病院 53巻4号 (1994年4月)

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 本誌 金子先生はGHQ (連合軍総司令部)が行った戦後の看護改革に最初の段階からかかわっておられたわけですが,厚生省保険局で社会保険診療報酬制度の中に「完全看護承認」の基準を設けたのが昭和25年(1950年)9月.当時金子先生は厚生省の2代目の看護課長として活躍されていました.

 まず最初に完全看護という制度ができた背景,また,その意義といったことについてお聞かせください.

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基準看護制度の趣旨

 基準看護は基準給食,基準寝具設備とあわせて三基準(または,基準入院サービス)と呼ばれる.三基準を設けた趣旨は,入院患者に対して一定の入院サービスの質の確保及び向上を図るために,社会保険の取扱い医療機関(保険医療機関)である病院の看護,給食,寝具設備サービスに一定の基準を設定し,この基準に達した病院には診療報酬で入院料に一定額の加算を認めるものである.

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はじめに

 平成6年4月から予定されている診療報酬改定の準備が進んでいる段階で,「診療報酬基本問題小委員会報告書」(平成5年9月24日)が公表された.

 この小委員会は,今日の姿の基礎となったいわゆる新医療費体系が,昭和33年に導入されてから35年を過ぎようとしており,21世紀においても通用する診療報酬体系を構築するため,診療報酬に関する多岐にわたる問題について,中長期的観点から論点整理を行うことを目的としている.

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基準看護を取っていない病院で

 暮れも押しつまったある夜,地域の忘年会の席でその老夫人は転倒した.蕎麦の汁がこぼれて,布巾を取ろうと立ち上がりかけ,足がもつれて転倒したとのこと.痛くて身動きできぬ様子との知人の電話.手に負えないので救急車を呼び同乗する.心当たりの病院名を幾つか挙げてみたが,すべて今夜は急患の受け入れはできないとの由.

 担ぎ込まれた病院は私鉄沿線の個人病院.救急室で診察に当たった医師は,某大学からのアルバイトらしい研修医と見た.レントゲン検査の結果は想像通り大腿骨頸部骨折で入院ということになった.電灯もついていない深夜の病室は,気配で多床室と察せられる.暗闇を手探るようにしながら,夫人をベッドに移しながら目を凝らしてみると,床にごろごろと横たわっている人が何人かいる.付添いの人達のようだ.

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はじめに

 日本は今,変革の時を迎えている.医療の体制もその枠外にはありえない.人口動態,疾病構造の急激な変化,とくに超高齢化社会と少子社会の到来は,扶養,看護,介護される人口の急増に対し,それを担うべき若年人口の急速な減少を招来する.看護体制も好むと好まざるとにかかわらず変革が必要,従来の考え方に囚われていては,対応できなくなる.新しい発想が必要である.

 折しも中央社会保険医療協議会「診療報酬基本問題小委員会報告書」(平成5年9月24日)は基準看護制度の見直しと再構築の必要を指摘している.どんな制度が想定されているかは不明であるが,時宜を得た提案であると思う.大いに期待している.

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はじめに

 当会の病院で最初に日勤夜勤完全分離型2交替制勤務の検討に入ったのは,4年前の1989年,平成元年11月のことであった.

 試行に際しては,当時健康保険の「基準看護,基準給食及び基準寝具の承認に関する取扱いについて」の厚生省通知,いわゆる三基準の基準看護の承認条件において看護勤務形態は,「なるべく3交替制であること」と規定されていたことから,一般病院である当院は行政指導の「原則3交替」を遵守するためにも,一部病棟での試行という形で行わざるを得ず,従って看護婦等の勤務形態としては,2交替制と3交替制が混在する2通りの勤務形態を採用して行った.

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はじめに

 救命救急センターは昼夜を問わず患者が搬送される施設であり,いつも患者に最高の医療が行えるスタッフ体制が望ましい.しかし実際は,それに充分答えるだけの人的配置が,望めないのが現状であり,限られた条件のなかで,いかに充実した医療が提供できるかが問題となる.数分単位で病態が変化する救命治療のなかで,当救命救急センターでは,より継続性のある看護を行うことと,勤務者のニーズを考えた勤務体制を検討し,12時間2交替制勤務を導入した.今回は2交替制勤務導入までの経過と実施しての評価について報告する.

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看護部長の立場から

 看護婦不足という深刻な事態から看護問題がマスコミによって嵐のように吹き荒れました.最初は3Kで始まったのが5Kになり,いつの間にか8Kになっているといった具合に,ともすれば暗さ,厳しさばかりがクローズアップされた感がありました.それも喉元すぎれば何とやらで,不景気も手伝ってか,あれほど騒がれていた看護婦不足問題も今はなりを潜めています.

 さて,厚生省は給食費の一部を患者の自己負担とする代わりに,それを財源にして付添い制度の解消に着手しようとしています.しかし,この問題がここに至るまでに,戦後ほぼ半世紀を要したことになります.昭和25年に完全看護が制度化され,それが昭和33年に基準看護制度に改編されたあとも付添い制度は放置され続けてきました.行政が置き忘れ,そして看護界が残した恥部であったと言えるでしょう.

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トータルケアを追求する救世軍清瀬病院ホスピス病棟

はじめに

 近年,医療法の改正をはじめ,医療の変革を促す諸施策が次々と施行される中,所属病院の存亡をかけた模索が始められている.緩和ケア病棟の承認を受けると1人1日当たり,3万円の入院料(定額支給)が入るため,その魅力に食指が動くのか,問い合せが結構あると聞く.「積極的延命治療はないが,病状緩和にかける注射・処置の費用が馬鹿にならない」「看護婦の質が問われ人件費が大変」「チーム医療の中で霊的ケア(精神的ケア)が必要」などと現状を話すと,必ずしも美味しい話ではないとわかり,うちでは出来ないとあっさり結論を出すところもあるらしい.

 日本にホスピスが紹介されたのが1978年.そのプログラムがスタートしたのが淀川キリスト教病院であり,施設第1号は聖隷三方原病院であった.先駆者として不採算と無理解な多難な時期を経て10年,地道な活動が認められ,1990年4月,厚生省は緩和ケア病棟のガイドラインに基づき,3つの施設を認可した(但し,そのうち国立療養所松戸病院は92年に国立がんセンター東病院に改組).1994年2月までに12施設が認められ(表1),ホスピスプログラムを展開している病院は30施設余となっている.

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テレビ放映の反響

呼び覚まされた看護婦魂

 本誌 テレビの反響からうかがいたいのですが,とくに医療関係者の反応はいかがでしたでしょうか.

 紙屋 看護者に関して言えば,大変励まされた,勇気づけられたという反応が1つ.そして勇気づけられるとともに,悔しいというか,いままで自分たらは10年も20年も看護婦をやってきたのに,ああいう看護をしてこなかったことを残念で情けないと思う気持ちがひしひしと伝わってきました.逆に言うと,それを取り戻したいという思いが強く,ぜひやってみたいので,プログラムが欲しい,資料が欲しいなど…….それは私たちのところに言ってきただけでも相当数ですが,言ってこなくても,テレビのビデオを何度も何度も見直して,どうやっているのかをドクターと一緒に見て実践してみたというところがたくさんあることがわかりました.

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はじめに

 PPC (Progressive Patient Care)方式(段階的看護ケア方式)とは,医療施設の機能を最大限効果的に発揮するための研究や試みが盛んであった1950年代のアメリカ合衆国で,患者中心の看護を行うために導き出されたものである.この方式は,個々の患者の医療ニーズを中心に据え,病院の全機能を組織的かつ計画的に再編成して,ニーズにより適したサービスを提供するものであり,そればかりでなく医療経済の効率化にも寄与する仕組みであるとされている1)

 一方,我が国では疾病構造が変化し,慢性疾患が増加しており,完全な治癒をみずにひとつあるいはいくつかの疾患を有して日常生活を送る者が増加している.また,近年の医療費抑制政策の中で,医療施設への入院期間は短縮化を迫られており,入院中に行われる検査や治療などは,集中的かつ効率的に行われることが求められている.このような状況の中では,看護婦が行う入院時指導や手術・検査前指導などをはじめとする「患者指導」は極めて重要な意味をもち,看護婦の果たさなければならない役割としてクローズアップされてきている.患者の入院生活や検査,治療がスムーズに行われるかどうかは「患者指導」にかかっているといっても過言ではない.

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病院のリストラ

 平成元年は大阪市の「市制100周年」に当たった.これを記念する事業の一環として市立医療機関の体系的整備があった.昭和58年に基本構想がまとめられ,昭和61年には市からの諮問に対し医療審議会が,「市立病院の新しい医療体制のあり方」を答申した.この基本答申に基づいた市の新病院の目指す理念は次の5項目であった.

 ①21世紀を展望し,国際都市大阪にふさわしい病院 ②市民に信頼され,かつ公的病院のモデルとなる病院 ③人間味あふれる暖かな医療を実践する病院 ④高度な総合医療機能を持ち,地域に貢献できる病院 ⑤新医療体制における市民病院群の中核病院としての役割を果たす病院

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 笹森先生がすでに日本病院会臨床予防医学委員会委員,日本人間ドック学会理事をされていたころ,私が新任て仲間入りして初めてお知り合いになったのですから,約20年のお付さ合いです.その後総合健診医学会,病院幹部医会などでも御一緒させていただいています.終わった後,一杯飲み屋でご一緒して御高説を拝聴したり,また議論に花を咲かせたものです.非常に謙虚ですが芯のある御意見,進歩的な見解,新しい技術の採用に関する考え方などが印象的でした.2年前病気になられましたが,強い精神力でとうとうこれを克服されたと聞いております.

 第35回日本人間ドック学会を今秋に開催することになっていますが,国際総合健診医学会の直後というハンデがあるにも拘らず,先生ならではの構想に基づくシンポジウム,ワークショツプ,特別講演なと多彩なプログラムを組まれたことは驚異的なことで,すでに成功は間違いなしとさえ、言われる程です.

主張

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 この数年の病院経営の悪化は,社会的にも大きな問題となってきているが,その原因の大半は高齢化社会に伴う医療費抑制策の実施と個々の病院の経営努力の欠如によるものと思われる.このような結果,地域における病院の格差は一段と激しくなり,医療機関相互の自然淘汰が生じてきている.病院は政策的には地域医療計画のもとに誘導されているが,患者さんが最終的には病院を選択できる現状においては,そのニーズに見合ったサービスを展開できるかどうかで格差が生じることは一般の企業と何ら変わらない.

 さて,患者さんへのサービスの中心は医師による診断・治療であるが,そこに看護部門の看護サービスが伴わなければ病院として機能しないことは言うまでもない.患者さんは,診断・治療・看護を一連のサービスとして期待しており,それを如何に提供できるかが病院自体の評価となっている.

MSWの相談窓口かち

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お産の公費負担

 難病患者や障害者に医療費の公費負担があるように,出産にも公費負担の制度がある.児童福祉法22条に基づく「助産施設」である.私の所属する名古屋市立東市民病院もこの助産施設として年間20〜30件の妊産婦を受け入れている.MSWの仕事の1つとして私はこの助産施設の受け入れ窓口になっているが,この数年,時代の変化と制度的な矛盾を考えさせられることが多い.

建築と設備・95

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 本院はエネルギーとエレクトロニクスの東芝グループの従業員とその家族の健康管理,増進の中枢であるとともに,最新かつ高度なME機器などのモデルルームとしての性格をあわせ持っている.また,ハイテク技術を結集した病院総合情報システムの導入もあって当然のことながら施設としても,インテリジェント化が義務づけられ,これに格調の高い落着きのなかにも明るさ,温かみのある患者さん本位の建築空間がテーマとなった.

 計画は,諸部門が200mの長さで連なる3棟に分散配置された長く,複雑な機能動線を解消し,診療と供給部門を拡充強化するとともに,病棟をひとまとめにして病院機能を合理的に再配置すべく,特に老朽かつ狭隘の目立つ旧本館を取毀し,新1号館を新設,順次残る2棟を改修して病院管理部門や健診センターなどを納めて,これを補完させ,施設全体を抜本的にリニュウアルするものである.

現代病院長論

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 国は「医療費の適正化」の名のもとに,医療費の抑制策を続けてきました.経常黒字が約1,300億ドルという経済大国でありながら,財源がないというのでなぜ医療費を締めつけるのでしょうか,私には理解できません.平成5年の国民医療費は約24兆円で年々約5%の増加率です.この金額は国民1人当たり約20万円に相当し,1人当たり毎年約8,000円ほどアップしています.過去10年間の診療報酬,上昇率は約18.5%で薬価差益分の15.5%を引くと,実質わずかに3%のアップに過ぎません.ところが,この10年間に人件費は約40%,物価は約24%上昇しています.

 つまり,われわれ医師である院長は,診療だけでなく,経営管理についても厳しく思いを馳せねばならず,心豊かに診療や管理をすることができません.そのことは平成2年には1万60余りあった病院が,倒産あるいは病院から診療所へのシフトで,現在は9,981に減少していることにより裏付けられます.特に中小の民間病院は非常に悲惨な状況で,病院にとって全く危急存亡の時代といっても過言ではありません.

てい談 医療の座標軸を探る・4(最終回)

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□病院がかかえる三つの問題点

 河北 では,われわれは現場の者はどういう態勢を組めばいいのか.今井さんのように政治に出るのも一つでしょうし,病院団体や医師会が組織として制度に対応するのも一つだと思います.

 私は日本の病院界の問題点は大きく三つに分けることができると思うのです.一つは,それぞれの病院が内部で解決しなければいけない問題を人の責任にしていること,これは各病院の内部で解決すべきです.二つ目は制度・政策を変えない限り解決できない問題をどうするか.これに対して一体だれが対応するのか,日本医師会なのか,あるいは病院団体なのか,それらの団体に対応する能力があるのかどうか.

看護業務改善事例集

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はじめに

 昨今,高齢化社会に対応する意味でも在宅医療・看護が注目され,老人訪問看護ステーションや介護支援センターなどの設置が増加している.

 当院でも,従来から継続看護を目的とした訪問看護の必要性を感じ,1989年より訪問看護を開始した.その過程において,看護職員が看護全体に対する問題意識を高め,継続看護を推進するためにPOSを導入し,退院時サマリーを活用した.

事務長の業務を考える・4

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 ある日,病院内のエレベーター前で,「事務長さん,私が用事があって会いに行くといっも留守だが,できるだけ居て下さいよ」と副院長の1人が私に話しかけてきた.「それはすいませんでした.別にいつも居ないわけではありません.予定外の用事もできますので,できたら事前に連絡でもいただければなお結構なのですが」と答えた.

 この会話は一見何でもない日常的なものの一つにしか映らないが,いろいろな問題点を含んでいると思う.

厚生行政展望

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はじめに

 4月1日実施の診療報酬点数の答申が2月23日に行われた.4月実施分と10月実施分を合わせると4.8%(医科5.2%)の引き上げとなり,事前の予想を大幅に越えるものとなった.今回の改定は,中央社会保険医療協議会(中医協)の診療報酬基本問題小委員会(基本小委)報告.(平成5年9月24日)を踏まえたものであり,甲乙点数表が一本化され,昭和33年以来の体系が全面改正されることになった.今回はこの改定を斜めから検討することとする.

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 平成6年4月1日の診療報酬改定で老人保健施設療養費も改定された.基本診療費は,約5%の引き上げであるが,デイケアの引き上げ幅は11%以上で,ナイトケアについても療養費が新設された.つまり,在宅中心のハイ・クオリティーケアが評価されたことになる.

 そこで,今回は,広島県御調(みつぎ)町にある「みつぎの苑」をレポートする.

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病院の概要

 当院は大宮市の東部にあり岩槻市の近くに立地しています.周辺にはまだ空地農地も多く,病院の東南には「見沼田圃」と呼ばれる湿地原野が浦和の方まで広がっています.開設後9年目で5階建て,3フロア6看護単位,基準看護特1類,許可病床数は274です.

 診療科としては内科,外科,整形外科,眼科,耳鼻咽喉科と,非常勤の医師による外来だけの脳外科,皮膚科,小児科があります.近くに病院が無いので地域医療を任務として経営管理しています.

医学ごよみ

4月—April 卯月 木村 專太郎
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 今月は医学史上3大発見といわれる血液循環,消毒の防腐法,そして神経を知覚神経と運動神経に区別した偉大な英国人(British)たち3人を紹介しよう.

国際化と病院 私たちの病院での取り組み

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はじめに

 亀田総合病院は,この15年来,様々な面で,国際的な視野に立った取り組みを行って来たが,それは同時に,わが国,そしてわが国の医療が国際社会において持つ,様々な形の障壁への挑戦の連続であったとも言える.

 21世紀へ向けての社会,経済環境の中で病院が社会に貢献を続け,発展して行くためには,変わりつつある医療ニーズの行方を見極め,それに向けての対応を体系的に進めてゆく必要がある.我々は,そのための有効な手段のひとつとして,国際化という切口に取り組んできたのである.

病院管理フォーラム

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給食委託業者の仕事の内容

 病院における給食業務は,患者に対する治療の一環であり,入院患者の病態に応じた適切な食事を供給し,その治癒または回復に寄与するものでなければならない.

 したがって,委託者の作成した献立に基づき所要の栄養量,食品衛生の安全が確保される適正な食品材料を使用し,的確に調理を行うことの出来る業者を選定しなければならないことはいうまでもないことである.

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未整備な病院の患者サービス

 日本の医療水準は量的にはすでに先進諸外国と比較しても充分な域に達しており,今後は質的な面で更に充実が望まれる時代となったと言われている.しかし,その施設の実情を眺めてみれば,医療機器および設備については外国と遜色のないくらい整備されてきているが,患者サービスの面では未だ病棟をはじめ未整備の部分が多い.新医療法ではこの点について患者さんのベッドまわりをはじめ,新しい環境づくりのための基準をはっきりさせている.

 病院の環境づくりにはこのほか,その病院の形態即ち特定機能病院であるか療養型病院であるか,精神病院のような専門病院であるのか等によって,いろいろなサービス,利便施設のあり方が考えられるし,また,地域性も関係してこよう.郊外型と市中型とでは,サービスや利便施設も一元的には考えられないはずである.しかし,これらのことはこれまで管理側にとってはどうも関心の薄い部分であったようである.

基本情報

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病院
53巻4号 (1994年4月)
電子版ISSN:1882-1383 印刷版ISSN:0385-2377 医学書院

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