小児内科 55巻8号 (2023年8月発行)

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特集　小児の集中治療の実践―躬行実践―

序―PICUの定義と歴史中川　聡 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1241-1242

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PICUの定義

　小児集中治療部（pediatric intensive care unit：PICU）の明確な定義はない。一般に，人工呼吸や血管作動薬での治療，さらには，綿密なモニタリングを必要とする患者を収容する場所が集中治療室である。その集中治療室のうち，小児患者を対象としたものをPICUとよぶことが多い。

総論

基本項目　身体診察とバイタルサインでの重症度の評価久我　修二 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1243-1246

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はじめに

　小児の重症患者には滅多に遭遇しない。そのため重症患者に遭遇すると驚きパニックになる。経験のある医師でも頭が真っ白になる。災害対応と同じだ。重症患者に遭遇したとき，われわれ（ふつうの）小児科医の役割は，重症度の評価と初期対応を行い，速やかに高次医療機関に転院搬送することである。日常の診療と異なり，確定診断は必要ない。身体所見から重症度を評価して，最低限の介入を行い，高次医療機関にバトンタッチする。

基本項目　血液ガス分析の見方新津　健裕 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1247-1251

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はじめに

　重症小児を全身管理するうえで，血液ガス分析は，病態の診断・評価や治療の効果判定などを目的として実施される非常に重要な検査である。

基本項目　輸液・輸血戦略先濵　大 , 黒澤　寛史 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1253-1259

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はじめに

　輸液療法，輸血療法は日常的に行われる基本的な診療の一つであるが，重症患者においてこれらは循環管理に直結するため非常に重要で，患者転帰とも深くかかわっている。

基本項目　PICUでのチーム医療上村　義季 , 松本　正太朗 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1261-1264

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はじめに

　日本集中治療医学会と日本小児科学会が合同で策定した「小児集中治療部設置のための指針」には，「PICUとは，一時的に生命が危険な状態にある，またはそのような状態が切迫している小児患者に対して，その原因，病態，基礎疾患を問わず，病院の総力を挙げて治療する場である」，と記載されている^1）。医療は日々高度化し，1人の主治医や執刀医がすべての状況下で患者に対して最善の医療を提供すること，またそれを担保し続けることは困難となってきており，重篤な小児に対しては，チームによって診療が行われることが望ましい。Pronovostらの報告によれば，ICUにおいて患者の予後改善に大きく影響するのは，専門トレーニングを受けた医師やコメディカルがその診療に深く関与することが重要であるとされており^2），とくに小児患者や患者家族に多方面からの心理社会的支援が必要となるPICUにおいては，今後ますますチーム医療の重要性が高まっていくことが予想される。小児患者や患者家族への支援には多職種の有機的なかかわりが必要であり，役割の明確な線引きを決めることは難しいが，本稿では，PICUにかかわる部門（看護師，理学療法士，薬剤師，ソーシャルワーカー，心理士，緩和ケアチーム，child life specialist）に関する当院での主な活動を概説することで，PICUに必要とされるチーム医療のあり方について考察する。

基本項目　小児の集中治療後症候群（PICS-p）野沢　永貴 , 松井　彦郎 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1265-1273

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はじめに

　小児集中治療医学の目覚ましい進歩により重症患児の生存率は著しく向上している一方，近年では，小児集中治療室（PICU）を生存退室した患児の長期予後の改善が次なる課題として注目されている。すでに成人領域では，ICUを退室した患者が社会復帰をするにあたりさまざまな障碍を抱えているということが明らかにされてきた。これらの障碍は総称して “集中治療後症候群（post-intensive care syndrome：PICS）” とよばれ，2010年代にその概念と枠組みが構築されて以降，現在にいたるまで盛んに議論や研究が行われてきた。小児領域でも成人に追従するかたちで，“小児の集中治療後症候群（post-intensive care syndrome pediatrics：PICS-p）” の枠組みが2018年に提唱され，今後，集中治療を受けた患児の長期予後に関する知見が蓄積されることが期待されている^1）。

管理方法　呼吸管理―HFNC，人工呼吸器を含めて小泉　沢 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1275-1281

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はじめに

　臓器障害・心停止にいたりうる低酸素血症を回避するためには，呼吸窮迫，呼吸不全を認識し早期に介入する必要がある。

管理方法　循環管理―循環作動薬の使い方を含めて杉村　洋子 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1282-1287

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はじめに

　循環管理とは，全身に必要な量の酸素（O₂）と栄養素を送り届けるための方法を管理することである。

管理方法　中枢神経保護管理―全身管理と体温維持療法武知　峻輔 , 齊藤　修 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1289-1294

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はじめに

　神経集中治療の対象となる疾患は多岐にわたる。なかには不可逆的な脳損傷の結果，不良な転帰をたどる症例も少なくない。またあらゆる重症患者において脳は，もっとも守るべき臓器であることには変わらず，二次性障害を最小化し，後遺症を減らすことは，生命予後，QOLの観点において最重要課題である。

管理方法　鎮痛・鎮静・筋弛緩管理玉利　明信 , 川崎　達也 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1295-1301

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はじめに

　集中治療室（ICU）における鎮痛・鎮静に関するガイドラインは，かつては薬剤の薬理学的特性に関する記載が中心であったが，2013年に米国集中治療医学会がガイドラインを改訂してからは，痛み・不穏・鎮静・せん妄・不動・睡眠障害［とくに痛み・不穏・せん妄を中心とする（PAD：pain，agitation，delirium）］といった患者の症状ベースの記載に移行した。また，環境を整え痛み対策を十分に行ったうえで鎮静し（鎮痛優先の鎮静：analgesia-first sedation），痛みによるストレス反応やせん妄による入院期間の延長を予防・改善することが重要となってきており，評価ツールを活用し管理を行っている。とくに小児では発達段階により表現・表出が困難で，親からの分離による不安など過度のストレスにさらされるため，小児に適した評価ツールを用いて細やかな管理を行う必要がある。

管理方法　栄養管理北村　真友 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1303-1309

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はじめに

　重症病態において投与エネルギーの過不足は，感染症合併の増加，人工呼吸器装着時間やICU滞在日数の延長，死亡率上昇などに関連する。また小児集中治療での栄養管理は病態の管理だけでなく集中治療後の成長発達のためにも非常に重要である。

管理方法　敗血症・敗血症性ショックに対する管理の推奨と実際岡田　広 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1311-1314

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はじめに

　小児の敗血症・敗血症性ショックに対する管理の実践においては，① 敗血症の認知，② 輸液や循環作動薬を用いた循環管理，③ 迅速な抗菌薬使用，がまず何よりも肝要であるが，長期的なことも含めた予後改善のためには，④ 呼吸，栄養，鎮静鎮痛，リハビリテーション，家族対応などの複合的でていねいな管理が重要となる。

高度な手技とそのコツ　気管挿管手技林　健一郎 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1315-1318

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はじめに

　小児集中治療室における気管挿管は，多くの医師が経験したであろう手術室における成人患者に対する気管挿管と比較し，2つのポイントがある。1つ目は，成人と異なる解剖学的・生理学的特徴を有する患者が相手であるということである。2つ目は，集中治療室における気管挿管は手術室のそれと異なり，患者の呼吸・循環機能を保つ目的で行われ，低酸素血症や心停止などのリスクが高く，非常に緊迫した状況で行われることが多いことである。これらに冷静に対応するためには，日頃から小児重症患者の気管挿管を想定した準備をしておく必要がある。

高度な手技とそのコツ　中心静脈ライン・動脈ライン確保賀来　典之 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1319-1324

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はじめに

　中心静脈ラインや動脈ラインの確保は集中治療を行ううえで基本的な手技である一方，合併症の危険もある。手技の確実性・安全性を担保するためには，エコーガイド下での穿刺が有用である^1,2）。

高度な手技とそのコツ　透析・血漿交換末盛　智彦 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1325-1328

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はじめに

　透析・血漿交換は半透膜を用いて行う血液浄化療法であり，急性腎障害や多臓器不全，自己免疫疾患などさまざまな疾患の治療に用いられている。血液浄化療法は重症疾患の治療に効果的であるが，侵襲性も伴うため治療にかかわる医師は十分な知識と手技に通じることが求められる。

高度な手技とそのコツ　小児ECMO―V-A ECMO，V-V ECMOおよび適応とその方法小笠原　裕樹 , 酒井　渉 , 名和　智裕 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1329-1332

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はじめに

　小児に対するECMO（extracorporeal membrane oxygenation）は，現在確立された補助手段の一つである。しかし，出血合併症率が57％と高い報告もあり^1），依然として小児ECMOの管理は困難である。

高度な手技とそのコツ　Bad newsをどう伝えるか青木　一憲 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1333-1334

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はじめに

　悪い知らせを家族へ伝えるのはとても難しく，気の重たい作業である。重篤な子どもの状況をすぐに受け入れられる家族はおらず，どのように話をすればいいのか悩む場面も多いだろう。

【コラム】小児集中治療専門医養成のための研修システム植田　育也 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1335-1336

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はじめに

　PICU（小児集中治療室）の整備を進めるには，専従医として診療する小児集中治療専門医の存在が不可欠となる。本コラムでは，まず日本にPICUがまだなかった時代に，筆者が米国で受けた小児集中治療の専門研修と専門医制度について述べる。また後半では，現在日本専門医機構が進めているわが国の新しい専門医制度のなかでの，小児集中治療専門医養成の道筋について，将来の展望も含めて述べたい。

各論

重症疾患の管理　小児外傷の初期診療とその管理荒木　尚 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1337-1344

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はじめに

　小児外傷患者の初期診療は，年齢にかかわらずすべての外傷患者に共通した原則と，解剖学的，生理学的に小児独特の注意点を意識しながら進める必要がある。小児外傷は，成人外傷と比べ独特のパターンがあり，同じ受傷機転でも成人とは異なる損傷を認めることがあるため，独自の治療戦略が必要となる。小児外傷患者の安全な搬送，初期診療，抜本的治療，リハビリテーションを一貫して提供するための資源投入を実現できる体制の整備が重要となる。

重症疾患の管理　呼吸器疾患とその管理―急性呼吸窮迫症候群，急性細気管支炎，気管支喘息発作松山　茉衣 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1345-1350

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はじめに

　小児では，呼吸器疾患の臓器別疾患頻度がもっとも高い。大半は軽症だがまれに重症例もみられる。

重症疾患の管理　循環器疾患とその管理―心臓手術後，急性心筋炎，重症不整脈伊藤　裕貴 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1351-1355

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はじめに

　機能的な異常が主体である成人領域の循環器疾患と異なり，小児領域の循環器疾患の大部分は構造的な異常，先天性心疾患である。国立循環器病研究センターにおいても，小児集中治療室に入室する疾患のおよそ85％を先天性心疾患が占めている。そのため，小児循環器領域に携わる集中治療医は，機能的異常だけでなく心大血管構築異常に対する理解も深めておかなくてはいけない。また，移植医療および補助人工心臓（VAD）を含む心不全診療の進歩により，これまでは救命困難であった重症心筋炎や心筋症の症例が救命できるようになってきている。

重症疾患の管理　神経疾患とその管理―急性脳症を中心に西山　将広 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1356-1360

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はじめに

　集中治療を必要とする神経疾患は多い。脳保護を目的とした体温管理療法（低体温療法，脳低温療法などとも呼称される）は，蘇生後脳症，外傷性脳損傷，脳梗塞，頭蓋内出血などの疾患や，頭蓋内圧亢進症，けいれん重積といった症候・病態に対して試みられている^1,2）。これらの疾患や症候に加えて，敗血症や呼吸不全でも神経学的後遺症をきたすこともあり，広義には集中治療を要するあらゆる疾患の管理に脳保護・神経治療の観点が求められる。

重症疾患の管理　肝・胆・消化器疾患とその管理（急性肝不全）中野　聡 , 鈴木　光幸 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1361-1363

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はじめに

　急性肝不全（acute liver failure：ALF）とは，慢性肝疾患のない症例が発症8週以内に凝固障害［プロトロンビン時間（PT）＜40％もしくはプロトロンビン時間国際標準比（PT-INR）≧1.5］を伴う肝機能障害をきたしたものと定義される^1）。わが国における小児期ALF（pediatric ALF：PALF）の発症頻度は年間10～20例程度と推定されている^2）。

重症疾患の管理　代謝・内分泌疾患とその管理―糖尿病性ケトアシドーシス，副腎不全，高アンモニア血症向山　祐理 , 磯島　豪 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1364-1368

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はじめに

　代謝・内分泌疾患における集中治療が必要な疾患の代表例として，本稿では日常診療で遭遇する可能性のある糖尿病性ケトアシドーシス，急性副腎不全，高アンモニア血症の治療について説明する。

重症疾患の管理　腎疾患とその管理―溶血性尿毒症症候群，急速進行性腎炎症候群藤丸　季可 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1369-1371

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はじめに

　本稿では，小児期に頻度の高い志賀毒素産生性腸管出血性大腸菌による溶血性尿毒症症候群（Shiga toxin producing Escherichia coli-hemolytic uremic syndrome：STEC-HUS），速やかに原因療法を行う必要がある非典型HUS（atypical HUS：aHUS），ステロイド療法が治療の根幹をなす急速進行性腎炎症候群（rapidly progressive glomerulonephritis：RPGN）について述べる。

重症疾患の管理　血液腫瘍性疾患とその管理（oncologic emergency）大曽根　眞也 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1373-1376

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はじめに

　血液腫瘍性疾患では，疾患自体または治療に関連した，緊急に全身的な管理を要する特有の病態があり，がん救急（oncologic emergency）と称する。そのなかでICU入室の対象となりえるものを表1に挙げ，代表的なものにつき詳述する。oncologic emergencyの診療には，集中治療医，血液腫瘍医，外科系専門医など多診療科の緊密な連携が不可欠である。

重症疾患の管理　薬物中毒とその管理―小児と成人の違い，処置について松井　鋭 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1377-1379

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はじめに

　中毒はさまざまな物質がさまざまな経路で体内に侵入することで生じるが，本稿では主に，薬物の経口摂取による急性中毒について，成人との違いを中心に述べる。

【コラム】虐待対応と小児集中治療室井上　信明 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1380-1381

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はじめに

　小児医療の最後の砦である小児集中治療室（PICU）は，虐待対応においても最後の砦となりうる。本コラムでは，わたしが米国で経験した事例をもとに，虐待対応におけるPICUの役割について考えてみたい。

症例

急性発症後に早期診断・転院搬送を行い救命しえた遅発性先天性横隔膜ヘルニアの1例栗澤　未央ジューン , 堀井　百祐 , 中村　英記 , 平野　至規 , 室野　晃一 , 石井　大介 , 宮城　久之 , 平澤　雅敏 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1383-1386

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はじめに

　先天性横隔膜ヘルニア（congenital diaphragmatic hernia：CDH）とは，先天性に横隔膜が一部欠損していることにより腹腔内臓器が胸腔内に脱出し，肺の低形成や呼吸障害，新生児遷延性肺高血圧症をきたす疾患である。その発生頻度は2000～4000出生数に対して1例とされている^1）。近年は胎児診断され，出生直後から高頻度振動人工換気（high frequency oscillatory ventilation：HFO）や体外式膜型人工肺（extracorporeal membrane oxygenation：ECMO）などの集中治療をされる例が増えていることで予後は向上しているが^1），肺低形成が重度の場合は合併奇形を伴わない単独例でも死亡率が10％といまだに予後不良の疾患である^1）。

嘔気・嘔吐を契機に診断へといたった萎縮性甲状腺炎の1例河島　裕樹 , 野田　雅裕 , 小笠原　真志 , 大場　邦弘 , 香取　竜生 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1387-1391

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はじめに

　萎縮性甲状腺炎は，甲状腺腫大を伴わないまれな自己免疫性甲状腺機能低下症である^1）。甲状腺刺激ホルモン（TSH）受容体に対する阻害抗体により，内因性TSHの作用が阻害され発症するとされるが，病因・病態に関しては未だ不明な点が多い。萎縮性甲状腺炎は甲状腺腫大がみられず，小児での発症例については成長障害を契機に診断へといたることが多い^2,3）。

経時的Magnetic Resonance Imagingで恥骨骨髄炎の合併が判明した化膿性閉鎖筋炎星加　史郎 , 北澤　克彦 , 木山　崇 , 浜﨑　亮 , 馬　敏宰 , 佐藤　名帆子 , 土居　秀基 , 野村　隆之介 , 荒川　真梨子 , 小林　宏伸 , 仙田　昌義 , 久保田　茂樹 , 本多　昭仁 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1392-1396

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はじめに

　化膿性筋炎は骨盤や下肢の骨格筋に好発するまれな細菌感染症であるが，重篤化し得るため緊急性の高い疾患である^1）。骨盤内化膿性筋炎は感染巣が深部に存在し症状が非特異的であるため，磁気共鳴画像法（magnetic resonance imaging：MRI）なしには早期診断は困難である^2）。閉鎖筋炎は化膿性筋炎の約20％を占め^3），近年わが国でも小児例の報告が散見される。しかし，小児化膿性閉鎖筋炎に合併する骨盤骨骨髄炎については報告例が少なく，診断や管理については不明な点が多い。

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目次 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1238-1239

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お知らせ 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1309-1309

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お知らせ 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1328-1328

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お知らせ 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1344-1344

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お知らせ 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1350-1350

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お知らせ 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1360-1360

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投稿規定 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1397-1398

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次号予告 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1399-1399

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あとがき 55巻8号 , 2023年8月 , pp.1400-1400

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基本情報

小児内科
55巻8号
(2023年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0385-6305 東京医学社

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