診断と治療 111巻1号 (2023年1月発行)

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特集　知っておきたい肝胆道疾患診療の最近の話題

ねらい今枝　博之 111巻1号 , 2023年1月 , pp.11-11

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　昨今，様々な診療ガイドラインが公表されて，なかには改訂版もみられており，診療ガイドラインも日進月歩に進化しております．しかし，多忙な日常診療の現場においてはそれらを通読することはしばしば困難なことがみうけられます．実際の患者の診療に直面して，その都度，診療ガイドラインを参考にして対処することも多いのではないかと思われます．消化器疾患の診療といっても上部・下部消化管疾患から肝疾患，胆道疾患，膵疾患など幅広い領域をカバーしております．そのなかでも肝胆道疾患診療にはB型肝炎，C型肝炎，薬物性肝障害，アルコール性肝障害，非アルコール性脂肪性肝疾患や，自己免疫性肝炎，原発性胆汁性胆管炎，原発性硬化性胆管炎といった自己免疫的機序などから起きる肝疾患，胆囊結石・胆囊炎や胆管結石・胆管炎といった良性疾患から，肝細胞癌，肝内胆管癌，胆囊癌や胆管癌といった悪性疾患まで各学会から多数の診療ガイドラインが公開されております．

扉 111巻1号 , 2023年1月 , pp.15-15

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総論

血液検査での肝機能の読みかた本多　靖 , 米田　正人 , 中島　淳 111巻1号 , 2023年1月 , pp.16-20

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Headline

1　肝機能障害の診療では，症状の出現時期を聴取し，急性の経過，または慢性の経過かを把握する必要がある．

2　さらに飲酒歴，服薬歴，体重の推移，家族歴，輸血歴，感染リスク行動の有無，海外渡航歴などももれなく聴取する．

3　血液検査，生化学検査，ウイルス関連検査，免疫学的検査，肝線維化マーカー検査などはいずれも必ずしも肝機能そのものを反映しているわけではないため，これらを効率よく組み合わせて診断する必要がある．

腹部超音波検査の進歩小川　眞広 111巻1号 , 2023年1月 , pp.21-28

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Headline

1　消化器内科，特に肝胆膵疾患の日常診療において，超音波検査は緊急の治療適応を含めて欠かせない検査である．

2　近年の超音波診断装置の進歩と超音波検査体系における意識改革の進歩により，時間・空間分解能の向上のみではなく，ソフトの開発により超音波検査の最大の弱点といわれていた客観性についても飛躍的な改善がされている．

3　マニュアルの導入により超音波所見に対する判定や事指導に対してもの客観性が得られるよう環境は整いつつあり，超音波検査施行者が前述の環境を理解し，客観性を高めた撮影をする意識改革が重要である．

肝胆道疾患と腸内細菌市川　将隆 , 中本　伸宏 , 金井　隆典 111巻1号 , 2023年1月 , pp.29-34

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1　肝胆道患患者は健常者と異なる腸内細菌叢の構成を有し，腸管粘膜バリアが破綻した状態にある．

2　腸管バリア破綻の結果，腸内細菌および腸内細菌代謝産物が腸管外に移行し，肝線維化および発癌の病態に寄与する可能性がある．

3　一部の肝胆道疾患において特定の腸内細菌の病態への関与が示唆され，今後の治療標的として期待される．

各論：非腫瘍性疾患

B型肝炎鈴木　文孝 111巻1号 , 2023年1月 , pp.35-40

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1　B型慢性肝疾患における治療の短期目標は，ALT値の正常化，HBV DNA量の低値，HBe抗原の陰性化が持続的に認められることである．長期目標はHBs抗原の陰性化である．

2　B型慢性肝炎に対する治療として，インターフェロン療法および核酸アナログ製剤による治療が行われている．

3　インターフェロン療法では，著効例は少ないものの，長期的には著効例からHBs抗原の陰性化例が核酸アナログ治療よりも多く認められる．

4　核酸アナログ治療は，ALT値の正常化，HBV DNA量の陰性化率は高いが，HBs抗原の陰性化率は低いため，長期投与が行われている．副作用中止はまれであるが，薬剤耐性ウイルスによる肝炎の再燃を起こす症例が少数ではあるが存在するため，注意を要する．

C型肝炎阪森　亮太郎 , 竹原　徹郎 111巻1号 , 2023年1月 , pp.41-45

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1　C型肝炎はIFNフリーDAA治療により高率にウイルス排除が得られるようになった．

2　肝病変以外の合併疾患などにより予後が不良である場合を除き，すべてのC型肝炎症例が抗ウイルス治療の対象となる．

3　ウイルス排除後においても肝癌サーベイランスなど継続的な診療が必要である．

薬物性肝障害星川　恭子 , 上野　義之 111巻1号 , 2023年1月 , pp.47-51

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1　近年，漢方薬や医療用薬剤以外の健康食品などによる発症の割合が増加している．

2　わが国では診断基準として，日本消化器関連学会週間（JDDW）2004年のワークショップで提案されたスコアリングシステムが広く用いられている．

3　最近，免疫チェックポイント阻害薬投与に起因する肝障害が問題となっている．

NAFLD/NASH 徳重　克年 111巻1号 , 2023年1月 , pp.53-59

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1　非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）は，主にメタボリックシンドロームに関連する諸因子とともに，組織診断あるいは画像診断にて脂肪肝を認めた病態である．

2　NAFLDは，病態がほとんど進行しない非アルコール性脂肪肝（NAFL．以前の単純性脂肪肝）と進行性で肝硬変や肝癌の発症母地にもなる非アルコール性脂肪肝炎（NASH）に分類される．

3　肝線維化進行例・肝硬変例を効率的に絞り込むことが重要である．また近年非ウイルス性肝疾患を基盤とする肝細胞癌が増加しており，そのスクリーニングの必要性も唱えられている．

4　治療は，食事・運動療法による7%以上の減量が基本だが，ビタミンE，ピオグリタゾン，SGLT2阻害薬，GLP1アナログも考慮すべきである．

アルコール関連肝疾患（アルコール性肝障害）池嶋　健一 111巻1号 , 2023年1月 , pp.61-66

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1　アルコールに起因する肝障害は国際的にアルコール関連肝疾患（ALD）の名称が用いられるようになっている．

2　非ウイルス性肝疾患におけるALDの占める比率は大きく，肝硬変・肝癌の成因として重要な位置を占める．

3　禁酒指導が治療の根幹であるが，近年はハームリダクションの概念が導入され，病状によっては飲酒量低減も選択肢に加えられた．

自己免疫性肝炎海老沼　浩利 111巻1号 , 2023年1月 , pp.67-72

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1　自己免疫性肝炎（AIH）は中年以降の女性に好発する肝炎で何らかの自己免疫機序が関与するが，まだ特異的な自己抗体はみつかっていない．

2　AIHは，自己免疫性肝炎（AIH）診療ガイドライン（2021年）^1）に基づいて，抗核抗体・抗平滑筋抗体などの自己抗体陽性所見，血清IgG高値，interface hepatitis・形質細胞浸潤といった肝組織像から診断する．

3　AIHの治療には副腎皮質ステロイドが用いられるが，重症例では急性肝不全に移行する可能性もあるため，肝移植も考慮して，肝臓専門医のいる医療機関に搬送することが望ましい．

原発性胆汁性胆管炎（PBC）松本　康佑 , 田中　篤 111巻1号 , 2023年1月 , pp.75-79

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1　わが国において，自己免疫性肝疾患である原発性胆汁性胆管炎（PBC）は罹患人数が増加傾向にある．

2　疾患の原因はいまだ不明瞭であるものの，遺伝的要因と環境要因の相互作用が発症に関連するといわれており，現在それぞれの要因について研究が進んでいる．

3　第一選択薬であるウルソデオキシコール酸にベザフィブラートを併用する治療が予後を有意に改善することが近年報告されている．

原発性硬化性胆管炎（PSC）水野　卓 , 伊佐山　浩通 111巻1号 , 2023年1月 , pp.81-85

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1　原発性硬化性胆管炎（PSC）の原因は不明であるが，自己免疫や腸内細菌，胆管上皮の細胞老化などの関与が推定されている．

2　わが国の有病率は0.95人/10万人と欧米と比べてかなり低く，発症年齢分布には30歳代と60歳代の2つのピークが存在する．

3　PSCの診断は，胆管癌やほかの硬化性胆管炎を除外することがまず重要で，診断基準では特徴的な胆管像の存在が重視されている．

4　根本的な治療は肝移植のみであり，現時点では有効な薬物療法は存在しない．dominant strictureに対する内視鏡的バルーン拡張術は適応を慎重に選択して行うべきである．

急性肝不全とACLF 持田　智 111巻1号 , 2023年1月 , pp.87-92

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1　わが国の急性肝不全，遅発性肝不全（LOHF）はウイルス性症例が減少し，自己免疫性，薬物性の症例が増加している．

2　急性肝不全，LOHFの治療では，昏睡出現後にon line HDFなどによる人工肝補助を開始し，スコア法で肝移植の適応を検討する．

3　急性肝不全の類縁病態として2018年にacute-on-chronic liver failure（ACLF）の診断基準（案）が発表され，2022年にこれが正式な診断基準として認められた．

4　わが国のACLFおよびその関連病態には，重症型アルコール性肝炎に相当する症例が多い．

肝硬変赤羽　たけみ , 吉治　仁志 111巻1号 , 2023年1月 , pp.93-98

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1　肝硬変の成因は，C型肝炎の比率が低下し，アルコール性やNASHの比率が増加している．

2　肝硬変の病態は複雑で多彩な合併症を伴い，診断や治療手段は多岐にわたる．また，肝癌のリスクがきわめて高く，注意が必要である．

3　栄養療法は重要かつ基本であり，肝硬変の合併症を予防し，肝硬変患者の予後やQOLを改善する．

門脈圧亢進症日高　央 , 魚嶋　晴紀 111巻1号 , 2023年1月 , pp.101-105

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1　わが国における門脈圧亢進症の定義は，門脈圧が200mmH₂O（14.7mmHg）以上に上昇した状態である．

2　門脈圧が上昇することによって引き起こされる側副血行路の種類や程度により様々な病態を呈する．

3　これまで門脈圧亢進症の合併症に対する治療が優先されてきた．今後，門脈圧そのものを下げる治療法の開発も必要である．

胆囊結石，急性胆囊炎中井　陽介 111巻1号 , 2023年1月 , pp.107-112

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1　胆囊結石の多くが無症状であり，経過観察が選択される．

2　胆囊結石による症状には右季肋部痛があり，有症状胆囊結石は胆囊摘出術の適応となるが，術後も腹部症状を認めることもあり，胆囊摘出術の判断は慎重に行う必要がある．

3　急性胆囊炎では胆囊摘出術が第一選択であるが，急性胆管炎・胆囊炎診療ガイドライン2018（TG18）の重症度判定をもとに抗菌薬の選択・胆囊摘出術の時期を決定する．

4　早期の胆囊摘出術が困難な場合は，経皮的胆囊ドレナージなどの内科的治療の適応となる．最近では内視鏡的胆囊ドレナージが選択されることも増えている．

胆管結石，急性胆管炎宮口　和也 , 水出　雅文 , 良沢　昭銘 111巻1号 , 2023年1月 , pp.113-117

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1　急性胆管炎は重症度にあわせてドレナージのタイミング判断が重要であり，Grade II，IIIでは早期のドレナージを行うことが推奨される．

2　内視鏡的経鼻胆管ドレナージと内視鏡的胆管ステント留置法は手技成功率や奏効率，偶発症発生率に差はないが，個々の症例に応じた選択が望まれる．

3　可能な限り，内視鏡的ドレナージが第一選択となるが，治療選択は施設の現状と施行する医師の技量などにより考慮すべきである．

各論：腫瘍性疾患

肝細胞癌安井　豊 , 黒崎　雅之 , 泉　並木 111巻1号 , 2023年1月 , pp.119-123

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1　ウイルス性肝炎治療の進歩により肝細胞癌患者数は減少傾向にあるものの，非アルコール性脂肪肝炎を背景とした肝癌の頻度が増加傾向にある．

2　肝細胞癌の薬物療法は近年大きく進歩しており，免疫チェックポイント阻害薬と分子標的薬を組み合わせた複合免疫療法が第一選択となっている．

3　免疫チェックポイント阻害薬の有害事象には免疫関連有害事象（irAE）と総称される様々な有害事象があり，殺細胞性抗癌剤や分子標的薬の有害事象とは異なる発現パターンを呈する．

4　肝細胞癌に対する移植適応も更新され，5-5-500基準とよばれる肝移植適応が示されている．

肝内胆管癌井上　亨悦 , 海野　倫明 111巻1号 , 2023年1月 , pp.125-129

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1　治療アルゴリズムにおいて，リンパ節転移の有無や腫瘍数は治療方針を左右する因子であり，それらの画像的診断が治療方針を決定するうえで重要である．

2　肝門部近傍にある肝内胆管癌は，肝門部胆管癌に準じて胆管浸潤を評価する必要がある．

3　ASCOT試験の結果により，胆道癌における術後補助化学療法としてS-1の有用性が示され，本症の術後補助化学療法が変わろうとしている．

4　2022年1月のASCO-GIにてPD-L1抗体であるデュルバルマブ＋GC療法が，GC療法の成績を上回ったことから，胆道癌においても免疫治療が今後標準治療の一角を担うものと思われる．

5　2022年4月の診療報酬改定で，外科的切除困難な本症に対する粒子線治療が保険適用となった．

胆道癌中岡　和徳 , 橋本　千樹 , 廣岡　芳樹 111巻1号 , 2023年1月 , pp.131-138

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1　閉塞性黄疸を有する胆道癌に対する胆道ドレナージは，内視鏡的（経乳頭的）ドレナージ法（EBD），超音波内視鏡下ドレナージ術（EUS-BD），経皮的ドレナージ法（PTBD）がある．ドレナージ法を適切に選択することはその後の治療方針を決定するために非常に重要である．

2　胆道癌の化学療法において近年選択的線維芽細胞増殖因子受容体（FGFR）2融合遺伝子陽性の胆道癌に対してFGFR阻害薬であるペミガチニブや高頻度マイクロサテライト不安定性腫瘍に対するペムブロリズマブやneurotrophic receptor tyrosine kinase融合遺伝子陽性に対するエヌトレクチニブやラクトレクチニブなどが使用可能となり，良好な治療成績が報告されている．

3　疾患の遺伝子異常を標的とした治療を行うためには現時点では十分な組織量を採取することが重要である．そのため切除不能胆管癌においても内視鏡的ドレナージを行う際に十分に腫瘍組織を採取することに心がけるべきであり，必要に応じてEUS-FNAを施行して十分な腫瘍組織を採取することも考慮する．

連載　心電図は1枚の窓・第20回

心房細動に対するカテーテルアブレーション治療後の動悸折田　義也 111巻1号 , 2023年1月 , pp.1-2,141-144

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症例

72歳女性．脳梗塞の既往があり，持続性心房細動に対してカテーテルアブレーション治療（肺静脈隔離）後である．アブレーション後4か月経過するが，動悸症状の訴えがあり受診．血圧は123/72mmHg，心拍83/分．心臓エコー検査では駆出率は60%，左房径は42mmであった．

12誘導心電図の心拍83/分であり，規則正しいnarrow QRS波形である．

連載　注目の新薬

ステルイズ^®（ベンジルペニシリンベンザチン水和物）荒川　創一 111巻1号 , 2023年1月 , pp.145-150

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梅毒の現状

　国内で梅毒が増加している．1990年代には年間500人程度の発生にまで抑え込まれた希少疾病となり，2000～2012年までも引き続き年間500～800人台を推移する，まれな疾患であったが，2013年に1,200人を突破し，以降，年々急増し，2018年には7,002人に達した．2019年，2020年はやや減少したが，2021年に7,873人と再び増加がみられた．2022年に入り，47週までの報告はすでに11,586人であり，昨年同期の4,920人を大きく凌駕し，2022年はすでに近年での最多を更新してしまっている（図1）．これら梅毒発生数は医師による届出制で把握されているので，届出基準に達していない活動性梅毒症例をも含めると，実際はもっと多くの患者が発生していると考えられる．梅毒は，後述するように男性では20～40代，女性では20～24歳に多く，性感染症としての特徴が表れている．

連載　医療裁判の現場から・第27回

担当外の患者のカルテを閲覧し，その内容を第三者に漏洩した医師に，プライバシー侵害による損害賠償責任が認められた事例笹山　桂一 111巻1号 , 2023年1月 , pp.152-155

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A独立行政法人が設置，運営するB総合医療センター（B病院）で治療を受けた患者X（原告）が，同病院勤務のC医師が正当な理由なく患者Xのカルテを閲覧したこと及びその内容を患者Xの子Zに伝えたことにより，原告のプライバシーを侵害したとして，C医師に対し慰謝料300万円の支払いを求めて提訴し，5万円の支払いが認められた事案．

カラー口絵

カラー口絵 111巻1号 , 2023年1月 , pp.3-9

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本誌本文中にモノクロ掲載した図表のうち，カラーで掲示すべきものを並べた．

（「腹部超音波検査の進歩」p.23 図2）

（「腹部超音波検査の進歩」p.24 図3）

（「腹部超音波検査の進歩」p.25 図4）

（「腹部超音波検査の進歩」p.26 図5）

（「NAFLD/NASH」p.56 図2）

（「胆管結石，急性胆管炎」p.114 図1）

（「胆管結石，急性胆管炎」p.116 図3）

（「胆道癌」p.133 図2）

（連載「心電図は1枚の窓」p.143 図3）

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目次 111巻1号 , 2023年1月 , pp.12-13

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本号掲載広告一覧 111巻1号 , 2023年1月 , pp.45-45

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おしらせ 111巻1号 , 2023年1月 , pp.59-59

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バックナンバー一覧 111巻1号 , 2023年1月 , pp.158-158

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投稿規定 111巻1号 , 2023年1月 , pp.159-159

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次号予告・奥付 111巻1号 , 2023年1月 , pp.160-160

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基本情報

診断と治療
111巻1号
(2023年1月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0370-999X 診断と治療社

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