臨床婦人科産科 63巻8号 (2009年8月発行)

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今月の臨床　若年女性の月経異常を診る

月経発来機序の基礎知識山下　宗一 , 峯岸　敬 63巻8号 , 2009年8月 , pp.1013-1017

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はじめに

　月経異常を理解するには，まず正常な月経とはどのようなものかを知る必要がある．一定の周期をもって反復する性器出血というだけでは狭義の意味での正常月経とはいえず，「黄体の機能消失に伴う分泌期子宮内膜の剥離による性器出血」が本来の意味での月経であるといえる．その調節には子宮・卵巣のみならず，中枢系が関与していることは周知のとおりであるが，思春期発来機序を含め詳細が解明されていない部分も多く今後の研究が待たれる分野である．そこで本稿では，同分野における近年の知見を中心に紹介し，考察を加えさせていただく．

早発思春期―precocious puberty 綾部　琢哉 63巻8号 , 2009年8月 , pp.1019-1025

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はじめに

　本稿は，日本産科婦人科学会編，産婦人科研修の必修知識2007に筆者が記載した内容に，新知見を加えて書き直したものである．

【遅発月経・原発無月経1】

遅発月経・原発無月経の検査手順磯部　晶 , 河瀬　千晶 , 石田　絵美 , 森重　健一郎 , 木村　正 63巻8号 , 2009年8月 , pp.1026-1031

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思春期発来および正常月経について

　正常月経の発来には各種のホルモンが複雑に関与する．

　視床下部の視索前野にある知覚神経ニューロンより産生されたGnRHは正中突起で神経分泌細胞の軸索終末より放出され，下垂体門脈系に入り下垂体前葉を刺激し，LH，FSHが分泌される．GnRHは血中のLH，FSHレベルに反応してパルス状に放出されるが，このGnRH放出はドーパミン，内因性オピオイド，ノルエピネフリン，GABAといったさまざまな神経伝達物質により複雑に制御されている．

【遅発月経・原発無月経2　原発無月経の治療】

1）視床下部・下垂体性無月経藤田　智子 , 藤井　亮太 , 牧野田　知 63巻8号 , 2009年8月 , pp.1033-1037

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はじめに

　視床下部─下垂体─卵巣系フィードバックシステムで機能調節が行われている卵巣の機能障害＝排卵障害＝無月経においては，卵巣にとっての上位中枢である視床下部や下垂体の障害を原因とすることが最も多く，特に若年女性における無月経の原因の過半数を占めている．しかしながら，視床下部性・下垂体性無月経はほとんどが続発無月経であって，本稿で取り上げる原発無月経における中枢性無月経の占める頻度は最近のアメリカ生殖医学会（American Society for Reproductive Medicine）の報告^1）では体質性のものを除き13％程度とされている（表1）．これらの原発視床下部性・下垂体性無月経について，簡単に病因と病態を述べ，その治療法について解説する．

2）性腺性無月経正田　朋子 , 平田　修司 , 星　和彦 63巻8号 , 2009年8月 , pp.1039-1041

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はじめに

　原発性無月経の定義は，満18歳になっても初経を認めないものとされているが，その多くは，思春期以前の患者であり，本人と家族の肉体的，精神的苦痛にも配慮し，診断および治療を要する．臨床的には，15歳までに初経を認めない症例を治療の対象とする．

　月経の初来には，視床下部─下垂体─性腺系の正常な内分泌環境が整い，それに反応可能な正常な子宮・腟の存在が必要である．そのいずれかが障害された場合，原発性無月経となる．原発性無月経の頻度は，0.3～0.4%と稀な疾患である．障害部位により分類されるが，卵巣性無月経は原発性無月経のうち約40～50%にみられる．今回，卵巣性の原発性無月経を呈する疾患について述べる．

3）性分化異常症小森　慎二 , 中村　有里 , 坂　佳世 63巻8号 , 2009年8月 , pp.1043-1046

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はじめに

　産婦人科において性分化異常症の症例を取り扱うことは，出生時と思春期の時期に大きく2つに分かれる．出生時では，外陰部の異常形態（ambiguous genitalia）で診断され，思春期では原発無月経で産婦人科を受診して診断される．初診時でまず大切なことは，このような患者へは安易に対応しないことである．不用意な医療従事者の言動がその後の患者や家族に混乱や不信感を招くことがあるので厳に注意しなくてはいけない．本稿では原発無月経に関連した性分化異常症について解説する．

【続発無月経1】

続発無月経の検査手順杉野　法広 63巻8号 , 2009年8月 , pp.1047-1051

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はじめに

　若年女性は，身体面だけでなく精神面においても成熟期へと移行する時期にあるため，生殖現象の主役をなす内分泌機能も環境因子の強い影響を受け，機能的異常が生じやすい．特に，近年の美的意識の変化による食生活への影響や社会的ストレスの増加などによって，排卵障害に由来する月経異常も増加している．例えば，単によりスリムに，より美しくなりたいという動機からダイエットを始め，急激に体重を減少した結果として無月経に陥る体重減少性無月経や，心身症の代表的疾患の1つである神経性食欲不振症は，すでに20年前から若年女性の間で増加する兆候を示していた^1）．本稿では，続発性無月経の病態を適切に診断するための系統的な検査手順を解説する．

【続発無月経2　続発無月経の治療】

1）視床下部・下垂体性無月経寺内　公一 , 久保田　俊郎 63巻8号 , 2009年8月 , pp.1052-1055

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はじめに

　視床下部性・下垂体性続発無月経の治療は大きく3群に分けて考えることができる．①器質的病因に対する原因療法，②機能的病因に対する原因療法，③器質的・機能的病因に対する対症療法である．

2）卵巣性無月経高橋　俊文 , 前川　絢子 , 倉智　博久 63巻8号 , 2009年8月 , pp.1057-1063

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はじめに

　卵巣性無月経は，卵巣に原因があって無月経を呈するものをいう．原発性と続発性に分類され，原発性の卵巣性無月経の多くは原発無月経を呈し，Turner症候群などの染色体異常を伴うことが多い．一方，続発性の卵巣性無月経は，生理的な変化としての閉経も含まれるが，早発閉経や早発卵巣不全がその代表的疾患である．本稿では，続発性の卵巣性無月経で治療上最も問題となる早発卵巣不全に焦点を絞り，エビデンスに基づいた最近の早発卵巣不全に対する治療法を中心に述べる．

3）症候性無月経楢原　久司 , 古川　雄一 , 津野　晃寿 63巻8号 , 2009年8月 , pp.1064-1069

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はじめに

　思春期女性の身体発育の向上に伴い，初経年齢の低年齢化，性機能の早熟化がみられる．一方，社会・生活環境の変化による視床下部・下垂体・卵巣系の機能異常あるいは器質的疾患により月経不順や続発無月経となり，外来を受診する思春期の患者も多く，的確に個々の病態を評価できるか否かは将来の妊孕性に関連し重要な問題である^1）．

　性成熟の過程は，第二次性徴の発現，初経の発来，排卵周期の確立，第二次性徴の完成へと移行する段階的な過程であるため，月経不順，続発無月経などの月経異常が思春期に生じた際に必要な観点は，それが心身の正常な性成熟過程の個人差によるものなのか，病的なもので治療を要するものなのかを見分けることである．しかし，一般的には，その区別は困難であることが多く，病的であると判断される場合でも，その治療方法の選択に一定の見解が得られていないのが実状である．

　本稿では，無月経と関連のある症候を概観し，そのうち病因的に重要であると考えられる症候性無月経を中心に，その治療および対処法を概述する．

若年女性の月経周期異常北脇　城 , 岩破　一博 63巻8号 , 2009年8月 , pp.1071-1075

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はじめに

　月経は，エストロゲンとプロゲステロンが減少することにより起こる子宮内膜の剥離で日本産科婦人科学会産婦人科用語解説集では，「通常，約1か月の間隔で起こり，限られた日数で自然に止まる子宮内膜からの周期的出血」と定義されている^1）．月経周期日数は，月経開始日より計算して次回の月経開始前日までの日数をいい，正常範囲は周期日数が25～38日の間にあり，その変動は6日以内とされている^1）．

　月経周期の異常には，①無月経（原発性無月経，続発性無月経），②頻発月経，③希発月経，④不整周期月経などがある（表1）．無月経については，他稿に譲り，本稿では，若年女性の月経周期異常について概説する．

若年女性の月経困難症白土　なほ子 , 長塚　正晃 , 岡井　崇 63巻8号 , 2009年8月 , pp.1076-1081

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はじめに

　月経困難症状（dysmenorrhea）とは月経時あるいは月経直前より強い（痙攣性の激しい）下腹部痛や腰痛が始まり，月経期間に日常生活を営むことが著しく困難なものと定義される．いわゆる月経痛（menstrual pain）のことある．この月経困難症状に月経前症候群の症状を合わせて月経随伴症状と称する．報告により異なるが，思春期女性の30～50％以上に日常生活に支障をきたす程度の月経随伴症状を認め，月経困難症は思春期外来を訪れる女性の約20～40％を占め，若年女性にとって生涯ではじめて感じる不快な症状かもしれない．本稿では，若年女性の月経困難症の病因や対処法などについて，臨床的視点から述べることとする．

若年女性の子宮内膜症への対処原田　省 63巻8号 , 2009年8月 , pp.1083-1085

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はじめに

　子宮内膜症は生殖年齢女性のおよそ10％に発生し，月経痛をはじめとする疼痛および不妊を主症状とする疾患である．近年，女性の晩婚化や少子化に伴い本症は増加傾向にあり，社会的関心も高い．疫学研究によれば，初経が早いこと，月経の回数が多いことや期間が長くなることが本症の発生頻度増加に関連するといわれている．したがって，およそ90％の女性で観察される月経血の骨盤内への逆流現象が，本症発生のキーファクターと考えられる．一般に，本症の発生は月経初来前にはみられず，30歳代後半から40歳代に発生頻度のピークがみられ，その後閉経に向かって発生頻度は減少する．このことから，本症の発生・進展はエストロゲン依存性であると理解される．

連載　産婦人科PET　何を考えるか？・4

子宮頸癌の術後の下肢痛岡村　光英 63巻8号 , 2009年8月 , pp.1009-1011

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　50歳女性，8年前に子宮頸部扁平上皮癌IIIb期と診断され，他院にて化学療法，放射線療法を施行された．

　その後も化学療法が施行され，腫瘍マーカーの上昇はなく，CTにても著変なく経過していた．

　2年前，右内腸骨リンパ節に再発が認められ化学療法を施行，その後のCTでは著変なく，経過観察されていた．

　7か月前，右臀部の疼痛出現のため，骨シンチが施行されたが，腰痛，右下肢の放散痛の責任病巣は指摘されなかった．

　1か月前ごろより右下肢麻痺が進行し，歩行困難となり当院を紹介された．腫瘍マーカーはSCC 1.5 ng／ml，CA125 19.5 U／ml，CEA 0.7 ng／mlと正常範囲内であったが，疼痛の原因検索のためPET／CTが施行された．

連載　病院めぐり

山本組合総合病院松井　俊彦 63巻8号 , 2009年8月 , pp.1088

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　秋田県能代市は秋田市の北約70 kmに位置し，バスケの街として有名な地方都市です．山本組合総合病院はその能代市内にあり，山（世界遺産である白神山地）と海（日本海）と川（米代川）に囲まれ，非常に自然に恵まれた環境にあります．

　秋田県は公的病院が少なく，代わりにJA厚生連が母体となっている中核病院が多いのですが，山本組合総合病院もそのうちの1つで，能代市とその周辺地域（八峰町，三種町，藤里町，青森県深浦町）の基幹病院としての役割を担っています．当院は現在20科534床あり，医師数は46人で，臨床研修病院でありますが，残念ながら卒後2年までの研修医は2人と少なめです．

津軽保健生活協同組合健生病院齋藤　美貴 63巻8号 , 2009年8月 , pp.1089

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〈病院の沿革〉

　戦後，荒廃と混乱のなかに1947年6月，「働くものの命と健康とくらしを守る」という無産者診療所の伝統を受け継ぎ，初代開設者である津川武一が現病院の母体となる「津川診療所」を開設した．その後，多くの住民に支えられ，1952年2月「津軽保健生活協同組合健生医院」，1968年6月には「津軽保健生活協同組合健生病院」となった．

　1987年4月ICU病棟開設，翌1988年4月には産婦人科・小児科が開設され，2003年10月からは救急外来がERとして独立し，年間救急車受け入れ総数は約1,600件と地域の救急の要となっている．2002年7月に日本医療機能評価による病院機能評価の承認を受け，2003年9月には臨床研修指定病院（管理型）の承認もされた．

連載　サクラの国のインドネシア・2

サクラと届く国家試験の便り東梅　久子 63巻8号 , 2009年8月 , pp.1090-1091

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最北端のインドネシア人看護師

　桜前線が本州最北端に到達した．これで経済連携協定（Economic Partnership Agreement : EPA）で来日したすべてのインドネシア人看護師がサクラを見たことになる．

　1月下旬のまだ寒い冬のある日，ひとりのインドネシア人看護師が日本語ボランティアの席で挨拶をした．

　「私は青森に行きます．」

　会場の日本人たちからどよめきに似た声があがった．

　「えっ～！」，「遠い」，「寒いよ」，「雪がいっぱい降るよ」．それはまるで最果ての地に流されるのを哀れむがごときであった．

症例

術前診断に難渋した虫垂子宮内膜症を伴った卵管留膿症の1例鈴木　茉衣子 , 久納　孝夫 , 尾上　重巳 , 吉田　克嗣 , 小出　紀正 , 貝沼　圭吾 , 安藤　徹 , 鳥本　雄二 , 廣瀬　省吾 63巻8号 , 2009年8月 , pp.1093-1096

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　症例は40歳代の女性．腹痛を主訴に当院受診．CTで腹水貯留を認め，骨盤内に蛇行した造影効果のある管状構造物を認めた．骨盤内膿瘍による汎発性腹膜炎と診断し，腹腔鏡検査を施行した．術中膿性腹水を認め，虫垂炎が原因の腹腔内膿瘍形成と考えたが，骨盤内を詳細に検索すると，卵管留膿症であった．右卵巣を温存し，卵管を摘出した．組織的にも卵管留膿症であった．虫垂には子宮内膜症を認めた．女性骨盤内膿瘍では卵管留膿症も念頭におかなければならないと思われた．虫垂に子宮内膜症を認め，チョコレート嚢胞の既往より，卵管子宮内膜症による卵管閉塞が卵管留膿症の原因である可能性が示唆された．

画像診断で悪性腫瘍との鑑別が問題となった約6か月間にわたる長期絨毛遺残の1例佐藤　賢一郎 , 森下　美幸 , 鈴木　美紀 , 水内　英充 , 水内　将人 , 両坂　美和 , 松浦　基樹 , 北島　義盛 , 塚本　健一 , 藤田　美悧 63巻8号 , 2009年8月 , pp.1097-1101

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　今回われわれは，悪性腫瘍との鑑別が問題となった約6か月間にわたる絨毛遺残例を経験した．

　症例は32歳，約6か月間にわたる続発性無月経，2005年11月には妊娠反応陽性，2006年4月上旬から続く不正性器出血，子宮腔内の超音波異常所見で，同年4月中旬に他院産婦人科より紹介された．CA125，CA19─9，CEAはすべて基準範囲内，血中hCG 9.5 mIU／ml（基準2.7以下）であった．経腟超音波で，充実部分と液状部分が混在する不定形な所見を示し，子宮壁は全体的に血流豊富な印象で，子宮腔内の充実性部分のPI値0.30，RI値0.25であった．MRIでは子宮腔内にはT1強調像で低信号，T2強調像で高信号に描出される液状成分と，T1，T2強調像にて低信号で造影T1脂肪抑制像で造影効果を示す充実部分を認めた．

　経頸管的切除術の予定としていたところ，子宮内容物の自然排出を認めた．病理組織所見では血腫を壊死性変化を呈する絨毛が取り囲む像が認められた．

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編集後記神崎　秀陽 63巻8号 , 2009年8月 , pp.1108

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　新たな理念で始められたはずの新研修制度が，発足からわずか6年で，来年度から大きく変更することが決められました．医師不足が問題となっている産婦人科や小児科などの学会から，あるいは医学生自身から強い反対があったにもかかわらず，これまでは必修となっていた産婦人科，小児科，精神科，外科，麻酔科の中から2科のみを選択すればよいこととなります．広くパブリックコメントを聞くとされたため，学会や個人から多くの反対意見が寄せられたにもかかわらず，ほぼ原案のとおり，2年の初期研修期間で内科と救急以外はすべて選択となりました．しかし定められている研修到達目標をどのようにしてクリアするのか，あるいは到達目標自体を変えるのかについては一切示されていません．20名以上の研修医を募集する施設では，その定員内で2名以上の産婦人科コースと小児科コースを設けることとなっていますが，このようなプログラム変更が，来年度以降の産婦人科志望者数にどう影響するのか予測は困難です．新研修制度修了後の平成18年に半分程度にまで激減していた新入産婦人科医師数は，医学界のみならず一般社会をも巻き込んだキャンペーン活動によって，今年ようやく平成15年以前のレベル近くにまで回復してきていました．この動向に研修制度の変更がどう影響するか非常に懸念されます．

　今年度から医師不足診療科への対策という名目で，医学部入学定員の約10％増が認められました．またカリキュラムにも，産婦人科，小児科，救命救急科などが担当する「医師不足診療科の問題を考える」というセミナーとワークショップが加えられました．学生と議論しながら現状を諸外国とも比較しつつ分析・検討していますが，産婦人科医師の絶対数不足と偏在という問題は，医学部定員の増加や医学生への教育のみで解決できるとは思われません．

基本情報

臨床婦人科産科
63巻8号
(2009年8月発行)

電子版ISSN：1882-1294 印刷版ISSN：0386-9865 医学書院

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臨床婦人科産科 63巻8号 (2009年8月発行)

今月の臨床 若年女性の月経異常を診る

【遅発月経・原発無月経1】

【遅発月経・原発無月経2 原発無月経の治療】

【続発無月経1】

【続発無月経2 続発無月経の治療】

連載 産婦人科PET 何を考えるか？・4

連載 病院めぐり

連載 サクラの国のインドネシア・2

症例

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