診断と治療 111巻2号 (2023年2月発行)

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特集　外来通院患者に行う検査，計画的にきちんと実施できていますか？

ねらい柳元　伸太郎 111巻2号 , 2023年2月 , pp.165-165

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　2017年の厚生労働省の推計では外来通院中の患者数は719万人とされている．その多くは，様々な慢性疾患の治療のための定期的かつ長期の通院とみられている．一人ひとりの健康管理は，すでに罹患している疾患についても，予防的に未病の段階から対応すべき状態についても，ともに重要である．法令に基づいて実施されている勤務先や自治体による一律の健康診断は一定の割合が受診していると考えられるが，これは主に生活習慣病や一部の癌などをターゲットとした画一的なものである．一方で，様々な疾患において長期的にはそれぞれの基礎疾患ごとに合併するリスクのある疾患が存在することも知られている．具体的には，例えば，糖尿病の患者では，糖尿病は糖尿病性網膜症のように直接的な合併症が知られるほか，心筋梗塞や脳梗塞などを発症するリスクが高まっているとされている．このほか，疫学的には癌を発症する患者も多く，糖尿病自体が癌のリスクとする考えかたも可能である．通常，糖尿病患者の場合は診断のために必要な検査を受け，その後は通院しながら血糖，HbA1cなど糖尿病のコントロールに必要な検査を受けることになるが，通院が長期にわたる場合には先に述べたような合併症も念頭においた一定間隔ごとのスクリーニング検査も必要な場面もあると考えられる．

扉 111巻2号 , 2023年2月 , pp.169-169

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基本編

スクリーニング検査の考えかた太田　晶子 111巻2号 , 2023年2月 , pp.170-175

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1　スクリーニングの対象とする疾病は一定の要件を備えていなければならない．

2　スクリーニング検査の有効性は感度と特異度で評価される．

3　スクリーニングの実施にあたっては対象集団の有病率を考慮する必要がある．

4　スクリーニングプログラムの有効性を評価するにはランダム化比較試験（RCT）が最適である．

慢性疾患通院患者の長期管理のコツ鈴木　優矢 , 森　保道 111巻2号 , 2023年2月 , pp.177-180

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1　慢性疾患で長期に通院している患者では，検査値の季節変動や採血条件（空腹時，食後など）も考慮し，1回の検査値に一喜一憂せずに長期的な視点で推移を把握する必要がある．

2　生活習慣病で通院している患者では，心血管イベントの発症予防などの治療目標を患者と共有し，合併症の進展について定期的な評価をすることが求められる．

3　外来での検査結果が生活習慣の変化を捉えることもあり，詳細な問診と組み合わせて，有効に活用することが望ましい．

個別疾患・生活習慣編

糖尿病比嘉　盛丈 , 島袋　充生 111巻2号 , 2023年2月 , pp.181-186

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1　厚生労働省から発表された「2017年患者調査の概況」によると，糖尿病の通院患者数は2014年の前回調査より12万人強増加があり，約330万人となった^1）．

2　これら糖尿病患者は主に生活習慣病や一部の癌などをターゲットとした画一的な健康診断は受診しているものの，「糖尿病の合併症」という観点に主眼をおいた網羅的なリスク管理やスクリーニング検査が十分に実施されていない可能性がある．

3　糖尿病性網膜症のように直接的な合併症だけではなく，糖尿病患者に伴いやすい併存症にも焦点を合わせ，定期的にスクリーニングすべき項目とその目的，適切な検査方法，望ましい間隔^2,3）などを検討する必要がある．

高血圧加藤　公則 111巻2号 , 2023年2月 , pp.187-194

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1　カリウムを上昇させる降圧薬があることより，腎機能や電解質などの生化学検査は重要である．

2　降圧治療の最大の目的は，臓器障害を未然に防ぐことであるので，心血管系の検査である心電図，頸動脈エコー，脈波伝搬速度などは重要な検査である．

3　BNPやNT-proBNP測定は，高血圧患者の予後を推定し臓器障害の予防に役立つ検査であり，随時尿を用いた推定塩分排泄量は患者教育に結びつく有用な検査である．

脂質異常症増田　大作 111巻2号 , 2023年2月 , pp.195-203

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1　動脈硬化性疾患のリスク因子である脂質異常症をみたら，他のリスク因子も含めた包括的リスク評価を行い，リスクの重みに応じて脂質管理目標値を設定する．

2　設定された管理目標値を目指し治療を行うが，発症率の確認やリスクの説明などを行うことによりアドヒアランスの向上に努める．

3　治療薬に伴う合併症もあるが，治療の最大の目的は動脈硬化性疾患の予防であり，個々の症例においてその適正化に努める．

高尿酸血症鈴木　奈都子 , 今田　恒夫 111巻2号 , 2023年2月 , pp.205-207

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1　高尿酸血症とともに，その基盤となるメタボリックシンドロームの状態を把握する．

2　高尿酸血症に合併しやすい痛風，尿路結石，慢性腎臓病，動脈硬化，心血管疾患をスクリーニングする．

3　無症状でも，診察，血液検査，尿検査，腹部エコー検査を定期的に行う．

慢性腎臓病角谷　裕之 , 柏原　直樹 111巻2号 , 2023年2月 , pp.209-215

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1　慢性腎臓病（CKD）患者の外来管理で重要なことは，CKDの進行を遅らせることと心血管疾患（CVD）発症を防ぐことである．

2　CKDステージが進むにつれてCVD発症リスクが高くなるため，定期的な尿検査，腎機能評価に加えてCVDイベントを予測するための検査の実施が必要である．

3　高度の蛋白尿（尿蛋白/クレアチニン比0.5g/gCr，または2＋以上），蛋白尿と血尿がともに陽性（1＋以上），eGFR（推定糸球体濾過量）が50mL/分/1.73m²未満の場合には腎臓専門医への紹介が必要である．

閉塞性睡眠時無呼吸症候群西島　嗣生 , 山口　貴之 , 細川　敬輔 111巻2号 , 2023年2月 , pp.217-224

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1　終夜睡眠ポリグラフ検査（PSG）を実施する前に，結果的にPMスクリーニング機器で睡眠中無呼吸発作が明らかに存在することを示す必要がある．

2　Type 3 Portable Monitorでのスクリーニング検査では，呼吸イベント指数（REI）は無呼吸低呼吸指数（AHI）と比較して過小評価される傾向がある．

3　日本の保険制度では，AHIが1時間に20回以上，Type 3 PM検査でのREIが40回以上を基準としている．

4　AHIは総睡眠時間に対する無呼吸低呼吸回数から求めた1時間あたりの値であり，REMおよびnon-REM期のどちらかのAHIが20回以上あれば持続気道陽圧（CPAP）療法の適応になるという意味ではない．総睡眠時間に対する無呼吸低呼吸回数から1時間あたりの無呼吸低呼吸指数である．

慢性閉塞性肺疾患茂木　孝 111巻2号 , 2023年2月 , pp.225-228

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1　スパイロメトリーは診断時だけでなく，その後も治療状況の把握のため定期的に検査が必要である．これにより治療内容の修正，診断の再確認などに有用である．

2　COPDの併存症・合併症はごく一般的に認められ，予後にも関連するため経過中積極的に検索する必要がある．特に肺癌，心血管障害，サルコペニアなどに注意する．

3　胸部CT検査は肺内だけではなく，心血管系，頸部～上腹部の臓器もくまなく評価する．COPD患者では，肺癌スクリーニングの目的に年1回のCT検査が推奨される．

骨粗鬆症浦野　友彦 111巻2号 , 2023年2月 , pp.229-234

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1　高齢者における脆弱性骨折はADL，QOL，さらには生命予後にも大きく影響するため，脆弱性骨折の大きな要因となる骨粗鬆症の早期診断と治療は重要である．

2　骨粗鬆症治療が中断されないように，外来経過観察時に骨代謝マーカーや骨量測定を定期的に行い，治療効果を患者・医師間で共有し，治療へのモチベーションを維持する．

3　骨粗鬆症治療で多く使用されているビスホスホネート製剤・デノスマブに関して，その特性を理解したうえで処方し，薬剤有害事象が発生しないように注意する．

関節リウマチ浮地　太郎 , 黒坂　大太郎 111巻2号 , 2023年2月 , pp.235-241

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1　関節リウマチ（RA）ではT2Tの概念に基づき，6か月以内の「臨床的寛解もしくは低疾患活動性」達成を目標に治療にあたる．

2　治療目標を達成したにもかかわらず関節破壊が進行するケースも存在するため，関節X線検査や関節エコー検査などの画像検査を，計画的に実施することが推奨される．

3　炎症のコントロールが不十分な状態が長期間持続することによる，心疾患，骨粗鬆症，悪性腫瘍などの合併症や，薬剤による有害事象の発生を考慮し，計画的にスクリーニング検査を実施することが重要である．

認知症亀山　祐美 111巻2号 , 2023年2月 , pp.243-246

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1　認知症は，「記憶力」や「見当識」の障害だけでなく，視覚的な認知機能や言語機能障害もあり，日常生活に支障をきたす．中等度進行とともに認知症に伴う心理・行動症状（BPSD）が出ることもある．経過中，症状の変化や患者・介護者に困ったことがないかを診療ごとに聴取し，定期的に心理検査を行う．

2　心理検査や重症度評価（CDR）は，目安として1年ごとや症状が変わったときに行い，DASC-21やABC認知症スケールのように何回でも評価できる検査方法も有用である．

3　認知症は，1種類だけでなく，複数合併することがあり，診療ごとに症状変化がないか確認が大切である．

肥満症小野　啓 , 横手　幸太郎 111巻2号 , 2023年2月 , pp.247-250

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1　肥満は頻度が高く，患者によりその重要性や意味づけが大きく異なるのが特徴である．

2　肥満と肥満症の違いを理解して診療を行う．

3　検査の前の問診と身体診察の重要性が高く，患者本人が肥満についてどのように考えているかをたずねる必要がある．

4　肥満のスティグマ（負の烙印）を増強しないような診療に留意するべきである．

習慣的に飲酒する患者に対するスクリーニング横山　顕 111巻2号 , 2023年2月 , pp.251-255

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1　医療関係者は飲酒量に安全な適量はないことを前提に診療すべきである．

2　習慣飲酒者では，肝臓・膵臓・心疾患・代謝障害・癌など全身にわたる合併症が起こり得る．特に少量飲酒で赤くなる体質と食道・頭頸部癌の関連は強い．

3　アルコール使用障害の有無を評価し，結果によっては減酒指導や断酒のための精神科医との連携を検討することが大切である．

習慣的に喫煙する患者に対するスクリーニング中村　正和 111巻2号 , 2023年2月 , pp.257-260

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1　喫煙は，今なお高血圧と並んで日本人が命を落とす回避可能な主要なリスク因子であり，その健康影響は多臓器に及ぶ．

2　患者の喫煙状況のスクリーニングは，健康影響の大きさや禁煙の困難さの予測に役立つだけでなく，医療者による患者への禁煙介入を促し，その効果を評価するうえで有用である．

3　喫煙による健康影響や健康被害の程度を調べるスクリーニングとして，血糖や空腹時インスリン値などの生化学検査，尿蛋白や尿中微量アルブミン，肺機能検査，頸動脈エコー検査，対策型のがん検診の受診が推奨される．

個別検査編

腫瘍マーカー山﨑　隆弘 , 末廣　寛 , 佐伯　一成 111巻2号 , 2023年2月 , pp.261-267

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1　外来通院患者を対象とした早期がんの検査として腫瘍マーカーには限界があるが，前立腺がんのPSA検診はガイドラインでも推奨されている．

2　外来患者の嗜好や家族歴についての詳細な問診により，がんリスク因子を抽出し，それぞれのがんのリスク高危険群を設定することで，腫瘍マーカーを測定する意義が出てくる．しかし，あくまで画像診断を主体とし，腫瘍マーカーは補助診断として活用すべきである．

3　腫瘍マーカーとリキッドバイオプシー検査の併用で早期がん診断の検出感度は向上することから，今後の進展が期待される．

感染症のスクリーニング小川　拓 111巻2号 , 2023年2月 , pp.269-273

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1　結核感染症は今日では高齢者に多い．肺炎・頸部リンパ節腫脹の症例では抗酸菌塗抹培養検査を忘れないようにする．

2　性行為感染症は60歳以上であっても認められる．B型肝炎や梅毒などは年齢だけで除外しないことが重要である．

3　免疫抑制薬や抗癌薬の開始前にはB型肝炎や結核の既往がないかHBc抗体やIGRA検査でスクリーニングをする必要がある．

頭部CT/MRI 篠原　幸人 111巻2号 , 2023年2月 , pp.275-278

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1　頭部CT/MRIをオーダーする前に，撮像の禁忌症例はないかの十分な検討がまず必要で，特に造影薬使用例には慎重な配慮を要する．できれば各施設で施行のためのチェックリスト作成が望ましい．

2　特に高齢者，長期にわたる高血圧・糖尿病などの生活習慣病患者，心房細動などの心疾患患者，軽度でも認知障害が疑われる患者には，保険適用を考慮のうえで，一度は撮像を依頼する．再検査は第1回撮像の結果による．

3　画像上の無症候性脳梗塞ないし脳虚血性白質病変の存在は脳梗塞の予知因子の1つである．くも膜下出血の家族歴のある患者も，MRI（MRA）ないし造影CTを一度は行いたい．

PET/CT検診三須　陽介 , 中神　佳宏 , 楫　靖 111巻2号 , 2023年2月 , pp.279-283

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Headline

1　近年がん検診の一部としてFDG-PET/CTが用いられるようになっている．

2　PETがん検診に関する検査の特徴，典型的所見，要精査の判断基準等について，日本核医学会のFDG-PETがん検診ガイドライン第3版から一部抜粋し概説する．

3　今後有病率の高い母集団に対しPETがん検診を行うことが可能となれば，さらに検診としての意義が高まるかもしれない．

連載　心電図は1枚の窓・第21回

ST上昇を指摘され受診した72歳男性永井　啓行 111巻2号 , 2023年2月 , pp.161-162,285-288

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症例

72歳男性．かかりつけのクリニックで施行された心電図でST上昇を指摘され，当科を紹介した．1年前から眼前暗黒感を伴う動悸発作を数回自覚している．受診時に胸部症状の自覚はない．血圧126/78mmHg，脈拍68/分．胸骨左縁第3肋間にLevine III/VIの収縮期雑音を聴取する．心筋トロポニンは陰性．喫煙歴なし．既往歴なし．

12誘導心電図（図）は心拍54/分の洞調律．正常軸．I，aVL誘導で陰性T波．II，III，aVFでST上昇およびV4～V6誘導でST上昇を伴う二相性T波を認める．

連載　注目の新薬

ジェセリ^®錠（ピミテスピブ）澤木　明 111巻2号 , 2023年2月 , pp.289-291

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GISTと既存の治療薬について

　消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor：GIST）は消化管に発生する悪性の間葉系腫瘍であり，その頻度は10～15/100万人と報告^1）されている．多くのGISTはc-kit遺伝子の機能獲得性変異を有しており，一部ではPDGFRAの変異，RAS/RAFの機能獲得性変異，NF1の機能喪失性変異，SDHBの欠損などがある．breakpoint cluster region-abelson（BCR-ABL）阻害薬として開発されたイマチニブは，81%のclinical benefitと約2年の無増悪生存期間（progression free survival：PFS）の中央値^2）を示し，進行GISTの標準治療薬となった．半数以上に認められるc-kit遺伝子のexon11変異や約10%程度に認められるexon9変異ではイマチニブの効果は高い^3）．二次治療薬であるスニチニブはc-kit遺伝子のexon13，14変異に，三次治療薬であるレゴラフェニブはexon17変異に有効であることが知られている（図1）．

カラー口絵

カラー口絵 111巻2号 , 2023年2月 , pp.163-164

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本誌本文中にモノクロ掲載した図表のうち，カラーで掲示すべきものを並べた．

（「PET/CT検診」p.281 図1）

（「PET/CT検診」p.282 図2）

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目次 111巻2号 , 2023年2月 , pp.166-167

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本号掲載広告一覧 111巻2号 , 2023年2月 , pp.194-194

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おしらせ 111巻2号 , 2023年2月 , pp.203-203

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バックナンバー一覧 111巻2号 , 2023年2月 , pp.294-294

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投稿規定 111巻2号 , 2023年2月 , pp.295-295

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次号予告・奥付 111巻2号 , 2023年2月 , pp.296-296

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診断と治療
111巻2号
(2023年2月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0370-999X 診断と治療社

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