座を置き,内部に大きな嚢胞形成がみられた.組織学的には紡錘形細胞から成り,KITに陽性を示し,一部はαSMAにも陽性であった.核分裂像は50視野に5個未満であった.腫瘍内部の嚢胞変性により,特異なふたこぶ状の形態を呈したものと考えられた.

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患者は68歳,男性.主訴はタール便.当院心臓外科に僧帽弁置換術のため入院.術後12日目より貧血の進行,タール便を認めたため上部消化管内視鏡施行した.出血源は胃体中部小彎の良性潰瘍であった.その際,前庭部後壁にひだの集中を伴う25mm大の粘膜下腫瘍様病変を認めた.頂部にわずかな不整形陥凹を認め,同部の生検より高分化腺癌と診断し,外科的切除を行った.切除標本にて陥凹面に一致して癌の表面への露出を認めたが,大部分で粘膜表層は非腫瘍性であった.癌細胞は管腔を形成しつつ著明な線維化を伴いながら漿膜下層まで浸潤しており,粘膜下腫瘍様胃癌としてまれな発育様式を示した1例と考えられた.

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欧文目次

編集後記 小山 恒男
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 小陥凹性病変の鑑別診断は難しい.“気になったので念のために生検を採った"これではダメ,診断能は向上しない.どの所見が気になったのか? 色調か? 形か? ひだか? 表面構造か? 陥凹内のどの部分か? まず疑問点を明らかにする必要がある.適当に生検しても正しい診断には至らない.

 形や境界が気になったらインジゴカルミンを撒布すべきである.表面構造の解析には拡大内視鏡が有用である.NBIがあればなおよい.時には酢酸も有用.まず,問題点を明確にし,内視鏡像を記録に残す.ここで,ようやく生検鉗子が登場する.しかし,小病変から2個も3個も生検を採取すると本来の姿とかけ離れた形になってしまう.生検は1個でよい.

基本情報

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胃と腸
41巻5号 (2006年4月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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