診断と治療 112巻7号 (2024年7月発行)

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特集　スキルアップ心不全治療―診断からフォローまで

ねらい阿古　潤哉 112巻7号 , 2024年7月 , pp.807-807

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　心不全は，心臓の機能が低下し，全身が要求する心拍出量を保てなくなり，肺や全身のうっ血などをきたす症候群である．心不全の疾患概念はここ数十年の間に大きく様変わりし，心臓のみの疾患という理解から全身の神経体液性因子の破綻という理解に変わりつつあり，それに伴い薬物療法が大きな変貌を遂げてきた．特に左室駆出率の低下した心不全は治療法の大幅な進歩により大幅な予後の改善が望めるようになり，左室駆出率が保たれた心不全においてもようやく治療に進歩がみられるようになった．心不全治療においては，薬物療法のみならず非薬物療法も選択肢に加わってきつつある．

扉 112巻7号 , 2024年7月 , pp.811-811

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総論

心不全とは砂山　勉 , 堂垂　大志 , 末永　祐也 112巻7号 , 2024年7月 , pp.812-817

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・心不全は高齢化などを背景として増加傾向である．

・近年，心不全の定義ならびに分類が一新された．

・その治療に関しては薬物療法・非薬物療法ともにパラダイム・シフトが起きている．

心不全の評価と管理

うっ血の評価と管理石原　里美 112巻7号 , 2024年7月 , pp.819-823

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・心不全診療において，自覚症状や身体所見，検査所見を駆使してうっ血の評価を行うことは最も重要である．

・うっ血に対する治療の中心は利尿薬であり，心不全治療における目標の1つは適切な体液管理である．電解質異常などに注意して，適宜利尿薬を調整する．

・一方で，日常臨床では利尿薬抵抗性を示す症例をしばしば経験する．そのような場合は，利尿薬抵抗性を引き起こしている原因に応じて対応する必要がある．

在宅心不全患者の診療のコツ鈴木　豪 112巻7号 , 2024年7月 , pp.825-830

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・在宅診療では高度な医療機器はないため，身体所見を熟知することが重要である．

・高齢者，独居などの背景を把握し，ポリファーマシーの現実に対応することが重要である．

・地域では点で介入する多職種を線につなぐ作業がきわめて重要である．

疾患別の専門医紹介のタイミング

左室駆出率の低下した心不全（HFrEF）高麗　謙吾 112巻7号 , 2024年7月 , pp.831-835

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・左室駆出率の低下した心不全（HFrEF）では，まず急性冠症候群と急性心筋炎を除外する．

・心機能が低下する原因には，虚血，弁膜症，高血圧，不整脈が多い．

・拡張型心筋症などの原発性心筋症の診断には様々な検査が有用である．

・HFrEFの治療は心不全・心機能の改善を目指した治療とともに，突然死リスクを評価し適切に予防することが重要である．

左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF）石井　奈津子 , 久保　亨 112巻7号 , 2024年7月 , pp.837-840

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・日本人の左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF）の原因は加齢と高血圧を基礎疾患とした拡張障害が中心となる．

・HFpEFに含まれる疾患で，疾患特異的治療がある場合を見逃さないことが重要である．

・肥大を伴うHFpEFでは，心アミロイドーシスの鑑別を行う必要がある．

・HFpEFの早期診断は難しく，隠れた心不全を見逃さずに専門医へ紹介するためにBNP/NT-proBNPやH₂FPEFscoreは簡便な指標になる．

弁膜症佐藤　希美 112巻7号 , 2024年7月 , pp.841-844

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・緩徐に進行する弁膜症では症状の自覚に乏しい場合があるため，細かい問診や他覚所見を確認する．心不全を発症している場合，その後の内科的治療で無症状となっていても有症状と判断する．

・大動脈弁狭窄症（AS）は加齢に伴い増加する．高齢者や手術高リスク例でもTAVIによるカテーテル治療が可能である．

・僧帽弁閉鎖不全症（MR）はその機序により，一次性と二次性に分類され，二次性は背景疾患に対する治療介入が求められる．内科的治療で改善を認めない二次性MRや手術高リスク例に対してはMitraClip^®による経カテーテル治療が検討される．

肺高血圧症石井　俊輔 112巻7号 , 2024年7月 , pp.845-849

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・肺高血圧症治療は著しい進歩をとげているが，疾患の安定管理には早期診断が重要である．

・息切れの症状を見逃さず，肺高血圧症のスクリーニング検査を進める必要がある．

・心エコー検査で，三尖弁逆流速度が亢進している患者は専門機関への紹介を検討する．

・肺高血圧症は，診断が難しく，治療の専門性が高いため，専門施設と連携した対応が求められる．

逆紹介後の適切な心不全治療

HFrEFの従来の薬物療法―ACE阻害薬/ARB，β遮断薬，MRA― 近藤　喜代太 , 近藤　徹 112巻7号 , 2024年7月 , pp.851-857

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・左室駆出率の低下した心不全において，アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬/アンジオテンシンII受容体拮抗薬，β遮断薬，ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）は予後改善効果が立証された標準治療薬である．

・これらの薬物を早期に導入し，その後いずれの薬物も忍容性がある限り最大用量まで早期に増量することが推奨されている．

・もし心不全治療薬の効果により左室駆出率が改善し無症状となったとしても，これらの薬物を中断してはならず，心不全治療薬を継続する必要がある．

HFrEFの新規薬物療法―ARNI，SGLT2阻害薬，イバブラジン，ベリシグアト― 松本　新吾 112巻7号 , 2024年7月 , pp.859-865

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・左室駆出率が低下した心不全（HFrEF）の薬物治療はこの2010年代に入りさらなる進化をとげた．

・HFrEFではβ遮断薬，ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA），アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬/アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI），そしてSGLT2阻害薬の4種類の導入を検討することがまず推奨されている．

・上記の4剤に比較するとイバブラジンやベリシグアトの推奨度は下がるが，患者背景や用途にあわせ使用を検討することができる薬剤である．

心臓再同期療法（CRT）佐藤　宏行 112巻7号 , 2024年7月 , pp.867-871

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・心室内伝導障害を併存する心不全，特に左脚ブロック（LBBB）は至適薬物治療に対する治療反応性が乏しく，予後不良である．

・最大限の薬物治療下にある左室駆出率（LVEF）≦35%，QRS幅≧120ミリ秒の有症候性心不全に対する心臓再同期療法（CRT）は，全死亡を約30～40%改善する．

・CRTは冠静脈を逆行性に留置した左室リードを用いて両心室ペーシングを行うことで，同期不全（dyssynchrony）が是正するが，約30%のnon-responderが存在する．これらを回避するために自動調節アルゴリズムや高率な両心室ペーシング率の維持が重要となる．

・心臓植込み電気デバイス（CIED）植込み後は，CIED感染（ポケット感染，原因不明の菌血症），電磁干渉，自動車運転制限（ICD/CRT-D）などの注意点について患者と共有する．

TAVI，MitraClip^®，ASD閉鎖栓古賀　将史 , 桒田　真吾 , 田邉　康宏 112巻7号 , 2024年7月 , pp.873-878

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・TAVI後の抗血栓療法は現在では抗凝固薬の適応がない場合，抗血小板薬単剤療法が一般的であるが，エビデンスの蓄積によって変化する可能性がある．

・MitraClip^®システムを用いた経皮的僧帽弁接合不全修復術による治療を要する二次性僧帽弁閉鎖不全症患者では術前からの十分な薬物治療が必要である．

・経皮的ASD閉鎖術後は6か月間の抗血小板薬投与が一般的であるが，デバイスサイズの大きい症例では内膜被覆が不十分な場合があり，注意が必要である．

併存症への対処・再入院予防

貧血生駒　剛典 112巻7号 , 2024年7月 , pp.879-882

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・貧血は心不全に高率に合併する．心不全に合併する貧血には複数の要因が関与するため，病態に応じた介入が必要である．

・心不全は鉄動態に影響を与え，絶対的鉄欠乏と機能的鉄欠乏を生じる．経口鉄補充療法の有効性を示した報告はないが，経静脈鉄補充療法では生活の質や運動耐容能の改善が期待できる．

・心不全では，貧血に加えて，慢性腎臓病，鉄欠乏が合併しやすく，合併する病態が多いほど予後は不良である．

・HIF-PH阻害薬は腎性貧血の治療薬である．慢性腎臓病を合併した心不全においては，機能的鉄欠乏の改善も期待されるため，心不全治療に対する有効性が期待される．

慢性腎臓病藤城　奈奈 , 齋藤　秀輝 112巻7号 , 2024年7月 , pp.883-888

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・慢性心不全の治療薬では，全死因死亡，心血管死や心不全入院を抑制するエビデンスが多く出てきているが，その主要な研究では推算糸球体濾過量（eGFR）＜30mL/分/1.73m²は除外されておりCKDステージG3b，4，5（eGFR＜30）を併存する心不全患者に関するデータは少ない．

・限られたエビデンスのなかでeGFR＜30のCKD患者の心不全治療薬をどう導入していくかを再考する．

・また，あわせて直面することの多い高カリウム血症についても，どう対応すべきかを検討する．

フレイル堀内　優 112巻7号 , 2024年7月 , pp.889-892

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・フレイルは身体的，認知・精神・心理的，社会的フレイルに大別され，慢性心不全の重要な併存疾患である．

・日本人の高齢心不全患者においてフレイルの合併はしばしば認められ，予後不良因子である．

・フレイル患者におけるSGLT2阻害薬はフレイルの進行に注意しながら用いる必要がある．

心不全療養指導士の役割眞茅　みゆき 112巻7号 , 2024年7月 , pp.893-896

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・心不全患者の再入院予防，QOL向上には，患者のセルフケア行動を強化する患者教育や多様な問題に対応する多職種連携が必要である．

・多職種が心不全に関する共通の知識を有し，心不全患者，家族の問題解決にあたる心不全療養指導士制度が設立された．

・心不全療養指導士には，心不全チーム医療や地域連携のキープレイヤーとしての役割が求められている．

地域の診療所における外来心臓リハビリテーションの実際山下　真司 , 神谷　健太郎 , 野田　千春 112巻7号 , 2024年7月 , pp.897-900

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・心不全患者の高齢化に伴い，身体的なフレイルや日常生活活動能力（ADL）の制限により，長期的な心臓リハビリテーションを必要とする患者が増加している．

・外来まで継続して心臓リハビリテーションを行うと，フレイルを有する高齢心不全患者においても予後良好であることが示されている．

・わが国において外来での心臓リハビリテーションを提供できる施設は限られており，全国的に長期的な心臓リハビリテーションを提供する体制が整っていない．

・長距離の通院が困難な患者に中長期的な心臓リハビリテーションを提供する実例として，地域の診療所で行っている外来心臓リハビリテーションを紹介する．

トピックス：Destination TherapyとACP

Destination Therapy時代の重症心不全医療渡邉　琢也 112巻7号 , 2024年7月 , pp.901-904

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・心臓移植および植込型補助人工心臓による重症心不全医療は，重症心不全患者の予後を改善するために，より早期からその適応を検討する必要がある．

・心臓移植の待機を前提としない植込型補助人工心臓の適応であるDestination Therapyは重症心不全医療を身近にする．

・重症心不全医療の恩恵を十分に享受するためには，地域医療連携を目指した重症心不全医療の理解と普及が課題である．

アドバンス・ケア・プランニング岡部　浩太 , 柴田　龍宏 112巻7号 , 2024年7月 , pp.905-908

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・アドバンス・ケア・プランニング（ACP）は心不全の治療，緩和ケアのいずれにおいてもQOLの維持・向上のための不可欠な要素と位置づけられている．

・ACPの導入や見直しは患者の状態が安定しているときに行うことが望ましい．

・心不全における症状緩和については現在の心不全治療が最適化されていることを確認しつつ，それでもなお残存する症状に対して適宜検討する．

連載　ジェネラリストのための咽頭のみかた

骨がのどに刺さった！藤原　崇志 , 田中　茉奈美 112巻7号 , 2024年7月 , pp.801-804

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症例

30歳代男性．本日昼食に鮭を摂取している際に咽頭痛あり．その後経過観察をしていたが，夕食を食べようとしたときにも嚥下痛が持続するため救急外来を受診した．どちらかというと右側が痛いといっている．

連載　注目の新薬

レクビオ^®皮下注（インクリシランナトリウム）斯波　真理子 112巻7号 , 2024年7月 , pp.909-912

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PCSK9の発見と生理作用

　2003年，Abifadelら^1）は，常染色体顕性遺伝（優性遺伝）形式をとる高LDLコレステロール血症家系の連鎖解析を行い，proprotein convertase subtilisin/kexin type 9（PCSK9）遺伝子が原因遺伝子であることが同定された．PCSK9遺伝子の機能獲得型変異（gain-of-function）が家族性高コレステロール血症（familial hypercholesterolemia：FH）の原因となること，一方，機能喪失型変異（loss-of-function）を有する患者は低LDLコレステロール血症を呈することが明らかになった．PCSK9の機能喪失型変異のホモ接合体患者の報告では，低LDLコレステロール血症を示す以外に健康上問題は認められなかった^2）こと，さらにPcsk9欠損マウスでも確認されているように^3,4），哺乳動物ではPCSK9の欠損は生命の維持や健康に影響を及ぼさないと考えられた．これらのことから，PCSK9分子は，薬剤の標的分子として，バリデーションができていると考えられる．

連載　弁護士が答えます！　法律相談クリニック

Q　診察内容の録音・録画への対応は？笹山　桂一 112巻7号 , 2024年7月 , pp.914-916

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Q　診療中，患者が診察内容を録音しているのではないかと疑わしい時があります．最近では，診察中にスマートフォンで動画を撮影されそうになるトラブルもありました．診察中に録音や録画をさせない方法はありませんか？

カラー口絵

カラー口絵 112巻7号 , 2024年7月 , pp.805-806

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・本誌本文中にモノクロ掲載した図表のうち，カラーで掲示すべきものを並べた．

（「弁膜症」p.843 図3参照）

（「弁膜症」p.844 図4参照）

（「TAVI，MitraClip^®，ASD閉鎖栓」p.876 図1参照）

（「地域の診療所における外来心臓リハビリテーションの実際」p.898 図1参照）

臨床例

多重リングを有する弾性糸を使用した内視鏡的粘膜下層剝離術における新たな内部牽引法藤田　欣也 112巻7号 , 2024年7月 , pp.917-920

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　内視鏡的粘膜下層剝離術（endoscopic submucosal dissection：ESD）は，早期消化管腫瘍に対して治癒切除が期待できる有用な治療法^1,2）として広く普及しているが，ESDを安全に行うためには今なお高度な内視鏡技術を必要とする．ESDを安全かつ確実に行うため，牽引を行うことの有効性が報告されてきた^3～8）．

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目次 112巻7号 , 2024年7月 , pp.808-809

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本号掲載広告一覧 112巻7号 , 2024年7月 , pp.823-823

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おしらせ 112巻7号 , 2024年7月 , pp.858-858

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おしらせ 112巻7号 , 2024年7月 , pp.921-921

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投稿規定 112巻7号 , 2024年7月 , pp.927-927

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次号予告・奥付 112巻7号 , 2024年7月 , pp.928-928

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診断と治療
112巻7号
(2024年7月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0370-999X 診断と治療社

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