臨床検査 34巻12号 (1990年11月)

今月の主題 リハビリテーション―臨床検査の役割

巻頭言

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 リハビリテーションの定義あるいは理念は過去数十年に渡り,わずかながら変化している.「障害者(the handicapped)を身体的,精神的,社会的,職業的ならびに経済的にできるだけ有用性を発揮しうるように回復せしめることである」というアメリカのNational Council on Rehabilitation (1943)の定義はわが国でも広く知られている.一方,イギリスのMair Report (1972)では,「リハビリテーションは身体的,精神的,社会的能力を患者に最大限回復させることであり,それに"できるだけ短い期間で"を付け加えるべきであろう」とする.かつては,外傷(主に戦傷:四肢外傷と脊髄損傷)やポリオ後遺症による障害者,将来のある青壮年がリハビリテーションの対象であった.戦後処理も終わりを告げる頃,先進国では,人口の高齢化と急性疾患から慢性疾患へと疾病構造の変化が生じてきた.これがリハビリテーションの定義から,職業や経済の側面を除き,同時に乳幼児から老人まで,個人の心身活動の維持・向上を意図した保健医療へとリハビリテーション医療の領域の拡大をもたらした.そして,最近は「リハビリテーションは全保健医療に浸透すべき概念であり,包括的,かつ予防をも含むべき」(DeLisa,et al.1988)と言われるようになっている.

 昨今のリハビリテーション医療の対象者の多くは慢性疾患患者である.例えば,脳卒中による片麻痺であっても,その原因となった血管病変は慢性進行性疾患である.言い換えると,疾病と身体障害が併存する状態である.定義によれば,慢性疾患は①疾病は永続的である,②能力低下(身体障害)がある,③病理過程は不可逆である,④リハビリテーションのために特殊な訓練を要する,⑤長期の監視,観察,介護を要する,である.ここでは治療ではなく,予防の概念が重視される.現在,保健医療における慢性疾患モデルでは,①感受性のある段階(1次予防),②無症状であるが,病理過程のある段階(2次予防),③症状・徴候のある段階(3次予防),④能力低下のある段階(リハビリテーション),という4段階が区分されている.リハビリテーション医療は3次予防(これを障害発生の予防という)とリハビリテーションを担当することになる.ちなみに1次予防は公衆衛生領域のテーマとなり,危険因子の除去や疾病への抵抗性を高める努力がされている.2次予防は早期発見・治療により疾病(病理過程)の進行を遅延させることを目的として,検診制度となって発展している.3次予防は臨床医学の領域に属するが,これは医学的モデルの枠外にある.そのために障害モデルがWHOからも提案されているが,医学的モデルのようには普及していない.しかもわが国では,3次予防という言葉は流布していない.その理由として,臨床医学研究が医学的モデルだけに準拠して病理指向的アプローチを主体として行われていること,障害問題に医療従事者があまり関心を示していないこと,科学技術のテーマというより社会問題として障害が扱われやすいことなどが挙げられよう.

 健康は単に疾病や病弱でないばかりでなく,身体的,精神的,社会的に安寧の状態である(WHO, 1958).伝統的医療は,この定義の前半に対応している.一方,リハビリテーションは,それに加えて後半を保証する.そのために,障害モデル,機能指向的アプローチという伝統的医療にはない思考法,技術論がある.その中心に位置づけられるのが機能的状態(functional status)の概念である.ここでいう機能は臓器レベル,個人レベル,社会レベルに分けられる(表1).そしてリハビリテーション医療は個人レベルにおける機能に焦点を合わせている.それが具体的には日常生活活動(ADL)の自立という表現によって示される.それを客観的に評価するためのテスト法も種々開発されて,リハビリテーション医療で利用されている.しかし,ADLを成り立たせる個体の条件は心身機能であり,それは諸臓器系の機能レベルによって制約されている.ここからリハビリテーション医療,特に治療では各臓器系の機能改善が重視され,それを反映するような臨床検査法が必要とされることになる.

 リハビリテーション治療の戦略は6つに分けられる(DeLisa, et al.1988):①2次的能力低下の予防と矯正,②病理過程のない臓器系の機能強化,③病理過程のある臓器系の機能強化,④補装具の利用,⑤社会的・職業的環境の調整,⑥教育と心理的調整,である.このうち,現在の臨床検査が貢献するのは主に①~④の領域であろう.これらの領域では,治療過程において,生体の機能を生理的な範囲で最大限に発揮させることを目的として,運動療法をはじめとして臓器系の潜在能力(potentiality)に働きかける諸手段が用いられている.そして,患者や障害者の機能レベルの経時的変化や治療効果の判定,新たな治療手段の評価に生理的指標が利用されている.

 運動障害に限定して考えてみよう.身体運動を行うのには,運動時に限ってもエネルギー代謝,呼吸・循環器系や骨・関節系,神経・筋系,感覚系と中枢神経系の機能的統合が必要とされる.別の見かたをすれば,これら臓器系のいずれかの生理的機能が低下していれば,それは身体運動の制限因子となり,許される運動強度の決定因子となる.個人レベルの機能を支える構造としての各臓器系の機能レベルがあり,それらの調整過程がリハビリテーション医療になることは明らかであろう.医学的モデルと異なる点は,検査所見に求められる情報は疾病の重症度ではなく,機能の潜在能力である.同時に機能的予後の決定に役だつマーカーともなることである.前者に関しては包括的指標として,health―related physical丘tness―呼吸・循環器系の持久性,筋力と筋持久性,身体組成,矛軟性など一が測定される.後者の例として,末梢神経障害に対する電気生理学的検査があり,最近は臨床研究の段階ではあるが,脳卒中発症の初期において将来の機能回復を予測させる生理的指標として,SEP, MEP,BEAMなどが利用されるようになっている.

検査計画

脳卒中 福田 道隆 , 近藤 和泉
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 3大成人病による死亡率は癌,心臓病,脳卒中の順で,近年脳卒中は減少してはいるが反面,生存者の後遺症としての片麻痺には実に多くの問題が存在している.急性期の全身管理,治療に加え,亜急性期,慢性期におけるリハビリテーション医学のうえでの問題を的確に評価するため,生化学的検査,電気生理学的検査,画像検査などによる病態生理を理解し,浮き彫りにされた問題について治療を行う必要がある.特にリハビリテーション医学特有のidentityに基づき,機能形態障害(impairment),能力障害(disability),社会的不利(handicap)などの概念に対応した評価や臨床検査,さらにリハビリテーション阻害因子,脳卒中再発防止に対する検査などを含む幅広い臨床検査を進める必要がある.

末梢神経疾患 江藤 文夫
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 末梢神経疾患のリハビリテーションにおける臨床検査の役割としては,診断の確立に加えて,重症度の評価,リスク管理の指標,予後判定などに資することが期待される.障害評価のためには行動学的測定や心理社会的測定が有用であるが,これらは必ずしも疾患特異性を有するものではない.そこで,疾患特異性の大である補助診断法と機能形態障害の評価法としての臨床検査について解説し,その中でリハビリテーションにおいて有用性の高い電気診断法の基本的知識について若干詳しく説明する.

筋疾患 伊地知 正光
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 筋疾患に関する臨床検査は,生化学的検査,病理組織学的検査,電気生理学的検査などがある.大部分は診断に至る検査であり,一部が治療経過をみるものである.

 臨床検査成績のみで筋疾患の予後を判定したり,リハビリテーションの実施内容が決定されることは少ないが,臨床経過や理学所見と組み合わせて治療目標を立てることになる(表1).

リウマチ 東 威
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 慢性関節リウマチは,全身性自己免疫疾患の一つとされている.原因は不明であるが,素因と感染,女性ホルモン,その他いくつかの因子が複合して自己免疫を生じ,その結果各種サイトカインをはじめとする炎症メディエーターの放出,補体の活性化などがおこり,炎症,関節破壊が進行するものと考えられる.

 治療としては,炎症を抑えるための抗炎症療法と,自己免疫を抑えるための免疫療法が中心になるが,薬による内科的治療だけでは不十分な場合が多いので,整形外科的手術療法,リハビリテーション療法を適切に組み合わせて行うことが大切である.

虚血性心疾患 谷口 興一
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 近年,虚血性心疾患の急増は医学的・社会的に注目され,患者の生活の質的向上と予後の改善を目的とした治療が重要な課題となっている.なかでも心臓リハビリテーション,特に運動療法は,入院患者の早期離床・早期退院・早期社会復帰を含めて,上記の目的にかなった治療法である.しかし,重篤な合併症や心臓突然死などを惹起する危険性がないわけではない.したがって,安全性を重視した許容範囲の適正な運動処方を行うためには,安全性を検索する運動負荷予備試験,運動処方のための運動負荷試験が大切であり,運動処方決定には心拍数,心電図,自覚症のほかに,ATを基準とする方法を導入すれば,臨床的にも生理学的にも有用と考えられる.

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 慢性心不全のリハビリテーションを進めるうえで,近年明らかになってきた神経体液性因子や骨格筋に関する病態生理の知見は重要な基礎となる.実際の運動療法に際しては,これまでに用いられてきた最大酸素摂取量(Vo2max)や嫌気性代謝閾値(AT)に代わって,低負荷で測定可能な新しい体力の指標が求められている.臨床検査においては従来の心機能検査に加えて,症候限界性最大運動試験などの運動生理学検査を適切に行う工夫が必要である.

慢性呼吸不全 白石 透
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 慢性呼吸不全のリハビリテーションは呼吸器障害が存在する条件において得られる最高の呼吸機能を達成し,質の高い生活を維持する目的で行われるものである.主要な障害が呼吸機能障害であることから,リハビリテーションの目標設定,効果判定に呼吸機能検査が重要なことは言うまでもなく,呼吸機能障害の種類,リハビリテーションの内容に応じて項目を選択して施行されるべきであり,本稿ではその点について重点的に述べた.

 慢性呼吸不全では,呼吸機能以外にも循環機能をはじめ多臓器障害の可能性もある.詳しくは触れなかったが,リハビリテーションの実施に際してはこれら全身障害に関する評価も忘れてはならない.

慢性腎不全(保存期) 詫摩 武英
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(1)慢性腎不全(透析導入前)例の検査計画について私案を記した.

(2) creat 5.0mg/dl,6.0mg/dlの時点で得られた検査結果の解析は,予後を考慮して,臨床的に価値が高い.

カラーグラフ

血管系疾患(II) 坂口 弘 , 緒方 謙太郎

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世界の臨床化学者が―堂に会した巨大学会

 第14回国際臨床化学会議(ICCC)は1990年7月22日から26日まで,カリフォルニア州サンフランシスコのモスコンセンターと三つのホテルを使ってアメリカ臨床化学会(AACC),およびカナダ臨床化学会の協賛のもとに開催された.学会の規模からすると,まず,学会メンバーの登録数は約8000名以上,展示場での入場許可人数は約7500名以上であり,ある程度の重複を考慮しても約15000名以上がこの学会に出席していたことになる.ところで,日本人の参加数であるが,詳しい人数はっかみえなかったが,少なくとも300名以上,推定では400名とも500名とも言われていたが,かなりの人が日本から参加したことは間違いないと思われる.

 展示会場のほうは例によって,巨大な展示場にすべての展示が行われており,1200のパネルの中に合計331社が工夫を凝らしたプロパガンダを展開しており,壮観であった.参加国はむろんアメリカが圧倒的であったが,アメリカに支社をもつ会社もアメリカとして登録されているので実体はつかみえないが,そのほかの国としては,カナダ,ドイツ,イギリス,フランス,オーストラリア,イタリア,台湾,日本,フィンランドであった.日本の企業は順位からいうと多分アメリカ,カナダに次いで3番目であり,合計16社が70区画を使っていたが,全体の数からすると,まだまだの感があり,日本の実力からしても,もっと多くの企業が積極的に参加してもらいたいものである.現に,本年初めて外国展示を行った抗血清メーカーは各国からの引き合いに自信を深めたのではないだろうか.

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 肺気腫の胸部X線所見では,肺の過膨張がもっとも重要だと言われ,肺機能検査に関しては,肺気腫研究会が一秒率(FEV1.0%)55%以下をきつい基準としている.今回,この胸部X線像と肺機能検査との相関について検討したので報告する.

腎臓病の病理・11

血管系疾患(II) 坂口 弘 , 緒方 謙太郎
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 溶血性尿毒症症候群,血栓性血小板減少性紫斑病,強皮症における腎病変は,内皮細胞の障害と血管内凝固が関与する,血栓性微小血管障害の中に包括されている.前二者は,臨床的にも病理学的にもその異同が問題となっているが,細・小動脈に血小板血栓が認められ,時に糸球体のフィブリノイド壊死を伴う.強皮症腎は小動脈の,内膜の増殖性肥厚による内腔狭窄と血管収縮がその発症にかかわっている.結節性多発動脈炎における腎障害は,弓状動脈以上のレベルの動脈に壊死性血管炎を生ずる古典型と,細動脈,糸球体を侵す微小型に分けられ,後者の病変は,Wegener肉芽腫症においてみられる病変と病理学的に区別できない.

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 ボツリヌス菌は強力な神経毒素(ボツリヌス毒素)を産生する1).ボツリヌス毒素は生体内でコリン作動性神経終末に作用し,アセチルコリンの遊離を阻害する.その機序は不明である.ボツリヌス菌は産生する毒素の抗原性によりAからG型に分類されている.このうちC,D型菌はボツリヌスC1,D毒素のほかに,2種のモノADPリボシル化酵素を産生する.これらの酵素はNADのADPリボース部分を蛋白などのアクセプター分子に共有結合させる.

糖輸送担体 中 恵一
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 細胞のエネルギー源であるグルコースの,血液より細胞内への移送には現在2つの系があることが知られている.その内の1つは細胞内外のグルコース濃度の差によって拡散で移送される系で,ほかの一つはNaと同時にグルコースが輸送される系である.前者の拡散に基づく糖輸送には糖輸送担体が関与することが明らかとなり,細胞によって若干構造の異なる蛋白であることが判明した1)

 この糖輸送担体は,英名のglucose transporterを縮めGLUTと略して呼ばれ,次の5種が単離されて遺伝子工学的手法により各蛋白の一次構造が決定された.

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 各種の炎症反応の分子機構が少しずつ解明されてきているが,そのなかでも血管内皮細胞への好中球の粘着機構についての研究の進歩はめざましいものがある.これは,血管内皮細胞膜蛋白の解析が進み,その構造と機能が次々に明らかにされていることに起因している.ここで取り上げるgranule membrane glycoprotein-140(GMP―140)も注目されている蛋白の一つである.

 GMP-140は,初め血小板の顆粒膜に存在する分子量140KDaの蛋白としてMcEverらにより報告された1).この蛋白の特徴は,トロンビンなどで血小板が活性化されると血小板膜表面に出現し,活性化の良い指標となることである.その後,血小板のみならず内皮細胞のWeibel Paladebodyにも存在することが明らかにされた.血小板同様,活性化,脱顆粒などに際し,内皮細胞膜表面にすばやく再分布される2)

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 病原細菌がつくる毒素にはいろいろなタイプのものがあるが,そのうちで蛋白性の毒素の研究が比較的進んでいる.これらの蛋白毒素は標的組織の細胞表層にあるレセプターに結合して,その毒素に特有な生理的変化を引き起こし,細胞崩壊にいたらせることすらある.今回ここで話題とするのは,ADP―リボシル化作用をもった毒素についてである.このちょっと耳なれないADP―リボシル化作用とは,実はわが国の研究者がジフテリア毒素がもつ酵素活性として初めて報告した世界的な大発見の一つなのである1).なぜなら,この発見に刺激されてコレラ毒素,百日咳毒素,ボツリヌス毒素など,人類にとって恐ろしいいくつかの伝染病に関与する毒素や,黄色ブドウ球菌,緑膿菌など日和見感染に関与する毒素にまで,このADP―リボシル化作用があることが明らかにされ,毒素の作用機構解明に拍車をかけたからである.そして,もっとも重要なことは,これらの毒素の作用機構が解明されるに従い,毒素自体を試薬として用いて,それまで未知であった細胞機能の解明,さらには,ホルモン・神経伝達物質・オータコイドなどの種々の刺激を受けた細胞が,どのようにして,その刺激を低分子の化学物質(セカンドメッセンジャー)に変換して細胞内へ正確な情報として伝達するのかという細胞情報伝達機構を研究する分野を著しく活性化させたことである.

 レセプターにアゴニストが結合すると,その情報は種々の様式で細胞内に伝達されるが,レセプターとエフェクターとの連係にGTP結合蛋白質(G蛋白質)が介在する.膜結合性酵素のアデニレートシクラーゼの調節系はよく知られているが,そのうちGsとGiはそれぞれ,コレラ毒素と百日咳毒素によってADP一リボシル化されるG蛋白質としてみつけられたものである.その他のG蛋白質もそれぞれの細菌毒素によってADP-リボシル化されることでみつけられたといっても過言ではない.図1に,ジフテリア毒素を例にあげ,ADP-リボシル化を説明した.ジフテリア毒素は細胞の蛋白合成を阻害するが,それにはNADが必須である.ジフテリア毒素は,NADをADP-リボース部分とニコチンアミド部分に切断した後,前者を蛋白質合成に必須なペプチド伸長因子2(elonga-tion factor 2;EF-2)に特異的に転移させる酵素活性をもっている.このADP-リボース部分を転移させる反応をADP-リボシル化という. ADP-リボシル化されたEF-2は失活し本来の機能を失い,その結果蛋白合成が阻害されることになる.

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 培養用プラスチックディッシュを用いる,白血球の貧食作用を観察するための新しい方法を開発した.この方法では白血球の貧食作用は細菌薄層上において食菌プラークとして観察することができる.本論文では,臨床から得られたいくつかの血液材料について食菌プラーク像を報告する.本法は簡便で短時間のうちに結果が得られるので,臨床検査の領域においても有用であると考えられる.

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 わが国では閉塞性障害の指標として,一秒率が70%以下であることを慣例的に用いている.われわれはこの基準に疑問を持ち,当院で肺機能検査を施行し,一秒率が70%以上で,%肺活量が80%以上の症例を対象として,一秒率とV50,V25および最大呼気中間流量の相関関係について検討した.その結果,閉塞性障害の基準を米国と同様に少なくとも一秒率75%以下に変更すべきであると考えた.

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 病理検査材料中のウイルス核酸の検出法として,ラジオアイソトープ(radio isotope:RI)を使用しないdigoxigenin標識法によりJC virus,Human papillomavirus,Cytomegalovirusのin situ hybridization(ISH)を行いRI標識法,biotin標識法との比較を行った.Dot blotでは35SラベルRI法と同程度の感度を示し,ISHでも良好な結果が得られた.本法は簡便かつ安全,しかも高感度であることより,今後の臨床検査法として有用であると考えられた.

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 酵素免疫測定法によるIgG-RF測定キットを用いて,RA患者をはじめ各種疾患患者および健常人血清中のIgG-RFを測定した.RAでのIgG-RF陽性率は36.2%であったが,MRAおよびSjS合併のRAでは76.2%,59.3%と陽性率が上昇し,病態との関連性が示唆された.RA以外の対象疾患では,SLE9.6%,PSS 6.2%,肝疾患16.3%とRAに比較して陽性率は低かった.また,健常人においては,5.2%の陽性率であった.RAHA法,レーザーネフェロメトリー法など既存のRF測定法とは強い相関は認められず,Seronegative RAの約22%がIgG-RF陽性であった.

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 後天性の血栓準備状態として,"抗リン脂質抗体症候群"が最近,注目を集めている.その診断に必要な抗リン脂質抗体のアッセイ法として,英国で開発されたMELISA ACA Kitの評価を行った.本法は,再現性に優れ,迅速に行いうる方法であるが,もっとも重要な点は標準血清の使用により,国際単位での定量化が可能なことであり,これまで施設問での比較が困難であった抗リン脂質抗体測定の欠点が克服されたことである.

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 イパザイム―クラミジアAGキットを用いて1195名の健診受診者の血清中抗クラミジアIgAおよびIgG抗体価を測定し,その技術的検討を行った.その結果,発色基質をchromogenからDABに変更することにより永久標本が可能となり,特に研究用として有用であった.また,ケルンエヒテロートおよびヘマトキシリンで核染色を行うことによりコントラストの良い標本ができ,鏡検が容易となった.検出率では,活動性感染と考えられる高抗体価群の割合が全体で13.1%と高率であり,男女別では女性のほうが優位であった.

質疑応答 臨床化学

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 〔問〕 2社のキットによりプロラクチン値の相関をとったところ,その値に約2倍の開きがありました.両者とも1ステップモノクローナル抗体による固相サンドイッチ法です.標準品の違いでこのようなキット間差が起こるのでしょうか.

質疑応答 免疫血清

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 〔問〕 医療従事者はB型肝炎ワクチン接種の対象者に含まれています.現在,HBワクチン20μg/1回を接種し,1か月後,6か月後の計3回の接種ののち,1か月後にHBs抗体価をPHA法で検査しています.①PHA法で陽性の場合,以降のワクチン接種と検査の時期について,②PHA法で陰性の場合,以降のワクチン接種と検査の時期について,③HBs抗原のサブタイプ(adr,adw,ayr,ayw)に対する有効性について,④HBV感染事故の際,HBIGを併用する方法について.以上について,ご教示ください.

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 〔問〕 学校検尿異常者に対して実施される精密検査で血清補体量(C3)をSRID法により測定しています.以下の点についてご教示ください.①腎精密検査における補体蛋白量測定の意義,②本法による年齢別の参考正常値,③C3はどの程度まで低下すれば低補体性腎炎と判断できるか.

質疑応答 一般検査

採尿バッグの着色について 今井 宣子 , T子
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 〔問〕 紫色に着色した採尿バッグとカテーテルが,老人病院から当検査センターに持ち込まれました.この紫色は何を意味しているのでしょうか.このような現象はよくあることなのでしょうか.ご教示ください.

質疑応答 その他

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 〔問〕 病院あるいは検査室のシステム化が進行していますが,形態としてLANを用いた分散処理方式がクローズアップされています.この方式の長所・短所についてお教えください.

基本情報

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臨床検査
34巻12号 (1990年11月)
電子版ISSN:1882-1367 印刷版ISSN:0485-1420 医学書院

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