胃と腸 35巻1号 (2000年1月)

今月の主題 早期胃癌診断の基本所見とピットフォール

序説

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 どうして今,胃癌診断の基本所見なのか?

 本号で詳述されるので詳細は省くが,胃癌の基本所見とは教科書にも記載されている早期胃癌に特異的な所見,すなわち胃癌境界線の蚕蝕像,ひだの先細り,やせ,断裂あるいは棍棒状肥大,胃癌病巣内のインゼル,褪色などを意味する.

 これらの所見は病理面では村上忠重先生,佐野量造先生,臨床面では白壁彦夫先生,崎田隆夫先生らを代表とする早期胃癌の先駆者によって確立された所見である.

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要旨 胃癌のX線像と内視鏡像は,病理像との対比から得られたものであり,基本的には異なるものではない.胃癌の診断はX線検査であれ内視鏡検査であれ,その悪性所見を捉えればよい.筆者の成績では微小胃癌に対するX線検査と内視鏡検査の診断能は同等であった.胃癌の基本的X線所見と小さな癌の拾い上げ診断,更に微小胃癌でみられる悪性像(小区1個単位の段差のある細りが隣接する小区間で融合し形成される棘状の不整形陥凹)について症例を提示し述べた.胃癌の診断においてX線検査と内視鏡検査は各々の欠点を補完する関係にあり,最近衰退傾向にあるX線検査の重要性について喚起した.

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要旨 Ⅱc型を中心とする陥凹性早期胃癌424病変を対象に,内視鏡的所見を通常内視鏡と色素内視鏡に分け検討した.陥凹面の性状は不整凹凸と無構造に大別されたが,分化型では不整凹凸,未分化型では無構造が有意で,胃小区模様の消失は深達度とも関連した.色調の変化も重要な所見で,分化型では発赤,未分化型では褪色が基本色調であるが,未分化型ではより多彩であった.陥凹面の所見では白苔,出血,陥凹内隆起,硬化像,辺縁の所見では病変範囲,蚕食像,ひだの変化などについて検討したが,Ⅱcに最も普遍的な所見は蚕食像で,殊に色素法で高率に認められ,ひだの変化は深達度と関連した.

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要旨 最近の病理学的進歩をふまえて,癌には低異型度,高異型度があり,それによる肉眼所見の差について述べた.また胃癌は粘液形質からみると胃型と腸型があり,従来あまり知られていなかった胃型形質を有した癌は組織型の変化を来しやすい.またその診断,特に低異型度癌は反応性変化との鑑別が極めて重要である.これに対して腸型粘液形質を有する癌は腺腫との鑑別が大事である.それを知ったうえでの病理組織診断を行うことによりピットフォールに陥る危険を避けることが可能である.

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要旨 隆起型早期胃癌のX線診断についてI型,Ⅱa型,Ⅱa+Ⅱc型それぞれにおける基本的な所見の捉え方を整理し,鑑別すべき疾患との所見の差,検査上での描出のポイントや問題点などについて述べ,症例を呈示した.①1型はポリポイド状で内腔に突出し,亜有茎あるいは有茎の隆起である.X線検査上,描出が容易で二重造影だけで十分診断が可能である.進行癌との鑑別のため側面像で,広基性かどうかや胃壁変形の有無を確認する必要がある.②Ⅱa型は台状ないし平盤状の扁平な腫瘍として観察される.隆起の表面は不揃いな小結節状である.腺腫との鑑別が必要だが,大きさと関係なくほとんどは深達度mである.X線検査上,二重造影では空気量により隆起の描出に差が出るので圧迫のほうが有用である.胃上部ではバリウムを流しながら撮影する工夫が要る.③Ⅱa+Ⅱc型では環状Ⅱa隆起+中心Ⅱc陥凹を示すものが多い.小さくてもsm浸潤傾向が強いので病変全体が硬い.X線検査では,二重造影の空気量にⅡa型ほど影響されず圧迫でも二重造影でも環状のⅡa部分と深い陥凹部分が明瞭に描出できる.

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要旨 I型早期胃癌は山田Ⅱ~Ⅳ型の高い隆起を呈し,表面に凹凸不整があり,その境界も明瞭であることから,診断や鑑別は容易である.Ⅱa型は丈がやや高く,表面は細顆粒状~顆粒状で,時に顆粒結節状の粗大な凹凸を示すことがある.周囲との境界は不整形で明瞭である.色調は褪色調が多いが,白色~赤色まで様々であり,これらが混在することも多い.表面が比較的平滑で,辺縁不整の少ない胃腺腫とは内視鏡的に鑑別できると考えられる.しかし,これらの基本所見とかけ離れた所見を呈することもあり,色素コントラスト法を併用し,空気量を変えて観察するなどの工夫が必要である.また,X線造影所見,EUS所見および生検病理所見などの多くの情報を総合して診断や治療方針を決定することが大切である.

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要旨 陥凹型早期胃癌の診断にあたっては,癌組織型による差を把握しておくことが重要である.多彩な胃癌組織型を分化型癌と未分化型癌とに2大別すると,X線および肉眼所見から組織型別の診断が可能となる.その基本となる所見は,①陥凹面,②陥凹縁,③粘膜ひだ,④ひだ集中の4つである.胃癌の性質,すなわち癌発生の場,発育形式,肉眼所見など組織型別の差を十分に把握したうえで,これら4つの所見をもとに病変の組織学的な成り立ちを推定していくことが診断の基本である.

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要旨 335病変の陥凹性早期胃癌のうち,116病変(34.6%)に集中皺襞を認めた,集中皺襞の性状としては先細りと断裂が全体の約90%を占め,先太りと癒合は10%にすぎなかった.特に,癒合はsm癌にのみ認め,sm浸潤を診断する良い指標になると考えられた.Ⅲ型を含む陥凹性早期胃癌では,潰瘍が活動期にあるとき,良悪性ならびに深達度診断に難渋することも多いが,その際,胃粘膜微細模様(fine gastric mucosal pattern;FGMP)の観察は良悪性鑑別診断に有用であると考えられた,病変の大きさと集中皺襞の数との間に相関はなく,約半数の病変で皺襞は病変の一部に偏在していた.このような症例では病変の全体像を見失わないように注意する必要がある.

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要旨 ひだ集中のない陥凹型早期胃癌の基本的所見と鑑別診断についてX線検査の立場から述べた.陥凹面の境界,陥凹底の所見が質的診断および浸潤範囲の診断に重要である.本症はある程度しっかりした輪郭を有する陥凹面を有し,その辺縁は蚕食像あるいは虫食い像と呼ばれる不整な境界を呈する.この所見はX線像では境界に不整な凹凸がみられるバリウム斑として描出される.この基本的な所見を十分に理解したうえで鑑別診断が行われる.鑑別診断は悪性リンパ腫,胃潰瘍,びらん,急性胃粘膜病変,胃梅毒,陥凹型腺腫,限局性の慢性胃炎,異所性胃底腺粘膜,成人T細胞白血病,Crohn病の胃病変などが重要である.

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要旨 ひだ集中のない病変は,ひだ集中という指標がないため,ひだ集中を有する病変より発見が困難である.また,m癌はsm癌より一般には所見に乏しく診断上ピットフォールに陥りやすい.本稿ではひだ集中のない陥凹型m癌と鑑別上ピットフォールとなりやすい非癌症例の内視鏡所見を対比して述べた.ひだ集中のない陥凹型m癌の基本的内視鏡所見として,①辺縁不整な陥凹領域,②色調の変化(多くは発赤.同色調,褪色調変化のこともある),③陥凹周囲の辺縁隆起,④陥凹面の変化(胃小区消失,微細顆粒化,小結節上変化など),⑤純粋陥凹型とは言えないが,未分化型癌の初期にみられる胃小区の不整腫大と不整溝状変化が挙げられた.

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要旨 陥凹型微小胃癌および小胃癌と形態が類似するような病変を呈示し,鑑別点を検討した.微小癌および小胃癌と良性びらんの鑑別点は陥凹の形状,輪郭の性状,辺縁隆起の性状などが挙げられる.癌の組織型から分化型と未分化型に分けてみると,分化型では辺縁の棘状ニッシェや辺縁隆起が特徴的である.未分化型では明瞭な陥凹を有するものについての診断は容易であるが,胃小区構造が残存するようなものでは,胃小区間溝の不整や胃小区の形状や大きさの不揃いが診断につながることがある.微小癌の診断は難しいが,造影剤がよく付着して胃小区が鮮明に描出された二重造影像を高解像度の装置で撮影し,注意深く読影することによりX線の発見能や質的診断能はかなり向上すると思われる.

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要旨 微小・小胃癌の内視鏡所見を形態別に述べた.陥凹型分化型癌は,不整な小発赤陥凹としてみられる.典型的なものはarea状の周囲隆起および棘状の延び出しを伴う小星芒状陥凹としてみられるが,平滑な周囲隆起を伴う小不整陥凹,あるいは周囲隆起を伴わない小不整陥凹としてみられるものもある.たこいぼ胃炎,治癒期びらんとの鑑別が必要である.陥凹型未分化型癌は,周囲隆起を伴わない褪槌色調の小不整陥凹としてみられ,陥凹内に再生性小発赤顆粒を伴うことが多い.胃底腺領域内の限局性萎縮,悪性リンパ腫(特にMALTリンパ腫)との鑑別を要する.隆起型は基本的に分化型を呈し,境界明瞭な淡赤色~褪色調の小隆起としてみられる.腺腫,疣状胃炎との鑑別が必要である.微小・小胃癌の発見には,軽微な異常所見を見逃さないと同時に正確な生検技術が要求される.

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〔患 者〕31歳,男性.主訴は腹痛,血便である.現病歴は1998年1月初めより主訴を認め,1月5日,近医受診した.注腸検査,大腸内視鏡検査で,盲腸部に隆起性病変を認め,1月20日,当科紹介となった.生検で中等度異型腺腫と診断された(Fig.1).

Coffee Break

内視鏡奮戦記(7) 武藤 徹一郎
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 7.BasilMorson

 筆者にとってDr.BasilMorsonに出会ったことは量りしれない幸運であった.内視鏡とは直接関係はないが,若い医師たちに関係することもあるので,少し彼のことを述べておくことにしたい.“Did you get my message?”とよく聞かれたものである.messageは文字通りメッセージで,“私のメッセージが伝わったか?”要するに“わかったか”という意味で使われている.日常会話でも学会発表でもmessageを伝えるような話し方,スライドの作り方に工夫をこらすということはDr.Morsonから教えられた.あるとき,Dr,Morsonが受けた招待講演の代理として筆者に行ってこいという.ドイッのエルランゲンで行われる内視鏡学会で大腸内視鏡の有用性を述べてこいというお達しである.初めての外国での英語発表であるし,大いに張り切ってスライドを準備し,1か月ほど前に予行を行った.結果は落第.全部やり直し!スライドにはfactのみを,最小限の文字数でわかりやすく記載すること.あれこれ言いたいことを述べるのではなく,factのみに基づいて話を組み立てること.スライド原稿を作ってこれを全部暗記して,スライドを見ながら説明すること.いずれの指摘も日本では受けたことがなかったが,この経験が以後どれだけ役に立ったかわからない.messageとはこのようにして初めて正確に伝わるものであろう.日本の学会で文字やデータの詰まったスライド,factに欠けるスライド,factの積み重ねではなく予測に満ちた発表が少なくないのは,このようなmessageの伝え方の訓練が欠けているからと思われる.イギリス人の発表はほとんど例外なくmessageの伝達に工夫がこらされていて参考になると思う.Dr.Morsonの指摘のお蔭で,エルランゲンでの発表はうまくいってほっとしたものである.それにしても,発表論文の全文暗記は大変であった.最近,英・米の若い人々の学会発表を聴いてみると,彼らも発表前に上級医師のチェックを受け,全文を暗記してきている.学会場の片隅で一生懸命に暗記した原稿を再チェックしている東洋人の姿をみると,昔を思い出し“Good luck”と声をかけてやりたくなる.

 messageは相手に伝わらなければmessageではない.学会発表もmessageの1つであるということは,Dr.Morsonから教わったことの1つである.Dr.Morsonのもう1つの忘れ難い言葉,それは“Research is a kind of gamble”である.researchをgambleとは何事かと驚かれもしよう.とんでもないと怒る方もいるかもしれない.テレビでダービーを見ていたら,一緒に見ていた若い外科医がどの馬に賭けたかと言う.賭けていないと答えたら“lt's a waste of time”と言われるようなお国柄.競馬は日曜・祭日以外は毎日やっており,病院の前に場外馬券があって,昼休みにはコメディカルの連中が馬券を買いに走って行く環境ゆえに,researchもgambleになってしまうのかとも思ったが,彼の説明はこうである.researchには時間とお金がかかる.時間とお金がかかる以上は,gambleと同じで勝たなければおもしろくないしむだなことである.研究を始める前によく考えて時間とお金をむだにしないことが大切だというのである.そう言われてみればなるほど,彼の研究はほとんど当たっている.若いときの“lntestinai typeのgastric adenomaの仕事”“Dysplasia in UC”“Polyp-cancer se-quence”“Crohn'scolitis”などなど彼の賭けたgambleはほとんど当たりくじだったのではないかと思う.わが国でm癌をseveredysplasiaと呼ぶということで批判されることがあるが,これもWHOの仕事として全世界のレベルの異なる病理医を対象にした場合には当然の帰結で,イギリス流の実用主義(pragmatism)の表れであると思われる.臨床の場ではsevere dysplasiaと報告して無用の混乱を防ぎ,組織発生などの研究対象としてはm癌として利用するということで何ら問題が生じるものではない.粘膜内癌の基準がなかなか定まらない日本の状況をみるにつけ,早く決着をつけてほしいと思うのは筆者のみではあるまい.

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 1999年11月6日から9日の4日間,リヨンにあるWHOの癌研究機関であるInternational Agency for Research on Cancer(IARC)において「消化管腫瘍の病理と遺伝子」出版に関する会議が行われた.4日間の間に多数の共著者を一堂に集めて一気に本を編集してしまおうというわけだから,かなり強引なやり方だが,この手の本を数か月以内に完成させるにはこの方法しかないと言っても過言ではない.というわけで,缶詰状態の中で,意見の異なる連中を相手の悪戦苦闘が始まった.もちろん議論は英語であるから,圧倒的に分が悪いことは見えていたが,理論武装と準備したデータでどこまで説得できるかが焦点であった.

症例からみた読影と診断の基礎

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〔患者〕60歳,女性.主訴は嚥下痛.1998年5月,嚥下時痛にて,近医を受診,内視鏡検査で食道癌と診断され,当科へ紹介された.

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欧文目次

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 日本の大腸病学はほとんどゼロからのスタートでしたが,今ではいくつかの分野で世界のトップクラスにあると言っても過言ではありません.大腸疾患の質的・量的な増加がその根底にありますが,この急速な進歩は,推進者たちの構想力・努力があって初めて可能でした,この度上梓された「大腸疾患のX線・内視鏡診断と臨床病理」の編集者である武藤徹一郎氏(癌研究会附属病院)は評者の最も尊敬する同学の先輩であり,多田正大氏(京都がん協会)は,最も刺激を受け続けてきた同学の後輩です.この両氏こそは日本の大腸病学の強力な推進者であり続けた固有名詞と言っても過言ではありません.本書が取り扱うX線・内視鏡診断,臨床病理こそは,東西,内科系外科系を代表する両氏が特に得意とされる分野で,その薫陶を受けた共同編集者名川弘一,清水誠治の両氏とともにその学派の俊英を総動員した,最適のグループによってなされた,との感を深くします.中国清朝の歴史学者,章学誠に「六経皆史」という説があります.中国の古典である六経(詩経,易経など)はすべて歴史の一種であるとの考えです.医学に携わる者にとって,日常行うすべてのことは医学に連なる,大腸を業とするものはすべてが大腸ひいては医学に関係するとするのは,章学誠の説をあながち曲解したことにはならないでしょう.両氏ならびに学派の方々の日常からはそのような気構えがうかがわれます.

 日本の大腸病学はとても若い学問ですが,せっかくここまで来たのですから,これからも同学の士が増え,進歩を続けていくことが望まれます.そして,今後も増え続けると予想される大腸癌,ポリープ,IBDなどの解明,診断,治療に立ち向かっていただかなければなりません.そういった人たちを引きつけ,情熱をかきたてさせるに価するバランスのとれた成書が,残念ながらありませんでした.まさに,待望久しかった書の出現と言っていいと思います.

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 New South Wales大学のA.Lee教授の話では,1999年4月に上海で開かれたヘリコバクター・ピロリ(HP)に関する国際ワークショップで,HP専門家と称する13名に会の初めに"HPが胃癌の原因と考えられる十分な証拠があると思うか"とのアンケートをとったところ,5名がNoと答えたという.ところが3日間の討論を終え,会の終了時に再び同じ質問をしたところ,全員がYesと答えたという.すなわち専門家といえども個別的には新たなデータや考えにはすぐに賛同できず,HPと胃癌の関わり合いはまだ明確でないと思っていたが,疫学データや科学的実験事実を十分吟味・評価すると考えが改まったというのである.当然ながら人類はこのようにして多くのことを学び進歩してきた.

 このたび藤岡利生,榊信廣両博士の編集による表記の書物は,日本の誇る若手HP研究者による最新のHP情報をまとめたものである.

 一体HPは胃にどのようにして感染・定着するのか,酸分泌機能や粘膜をどのようにして傷害するのか,HP菌種によって違いはあるのか,免疫系がどのように関連するのか,など,今なお未解決の難しい問題が先に記載されているが,ここは実地医家は必ずしも必読ではないと思う.

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 本書を読ませていただいて,これはまさしく現時点でのわが国における炎症性腸疾患のバイブルだと思った.実際本書は,ただ単にすべてを網羅しているというのではなくて,かゆいところに手が届くと言うか,本当に皆が知りたいところを明快に教えてくれる,といった内容になっている.そして,それは極めて適切に,またわかりやすく基礎研究から得られた知識が紹介されていること,また一方,臨床においては病理,内科,外科といったあらゆる方面から,より集学的な観点に立って,診断,治療が語られている,という2点によって大きく特徴づけられている.

 本書の読者は大半が消化器病臨床の専門医と考えられるが,私たち臨床医にとっては,臨床の場における診断と治療が最も大切であることは言うまでもない.しかしそれらの質を向上させ,特に新しい,かつ優れた方法を臨床医学に導入していくためには,疫学や,免疫学を中心とした基礎研究から得られた最新の知識をより早く,より貧欲に吸収することが必須である.特に現在のように,基礎医学の進歩が著しい時代にあっては,臨床医といえどもそうした基礎的知識の修得は今や不可欠である.例えば,最近のノックアウト・マウスやトランスジェニック・マウスを用いた研究から明らかになってきたことは,T細胞系の免疫反応の回路の・部を変化させてやれば,容易に炎症性腸疾患類似の病変が作製できるという事実であるが,このことは炎症性腸疾患の病因を解明するきっかけを得る意味で,またそれを元に予防や治療法を考えていく意味で重要である.更に,一方臨床の場では抗TNFα抗体が極めて有効であることが明らかとなったが,このように臨床側からも病因論に迫れるようになってきた.本書はこのような最新の情報に基盤をおいた基礎と臨床の対話を,どちらかと言えば臨床家の立場に立って論じていると言えよう.

編集後記 浜田 勉
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 20世紀の後半,日本の胃癌研究は樹木に例えるならば病理学,X線および内視鏡による診断学,外科学を3つの幹としてその枝先に“早期胃癌の形態学”という大輪を世界に向かって咲かせたと言って過言ではない.先達のこの偉大な財産を後陣のわれわれは反芻しつづける必要がある.ここに,あえて「胃と腸」20世紀最後の年頭号に基本所見を主題とした企画がたてられたものと考えられる.X線像,内視鏡像のこの所見をこう読み,こう診断する.その病理学的裏付けはこうだ.執筆者が完成したスタイルで呈示した1例1例を,また,ピットフォールとした症例の画像上の差を身を引き締める思いで目で視ながら読み進めていただきたい.

 早期胃癌の形態診断は,内視鏡が器機の進歩も相まって病変にますます肉薄し,その全盛期を迎え,それを本号の多くの症例が証明している.また,西元寺らの示した色素撒布の重要性も画像として納得できるが,渕上,中原,芳野,杉野らの示した切除標本どおりの精緻なX線像に安定感を覚える読者も多いのではあるまいか.それだけに術前に撮影するシャープなX線像の位置付けをもっと強調しても,と読後思う.

基本情報

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胃と腸
35巻1号 (2000年1月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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