臨床外科 24巻4号 (1969年4月発行)

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特集　緊急手術適応のきめ手

意識障害岩　喬 , 大堀　克己 , 近沢　良 24巻4号 , 1969年4月 , pp.465-473

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はじめに

　意識障害の患者が現れたとき，胸部外科医は何を考え，如何に処置するかを実際的に，というのがこのたびの命題である．

　われわれ胸部外科医が，意識障害の患者を治療する機会は大きく分けて二つある．一つは多様な原因で意識障害に陥入り，救急外来に運び込まれて来る患者であり，他の一つは胸部外科手術後とくに開心術後に現れる意識障害である．

ショック状態—救急頭部外傷患者について平井　秀幸 24巻4号 , 1969年4月 , pp.475-480

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はじめに

　最近における交通事情の繁雑化と産業の高度成長は救急外傷患者の激増をもたらしている．昭和40年8月，神奈川県交通救急センターの発足以来，多くの外傷患者の治療に当ってきた．これらの救急患者を取扱う場合，その救急処置の如何が生命の予後はもちろん，将来の運命を決定するものであるといえよう．

　当センターに来院する交通外傷患者は年間約3,000名で，うち約40％が頭部外傷患者である．この頭部外傷患者のなかで腹部外傷，胸部外傷，さらに身体各所の骨折等を合併しているものがあり，救急患者の病像を正確に把握することを一層，困難なものにしている．この点は交通事故が時と処をえらばず突発することと共に交通外傷の特色であるといえる．

呼吸困難杉本　侃 , 土井　康司 24巻4号 , 1969年4月 , pp.481-488

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はじめに

　呼吸困難とは呼吸をすることを自覚し，呼吸に対し努力がいることを意識する状態であって，時には苦悶感や絞扼感を伴う状態を示す言葉でありこの根底にあるものは肺機能の障害である．

　肺機能に障害のある状態は，呼吸不全（肺不全）という言葉でもあらわされ，これには息切れのみで血液ガスにまでは異常のあらわれていない状態から，血液ガスにも異常のあらわれている状態までいろいろの段階がある．Ciba Guest Symposium（1959）では，前者をrespiratory insufficiency，後者をrespiratory failureとして区別し，血液ガスの正常値の限界を動脈血酸素分圧（Pao₂）75 mmHg，動脈血炭酸ガス分圧（Paco₂）47 mmHg，動脈血酸素飽和度（Sao₂）93％としている．また前者^1）をventilatory insufficiencyと呼んで区別している人もあるが日本語ではこれを区別する適当な言葉はなく肺機能に障害のあるもの全てを呼吸不全としている様である．しかし逆に重症な疾患の患者，あるいは鎮静剤を投与されている患者ではかなり重症の呼吸不全があつても呼吸困難を訴えないかあるいは呼吸困難が表面にあらわれないことはよく経験するところである．呼吸困難とは呼吸不全のうちで自覚症状のあるものと考えるのが一般的である様に思われる．

吐血，下血村田　勇 , 広野　禎介 24巻4号 , 1969年4月 , pp.489-496

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はじめに

　消化管よりかなりな出血がおこると，吐血，下血となってあらわれるが，一般に，吐血，下血といつても，その出血の部位，出血をおこす原疾患，出血の程度など，症例により種々であり，それらの鑑別は困難なことが多い．また，吐血，下血をきたす消化管出血は，しばしばショック症状を伴い，迅速かつ適切なる救急処置を必要とするので，臨床医とくに外科医にとって，極めて重要な疾患のひとつである．

　本稿では，実際に吐血，下血患者に遭遇した場合，いかに診断をくだし，どのような処置を講ずべきかにつき，われわれの経験をもとにして概説したい．

腹部のいたみ藤田　五郎 24巻4号 , 1969年4月 , pp.497-502

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はじめに

　身体のどの部分のいたみについても共通な問題であるけれども，とくに，腹部のいたみぐらい，その性状を詳細に分析していけばいくほど，診断を的確にするのに役だつものはない．

　日々，急患を診療していて，主訴としての腹痛は数多い．初診，初療の段階において，このサインをなるべくじようずに，速やかに分析して，急いで開腹すべき疾患群であるかどうか，また，少なくとも入院が必要であると判断するかどうかの手がかりになるものについてのべてみたい．現実には，急性腹症（acute abdomen）という診断のもとに，しばらく経過を観察する症例も少なくない．"腹痛"というものは，その関連している臓器があまりにも多いので，その一断面からだけ観察してその性状をつかむことがいかにむずかしいかは，たびたび経験することろである．とくに，乳・幼少児の腹痛の場合，主観的な感覚の内容を明確に把握できないために苦労することが少なくない．

悪心，嘔吐戸部　隆吉 24巻4号 , 1969年4月 , pp.503-510

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はじめに

　悪心，嘔吐をきたす疾患は，きわめて多いが，臨床外科医にとって大切なことは，外科的治療即ち開腹手術を要するか否かを適確にとらえること，とくに救急手術を要する疾患，Acute Abdomenの適応をあやまらぬこと，また，手術にさいしては嘔吐により喪失した水分および電解質異常を補正して手術を行なうことにある．多くの場合手術の適応となる嘔吐は，術前に，症状，理学的所見，臨床検査，レ線検査により確定し得るからあまり問題点となることは少ない．本稿では，悪心，嘔吐を主訴とする患者に対してどのように考え，どのように処置するかについて述べよう．

四肢のいたみ—特に循環障害について稲田　潔 , 勝村　達喜 , 林　逸平 24巻4号 , 1969年4月 , pp.511-517

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はじめに

　外傷によらない四肢の疼痛を主訴とする救急患者は比較的まれであるが，その大部分は急性の末梢循環障害に基因するものである．これには動脈疾患として塞栓症，急性血栓症および動脈の皮下損傷などがあり，静脈疾患としては静脈血栓症の特殊な型のものがあげられる．以下著者の経験例のうちこれらに相当する代表的な例をあげ，主として診断ならびに治療面について述べてみたい．

血尿，尿閉堀内　誠三 24巻4号 , 1969年4月 , pp.519-523

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はじめに

　血尿と尿閉は泌尿器科を訪れる重要な症状ではあるが，最初から泌尿器科を訪れることは少なく，一応近くの医師により，救急処置を受けてから，紹介されるものが多い．

　この際注意していただきたい点はたとえば肉眼的血尿のさいにいろいろの治療により，血尿が軽快または消失してから紹介されることが少なくない．このような場合に出血部位の診断が困難になることもまれでない．したがって救急処置と共に診断を確定することが望ましい．症例に応じて一時的の救急処置を講じて，ただちに専門医に紹介してその原因を明らかにすることも大切である．

グラフ

各種疾患に対する超音波診断の現況高橋　勇 , 高田　貞夫 , 伊藤　久寿 , 実藤　哲 , 戸叶　正俶 , 井上　善弘 , 岩淵　正之 , 林　和雄 24巻4号 , 1969年4月 , pp.449-453

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　近年、各種疾患に対する超音波の臨床的応用が急速に発展し、現在では頭部外傷、脳腫瘍などのほか、甲状腺疾患、乳腺疾患、心疾患、肝疾患、胆道疾患、腹部腫瘤の各種疾患、さらに眼科、産婦人科、泌尿器科など、あらゆる領域における診断へと拡大され、とくに、わが国における超音波診断は，広い領域にわたって非常に高い水準に達するに至った。

外科の焦点

急性虫垂炎の計量診断のその後四方　淳一 , 浮島　仁也 , 沖永　功太 , 渡辺　脩 , 外出　紘三 , 岡本　祐嘉 24巻4号 , 1969年4月 , pp.455-463

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はじめに

　「虫垂炎すなわち手術」という概念は，一応世間一般にも徹底し，手術も容易に安全に行なえるようになり，急性虫垂炎の死亡率は世界的にいちじるしく低下している．早期手術が死亡率を低下させた功績は高いが，虫垂炎の手術といっても開腹術である以上慎重でなければならないはずである．事実，術後機械的イレウスの統計では，もとの数が多いからとはいえ，虫垂炎の手術が，誘因手術の第一位を占める報告が大多数であり^6），イレウスばかりでなく他の虫垂切除後遺症もみられ，むしろ軽症虫垂炎手術例にやっかいな愁訴をきたす例の多いことも知られている^9）．最近はこういつた観点から，虫垂炎の手術適応を再検討しようという論文も多い^4）．筆者らが急性虫垂炎の計量診断を試みた意図もここにある．

　重症型を早期手術することに異論はないが，軽症虫垂炎と考えられるものには，緊急手術を避け，経過を観察し，そのうえで手術をしないで済むものは無用の手術を避けるだけの余裕が慾しい，ところが，臨床的に軽症と思って手術した症例が意外と重症型であって．ひやりとさせられる経験はよくあり，このため臨床家はこういった症例に強く印象付けられてつい適応を広く取りがちである．適応を厳密にといかに叫んでも，従来のようにその人の臨床的判断だけで決めたのでは判断の明確な基準がない．

臨床メモ

僧帽弁狭窄症と塞栓症寺本　滋 24巻4号 , 1969年4月 , pp.502

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　塞栓症は代表的な急性動脈閉塞性疾患で，ほとんどが後天性心疾患とくに僧帽弁狭窄症に合併する左房血栓に基因し，なかでも心房細動例に圧倒的に多いことが知られている．教室で僧帽弁交連切開術を行なつた症例は156例あり，塞栓症の既往歴を有するものは15例（9.6％）で，うち6例に左房内血栓をみとめている．また無症状でありながら左房内血栓のあつたものが6例（3.8％），手術時塞栓発生を来したものが3例（1.9％）で，このうち2例は致命的な結果に終つている．したがつて9.6〜15％に塞栓症発生の危険性があるものと考えられる．これら24例のうち，23例に心房細動がみられており，その頻度の高いことがうかがわれる．

　塞栓症の発生部位および範囲により特有な症状を示すのは当然のことであるが，中枢神経系はさておき外科医にとつては四肢動脈，なかでも下肢塞栓症がとくに問題といえる．成書に記載されているように塞栓部以下の劇痛，皮膚の変色をきたし脈拍を触知しない．大動脈分岐部におこつたいわゆるSaddle Embolismのときは両下肢の脈拍を全く触れない．これらの症状も比較的軽く見逃されて，のちに間歇性跛行を来して気付くこともある．

患者と私

患者の人生観を大切に木本　誠二 24巻4号 , 1969年4月 , pp.532-533

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　私の最も苦手の随筆的な記述を依頼され，よんどころなく引受けたけれども，「好きこそものの上手なれ」と言う通り，苦手なものはやはり駄目なものである．お読みづらいとは思うが，読者のお許しを願いたい．

　患者と医者という関係は，誠にむつかしい多くの問題を抱えている．理念的には，医者は病気でなく病人を治療しなくてはならないとか，人間的な信頼関係が必要であるとか，最近ことに多くなつた医事紛争の問題とか，色々あるけれども，これらは誰でも感ずることはそう違わないであろうし，ここでは触れないことにしよう．誠に申し訳ないが本欄を今まで余り見てないので，恐らくは他の方々によって述べられていると思うからである．

学会印象記

第9回日本肺癌学会早田　義博 24巻4号 , 1969年4月 , pp.534-537

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　第9回日本肺癌学会（会長・石川七郎）は昨年10月13日から16日までの4日間，東京大手町経団連会館，日経ホール，産経ホールほかで開催された．

外国文献

seat belt injury，他 24巻4号 , 1969年4月 , pp.540-542

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　すでに何回も紹介した．本邦ではまだ義務化されてないから，よく考慮したseat beltを義務づけてもらいたい，うまく考案された3点式シートベルトは極めて有効安全である．ここに紹介するHamilton（Brit, M．J．4：485,1968）4例は腹部にだけかける式で，3例は腹腔臓器破裂，1例はC₆〜C₇の脱臼骨折をうけた．そのこまかいことはもう云う必要もあるまい．今まで何回か紹介した中に大血管・肝・胃腸・脾・膵・子宮などの破裂がありseat-belt syndromeなどとさへいわれ，何れも腹式ベルトの不安全性を説いている．3点式でもユルすぎたり，取りつけが悪ければ，肩から外れ，却つて上肢を束縛し，頸椎損傷を招きうる．correct positioningこそ必要で，日本では車に応じて正しく附ける点まで義務づけなくては，却つてseat-belt syndromeを多発せしめてしまう．腹ベルトはしつかり，腰部が席に固定され，ベルトが急にひつ張られて腹腔に急激に高圧を加えるようであつてはならぬ．他方，医師側はシートベルトをつけた交通事故では全身くまなくしらべ，損傷を見おとさぬ注意が必要だろう．

論説

各種疾患に対する超音波診断の現況高橋　勇 , 高田　貞夫 , 伊藤　久寿 , 実藤　哲 , 戸叶　正俶 , 井上　善弘 , 岩淵　正之 , 林　和雄 24巻4号 , 1969年4月 , pp.543-552

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はじめに

　最近の医用エレクトロニクス（ME）の発達は目ざましく，これらを応用して開拓されつつある新しい分野は多く、とくに診断領域におけるMEの恩恵はきわめて高く評価されてきた．

　近年，生体の新しい映像法として超音波検査が，各種疾患の臨床に応用されて急速に発展したが，超音波検査の臨床応用については，1942年，Dussik K．　T．が透過法による実験から脳内疾患の診断の可能性を指摘し，1951年，Wild J．　J．が超音波反射法によって脳腫瘍診断の臨床応用に成功している．現在では甲状腺疾患，乳腺疾患，心疾患，肝疾患，胆道疾患，腹部腫瘤の各種疾患，さらに，眼科，産婦人科，泌尿器利などあらゆる領域における診断へと拡大されている．とくに，わがくににおける超音波診断は，1953年，菊池，田中，和賀井，内田らによつて頭皮上から脳内疾患の反射波描出の成果に端を発し，近々10数年にして，広い領域にわたって非常に高い水準に達するに至った．

肝性昏睡に対する交換輸血早野　薫夫 , 加藤　正夫 , 島津　栄一 , 安藤　充晴 , 嘉屋　屋夫 , 稲垣　英知 24巻4号 , 1969年4月 , pp.553-560

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はじめに

　肝性昏睡の成因として，アンモニア^18）を始め，糖代謝障害，血清ビリルビン増加，低カリ血症，アルカロージス，セロトニン欠乏など種々のものが指摘されている^19）24）．すなわち肝性昏睡が単一の原因物質に基づくものでないことは明らかである．また肝性昏睡は大抵の場合終末症状である．しかし劇症肝炎で肝実質細胞の広汎且つ高度な壊死を示すものの中には，肝細胞の再生が起るものがあることも知られている．従つてもしなんらかの手段によりこの壊死の時期を克服すれば永久治癒を得ることも可能なわけである．ただ致命的因子が何であるかが不明なことが問題である．肝が有毒代謝産物を解毒することが出来ないということや，また一方生体維持に必須な未知の物質を肝が産生し得ないということも考えられる．しかし現実には，肝性昏睡の処置は既知の生化学的異常に向けられざるを得ない．そして腸管内での蛋白質からのアンモニア産生を抑制する目的で，蛋白性食餌の制限，非吸収性抗生物質あるいは乳酸菌の内服16，浣腸などが行なわれる^18）．また結腸の切除^1）23）をすすめるものもある．大量の副腎皮質ホルモン^12）21）やグルタミン酸ソーダ^2），アルギニン^18）なども推賞されている．その他最近，血液透析^13）17），交叉循環^6），交換輸血，異種肝体外灌流^8）10）などが試みられ臨床上著効を認めたという報告もある．

講座

ショックの診断と治療—〈2〉Bacterial Shock 隅田　幸男 24巻4号 , 1969年4月 , pp.565-572

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　感染に伴うshockをbacterial shockという．これは細菌が血流を侵襲することによつて生じる．抗生剤に自然耐性を有していたり，菌交代現象として競合いに打克ってきた細菌によるbact-erial shockは特に重症である．なかでも，Pseu-domonas, Esherichia, Aerobacter, Klebsiella，　Proteusなどのグラム陰性桿菌のendotoxinによるshockは次第に深刻となってきている．グラム陰性桿菌感染症は診断が困難であり，それによるshockは重篤であり，予後は絶望的に悪い．したがつて今日のshockに関する研究の焦点はendo-toxin shockであると言っても過言ではなくbact-erial shockの代名詞のようにさえ受取られている．

　Boston市立病院ではグラム陰性桿菌感染症は，1957年では1935年の4倍となり，Mayo Clinicでは1940年から1959年にかけて増加の一途をたどっている．本邦でも外科領域における術後感染症の起炎菌としては，米国より数年おくれて1962年から1963年頃を境としてグラム陽性のブドー球菌とグラム陰性の桿菌とが入れ替わってきている．1967年の第17回日本医学会のsymposiumでもグラム陰性桿菌感染症が取り上げられている（第1図）．

症例

Insulomaの3治験例副島　清治 , 久保田　寛 , 岸部　陞 24巻4号 , 1969年4月 , pp.575-578

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　Insulomaに関しては1902年Nichollas^1）の初剖検例の報告，1929年Howland^2）の初摘出成功例，1950年Haward^3）の詳細な集計報告等が広く知られているところであり，本邦においても1932年三宅^4）の初剖検例，1936年棟方^5）の初摘出成功例，1961年沖中^6）の23例の集計等がよく知られた報告である．

　最近われわれは3例の症例を経験したので報告し，文献的考察を加えてみた．

診断が困難であつた踵骨結核の症例森田　孝文 24巻4号 , 1969年4月 , pp.579-582

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はじめに

　近年骨関節結核においても，積極的根治手術の発達にはめざましいものがあるが，一度失われた機能を回復させることは非常に困難であり，早期発見，早期治療が重要であることには変りはない．しかしながら，国家の結核対策の成果が骨関節結核の著明な減少を来たし，とくに少壮整形外科医にとつて骨関節結核を念頭におくことは少なくなつている．さらに最近骨関節結核の病態が多少変つて来ており，これらが重なり従来よりも診断を困難にしているものと考えられる．わたくしは外傷後，急性化膿性骨髄炎様症状を呈して，興味ある様態を示し，診断が困難であつた踵骨結核を経験したので報告する．

基本情報

臨床外科
24巻4号
(1969年4月発行)

電子版ISSN：1882-1278 印刷版ISSN：0386-9857 医学書院

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