胃と腸 34巻13号 (1999年12月)

今月の主題 大腸腫瘍の内視鏡診断は病理診断にどこまで近づくか

序説

  • 文献概要を表示

 はじめに

 大腸内視鏡診断における拡大内視鏡によるpit pattern診断が今ほど話題になった時代はない.

 筆者が主催者である「大腸疾患セミナー・大腸Ⅱc研究会」(われわれはこの会を通称“秋田Ⅱc研究会”としている)は今年第9回例会を開催したが,そこには約400人という過去最多の参加者をみた.注目すべきはそこで発表された57題の一般演題のほとんどすべてが,何らかの形でpit pattern診断を組み込んだ演題であったことである.またここ1~2年の日本消化器内視鏡学会の一般演題でも,全国の施設からpit patternを取り入れた発表が目白押しと言っても過言ではないほどである.この動きを受けてのことと思われるが,同学会でもワークショップ,パネルディスカッションなどのテーマとして,拡大内視鏡によるpit pattern診断が取り上げられるようになった.かねてから大腸内視鏡診断において拡大内視鏡によるpit pattern診断の有効性・必要性を論じてきた筆者としては,ようやくにしてという思いはあるものの,喜ばしく感じている.

  • 文献概要を表示

要旨 大腸粘膜内上皮性腫瘍55病変(腺腫37例,低異型度癌7例,高異型度癌11例)を対象に,病変のpit patternとそれに対応する組織腺管構造のフラクタル解析を行い,両者のフラクタル次元の相関について定量的検討を行った.円形,類円形,管状,樹枝状の4型に分類されたpit patternのフラクタル次元は1.06,1.27,1.39,1.57であり,より複雑なパターンほど高いフラクタル次元が得られ,それぞれの間で有意差を認めた.pit patternと対応する組織腺管構造のフラクタル次元には有意な相関関係があり,pit patternは病理組織診断における構造異型を反映していることが定量的にも示された.腺腫と低異型度癌との間には,pit pattern,組織腺管構造ともにフラクタル次元に有意差がみられた.低異型度癌と高異型度癌との比較では,組織腺管構造のフラクタル次元が両者で近似していた(1.49 vs. 1.51,p=0.72)のに対し,pit patternのフラクタル次元は高異型度癌で高い値を示す傾向があり(1.55 vs.1.61,p=0.15),pit patternは構造異型のほかに細胞異型も反映している可能性が示唆された.

  • 文献概要を表示

要旨 大腸腫瘍性病変のうち,腺腫および早期癌236病変を用い,実体顕微鏡によるpit pattern診断と病理組織診断の関係,特にⅤ型pit patternにおける深達度診断の不一致の原因を中心に検討した.その原因は腫瘍側のものと人為的もしくは診断者側のものとに大別された.前者には,粘膜固有層への癌の破壊性浸潤,粘膜内と粘膜下層での癌の構造異型の差異,細胞異型が優位のため癌と診断されるなどが含まれ,後者には,生検痕,内視鏡摘除時の熱変性,自己融解,診断時にpit patternを正しく判定できないなどがあった.以上からpit pattern診断,特に人為的影響を受けやすい実体顕微鏡によるそれに際しては,本診断は腫瘍表面のpit patternの乱れや破壊像を見るのみで,必ずしも病理組織診断を反映しているとは限らないとの従来の認識に加え,上記のような原因の存在を考慮しつつ慎重な態度でのぞむべきと考える.

  • 文献概要を表示

要旨 通常内視鏡下pit観察による大腸病変の腫瘍・非腫瘍鑑別(質診断)能の評価を目的として,5mm以下の411病変を対象に内視鏡の機種,色素撒布の有無,肉眼形態別の質診断能の検討を行い,以下の結果を得た.①通常内視鏡(CF-Q240I,CF-230I)ではコントラスト法による正診率(82.2%,87.7%)が色素撒布なしの通常観察による正診率(59.0%,60.3%)より有意に高かった(p<0.0001,p<0.0005).また,2機種間に正診率の有意差は認めなかった.②腫瘍性病変の正診率が非腫瘍性病変の正診率より高かった.③隆起型病変のpit pattern判定不能率が表面型病変のpit pattern判定不能率より低かった.④拡大内視鏡(CF-Q240Z)と通常内視鏡の正診率に有意差は認められず,拡大観察での質診断能を高めるためにはピオクタニンなどによる染色法の必要性が示唆された.

  • 文献概要を表示

要旨 通常内視鏡による大腸腫瘍性病変の異型度および深達度診断能をⅠs型とⅡ型の腺腫と早期癌を対象にして検討した.対象を,表面陥凹(Ⅱc)の有無により,Ⅰs型,Ⅰs+Ⅱa型,Ⅱa型を表面陥凹(-)型,Ⅰs+Ⅱc型,Ⅱa+Ⅱc型,Ⅱc+Ⅱa型を表面陥凹(+)型に分類した.組織診断は軽度・中等度異型腺腫をA群,高度異型腺腫とm,sm1癌をB群,sm2,3癌をC群に分類した.結果,通常内視鏡で撮影された写真の見直しによる推定組織診断の正診率は,表面陥凹(-)型;A群94%,B群77%,C群92%,表面陥凹(+)型;A群96%,B群92%,C群100%であった.

  • 文献概要を表示

要旨 大腸腺腫および早期癌を対象に,通常電子内視鏡による表面微細構造の観察能について検討した結果,インジゴカルミン液撒布を用いた通常電子内視鏡によるpit pattern診断と実体顕微鏡所見の一致率は,Ⅱ型92%,ⅢL型82%,ⅢS型0%,Ⅳ型94%,ⅤA型17%,ⅤN型64%であり,ⅢS型,ⅤA型の診断能は極めて低く,ⅤN型においても36%が通常電子内視鏡観察では診断ができなかった.以上,比較的大きなpit pattern(Ⅱ型,ⅢL型,Ⅳ型)は通常電子内視鏡による詳細な観察により診断可能であるが,ⅢS型pit pattern,ⅤA型pit patternの診断,そして,一部のⅤN型pit patternの診断には拡大観察が必要であると考えられた.また,通常電子内視鏡観察と拡大観察の内視鏡診断における臨床的意義・位置付けについても考察を加え,両者は同一線上に連続的に位置する有用な診断手技であると結論した.

  • 文献概要を表示

要旨 pit patternを7型に分類し病理組織と対比検討した結果,Ⅲ~Ⅴ型pit patternを確認することで上皮性腫瘍性病変の診断は高率に可能であり,その組織異型度の推定もamorphismの認められないものは低・中等度異型腺腫,amorphismのあるもの(ⅤA型)では高度異型腺腫~粘膜下軽度浸潤癌,また無構造化の認められるもの(ⅤN型)では粘膜下高度浸潤以深の癌とおおむね推定できると考えられた.組織標本上の計測とpit patternとの対比検討により以下のことが考えられた.組織異型度が上がるにつれて腺口径,間質径の分散が高くなる,すなわちpitの大小不同,配列の乱れが著しくなることがこれらを反映していると考えられた.粘膜下軽度浸潤癌では腺管の密在化を認めるものが多く,あたかも無構造化したように見えるためⅤN型pit patternと判定されるものがあり,これらを鑑別することが今後の課題と思われた.粘膜下高度浸潤以深の癌では間質が露出し,間質量の増加によって腺管の間の距離,開口部の径が増大した.この傾向は深部浸潤の程度と相関した.これをpit patternに置き換えて考えると粘膜下浸潤の程度が上がるにつれてpit様構造の間隔が長くまばらに見えるようになり,そしてpit様構造の大きさは粗大になってくると考えられた.ⅤN型pit patternの判定は広い範囲での完全な無構造とするのではなく,ある部分での無構造化すなわちpit様構造の間隔が拡がり疎になっていく状態とすることが妥当であろうと考えられた.

  • 文献概要を表示

要旨 拡大電子スコープの腺口形態診断(工藤分類)と病理組織診断の対応性から,腺口形態Ⅰ・Ⅱ型は非腫瘍(85%;159/187病変),ⅢL・ⅢS・Ⅳ型が腺腫または粘膜内癌(93%;4,339/4,673病変),Ⅴ型pitを認めればsm以深癌(98%;512/525病変)と診断可能であり,臨床的にはこのような3群分類(非腫瘍,粘膜内腫瘍,浸潤性腫瘍)が簡便かつ有意義であろうと結論された.なお,腺口形態診断によるsm癌診断の限界を測る目的でdesmoplastic reaction(DR)について検討したところ,sm癌393病変のうち組織学的に癌表面のDRを認めない粘膜残存病変の頻度は,隆起型29%(57/196)=表面隆起型29%(7/24)>陥凹型15%(11/73)であり,陥凹を伴わない病変に対する深達度診断の困難性がうかがえた.一方,serrated adenomaの通常内視鏡的特徴像は,松毬様絨毛状所見であるが,拡大観察による絨毛の鋸歯状所見(ⅣH型pit)が確認できれば,より確実な診断が得られると結論された.筆者らは,各疾患における病理組織学的な特徴像を病変の表面構造上にパターン化し,それを通常観察と腺口形態診断の両面から詳細に観察することで,更に病理診断に近づいた内視鏡診断の展開が十分可能であると考えている.

  • 文献概要を表示

要旨 大腸腫瘍の診断について拡大観察が通常観察に比し有用かどうかビデオを使用した方法で検討した.拡大内視鏡使用経験のある内視鏡医6名(初心群:3名,経験群:3名)に,ビデオに編集した20病変の大腸腫瘍(sm1までの内視鏡治療適応群10例,sm2以深の内視鏡治療非適応群10例)を各病変について通常観察,インジゴカルミン撒布後の拡大観察の順に見てもらい,診断に関する質問に回答を得た後検討を行った.pit pattern読影可能率(平均)は通常観察15%,拡大観察90%であり,通常観察でもpit pattern読影可能な例が存在した.また拡大観察におけるpit pattern読影可能率および正診率は初心群では各々80%,65%,経験群では98%,81%であり経験群が有意に高かった.腺腫・癌の質的診断については通常観察,拡大観察で差は認められなかった.深達度診断については全20病変の深達度正診率(平均)は通常観察67%,拡大観察86%であり有意に拡大観察の正診率が高かった.pit pattern読影は主観的診断であり,個人差があり,その読み取りには経験が必要であると考えられた.インジゴカルミン撒布後の拡大観察は腺腫・癌の質的診断については,通常観察に比し有用であるとの結論は得られなかったが,深達度診断については通常観察に比し,特に深部浸潤癌で有用であると考えられた.

  • 文献概要を表示

 症例

 患者:81歳,女性.

 病変:大きさ22mm,横行結腸,深達度sm3,肉眼型Ⅰs型,高分化腺癌.

  • 文献概要を表示

 症例

 患者:73歳,女性.便潜血陽性のため,大腸内視鏡検査施行し病変を認め紹介となった.

 病変:16×15mm,S状結腸,深達度m,Ⅱa+Ⅱc,中分化腺癌.

  • 文献概要を表示

 症例

 患者:76歳,女性.

 病変:大きさ12×5mm,横行結腸,深達度m,肉眼型0-Ⅱc,高分化腺癌(高異型度癌).

  • 文献概要を表示

 症例

 患者:74歳,女性.腹部不快感を主訴に近医受診,大腸病変を指摘され,当科紹介となった.

 病変:LST顆粒均一型,盲腸,73×45mm,腺腫内癌,深達度m,高分化腺癌.

  • 文献概要を表示

 症例

 患者:42歳,女性.

 病変:大きさ12×9×4mm,部位:上部直腸,深達度sm2,肉眼型:Isp型,組織型:高~中分化腺癌(sm先進部で低分化腺癌),ly1,V1,n1(+).腺腫成分(-).

  • 文献概要を表示

 症例

 患者:73歳,男性.

 病変:大きさ13mm,上行結腸,深達度m,Ⅱa+Ⅱc,腺腫内癌(高分化,低異型度).

  • 文献概要を表示

 工藤(司会) それでは「大腸腫瘍の内視鏡診断は病理診断にどこまで近づくか」という,今年最後の「胃と腸」の座談会を始めたいと思います.さて,大腸内視鏡診断の進歩は機種の進歩にかなり負っているところがあるわけですが,最近になって実体顕微鏡のpit patternを背景にした拡大内視鏡の進歩が臨床的に注目されていると思います.そのあたりを中心として座談会を始めさせていただきます.

 pit pattern(腺口形態)の診断ですが,これは1960年代にRubinが小腸の実体顕微鏡で仕事をしたのが最初であります.そして胃のほうに日本の技術が随分応用されて,1967年にFGFMLという,町田製作所製の5倍の拡大内視鏡を使った研究があります.大腸では1977年,小林絢三先生(前大阪市立大学第3内科)がFGFMLで応用しています.1979年に多田正大先生(京都がん協会消化器科)がCFHM(オリンパス社製)というのを最初に使って,その後五十嵐正弘先生(北里大学内科),西澤護先生(東京都がん検診センター)たちが学会でどんどん発表してきたわけです.当時の拡大観察での診断というのは隆起性病変を中心としていたのですが,1990年ぐらいから,われわれがⅢS型pit patternと言っている表面型・陥凹型の表面構造がよくわかるようになって,現在のpit pattern分類につながっているわけです.そのpit patternの研究を背景として,今の拡大内視鏡のCF200Z(オリンパス社製)が8年前に新たな電子スコープとして世に出て,現在ではCF240Zという観察も挿入性も優れた拡大内視鏡が登場し,大腸の診断学がまさに変化しようとしています.

  • 文献概要を表示

〔患者〕 52歳,男性.1995年1月より血便,1日4~5行の下痢が出現し近医受診.大腸内視鏡,X線検査により潰瘍性大腸炎と診断され,SASP(salazosulfapyridine)を投与開始された.その後betamethasone坐薬を併用したが,血便が3年間持続するため,精査希望し1998年10月13日当科受診した.既往歴,生活歴(海外渡航歴を含む),家族歴に特記すべき事項なし.

  • 文献概要を表示

 1999年10月28日から31日まで秋晴れに恵まれ,会場間の移動にリバー・クルーズも組み込まれた広島市でDDW-Japan 1999(第7回日本消化器関連学会週間)が開催された.全面参加学会は日本膵臓学会,日本消化器病学会,日本肝臓病学会,日本消化器集団検診学会,日本胆道学会,日本消化器内視鏡学会の6学会で他の3学会(日本大腸肛門病学会・日本消化器外科学会・日本消化吸収学会)が部分参加であった.“胃疾患”に関する学会印象記の依頼を受けたのは学会開催のおよそ10日前であったが,筆者のスケジュールの都合もあり,発表・討論を聴くことのできたセッションから印象を述べてみる.

 ワークショップ4「H. pyloriと消化管悪性リンパ腫」では,胃のみならず十二指腸~大腸のMALTリンパ腫の多くのX線・内視鏡像を見ることができた.胃のMALTリンパ腫同様,腸管のそれも一部はびらん,潰瘍など炎症所見類似の像がみられ,微細顆粒状変化~軟らかい粘膜下腫瘍様の結節状変化~ひだの腫大まで比較的多彩な像を呈していた.H. pylori陰性(証明されない)例においても,抗菌剤投与によりリンパ腫の消失した例が少なからず認められ,H. pylori以外の原因菌の関与の可能性についても言及された討論が展開され,この事実はH. pylori陰性胃MALTリンパ腫の治療の選択にも今後論議を呼ぶことになりそうで,大変興味深かった.

  • 文献概要を表示

 1999年のDDW-Japanが10月28日から31日の間,広島市で行われた.筆者は10月27日に暖かく明るい広島に着き,30日に冷え冷えとし暗い弘前に帰った.その間,学会に参加し,大腸内視鏡に関する発表を中心に聴き回った.

 最近,総会が地方会レベルの軽さになっている原因を知るべく,発表を聴くにあたり,以下のことに注意した.①同じ施設から単に症例を増やしただけの発表がないか,②実際に役に立つ知見が得られているか,③統計学的検討に基づいた結論か,④無意味な細分化を行った研究ではないか,以上をクリアしてこそ総会の発表にふさわしいと認識しているため,自分自身では年に1つ発表することでも大変なのである.大腸内視鏡学会の一般演題(大腸腫瘍1~9)では,やはりこれらすべてを満たした発表は少ないと思われた.特に“統計学的有意差はありませんが,…の傾向がみられた”という理解し難い,矛盾した発表は少なからず存在した.また,すべてをクリアした発表でも,症例数の多い施設から“症例数が少ない”と切り捨てられる傾向もみられた.個人的には例数は統計学的に有意差が出る数で十分と思う.

  • 文献概要を表示

 DDW-Japan 1999は10月28日から31日まで,快晴の広島で開催された.演題数の多さから会場が分散したのは仕方ないが,同じ専門分野のセッションはほぼ同じ会場で行われたのは幸いであった.

 第1日目は一般演題から開始された.わが国のお家芸であるEMRの対象となる早期癌に対して超音波内視鏡診断が討論された.m1~m2の超音波内視鏡の診断成績は各演者が良い成績を報告したが,筆者の印象では実感として,細かい動的内視鏡診断のほうが勝っており,そのほうが説得ある説明になると感じた.また今まで内視鏡および食道造影で施行されていた放射線化学療法の効果判定において,超音波が新しいmodalityとしてこれからの発展が期待できる研究課題と思われた.次の問題点としていかに高率に早期食道癌をスクリーニングするかが検討された.食道の早期癌の早期診断にあたってはヨード染色の重要性が改めて強く強調された.次のセッションでは内視鏡生検材料を用いてテロメラーゼを初めとする癌関連遺伝子の研究報告がなされ,これからの内視鏡関連の研究の方向性が呈示された.

Coffee Break

内視鏡奮戦記(6) 武藤 徹一郎
  • 文献概要を表示

 6.St. Mark病院のドクターたち

 St. Mark病院には部長クラスの外科医が6人いる.手術日は5日なのに,なぜ6人なのか?部長が定年(65歳)を迎えると新しい部長を公募するわけであるが,ある年に甲乙つけ難い2人が残り,結局その両者を採用してから部長(コンサルタント)が6人になったのだそうだ.その2人というのが,前出のMr. Allan Parksと有名なMr. John Goligherで,Mr. Goligherは後にLeeds大学の教授に転出した.この移動はイギリスでは極めて珍しいことらしい.

 教科書でしか名を知らないEdward Milligan,Naunton Morgan,Cuthbert Dukes,Oswald Lloyd-Daviesに会って握手することは,当時若かった筆者にとっては身の引き締まる興奮を覚える出来事であった.文字どおり“I'm glad to see you”である.イギリスでは1度会えば,ほとんど必ず2度目からはファーストネームで呼び合うが,その習慣のない日本人にはこれは苦手である.“Good morning Tetsu”(Tetsuichiroを略してTetsu)“Good morning, Ah…”という具合で,最後までファーストネームで呼ぶのは苦手であった.最近になってようやく慣れたが….

症例からみた読影と診断の基礎

  • 文献概要を表示

〔患者〕60歳,女性.健診で便潜血反応陽性を指摘され,精密検査のため哲人会えにわ病院を受診し,大腸内視鏡検査を施行した.現症および血液検査では異常所見を認めない.

早期胃癌研究会

1999年9月の例会から 斉藤 裕輔 , 吉田 操
  • 文献概要を表示

 1999年9月度の早期胃癌研究会は9月22日(水),東商ホールで開催された.司会は斉藤裕輔(旭川医科大学第3内科)および吉田操(東京都立駒込病院外科)が担当した.ミニレクチャーは渕上忠彦(松山赤十字病院消化器科)が「消化管の切除標本造影法」と題して行った.

--------------------

欧文目次

編集後記 平田 一郎
  • 文献概要を表示

 本号のテーマは「大腸腫瘍の内視鏡診断は病理診断にどこまで近づくか」である.主題論文では,“色素撒布を含めた通常内視鏡診断”と“拡大内視鏡によるpit pattern診断”の両診断法が,大腸病変の非腫瘍・腫瘍の鑑別,上皮性腫瘍の異型度ならびに深達度診断などを行う上でいかに有用であるかについてそれぞれ論じられている.その結果,通常内視鏡診断で十分事足りる.あるいは,拡大内視鏡診断によって診断能が向上するといった両方の考え方が展開されている.概して言うと,現時点では,拡大内視鏡は所見の情報を増やすので上述の診断を行う際のオプションとして有用であるが,通常内視鏡診断を遙かに凌駕して病理診断に近づく画期的なものであると言い切るまでには至っていないようである.pit patternが細胞異型や組織の深部変化を必ずしも反映しないことやⅤ型pit pattern(特にⅤA型)の判定の不一致性などが,現在の拡大内視鏡pit pattern診断の限界点として浮き上がってくる.主題症例では,これら拡大内視鏡によるpit pattern診断の有用性と限界がよく示されている.

 内視鏡観察技術の向上,内視鏡所見と病理組織所見の緻密な比較解析などにより,今以上に病理診断に近づいた内視鏡診断学の確立が遠からず期待できる本号の内容であったように思われる.

基本情報

05362180.34.13.jpg
胃と腸
34巻13号 (1999年12月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

文献閲覧数ランキング(
3月11日~3月17日
)