看護学雑誌 71巻9号 (2007年9月)

特集 眠らなければ始まらない! 睡眠と看護師の健康について考える

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現代人の睡眠時間が短くかつ不規則になったと言われ始めて,かなり経ちました.三交替から変則二交替へと勤務体制を変更する施設が増えるなか,看護師が,以前よりもさらに十分な睡眠の維持が困難になったという話もよく耳にします.

しかし,睡眠不足が健康に悪影響を与えるのはもちろん,業務上でもミスを犯すリスクが高くなる以上,手をこまねいているわけにはいきません.患者さんの安全,そして自分の安全のためにも,睡眠の重要性を理解したうえで,できる限り効果的に眠ることを考えていく必要があります.

今回の特集は,看護師が少しでも理想に近い「眠り」が得られるようにと組まれたものです.勤務体制の改革などは一看護師個人の力では困難ですが,「睡眠」についての理解は,その原動力となることでしょう.

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睡眠発現のメカニズム

 人間の生理現象の大部分は,生体リズム,特に約24時間の周期で変動するサーカディアンリズム(circadian rhythm)に大きく依存している.睡眠・覚醒リズム,深部体温リズム,心拍や血圧の変動,メラトニンや副腎皮質ホルモン等の分泌リズム,血中や尿中のカリウムやナトリウムの濃度変動,表皮細胞や白血球の分裂再生頻度等,生体にはさまざまなサーカディアンリズム現象が見られる.そのさまざまなサーカディアンリズム現象は,いくつかの生体時計により支配され,外的要因により約24時間に同調されている.

 生体時計には,光が同調因子で,メラトニン分泌,深部体温,コルチゾール分泌等のリズムを強固に支配し,人間でも視床下部の視交叉上核に存在することが確認されている生体時計(タイプ1),ノンレム睡眠の発現に関わり社会的規制(覚醒時間帯の制限)が同調因子となっている生体時計(タイプ2),臓器内での脂質代謝等の代謝リズムを支配し,食事の規則性が同調因子となっている生体時計(タイプ3)が見つかっている.睡眠の発現容易性は,サーカディアンリズムの影響下にあり,深部体温が下降しメラトニンが分泌される時期に,睡眠の出現傾向は高くなることが判明している(プロセスC).

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概日リズムと睡眠

 目覚まし時計をセットせず,布団にもぐり込む瞬間は幸せなものです.しかし昼までたっぷりと寝ようと思っていたのに,普段と変わらない時刻に目が覚めて驚いた経験はないでしょうか.それは私たちの脳内(視床下部視交叉上核)に約1日周期のリズム(概日リズム)を刻む概日時計が存在するためで,慨日時計は睡眠覚醒や体温,血圧,代謝,内分泌機能など生体内のあらゆる機能に概日リズムを作り出しています.

 概日時計は24時間よりやや長い周期の概日リズムを発振していますが,私たちを取り巻く光環境が概日時計を24時間に調節させています.目から入力される早朝から日中の光は概日時計を早め,夕方から深夜の光は概日時計を遅らせます1).夜更かしや朝寝坊などで普段の就寝時間帯に光を浴びたり,起床時に光を浴び損ねると慨日時計が遅れてしまい,普段の生活パターンに戻した直後は寝つきや目覚めの悪さで悩まされます2,3).但し規則正しい生活を送っていても昼夜変化の乏しい光環境下では概日時計は遅れる場合もあり,5,000ルクス以上であれば十分であることがわかっています(図1)4)

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はじめに

 多くの看護師は,疲れのとれないまま仕事に出かけ,そのまま患者のケアを行なっているのではないだろうか.看護業務は,交替勤務という特殊な勤務体制であるため,本来の生体リズムと勤務時間,睡眠時間との間にずれが生じ,睡眠に問題が生じやすい.睡眠に起因する問題が看護師自身の健康を阻害する要因になっていることは言うまでもないが,看護師の睡眠不足が患者の安全をおびやかしていると報告されている.しかし,ほとんどの看護師は,睡眠の問題により生じるリスクを認識していないのではないだろうか.本稿では,看護師の睡眠不足により生じる問題を,勤務体制との関係から考えてみる.

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はじめに

 看護は24時間体制で患者にケアしている.そのため患者が覚醒している時間帯に業務が集中しやすい他の医療職と比較して健康維持において異なる対応が求められている.しかし,現実にはそれぞれの経験の蓄積のみに基づいて,三交代勤務や二交代勤務に就いているといっても過言ではない.と言うのも,私が担当している4回生対象の卒論ゼミでは,生体リズムの知識に基づく研究を毎年行なうことが多いのだが,学生が「こんなに看護師の勤務に深く関与する知識なのに,在学中の講義では習わなかった」という声をよく耳にするのである.

 このような実態は,私の勤務校に限ったことではないだろう.なぜなら,わが国の医学教育でもまだ睡眠学に関する講義は正規には開始されていないのが実情だからである.一方で最近,アメリカの医学部では医師に対しての睡眠学の講義が開始されているのである.

 私は勤務する大学で文系~理系の全学部生を対象に「生体リズムと健康」といういわゆる教養科目に相当する講義を開講している.この科目を履修する臨床経験のある看護学専攻の編入生たちから,臨床看護師の当時に生体リズムの視点で患者をとらえることができたらもっと異なるケアができたのではないかというコメントが寄せられている.シフトワークについての講義を行なった後では,実際の勤務中の疲労感や,勤務体制に関する実感を熱く語る学生が多い.このことからも,多くの看護師は,直接身にふりかかる交代勤務に関して,その基礎となる重要な生理学の知識が乏しい状況で勤務しているのではないかと疑わざるを得ない.

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“いびき”と眠りの関係 池松亮子

 枕に頭を着けたとたん,大きないびきをかき始める人がいる.「豪傑の鼾声,雷の如し」という言葉があるように,昔は“いびき”は豪傑のシンボルと思われていた.しかし,今日ではいびきによる騒音は,ベッドパートナーの安眠を損ねるだけでなく,いびきをかいている本人の睡眠の質も低下させるとして,不健康のバロメーターと考えられるようになった.

 “いびき”は,睡眠中における呼吸の抵抗音と定義され,大きないびきは大きな抵抗,つまり睡眠中に呼吸努力を強いられていることを意味している.それは時には中途覚醒を頻繁に起こすことで睡眠が分断され,睡眠の質を低下させることもある.だからと言ってすべてのいびきが悪いわけではなく,疲れた時だけかくいびきや飲酒時だけかくいびきは生理的範囲として問題はない.しかし常習的な大いびきや,往復いびき,聞きづらく呼吸速度の速いいびき,途中で呼吸が止まるいびきなどは要注意.これらのいびきは放置しておくと習慣化しやすく,睡眠時無呼吸症や上気道抵抗症候群などの睡眠呼吸障害に移行することが明らかになっている.

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──まず,東さんが書かれた,従軍看護婦のラジオドラマ「天使の赤紙」のあら筋を簡単に紹介していただけますか.

東 脳梗塞で入院してきたおばあさんが,あるとき担当の若い看護師を自分の昔の友だちと見間違えたことから始まります.その若い看護師は,最初はおばあさんに認知症が出たのかと思うんですが,本当にその友だちに自分がよく似ていたことがわかって,おばあさんの体験談を聞いていくというのが大きな流れです.

巻頭カラー連載

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 サバンナでゾウの群れを見つけると,可能な限りついて行く.ゆったりとした時間を生きている彼らと共有する時間は私にとって至福の時間なのだ.

 ゾウの本質を知る人は,みな彼らが特別な生き物だということを知っている.とにかく友好的なのだ(繁殖期のオスは別であるが).危害を加えてくる相手でなければ,どんな動物に対してもやさしい.仲間が死ぬと涙を流し,その死を弔うだけでなく,死体から象牙が奪われないように藪のなかに隠すと聞いたこともある.また,優れたコミュニケーション能力を有し,低周波によって広範囲の仲間たちと情報交換していることも知られている.

巻頭カラー連載 A-LSD!病床からの誘惑・5

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 甲谷さんは、特殊なソフトを搭載したパソコンを、わずかに動く左手でセンサースイッチに触れることで操作する。私たちが一瞬でこなす操作のために、膨大な数の指示を選択しなければならない。特に、絵画に多用されるフリーハンドで描いたような線は大変だ。画面を拡大し、短い直線を丹念に組み合わせながら、ギジギジとゆがんだ、「自然な線」を生み出す。画面を原寸に戻すと、わずか一センチほどのゆがんだ「草」が生えているのだ。

 「まるで、五体投地だな――」

巻頭カラー連載 EYE EYE

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 看護師に与えられる世界最高の栄誉とされるフローレンス・ナイチンゲール記章.ナイチンゲール生誕100周年を記念して1920(大正9)年に第1回の記章が授賞されて以来,隔年で世界で功績顕著な看護師に授賞されてきました.

 今年の第41回受賞者は35名.そのうち,日本では志田蝶さん((財)日本赤十字社看護師同方会秋田県支部長),松木光子さん(日本赤十字北海道看護大学名誉学長),川嶋みどりさん(日本赤十字看護大学看護学部長)の3名が対象となり,去る7月9日(月),東京プリンスホテルにて授与式が開催されました.

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2007年5月29~6月1日,パシフィコ横浜において,2007年CNR・ICN学術集会が開催されました.参加者は延べ4000名弱,そのうち1000名強が各諸外国からの参加者でした.ここに参加した外国の看護学生と交流を持ちネットワークを築こうと動いた人たちがいます.開催までの経過と当日の様子について報告していただきます.

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はじめに

 拡張型心筋症は,自分の生活行動に関係なく突然発症し,悪化進行する予後不良な慢性病で,心移植しか根治的治療方法はなく,心移植待機患者(以下待機患者とする)の74.2%1)は拡張型心筋症である.

 我が国では,1997年に臓器の移植に関する法律2)(以下,臓器移植法とする)が施行され,2006年末現在では,臓器移植を受けた患者数は全臓器合わせて1258名3)と除々に増加してきている.その一方で心臓移植(以下,心移植とする)を国内で受けた患者は1258名中38名4)と心移植が臓器移植の中で占める割合は格段に低いという厳しい現状がある.

 待機患者の抱えている問題は,心不全による身体的苦痛,自分の生命に対しての多大な不安,家族,社会的役割の変化,経済的問題など多面的であることに加えて,心移植待機のシステムも複雑であり,もっとも身近にいる看護師の役割と影響は大きい.

 このため待機患者の看護に当たる看護師の困難感5)も高いことが近年注目されてきている.先行文献では,補助人工心臓(Ventricular Assist System;以下VAS)を装着している待機患者を担当する,心移植認定施設の看護師が感じる困難感には「精神的看護に対する気負い」「ターミナルケアに対する苦手意識」「~せねばならないという看護師の意識」があることが明らかになった6)

 国内の心移植認定施設は2006年現在7施設7)であるのに対して,心移植適応患者は年間228~670人8),待機候補患者は18,771人と推定され9),これらの患者のほとんどは,本研究の対象施設のような非認定施設で治療を受けている.本研究の対象施設は,各地から心移植待機患者や待機候補患者が入院しており,患者らは,告知直後で衝撃を受けていたり,待機リストへ登録希望するか意思決定を迫られていたり,VASは必要としないまでも,持続点滴を長期的に行なっているような状態である.

 このような患者らは,先行文献のようにVASを装着している患者とは病期が違うことから,異なる不安を抱えていると感じ,それらを担当する看護師も,施設の性質が違うことなどから異なった困難感を持っていると推測されるが,明らかになっていない.

 そこで,心移植非認定施設看護師が,待機患者・待機候補患者を看護する際,どのような困難感を感じているか調査し,それらをもとに心移植待機に関する情報の共有およびケアの振り返りを目的とした勉強会を実施した.その結果,看護師は患者理解についての気づきを得た.これらを質的帰納的に分析することは,待機患者の援助を行なっている看護師の実践活動に寄与すると考える.

連載 Pipoさんの疾走ダイアリー・6

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今日も走り続ける救急隊員Pipoさんの誌上blog。

今回は、新たな試みに対してもやっぱり大阪は違う、というエピソードです。

連載 悩めることも才能だ!―宮子あずさのお悩み外来㉑

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 キレやすい男性医師とのかかわりに悩んでいます.虫の居所が悪いと,些細なことでキレ,看護師を怒鳴りつけたりします.おまけに彼は相手によって態度が違い,同じ失敗をしても,師長と私とでは注意する口調がまったく違うのです.師長には,「まあしょうがないよ」なんて軽く言っているのに,私には「気をつけろよ!」ときつい口調で不機嫌な顔.

 看護上の悩みではなく,職場の人間関係のために,「もうやめたい」と思うこともしばしばです.どうしたらいいでしょう.また,職場の人間関係が悩みの種という話をよく聞きます.医療職の人間関係が良好でない場合が多いのはなぜなのでしょうか?(27歳・女性・外来)

連載 世界の感受の只中で・5

老い・5 天田 城介
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 「現在,死を選択する権利の確立に向けて運動が始まっている.高齢者にとっては,「死ぬ権利」は欠くことのできないものだと,私は信じている.それはちょうど,女性にとっては,「生むことを選択する権利」が昔も今も絶対不可欠の権利であることにも比すべきであろう.高齢者にとって欠くことのできないこの「選択権」については,集中治療室の機械をいつとめるかという問題が目下議論の的となっているようだが,じつはこれにとどまるものではなく,個人的,政治的に複雑な意味合いが絡み合っているのではないかと思われる.女性にとって欠くことのできない(妊娠,出産についての)「選択権」の問題も,私にとっては,単なる人工妊娠中絶を越える問題を意味していたものだ」(Friedan 1993=1995:下巻234.235)

連載 見えないものが見えてくる「臨床感染症」とのつきあい方・6

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毎回さまざまなテーマを盛り込んでお話ししてまいりましたが,今回はHIV感染症にテーマを絞りました.HIV感染症はごく一部の病院でしか診ない病気だと思っていませんか? 治療が進んでもう“死なない病気”だと思っていませんか? HIV感染症に対して医師や看護師,一般の人も多かれ少なかれ思い込みを持っているのではないでしょうか.ぜひ正しい知識をひとりでも多くの人に身につけてもらいたいと思います.

連載 患者・看護師双方のためのアクティビティケア・6

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 今回は体を動かすアクティビティケアについてお話をしていきます.まず高齢者の活動と休息について解説をし,ゲームの運営,例としてボーリングの進め方を紹介しましょう.

活動とは「ただ体を動かすこと」ではない

●訓練的なケアと暮らしで活かすケア

 前回のストレッチの紹介でも若干説明しましたが,高齢者は加齢に伴い活動性が低下し,外出などの機会が減り,そのことにより生活範囲を狭めたり,生活リズムの乱れが生じたりします.行動レベルでは,行動の遅さやタイミングの悪さなどもあげられます.このような心身機能と身体構造がいかに人の行動に影響を与えるかということはいうまでもありません.

連載 自分の人生を自分でコントロールするために 看護師のためのセルフコーチング・6

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自分自身の能力を引き出すセルフコーチング

 コーチングは相手の考えや能力を引き出すコミュニケーションの技術です.コーチングは1対1のパーソナルコーチング,あるいは1対複数のグループコーチングで行ないます.

 コーチングの基本的考えは,『答えはその人の中にある』であり,その答えを引き出すのがコーチの役割です.コーチはひたすら『相手が自分自身で考えを深めたり整理したりするための質問』をします.また,同じ技術を使って自分自身がコーチ(質問者)とクライアント(回答者)の一人二役をすることで自分の内面に意識を傾け,自問自答をしながら自分の考えや能力を引き出すセルフコーチングをすることができます.セルフコーチングでは,「人生を充実させたい」,「自分自身を磨く」,「キャリアアップ」,「悩みや問題を解決する」など幅広く扱います.

 今回はセルフコーチングの方法について,ステップを追って紹介します.

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性感染症とセクシュアルヘルス 村上未知子

 HIV感染症は「私たちが見ることを回避してきた個々の関係性に由来した問題を浮き上がらせる」疾患,つまり,「婚外交渉」「不倫」「売買春」「同性間性交渉」など,多様な「性」の在り様を浮き彫りにする疾患である.

 こうした疾患に罹患した人々は,差別や差別されることへの不安による深刻な問題を抱えて生きることになるが,クラインマンは,差別される病とスティグマのために周囲から避けられ拒絶された経験を持った人々は,実際の拒絶反応が起こる前からそれを予期し,自らの行動や態度を規制する「自主規制行動」をとることがしばしばあると指摘している.この自主規制行動には「人との親密な付き合いを避ける」などソーシャルネットワークを限定する行動や態度も含まれ,今回テーマとしている「性」「セクシュアルヘルス」への影響も,これまでにいくつかの先行研究で指摘されている.また,性生活における満足度と抑うつ傾向との関連性について指摘した研究もあり,QOLを考える視点からもセクシュアルヘルスは重要なテーマである.

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日頃の看護実践に新たな視点を与えてくれる待望の本

「病いを生きる人」たちのケアの統合をめざして

 クロニックイルネス(慢性の病い)という言葉は,臨床ではあまり馴染みがないかもしれない.ましてや,急性期中心となっていっている医療機関では,慢性の病いというとあたかも古い,自分のところは関係がない,遅れているというように思われるかも知れない.

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他人事ではない身近な事例から,事故防止のポイントを学ぼう

新人がひとりで動き始める時期こそ注意が必要

 4月に迎えた新人看護師たちも病棟での業務にも少しずつ慣れ,ひとりでできることが増えてきている.おかげで,先輩たちには一息つく時間もでき始めた.だがそれでも,「えっ,ナニナニ?何してるの?」「そういうことは,ちゃんと報告してね」と,新人たちの一挙一動に常に目を光らせてはいる.なぜなら先輩たちは,新人がひとりで動き出し,報告すべきこととそうでないことの判断がつかない今が,一番危険なことを知っているからである.

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編集後記 鳥居 , 大野 , 林田
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●巷で話題のエクササイズビデオ,Bズブートキャンプを入手.1日1時間程度のプログラムですが,毎日PCに向き合う生活を続けている私の身体は30分ほどで悲鳴をあげてしまいます.とりあえず水を取り,続きのエクササイズを呆けて眺めていると,突然,画面の中からB隊長が語りかけてきました.「辛かったら休んでもいい……でも,諦めるんじゃない!」.う~む,画面の中からハッパをかけてくるエクササイズビデオ……すごい.エンパワーメントやコーチングとは一切縁がなさそうなB 隊長ですが,軍隊で培った人心掌握術なのでしょうか,見るものをやる気にさせるパワーに満ち満ちていました.「作業療法にブートキャンプなんてどうかな?」.床に突っ伏し,水でのどを潤しながら,そんなことを思いました. 【鳥居】

基本情報

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看護学雑誌
71巻9号 (2007年9月)
電子版ISSN:1345-2746 印刷版ISSN:0386-9830 医学書院

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