臨床外科 75巻4号 (2020年4月)

特集 実践! 手術が上達するトレーニング法—Off the Job Trainingの最新動向

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 手術におけるOff-JT(手術室外のトレーニング)は1990年代末から始まり,e-ラーニングやシミュレーション,基本的な手技や術式トレーニングから,近年では複雑な術式の手術シミュレーション(リハーサル)まで広がりを見せている.画像処理技術の発展により,内視鏡外科手術では録画された自分の手術の振り返りやビデオ編集も容易にできるようになったが,これも有効なOff-JTの一つといえよう.実技訓練では,わが国では動物ラボ全盛であるが,高価でもあり,効果的な利用の仕方を考える必要がある.カダバー・トレーニングも同様であろう.一方,手軽に自習のできるツールとしては,ボックス・トレーナーやバーチャル・リアリティ手術シミュレータがある.

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【ポイント】

◆模範ビデオからナラティブを起こす:術式のストーリー(脚本)は大切である.そこに細かな場面でのナラティブ(語り)を挿入することで手術の進行はより緻密となると考えられる.

◆胃のモデルを使用してナラティブを語る:どの組織のどの部位をどのように把持するかを,ビデオを見ずにチームでトレーニング(ナラティブ)する.

◆実際にナラティブを口に出しながら手術を進行する:前立ちをしてもらう上級医に先に動かないようにしてもらい,術者が口に出して指示しながら手術を進行する.

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【ポイント】

◆e-learningは,内視鏡外科を中心とした外科学の最新の知見や手技を,時と場所を選ばずに学習でき,新たな外科教育として注目されている.

◆超高速通信技術のインフラ整備に伴い,インターネットを介して無編集で高画質の手術動画を閲覧できる時代となった.

◆e-learningによる手術動画の視聴は,机上で疑似体験を行うことができ,技術の向上と維持,さらには手術に対する情熱を維持することが期待される.

◆現時点でのe-learningは,実際の手術見学や学術集会などのface-to-face型の集合教育にとって代わるものではなく,従来型教育を補完する位置付けである.

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【ポイント】

◆動画の画質:動画の画質はその解像度,フレームレート,圧縮方法,ビットレートなどから複合的に決定される.

◆手術動画の保存方法:動画の保存は,汎用性や利用目的に応じたファイル形式で保存することが重要で,外部メディアよりもネットワークストレージのほうが安全性が高い.

◆個人情報保護対策:手術動画は医療記録とは扱われず,個人情報となる可能性が高いため,その録画や利用に際してはきちんと同意を取ることが重要である.

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【ポイント】

◆術式ごとに手順と視野展開法を収録する.組織の牽引方向,鉗子やエネルギーデバイスの選択と使用法を編集する.

◆指標となるランドマーク,操作開始部位,癌の手術では郭清終了時のエンドポイントを外科解剖に基づいて編集する.

◆上手くいった手技や手術のコツ,上手くいかなかった手技,難渋した場面,予期せぬ出血と止血法などを編集する.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2023年4月末まで)。

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【ポイント】

◆手術ビデオによる指導のポイントとして,狭い視野と広い視野,局面のタスクと手術全体のコンセプトの両方の意識付けが重要である.

◆教育現場への技能評価スケールの導入は,言語化した基準による手術や指導方法の定型化を促進する.

◆フィードバックは正確・具体的・シンプルであることが重要で,適切なタイミングや環境下で機能する.

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【ポイント】

◆画像モニターは使用せずに直視下に行うdirect vision training(DVT)から始めることが,より効率的でラーニングカーブが短縮される.

◆dominant handだけでなくnon-dominant handのトレーニングも重要であり,これによるdominant handへの上乗せ効果も期待できる.

◆模範的な手術ビデオを見ながら,それに合せて素振り練習を行う“air surgery”が剝離のトレーニングとして有用かもしれない.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2023年4月末まで)。

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【ポイント】

◆ドライボックス・トレーニングは内視鏡外科手術の手技習得のためには重要なトレーニングである.

◆折り鶴はランニングコストも安く,また完成することによる達成感もあり,継続しやすいトレーニング方法と考える.

◆折り鶴はhand eye coordinationの向上に有用であり,内視鏡外科手術で多用されるmove the groundに関する理解も深まると思われる.また,内視鏡外科手術の手技に自信がもてるようになる.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2023年4月末まで)。

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【ポイント】

◆アニマルモデルは,「生体を用いることができる唯一の」手術トレーニングであるが,人体との解剖学的差異があることに十分留意をする必要がある.

◆動物愛護の観点からその目的をはっきりとさせ,適切な計画のもとでトレーニングを行う必要がある.また,実験動物に対する最大限の敬意を払い,神聖な気持ちで臨むべきである.

◆手術技術の習得に加え,様々なエネルギーデバイスの安全な使用法や出血に対する止血操作を身につけることが目的である.

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【ポイント】

◆ウェットラボトレーニングの効果を高めるには,実習前の真摯な学習・行動が必要である.

◆実習用に作製されたテキストとビデオを用いて事前に学習することで,実習参加者の協調性を高めることができる.

◆ドライラボトレーニングによって,実習に必要な技量をあらかじめ習得しておく.

◆実習中は一つのチームとして協調性をもって手技を遂行する.

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【ポイント】

◆2012年のガイドライン公表後,わが国でも医師・歯科医師による献体を用いた手術手技研修が可能となった.

◆Thiel法での献体保存により,感染対策と同時に臓器の質感を保つことが可能となった.

◆臨床を再現できる優れたトレーニング法であるが,さらなる普及にはコストやマンパワーの面で課題も多い.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2023年4月末まで)。

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【ポイント】

◆off the job手術トレーニングにおいて,空間認識と体験の共有が重要であり,3Dプリンタや中空造形などによる臓器立体モデル,3D立体視映像,virtual reality(VR)などが活用されている.

◆医療分野のVR活用は,そのコンテンツのリソースにより「実写映像VR」「イラストレーションVR」「医用画像VR」などがある.

◆オンライン医療とVRを組み合わせた「online VR」が,空間的な体験を共有できる新しい手術トレーニングとして注目されている.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2023年4月末まで)。

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【ポイント】

◆胃周囲の血管解剖はバリエーションが多く,手術技術の習得・向上には局所解剖の理解は不可欠である.

◆画像解析ワークステーションを用いて,個別の患者の術前CT画像から詳細な3次元シミュレーション画像を作成し,術前解剖診断・シミュレーションに活用できる.

◆各血管領域におけるバリエーションと頻度を理解し,各バリエーションに応じた手術手技を想定しておくことが重要である.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2023年4月末まで)。

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【ポイント】

◆下部消化管領域においては動脈相Thin sliceのDICOMデータのみで,十分な3Dシミュレーションが可能である.

◆Region of interest(ROI)法を組み合わせることで, 表示させたい任意の解剖学的構造を3D表示することができる.

◆Sculpt法を用いて3D volume rendering像から彫り出すことで, 情報量の多いシミュレーションが可能となる.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2023年4月末まで)。

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【ポイント】

◆肝門部における肝動脈,門脈,胆管の位置関係,分岐形態,走行形態に様々な変異があり,肝門部胆管癌の手術を難しくしている.MDCTにより得られた術前の3D構築像と術中所見とを比較しながら進めるシミュレーションサージャリーにより,比較的稀な肝動脈の解剖学的変異を伴う症例に対しても,安全な手術が可能である.

◆3Dプリント肝模型を利用することにより,術者と助手の解剖学的な認識の差を少なくし,安全に手術が施行可能となる.超音波で描出困難な小さな腫瘍に対する肝切除や肝切離線が複雑な肝切除に対し,3Dプリント肝模型を利用することで安全な肝切離が可能となる.

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【ポイント】

◆バーチャル・リアリティ手術シミュレータ(VRS)の有用性は,基本動作訓練と実臨床における最初の腹腔鏡下手術(すなわち腹腔鏡下胆囊摘出術)を行う前のリハーサルにある.

◆消化器外科領域では,胆囊摘出術以外の術式モジュールは「アクセサリー」に過ぎない.

◆しかし,術式モジュールは多職種訓練には有意義である.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2023年4月末まで)。

坂の上のラパ肝・胆・膵・4

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Point

◆流入血管の処理はGlisson一括確保を基本とする.

◆Glisson一括確保の際には肝外アプローチに固執せず,G3根部周囲の肝実質を離断したり破砕して削除したりして手術時間を節約する.

◆G3根部周囲は細いGlisson枝が複数分枝している場合が多く,丁寧に処理する.

◆処理したGlisson枝の根部,亜区域間を走行する主肝静脈あるいはその分枝,肝表に出現するdemarcation lineをランドマークとして,正しい切離面を形成するよう心掛ける.

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 創始から185年の歴史を持つ好生館の由来は,江戸時代後期,第8代佐賀藩主の鍋島治茂公が設立した佐賀藩校「弘道館」に遡ります.我が国に西洋医学を導入するために,1834(天保5)年に初代の弘道館長・古賀精里の弟子であった古賀朝陽が,医学館・医学寮を設立しました.この医学館に,第10代佐賀藩主鍋島直正公が,中国の書経の中の「好生の徳は民心にあまねし」から引用し,「好生館」と名付けました.好生館は1872(明治5)年に県立病院となり,長い間,県民に親しまれてきましたが,2010年4月に地方独立行政法人佐賀県医療センター好生館へと名称を変え,また,2013年5月からは,佐賀市水ヶ江から佐賀市嘉瀬町に新築移転しました.

 外科においては,全国的な医療情勢から臓器別編成の機運が徐々に高まり,2012年4月から消化器外科・小児外科・呼吸器外科・乳腺外科が,それぞれ外科から正式に分派し,また,2014年には肝胆膵外科が新設されました.2018年1〜12月の外科全体の手術症例は1,279例でした.そのうち,消化器外科・肝胆膵外科手術総数は766例で,腹腔鏡下・胸腔鏡下手術は527例となっており鏡視下手術率(前年63.2%→68.8%)は年々増加傾向にあります.現在の消化器外科・肝胆膵外科のスタッフは10名で研修医を加えたチーム医療を徹底しており,責任を持って専門性を持った手術や術前・術後管理を担当します.外科関連の施設認定では,日本外科学会・日本消化器外科学会専門医修練施設,日本肝胆膵外科学会高度技能専門医修練施設,日本大腸肛門病学会認定施設,日本がん治療認定医機構認定研修施設,日本消化器内視鏡学会認定指導施設,日本消化器病学会認定施設になっています.

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はじめに

 外科手術においては,患者への侵襲性が低く,術後の速やかな回復が期待できる内視鏡下手術の手法が近年急速に広まりつつあるが,技量習得は切開手術と比して困難である.このため,腹腔鏡手術についてはドライボックスと呼ばれる機材により,施術者の両手にて把持される内視鏡手術鉗子を操作する縫合・結紮といった技量のトレーニングが行われてきた.ここでは,施術操作に要したタスク時間と,縫合・結紮の出来栄えに加え,施術部位を撮影・投影しているビデオ動画の目視評価を組み合わせることで,技量の評価が行われている.しかしながら,ビデオによる技量評価では正確な判定を下すことのできる評価者が必要であることに加え,ビデオの再生自体に時間がかかることから,技量トレーニングの効果的な実施という視点からは問題が生じている.さらには,手術鉗子操作における施術者の前腕姿勢や力の入れ方といった,内視鏡画像では捉えることが難しい運動技法については,熟練者による指導といった手法に頼らざるをえない.このため,手術鉗子にモーションセンサーを設置し,速度や加速度といった運動信号による施術技量評価が試みられているものの,多様な手術器具への対応やセンサーの取り付け方法といった視点から,技量トレーニングの場において手軽に利用することは困難である1)

 そこで本稿では,施術者の手首運動を正確に捉えるモーションセンサー機器により,腹腔鏡手術における縫合・結紮技量の客観的な数値評価を行う研究開発事例を紹介するとともに,その中で得られた施術技量に関する知見について概説する.

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要旨

症例は35歳,女性.7か月前から左乳房腫瘤を自覚し,急速に増大したため近医を受診.針生検にて葉状腫瘍と診断され,当院紹介となった.視触診にて左乳房ほぼ全体を占める長径20 cmの腫瘤を認め,潰瘍形成を伴っていた.皮膚潰瘍および菲薄化した皮膚を切除するように皮膚切開を加え,乳頭,乳輪を温存し,正常乳腺と1 cm以上の切除マージンを確保し腫瘍切除術を施行した後,深下腹壁動脈穿通枝皮弁による乳房一次再建術を施行した.標本は重さ2,160 g,径20 cmであった.病理診断は境界病変葉状腫瘍で,断端は陰性であった.術後2年間無再発で経過し,良好な整容性が得られている.

ひとやすみ・188

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 卒業年度を共にする外科医との語らいは,働く環境や肩書は異なっても大いに参考になり,励みにもなるものである.

 1976(昭和51)年に全国の大学を卒業したわれわれは,「51会」と称する同期会を毎年のように開催している.会員の多くは元日本消化器外科学会評議員であり,学会総会時に開催される会長招宴で同じテーブルを囲み,大学の垣根を超えて交友を深めた.さらには他の外科系学会総会でも懇親の機会を設け,すでに30年近くの歳月が経過している.

1200字通信・142

卒後40年を越えて 板野 聡
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 私が大学を卒業したのは1979年3月ですので,昨年で40年を越えることになりました.外科医として,ここまでやってこられた身体を与えてくれた両親に真っ先に感謝しなければなりませんが,良きにつけ悪しきにつけ,関わりのある,ありとあらゆる方々への感謝の気持ちが湧いてきます.

 思い返せば,公私ともに馬鹿なことばかりしてきたようで,人間とは,案外良いことは忘れ,悪いことや愚かなことばかりが記憶されているもののようです(逆に言うと,そうしたことばかりを思い出すのかもしれません).良いことばかりが思い出されるという羨ましい方もおられるのでしょうが,貧乏性のせいか,自分としては己の来し方を顧みるたびに慚愧の念に苛まれ,いつかはその前に立つことになる浄玻璃鏡が怖くなってきています.

昨日の患者

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 医師に成りたての頃に経験したことは,何年経過しても鮮やかに思い出されるものである.いまでも後悔の念に駆られる事例を紹介する.

 Gさんは40歳代後半の営業マンで,卒後4年目に受け持った胃癌患者であった.胃全摘はいまだ数例しか経験がなく,緊張しながら執刀した.なお当時は自動縫合器がなく,全てが手縫いであった.術後の消化管造影で吻合部から造影剤流出を認めたため,絶飲食にするとともに中心静脈栄養で管理した.しかしドレナージが不十分であり発熱が続くため,2週間後に再開腹してドレナージをやり直すことになった.

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 「画像検査を学ぶ本だ」という予想をはるかに超えていた.救急室や外来で出合う疾患の特徴的な画像が次々と登場し,経験知が詰まったクリニカルパールがテンポよく紹介された本であった.画像診断は「知っていれば診断できる」ことが多い.逆に言うと,知らなければ見過ごしてしまう所見がたくさんある.この本は,あなたの「診断できる」を確実に増やしてくれる一冊である.

 この本がすごいのは,画像診断の「周辺」までクリニカルパールでカバーしているところだ.第1章「画像診断総論」で取り上げられている以下などは,普段なら難しくて読み飛ばしてしまいそうな内容だが,簡潔なメッセージ(鉄則)とまとめで読みやすくなっている.

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目次

原稿募集 「臨床外科」交見室

バックナンバーのご案内

あとがき 小寺 泰弘
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 開腹手術のビデオを撮るのは大変です.肝心な所で術野に頭が入る.さらに細部の撮影を遮るように手が入る,電気メスのコードが入る.ゆえに必ず「映画監督」が必要ですが,通常は後輩であるそいつに「頭!」「手!」と連呼されると,うるさくて手術に集中しにくい.と言って,遠慮されてしまうとまともな映像は撮れないので,術者はフラストレーションをためながらも我慢して「監督」の言う通りにしなければならない.というわけで,よほどの貸しでも作らないとこのようなやっかいな撮影のために憎まれ役を務めてくれるような人はいませんので,私が自分の手術の映像を初めて見ることができたのは40歳代の半ば頃だったでしょうか.その後もどんなに頑張って「勝負ビデオ」を撮ろうとしても,肝心なところで頭が入ったり,ピントがぼけたり,人に見せられないような出血をしたり.そもそもカメラの目線(患者の正面から)と術者の視線(患者の右側方から)はズレています.実際には術者からよく見えるところを剝離していても,ビデオでは死角になって見えないところを大胆に削っているように見えてしまう.さらに,鑷子で把持した組織に電気メスで通電しているのに止血が得られずイライラした場面など,ビデオで見てみると,そもそも鑷子に当てているはずの電気メスの先が鑷子に触れていないこともあることに気が付きました(恥ずかしい).

 一方,腹腔鏡下手術では手術を行った数だけ確実にビデオが撮影され,術者と同一目線の映像が容易かつ確実に撮影されてきます.自分の手術を後から皆にじっくりと見られてボコボコにされるのは,それはそれで大変かもしれませんが,成長の糧になります(これは素晴らしい).しかし私については,遅まきながら腹腔鏡下手術も実施するようになって以降,一緒にビデオを見て指導してくれる愛情ある指導者が見つからず,ひとりで再生しています(寂しい).開腹でも腹腔鏡下でも共通しているのは,夢中になって手術をしている最中には自分で気づけていないことがかなりあるということであり,手術の時に感じた手ごたえとは裏腹に,実際の手術の出来栄えは今一つ冴えないことが多いです(悔しい).

基本情報

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臨床外科
75巻4号 (2020年4月)
電子版ISSN:1882-1278 印刷版ISSN:0386-9857 医学書院

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